Геморрагические кисты после инсульта

Высшее образование:

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

Дополнительное образование:

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Совсем недавно ученые выявили взаимосвязь между такими серьезными заболеваниями, как рак и инсульт. Эти два заболевания могут быть главными причинами развития друг друга или наслаиваться, создавая опасную для здоровья и жизни клиническую картину.

Одним из последствий инсульта, который может перерастать в рак, является киста. Она представляет собой полость, пузырь, который полностью или частично заполнен жидкостью. В некоторых случаях кисту после инсульта могут называть опухолью. Это необходимо только ради удобства.

Данный недуг имеет очень серьезный характер. Киста располагается в головном мозге, может поражать отдельные его части. Это может привести к летальному исходу или кардинальному изменению образа жизни больного.

Киста головного мозга может встречаться не только у взрослых после инфаркта, но и у младенцев. Это может быть вызвано развитием инфекций, нарушением в развитии и т. д.

Основные симптомы кисты после инсульта

Характер симптоматики полностью зависит от размеров полости и степени ее развития в головном мозге. Полость крупных размеров может вызывать острые симптомы, которые могут сильно сказаться на образе жизни человека. Поражения менее больших масштабов может проходить и вовсе без каких-либо признаков.

К основным симптомам онкологии такого характера после инсульта относят:

• Сильные головные боли и мигрени, которые не удается подавить с помощью лекарственных средств.
• Нарушение зрения и потеря ее остроты.
• Проблемы со слухом.
• Шум в ушах.
• Бессонница.
• Частичный или полный (на самых поздних стадиях) паралич нижних или верхних конечностей.
• Нарушение координации.
• Прихрамывание.
• Психическая неуравновешенность, нестабильное эмоциональное состояние.
• Тошнота и продолжительная рвота.
• Потеря сознания.
• Повышенное давление в области черепной коробки.
• Резкое или постепенное снижение чувствительности и восприимчивости кожных покровов.
• Непроизвольные движения нижних или верхних конечностей и т. д.

Помимо размеров, на симптоматику влияют и следующие факторы:

• Расположение кисты.
• Участок мозга, на который оказывается давление.
• Характер давления на отдельный участок головного мозга.

В качестве примеров можно привести кисту, которая оказывает сильное давление на мозжечок. В данном случае у больного может сильно измениться походка, характер движений, почерк и т. д.

Но бывают и такие случаи, когда пациент не страдает от перечисленных выше симптомов, а сама киста не прогрессирует уже долгое время. В таком случае больной может освободиться от агрессивных методов терапии. Это производится только по рекомендации врача и под его чутким контролем. В случае увеличения скорости роста кисты стоит немедленно возвратиться к прежнему лечению.

Опасные последствия

Как и ряд других серьезных заболеваний, киста после инсульта требует немедленного лечения. В противном случае, она будет только прогрессировать, что приведет к опасным последствиям.

К неблагоприятным для жизни последствиям кисты можно отнести следующие пункты:

• Нарушение координации.
• Резкое или постепенное ухудшение слуха или зрения.
• Гидроцефалия. Это явление сопровождается образованием в желудочках головного мозга особой жидкости.
• Смерть больного.

Существует множество способов, с помощью которых можно раз и навсегда приостановить развитие кисты головного мозга и избежать опасных для организма последствий. Если киста маленьких размеров, не сопровождается ярко выраженной симптоматикой, то выявляется она, как правило, совершенно случайно. В данном случае пациенту назначают эффективное медикаментозное лечение.

Если же полость достигла больших размеров, стремительно развивается и оказывает отрицательное воздействие на одну или несколько частей головного мозга, то она уже требует немедленного хирургического вмешательства. Проводится операция, главной целью которой является удаление полости с жидкостью.

Даже если у вас не диагностировали данный недуг, необходимо позаботиться о своем здоровье заранее, т. е. задолго до выявления болезни. Таким образом, можно свести на нет риск ее развития.

К эффективным профилактическим мерам, которые противостоят развитию кисты головного мозга, относят:

• Защита от переохлаждения.
• Меры против развития вирусных заболеваний.
• Полное воздержание от пагубных привычек.
• Меры, направленные на тщательный контроль уровня артериального давления и т. д.

Диагностика кисты головного мозга

Киста в головном мозге — очень серьезное явление, которое довольно часто не сопровождается дискомфортом. Именно поэтому редко удается вовремя диагностировать недуг и приступить к незамедлительному лечению.

Диагностика кисты проводится в два этапа. Рассмотрим их в отдельности.

Первый шаг, который актуален при диагностике большинства заболеваний, — осмотр лечащим врачом. Этот шаг необходим для выявления первичных симптомов недуга и назначения дальнейших методов исследования.

Врач проводит первичный осмотр пациента. Специалист обязательно измеряет уровень артериального давления. Далее он опрашивает пациента на предмет имеющихся жалоб, изучает анамнез. Особое внимание специалист уделяет наследственному фактору.

После первичного осмотра лечащий врач принимает решение, необходимо ли применение более точных методов исследования или нет.

Для того, чтобы диагностировать кисту головного мозга, необходимо использовать точные методы исследования. Они могут дать достоверную информацию о расположении полости, ее размерах и стадии развития. Эта информация просто необходима для назначения дальнейшего решения.

Рассмотрим основные методы исследования кисты головного мозга.

Магнитно-резонансное исследование — очень эффективный и распространенный метод диагностики кисты головного мозга. Он заключается в следующем: больному вводят особое контрастное вещество. Далее делают снимок. Контрастное вещество показывает наличие кисты, ее размеры и точное расположение.

Данный метод исследования можно использовать неограниченное количество раз. Это позволяет постоянно отслеживать состояние пациента, что просто необходимо для его эффективного лечения.

Доплеровское исследование направлено на определение состояния сосудов. Данный метод может показать, насколько сужены сосуды, определить точное расположение очага их воспаления.

Данный метод очень эффективен для определения кисты, так как может дать всю необходимую информацию о тех сосудах, которые отвечают за поставку крови в головной мозг. Нарушения в их работе могут стать основной причиной инсульта и, следовательно, кисты.

Этот метод исследования стал по-настоящему традиционным. Его используют для диагностики самых различных недугов и заболеваний. К их числу относится и киста головного мозга.

С помощью этого метода можно определить точный процент содержания в плазме больного такого вещества, как холестерин. Он является одной из причин закупорки сосудов. Это и может привести к образованию полости.

Анализ крови определяет и наличие инфекционных заболеваний и воспалительных процессов в организме.

Лечение кисты головного мозга

Как уже было сказано выше, тактика лечения кисты головного мозга полностью зависит от степени тяжести недуга. Существует два основных методов лечения, которые зависят от этого фактора. Рассмотрим их в отдельности.

Традиционное лечение подходит только для тех случаев, когда киста небольшого размера, не наблюдается тенденция ее роста. Этот метод заключается в употреблении больным различных лекарственных препаратов для ликвидации первичных симптомов и причин возникновения недуга.

Довольно часто назначаются следующие лекарственные препараты:

• Карипаин.
• Лонгидаза.
• Пикамилон.
• Пантогам.
• Инстенон.
• Антиоксиданты.
• Препараты для снижения процента содержания в плазме липопротеидов низкой плотности.
• Противоинфекционные и противовоспалительные препараты и т. д.

Хирургическое вмешательство — более серьезный метод лечения. Он необходим в следующих случаях:

• Регулярные судорожные припадки.
• Излияние плазмы в головной мозг.
• Поражение отдельных частей головного мозга.
• Стремительный рост и развитие кисты.
• Гидроцефалия.

Для устранения кисты могут использоваться такие операции, как шунтирование, эндоскопия или трепанация черепа.

После геморрагического инсульта особенно важна активная ранняя реабилитация: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Одной из важных составляющих реабилитации после инсульта является эрготерапия, направленная на возвращение простейших бытовых навыков.

Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.

Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.

Пройти реабилитацию после инсульта возможно в кредит.

Для полного восстановления после инсульта крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.

Геморрагический инсульт головного мозга — опаснейшая патология, которая представляет серьезную угрозу для жизни. И даже если кризисное состояние миновало, заболевание не проходит бесследно — поражения мозга всегда имеют печальные последствия для организма. Тем не менее пройти путь восстановления и вернуться к обычной жизни возможно, если приложить максимум усилий.

Виды геморрагического инсульта

Первое, что стоит знать об этой опасной патологии, — причины ее возникновения и механизм развития. Говоря простым языком, геморрагический инсульт представляет собой кровоизлияние в мозг. В отличие от ишемического типа, при котором клетки головного мозга оказываются лишены кислорода вследствие закупорки кровеносных сосудов, геморрагический инсульт характеризуется разрывом сосуда и выбросом крови непосредственно во внутричерепное пространство. И хотя последняя разновидность инсульта менее распространена (20–25% от всех случаев), она остается наиболее опасной и ведущей к более тяжелым последствиям.

Существует несколько разновидностей геморрагического инсульта головного мозга:

• паренхиматозный инсульт (поражает ткани головного мозга);
• внутрижелудочковое кровоизлияние;
• субдуральный и эпидуральный инсульт (над и под твердой оболочкой мозга);
• субарахноидальный инсульт (кровоизлияние в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками).

В результате кровоизлияния в любом из отделов мозга — возникают гематома и отек, ведущие к смерти клеток. Это имеет катастрофическое влияние на системы организма больного.

Каким бы ни был тип геморрагического инсульта головного мозга, после него всегда страдают те или иные функции организма. Степень осложнений зависит от того, насколько значительным было количество крови, попавшей в мозговое пространство, а также от локализации гематомы. Обширное кровоизлияние часто вызывает летальный исход или погружение в коматозное состояние. В менее тяжелых случаях для пациента характерна утеря двигательной, глотательной, речевой функций, появление психологических отклонений и нарушений мыслительного процесса.

Если рассматривать последствия геморрагического инсульта с точки зрения локализации гематомы, то часто разделяют инсульт, произошедший в правом и левом полушарии головного мозга.

Геморрагический инсульт правого полушария головного мозга характеризуется частичным или полным параличом левой половины тела больного, снижением зрения или слепотой. Частыми последствиями являются нарушение функции глотания, расстройства сна и сильное головокружение. При этом речевой центр в первое время может быть активен, что затрудняет диагностику данного вида инсульта.

Геморрагический инсульт левого полушария головного мозга вызывает паралич правой половины тела и характеризуется потерей речевых функций. Человеку, перенесшему данный вид инсульта, тяжело вспоминать буквы или цифры, а также связно выражать свои мысли. Кроме того, страдает способность логически мыслить и распознавать временные последовательности.

Первоочередной задачей для врачей является сохранение жизни пациента. Если больной не потерял способности глотать, а его мышцы могут нормально сокращаться, то, скорее всего, он останется жив. После того как кризисное состояние миновало, последует длительный период реабилитации, от качества которого и зависит дальнейший уровень жизни пациента.

К сожалению, в России статистика реабилитации после инсульта неутешительна: к трудовой деятельности (а это можно назвать очень хорошим результатом восстановления) возвращаются лишь 10% пациентов. 85% больных постоянно нуждаются в медицинской или психологической помощи. А 25% пожизненно остаются глубокими инвалидами.

Для того чтобы повысить шансы на успех реабилитационных мер, необходимо предпринять все возможное для скорейшего оказания медицинской помощи пострадавшему от инсульта.

Внезапное наступление геморрагического инсульта головного мозга — одна из наибольших опасностей, которые угрожают жизни пациента. Важна как своевременная медицинская помощь, так и действия людей, находящихся рядом с больным в момент кризиса. В первую очередь необходимо уложить человека так, чтобы его голова и плечи были приподняты. Затем следует устранить сдавливающие элементы одежды (ослабить галстук, расстегнуть воротник, пояс и т.д.). Также нужно приложить холодный предмет к голове больного (со стороны, противоположной парализованным частям тела). При рвоте или повышенном слюноотделении необходимо очищать ротовую полость от излишков жидкостей.

По прибытии пациента в медучреждение врачи приступают к диагностике. Наиболее распространенными и эффективными методами являются КТ и МРТ мозга. На полученных снимках хорошо виден очаг поражения, что позволяет врачу сделать первые прогнозы и приступить к лечению.

Больного помещают в реанимационное отделение, где он и находится до стабилизации состояния (как правило, около трех недель). Все это время врачи следят за жизненными показателями пациента, а также предпринимают меры по уменьшению отека мозга. В качестве фармакологического метода лечения применяют кровоостанавливающие средства, препараты, понижающие артериальное давление, а также обезболивающие. В случае обширного кровоизлияния врачи могут принять решение о хирургическом вмешательстве — с его помощью устраняют сгустки крови, уменьшая тем самым размеры гематомы.

После того как больной покинет отделение интенсивной терапии, следует длительный период реабилитации.

Уход за больным после перенесенного инсульта в первые дни зависит от состояния пациента и клинической картины заболевания. Но общими чертами практически для любого случая являются следующие: больной должен находиться в кровати с приподнятым основанием в области головы, необходимы регулярные обтирания кожных покровов, также каждые 3 часа нужно менять положение тела больного во избежание образования пролежней.

Уже на 5–6 день после геморрагического инсульта можно предпринимать первые меры реабилитации. От того, насколько они будут соответствовать состоянию пациента, и от их регулярности зависит срок и масштаб восстановления утраченных способностей. Активная ранняя реабилитация особенно важна: она в разы увеличивает шансы пациента на максимальное восстановление.

Если родственники пациента планируют самостоятельно продолжать уход за больным в домашних условиях, то им рекомендуется пройти специальный курс обучения по реабилитации больных после геморрагического инсульта головного мозга. Информацию о подобном обучении можно получить в государственных бюджетных учреждениях, а также в частных реабилитационных центрах. Однако врачи не рекомендуют заниматься восстановлением пациента после столь тяжелого состояния самостоятельно.

В первую очередь больному необходимо заново освоить навыки самообслуживания, чтобы самостоятельно выполнять ежедневные бытовые действия, постепенно возвращаясь к нормальной жизни. К таким упражнениям относится обучение самостоятельному одеванию, умыванию, принятию пищи и т.д. Важно, чтобы все эти действия выполнялись осознанно, а неудачи не вызывали разочарования и последующей апатии.

Психологическая помощь — также необходимый элемент реабилитации. Изменение эмоционального фона больного является либо следствием инсульта, либо реакцией организма на болезнь. В любом случае пациенту необходимо обеспечить благоприятную и спокойную атмосферу, проводить беседы, избегать любых конфликтов и споров. Если по какой-то причине обеспечить постоянное общение с родственниками невозможно, то стоит обратиться за помощью к профессиональному психологу. Одной из главных его задач является повышение мотивации больного скорее вернуться к прежним возможностям — переоценка ценностей, правильное отношение к болезни, переключение внимания на другие проблемы помогают поверить в себя и справиться с депрессивными состояниями.

За восстановлением речи должен наблюдать опытный специалист-логопед. Он сможет определить характер речевого расстройства и назначить медикаменты или подходящие упражнения. При этом успех и скорость реабилитации в этой области сильно зависят от желания и мотивации больного.

Двигательная реабилитация больного достигается с помощью лечебной физкультуры. Рекомендации по выполнению упражнений должен давать врач-реабилитолог, так как двигательные нарушения могут быть различны, а значит и лечение — индивидуально. На начальном этапе актуальны пассивные упражнения, когда движения конечностей больного выполняются при помощи ассистента. По мере восстановления мышечной активности занятия проходят в положении лежа, затем сидя и стоя.

На данный момент существует множество эффективных способов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Давайте рассмотрим основные.

Заново научиться разговаривать, двигаться и логически мыслить — непростая задача, особенно для пожилого человека. Тем не менее это вполне реально при грамотном подходе. Следующие методы помогут справиться с последствиями геморрагического инсульта головного мозга:

Физиотерапия давно стала незаменимым атрибутом постинсультной реабилитации. Она включает в себя методы электрического, магнитного, механического, лазерного и другие виды воздействия на организм. Целью процедур является сохранение работоспособности мышц, восстановление функций мозга и улучшение кровоснабжения.

Эрготерапия — комплекс мер, обучающих простейшим бытовым навыкам, необходимым больному для самостоятельной жизни. После инсульта пациенты часто не могут открывать двери, включать различные приборы или даже застегнуть пуговицу. Эрготерапевты заново учат пациентов этим, казалось бы, простейшим вещам, применяя разные игры и моделируя ситуации. Наиболее продвинутые реабилитационные центры оснащены специальными тренировочными помещениями, максимально напоминающими домашнюю обстановку. Одной из целей эрготерапии также является восстановление мелкой моторики — способности захватывать маленькие и крупные предметы, навыка письма, набора на клавиатуре, шитья и т.д.

Логопедические занятия необходимы для восстановления функции речи. Афазия, то есть поражение речевого центра мозга, может быть различных типов, но при правильной и упорной работе это последствие болезни преодолимо.

Психотерапия также очень важна, ведь после инсульта больной часто чувствует себя абсолютно беспомощным. В такие моменты ему важно не опускать руки и понимать, что эта слабость преодолима, она лишь временное явление, и при старании пациент сможет вернуться к обычной жизни. Правильно составленный комплекс ЛФК при регулярном выполнении упражнений способен дать прекрасный результат по восстановлению работы мышц и мышечной памяти.

Механотерапия — это современный способ реабилитации пациентов после геморрагического инсульта. Он заключается в использовании роботизированных тренажеров и подходит для тренировки движений верхних и нижних конечностей, а также для восстановления мелкой моторики. Использование высокотехнологичного оборудования — БОС-тренажеров, систем вертикализации — помогает сократить время восстановления двигательных навыков.

Восстановление после геморрагического инсульта — задача определенно непростая, но и невыполнимой ее назвать нельзя. Очень многое зависит от родных и близких больного, ведь сам он на протяжении длительного времени беспомощен и беззащитен. Поэтому задача по восстановлению утраченных способностей ложится не только на самого пациента, но и на тех, кому небезразлично его состояние. И если такие люди рядом, оказывают свою помощь и поддержку, делая все возможное, то реабилитация пройдет в кратчайшие сроки.

Очень часто мы сами становимся причиной развития многих заболеваний. Постоянные физические нагрузки, стрессы, неправильное питание — все это сказывается на нашем организме и приводит к болезням. Такой образ жизни может привести к очень серьезному и опасному заболеванию как геморрагический инсульт. Он способен поразить как пожилой, так и молодой организм. Что это за заболевание и каковы причины его возникновения вы сможете узнать в этой статье.

1. Характеристика заболевания
2. Этиология и патогенез
3. Причины повторного геморрагического инсульта
4. Симптомы
5. Полезное видео
6. Вывод

Характеристика заболевания

Геморрагический инсульт – представлен острым кровоизлиянием в головной мозг вследствие разрыва или после повышения проницаемости сосудов.

Это крайне тяжелое заболевание, которое достаточно часто приводит к смерти больного. Происходит это из-за особенностей, которые имеют сосуды мозга.

Они плохо спадаются, поэтому кровотечение поврежденного сосуда очень сложно остановить. Обычные средства, которые останавливают кровь, не способны проникнуть к ним, операбельным путем удаляют только гематомы, а пережать кровоточащий участок ими нельзя.

Причиной геморрагического инсульта может стать гипертонический криз, неправильная длительная физическая нагрузка, стрессы, солнечный или тепловой удар или полученные травмы. Размер сосуда, который лопнул, определяет тяжесть состояния.

Справка! Объем крови, который попадает в мозг, может достигать 100 мл. Тогда начинается повреждение клеток, смещение тканей, развитие гематом и отек головного мозга.

Этиология и патогенез

Возникает заболевание когда снижается прочность и эластичность сосудов мозга. Это и является главной причиной его появления.

Это может произойти из-за:

1. Артериальной гипертонии – любое повышение давления, то ли из-за внезапных перепадов, то ли при постоянном небольшом повышении.
2. Аномалий сосудов как врожденных, так и приобретенных – они представлены патологическими сплетениями артерий, вен, лимфатических протоков, которые образуют клубки, называемые мальформацией, а также расслоением, истончением и мешкообразными выпячиваниями сосудов, которые называют аневризмами.
3. Атеросклероза – процесса, в ходе которого в просветах мозговых артерий происходит отложение холестериновых бляшек. Из-за них артерии становятся слабыми и ломкими. Особенно уязвимы участки, где происходит разветвление.
4. Воспалений и дистрофических изменений сосудов вследствие таких болезней как: энцефалит, красная волчанка, васкулит, хронические интоксикации организма.
5. Снижения свертываемости крови, которое может появиться из-за заболевания гемофилия, лейкоз, тромбоцитопения, при гиповитаминозе или передозировке кроворазжижающими препаратами, например: аспирина или гепарина.
6. Амилоидной ангиопатии.
7. Геморрагических диатезов.
8. Системных заболеваний соединительной ткани.
9. Терапии антикоагулянтами, фибринолитическими средствами.
10. Кровоизлияний в гипофиз.
11. Идиопатических субарахноидальных кровоизлияний.

Все вышеуказанные болезни могут быть спровоцированы определенными факторами. Также эти факторы повышают вероятность геморрагического инсульта .

К причинам геморрагического инсульта головного мозга также относятся:

1. избыточный вес;
2. неправильный рацион питания;
3. табакокурение;
4. чрезмерное употребление алкоголя;
5. употребление наркотических веществ;
6. старение;
7. черепно-мозговая или позвоночная травма;
8. нервные напряжения и стресс;
9. интоксикация;
10. тепловой или солнечный удар;
11. длительная чрезмерная физическая нагрузка.

На протяжении первого месяца проявления заболевания погибает 80% заболевших. Процент выживаемости после такого инсульта намного ниже, чем после инфарктов мозга. В течение первого года умирает 60-80% пациентов, а большая половина пациентов, которые выживают, становится инвалидами.

Причины повторного геморрагического инсульта

При повторном инсульте происходит сокращение продолжительности жизни в три раза.

После перенесения инсульта существует от 15% до 25% вероятности его повторного появления на первом году, в дальнейшем она увеличивается до 40%.

Связано это с фоновым заболеванием, которое и привело к геморрагическому инсульту. Даже после перенесенного заболевания фоновая болезнь не исчезает. Поэтому при продолжении ведения прежнего образа жизни и не проведении необходимого лечения непременно произойдет рецидив.

Даже после необходимого медикаментозного лечения состояние сосудистой системы пациента остается таким же. Проблема, из-за которой случился инсульт, чаще всего существовала в организме на протяжении нескольких лет и имела прогрессирующее течение.

Поэтому восстановление пациента после инсульта считается условным. Происходит стабилизация и улучшение нервной системы, но не полное выздоровление.

Важно! Повторное нарушение в мозгу происходит из-за наличия части сосудов, у которых снижена проходимость, в это же время в мозге продолжает быть очаг с разрушенными тканями, а также есть нарушение микроциркуляции крови.

Именно поэтому повторный инфаркт намного сложнее первого и период реабилитации после него более продолжительный. Он приводит к устойчивым неврологическим дефектам, следствием которых является инвалидность.

От чего бывает повторный геморрагический инсульт:

1. закупорка сосудов тромбом;
2. множественные участки сужения;
3. спазм, закупорка, воспалительный процесс мелких артерий мозга;
4. аномалии строения сосудов;
5. передозировка антикоагулянтами.

Симптомы

Начинается приступ после сильного эмоционального всплеска, физической нагрузки или резких перепадов артериального давления. Узнать больше про симптомы вы можете перейдя по ссылке .

Определить геморрагический инсульт можно по:

1. Мучительной головной боли, которая может быть в одной точке или распространятся на всю голову.
2. Покраснению лица.
3. Нарушению дыхательного и сердечного ритма.
4. Расширению одного или сразу двух зрачков.
5. Повышенному артериальному давлению с пульсацией сосудов на шее.
6. Тошноте и многократной рвоте.
7. Проблемам с глотанием.
8. Непроизвольному мочеиспусканию.
9. Нарушению сознания от заторможенности до коматозного состояния.
10. Визуальным дефектам (пятна, круги).

Полезное видео

Предлагаем вам ознакомиться с причинами геморрагического инсульта посмотрев видео:

Вывод

Чтобы уберечь себя от геморрагического инсульта, нужно придерживаться правильного образа жизни, следить за питанием, не перенагружать организм физическими нагрузками и стрессами. При появлении первых симптомов сразу же обращайтесь к врачу, чтобы не допустить усугубления.