Эссенциальная тромбоцитемия клинические рекомендации
Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия
эссенциальная тромбоцитемия
первичный миелофиброз) у взрослых
- Национальное гематологическое общество European Hematology Association The American Society of Hematology European Society of Pathology European Association for Haematopathology Российское общество патологоанатомов Российское онкогематологическое общество
Оглавление
- Ключевые слова
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация
- 2. Диагностика
- 3. Лечение
- 4. Реабилитация
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Приложение А3. Связанные документы
- Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
- Приложение В. Информация для пациентов
- Приложение Г.
Ключевые слова
Список сокращений
Алло-ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Ауто-ТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
БФ – бластная фаза
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИП – истинная полицитемия
КТ – компьютерная томография
МДС – миелодиспластический синдром
МПЗ – миелопролиферативное заболевание
МПЗн – миелопролиферативное заболевание неклассифицированное
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ – низкомолекулярный гепарин
ОВ – общая выживаемость
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ПМФ – первичный миелофиброз
Пост-ИП МФ – постполицитемический миелофиброз
Пост-ЭТ МФ – посттромбоцитемический миелофиброз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХМЛ – хронический миелоидный лейкоз
ХФ – хроническая фаза
ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия
P32 – радиоактивный фосфор
DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) – Динамическая международная шкала оценки прогноза
ELN (European Leukemia Net) - Европейская организация по изучению и лечению лейкозов
EORTC - Европейская организация по исследованиям в области лечения рака
G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
IPSET-thrombosis (The International Prognostic Score for ET) – Международный Прогностический Индекс рисков тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии
IPSS (International Prognostic Scoring System) – Международная шкала оценки прогноза
IWG-MRT (The international working group for myeloproliferative neoplasms research and treatment) - Международная рабочая группа по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний
NSSN (National Comprehensive Cancer Network®) - Национальная Онкологическая Сеть США
PVSG (Polycythemia Vera Study Group) – группа по изучению истинной полицитемии
PUVA (psoralen + UVA treatment) – ПУВА – терапия; ультрафиолетовая фототерапия в комбинации с псораленом
?? - препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.
Термины и определения
Трепанобиопсия – диагностическая процедура забора образцов костного мозга путем пункции гребня подвздошной кости.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. МПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки, и сопровождаются изменением показателей периферической крови.
Истинная полицитемия (ИП) (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия) – клональное МПЗ, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз), увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции. Почти все больные являются носителями мутации JAK2V617F или другой функционально сходной мутации.
Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (>450 х 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений.
Миелопролиферативное заболевание, неклассифицируемое (МПЗн) Согласно рекомендациям ВОЗ 2008 г., данный диагноз следует использовать при наличии клинических, лабораторных и гистологических (в трепанобиоптате костного мозга) признаков МПЗ, не соответствующих какой-либо определенной нозологической форме классических Ph-негативных МПЗ. Чаще всего эта категория используется: При ранних стадиях заболевания (манифестация) – при расхождении между клиническими, лабораторными и морфологическими данными, позволяющими верифицировать ту или иную нозологическую форму МПЗ. При бластной фазе заболевания, без предшествующего анамнеза и установленного ранее диагноза миелопролиферативного заболевания. При сочетании МПЗ с воспалительными, метаболическими или опухолевыми заболеваниями, маскирующими основные признаки той или иной нозологичесой формы. МПЗ неклассифицируемое не диагностируется: при объеме трепанобиоптата костного мозга недостаточном для адекватного анализа; при отсутствии предоставленных клиницистами клинических и лабораторных данных, при наличии предшествующей терапии цитостатиками или колониестимулирующими факторами; при наличии реаранжировки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, выявлении химерного гена BCR-ABL1.
Первичный миелофиброз (ПМФ) (синонимы: хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) возникает de novo, характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией как следствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом в периферической крови, лейкемической прогрессией, невысокой выживаемостью.
1.2 Этиология и патогенез Ph - негативных МПЗ
Этиология МПЗ до сих пор не установлена. Ведущей гипотезой является многоэтапность возникновения заболевания, где предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки и приводящих к ее злокачественной трансформации. Несмотря на то, что в последние годы достигнуты значительные успехи в расшифровке молекулярно-генетических механизмов Ph-негативных МПЗ, первоначальная мутация, приводящая к малигнизации гемопоэтической клетки неизвестна [1].
Открытие мутации V617F в гене JAK2 в 2005г явилось значительным шагом в понимании биологических особенностей Ph-негативных МПЗ. Практически у всех пациентов с ИП выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация JAK2V617F (14 экзон), в 2% наблюдений мутация в экзоне 12 гена JAK2 [2, 3]. Мутация JAK2V617F выявляется при ЭТ в 55% наблюдений и присутствует примерно в 45 - 68% случаев при ПМФ. Тогда как мутация в 12 экзоне гена JAK2 практически не встречается при ЭТ и ПМФ [4,5].
Помимо мутации гена JAK2 у больных МПЗ выявляют мутации и в других генах. Мутации гена MPL встречаются в 4% наблюдений при ЭТ, в 8% наблюдений при ПМФ, и редко при ИП. Причем наиболее частые мутации MPLW515L/K в экзоне 10 [6, 7, 8]. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии [9, 10]. Данные мутации не являются строго специфичными для МПЗ и имеют вторичный генез в цепи генетических событий.
Не так давно появились данные о диагностической значимости соматических мутаций в 9 экзоне гена CALR, кодирующего белок кальретикулин. Выявлены 36 разных видов мутаций в этом гене, которые приводят к образованию дефектного белка. В исследованиях in vitro клетки, экспрессирующие мутированный ген, обладали способностью цитокин-независимого роста в культуре, что вероятно связано с активацией белков STAT5. У пациентов без мутаций в генах JAK2 и MPL мутации в данном гене были выявлены в 67% случаев при ЭТ и 88% - при ПМФ. Другие авторы также выявили крайне высокую частоту мутаций гена CALR у пациентов с МПЗ (в 70-84% случаев при отсутствии мутации гена JAK2). При этом мутации CALR были обнаружены в 8% случаев при миелодиспластическом синдроме и в единичных наблюдениях при других миелоидных неоплазиях. Важно, что ни в одном случае заболеваний не миелоидной природы, мутации в данном гене не были выявлены [11,12].
Мутации в генах JAK2, MPL, CALR имеют важное диагностическое значение. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов. Наряду с этим активно изучается значимость данных мутаций в прогнозе МПЗ. Несмотря на ряд проведенных исследований, не представляется возможным сделать однозначное заключение в отношении прогностической значимости аллельной нагрузки JAK2V617F при ИП, ЭТ, ПМФ. Вопрос влияния аллельной нагрузки на выживаемость или прогрессирование ИП и ЭТ с исходом в миелофиброз требует дальнейшего изучения [13, 14].
При ИП и ЭТ выявляются и другие мутации: TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A и др. [1]. Ни одна из них не специфична для классических Ph-негативных МПЗ, а их патогенетическая значимость исследуется.
Молекулярно-генетические нарушения при Ph-негативных МПЗ приводят к активации JAK-STAT сигнального пути. Результатом этого является повышение пролиферации и увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови при ИП или изолированный тромбоцитоз при ЭТ. Патогенез МПЗ, в частности ПМФ, сложен и состоит из цепи событий, первичным из которых является появление патологического клона. Известно, что лейкемические моноциты и мегакариоциты активно продуцируют множество цитокинов (TGF-?, FGF, VEGF, ANG1, OPG, BMP4), избыток которых стимулирует фиброз, неоангиогенез и приводит к остеосклерозу. Наряду с этим нарушается связь стволовых клеток с микроокружением, что способствует появлению экстрамедуллярных очагов гемопоэза, прежде всего в селезенке и печени. Массивный выброс цитокинов - одна из причин возникновения симптомов опухолевой интоксикации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни пациентов с ПМФ [15].
Клональная миелопролиферация при Ph-негативных МПЗ также может сопровождаться вторичным воспалением с изменениями стромы костного мозга и патологической выработкой цитокинов. В развитии миелофиброза, как первичного, так и вторичного, остеосклероза и ангиогенеза вовлечены трансформирующий фактор роста бета (TGF-?) миелоидных предшественников, ростовой фактор вырабатываемый тромбоцитами (PDGFR) и эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF) [16]. Патологическая выработка цитокинов, хемокинов и металлопротеиназ может участвовать в патологическом межклеточном взаимодействии нейтрофилов, моноцитов и мегакариоцитов, приводя к выходу CD34+ миелоидных предшественников и эндотелиальных клеток в периферическую кровь [17, 18].
1.3 Эпидемиология
ЭТ – редкое / орфанное заболевание. Популяционные эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности в России отсутствуют. Литературные данные о заболеваемости по данным зарубежных регистров составляют приблизительно 1,5 - 2,53 : 100 000 населения [19]. При анализе десятилетней динамики заболеваемости в Санкт-Петербурге ежегодная первичная заболеваемость колебалась от 0,60 до 2,10 и составила в среднем 1,30 на 100 000 населения в год [20].
1.4 Кодирование по МКБ 10
D47.4 – первичный миелофиброз
D45 – истинная полицитемия
D47.3 – эссенциальная тромбоцитемия
1.5 Классификация
В соответствии с классификацией ВОЗ 2008г группа хронических МПЗ объединяет восемь нозологических форм:
Алло-ТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Ауто-ТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
БФ – бластная фаза
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ИП – истинная полицитемия
КТ – компьютерная томография
МДС – миелодиспластический синдром
МПЗ – миелопролиферативное заболевание
МПЗн – миелопролиферативное заболевание неклассифицированное
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМГ – низкомолекулярный гепарин
ОВ – общая выживаемость
ОМЛ – острый миелоидный лейкоз
ПМФ – первичный миелофиброз
Пост-ИП МФ – постполицитемический миелофиброз
Пост-ЭТ МФ – посттромбоцитемический миелофиброз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХМЛ – хронический миелоидный лейкоз
ХФ – хроническая фаза
ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия
P32 – радиоактивный фосфор
DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) – Динамическая международная шкала оценки прогноза
ELN (European Leukemia Net) - Европейская организация по изучению и лечению лейкозов
EORTC - Европейская организация по исследованиям в области лечения рака
G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
IPSET-thrombosis (The International Prognostic Score for ET) – Международный Прогностический Индекс рисков тромбоза при эссенциальной тромбоцитемии
IPSS (International Prognostic Scoring System) – Международная шкала оценки прогноза
IWG-MRT (The international working group for myeloproliferative neoplasms research and treatment) - Международная рабочая группа по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний
NSSN (National Comprehensive Cancer Network®) - Национальная Онкологическая Сеть США
PVSG (Polycythemia Vera Study Group) – группа по изучению истинной полицитемии
PUVA (psoralen + UVA treatment) – ПУВА–терапия; ультрафиолетовая фототерапия в комбинации с псораленом
1. 2016 Клинические рекомендации "Ph-негативные миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) у взрослых" (Национальное гематологическое общество, European Hematology Association, The American Society of Hematology, European Society of Pathology, European Association for Haematopathology, Российское общество патологоанатомов, Российское онкогематологическое общество).
Определение
Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. МПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки, и сопровождаются изменением показателей периферической крови.
Истинная полицитемия (ИП) (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза, истинная красная полицитемия) – клональное МПЗ, которое характеризуется пролиферацией эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза, с преимущественной пролиферацией эритроидного ростка кроветворения (панмиелоз), увеличением числа эритроцитов и повышением уровня гемоглобина, тромбоцитозом, лейкоцитозом в периферической крови (панцитоз), независимостью эритропоэза от нормальных механизмов регуляции. Почти все больные являются носителями мутации JAK2V617F или другой функционально сходной мутации.
Эссенциальная тромбоцитемия (синонимы: первичный тромбоцитоз, идиопатический тромбоцитоз, геморрагическая тромбоцитемия) – клональное МПЗ с неконтролируемой пролиферацией мегакариоцитов, характеризующееся повышенным числом крупных и гигантских мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови ( > 450 х 109/л), высоким риском тромбозов и/или кровотечений.
Миелопролиферативное заболевание , неклассифицируемое (МПЗн) Согласно рекомендациям ВОЗ 2008 г., данный диагноз следует использовать при наличии клинических, лабораторных и гистологических (в трепанобиоптате костного мозга) признаков МПЗ, не соответствующих какой-либо определенной нозологической форме классических Ph-негативных МПЗ. Чаще всего эта категория используется: При ранних стадиях заболевания (манифестация) – при расхождении между клиническими, лабораторными и морфологическими данными, позволяющими верифицировать ту или иную нозологическую форму МПЗ. При бластной фазе заболевания, без предшествующего анамнеза и установленного ранее диагноза миелопролиферативного заболевания . При сочетании МПЗ с воспалительными, метаболическими или опухолевыми заболеваниями, маскирующими основные признаки той или иной нозологичесой формы. МПЗ неклассифицируемое не диагностируется: при объеме трепанобиоптата костного мозга недостаточном для адекватного анализа; при отсутствии предоставленных клиницистами клинических и лабораторных данных, при наличии предшествующей терапии цитостатиками или колониестимулирующими факторами; при наличии реаранжировки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, выявлении химерного гена BCR-ABL1.
Первичный миелофиброз (ПМФ) (синонимы: хронический идиопатический миелофиброз, агногенная миелоидная метаплазия, миелосклероз с миелоидной метаплазией, сублейкемический миелоз, хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз) возникает de novo, характеризуется клональной пролиферацией стволовых клеток, аномальной экспрессией цитокинов, фиброзом костного мозга, гепатоспленомегалией как следствие экстрамедуллярного гемопоэза, симптомами опухолевой интоксикации, кахексией, лейкоэритробластозом в периферической крови, лейкемической прогрессией, невысокой выживаемостью.
Терминология
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнен сбор (в том числе семейного и профессионального), оценка объективного статуса больного (в основном – геморрагический синдром), оценка размера селезенки, наличие периферических и/или внутрибрюшных и внутригрудных лимфоузлов
Выполнен клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня тромбоцитов на анализаторе и по мазку
Выполнен биохимический анализ крови (концентрация сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом, концентрация сывороточного ферритина)
Выполнено исследование уровня эритропоэтина крови
Выполнено ультразвукового исследования органов брюшной полости (определение размеров печени и селезенки)
Выполнено исследование костномозгового кроветворения (трепанобиопсия гребня подвздошной кости с гистологическим и гистохимическим исследованиями)
Проведена циторедуктивная терапия (при эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии из группы высокого риска тромботических осложнений, с учетом возраста, при отсутствии противопоказаний)
Уровни доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, или рандомизированные контролируемые исследования с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования
Мета-анализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с отсутствием или очень низким риском эффектов смешивания, или систематических ошибок и высокой вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (описания случаев, серий случаев)
Уровни доказательств
Описание
по меньшей мере, на одном мета-анализе, систематическом обзоре или рандомизированные контролируемые исследования, оцененных как 1++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих устойчивость результатов
группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 1++ или 1+
на группе доказательств, включающих результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2++
Рекомендации основаны на доказательствах уровня 3 или 4
экстраполированных доказательств из исследований, оцененных как 2+
Для выбора метода терапии пациентов с ЭТ определяется цель терапии [27, 28]:
1) предупредить возникновение тромботических или геморрагических осложнений;
2) минимизировать риск прогрессирования заболевания с исходом в пост-ЭТ МФ или ОМЛ;
3) контроль симптомов интоксикации;
4) предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических манипуляций.
Целевой уровень тромбоцитов у пациентов, получающих терапию должен соответствовать нижней границе нормы - 450 x 109/л [27, 28].
Основными методами терапии ЭТ являются: профилактика тромботических осложнений; циторедуктивная терапия; лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии) [27, 28].
- Рекомендуется профилактика сердечно-сосудистых заболеваний для всех пациентов с ЭТ с целью устранения факторов риска тромбозов [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: профилактика заключается в регулярном наблюдении кардиолога, проведении антигипертензивной терапии (в случае артериальной гипертонии), терапии статинами (в случае гиперхолестеринемии).
- Рекомендуется прием антиагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты** (40 - 100 мг/сут), при резистентности и/или непереносимости ацетилсалициловой кислоты** показано назначение других дезагрегантов - клопидогрел** (75 мг/сут) для всех пациентов с ЭТ для снижения риска тромботических осложнений [28, 31].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2+)
Комментарии: В ретроспективном исследовании с включением пациентов с ЭТ с сердечно-сосудистыми факторами риска использование препаратов ацетилсалициловой кислоты** явилось эффективным методом профилактики венозных и артериальных тромбозов. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты** показали эффективность для профилактики развития микроциркуляторных нарушений (головная боль, головокружение, преходящие неврологические нарушения шум в ушах, атипичные боли за грудиной, парестезии, эритромелалгия). Назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты** совместно с анагрелидом требует осторожности из-за повышенного риска кровотечений и не может быть рекомендовано пациентам с кровотечениями в анамнезе.
- Рекомендуется пациентам с ЭТ проведение плановых хирургических вмешательств и лечения у стоматолога после нормализации числа тромбоцитов с целью снижения риска тромбогеморрагических осложнений [32].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: отмена проводимой терапии антиагрегантами должна проходить заблаговременно (в соответствии с фармакокинетикой применяемого препарата) перед оперативными вмешательствами и продолжена после.
- Рекомендуется наблюдение для пациентов с ЭТ группы низкого риска тромботических осложнений (Приложение Г1, табл. 1) [27, 28].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: циторедуктивная терапия направлена в первую очередь на купирование риска тромботических осложнений. У данной группы пациентов циторедуктивная терапия не показана в связи с низким риском тромботических осложнений.
- Рекомендуется проведение циторедуктивной терапии для пациентов с ЭТ группы низкого риска (Приложение Г1, таблица 1) в случаях тромбоцитоза более 1500 x 109/л из-за риска кровотечений; перед плановыми хирургическими вмешательствами; при прогрессировании болезни (увеличение числа тромбоцитов более чем на 300 x 109/л за 3 месяца; появлении спленомегалии; появлении конституциональных симптомов); осложнениях (тромбоз или кровотечение) [33].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Терапевтический эффект гидроксикарбамида** заключается в снижении тромбоцитоза, профилактике тромботических осложнений. Определенные опасения вызывает возможный лейкозогенный эффект при длительном применении, в связи с чем гидроксикарбамид** в первой линии молодым пациентам (моложе 44 лет) с ожидаемой длительной продолжительностью жизни следует назначать с осторожностью. Гидроксикарбамид** рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у пациентов с ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте > 60 лет и у пациентов с ЭТ с высоким риском развития тромбозов в возрасте > 40 лет. Вторая линия терапии у других категорий пациентов с промежуточным и высоким риском развития тромбозов. Гидроксикарбамид** не следует использовать при беременности или при планировании беременности. Дозировка гидроксикарбамида** подбирается индивидуально.
Препараты рекомендуется как препарат выбора в качестве терапии первой линии у пациентов с ЭТ с промежуточным риском развития тромбозов в возрасте 60 лет: 1-ая линия - гидроксикарбамид**, 2-ая линия - анагрелид и/или с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от показателей общего анализа крови [33].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
- Рекомендуется для пациентов группы высокого риска (Приложение Г1, таблица 1) возраст 40 лет терапия: 1-ая линия - гидроксикарбамид**, 2-ая линия - анагрелид и/или [33].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
- Рекомендуется сочетанная терапия (гидроксикарбамид** + анагрелид, гидроксикарбамид** + ) с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от показателей общего анализа крови в качестве терапии второй линии у пациентов, если при монотерапии развиваются побочные эффекты, не позволяющие прием дозы препарата, адекватной для контроля уровня тромбоцитов [28].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)
Эссенциальная тромбоцитемия – опасное для жизни миелопролиферативное заболевание крови, при котором происходит усиленное образование тромбоцитов. Болезнь поражает в основном пожилых людей, но не исключается риск её развития и в достаточно молодом возрасте. Чтобы избежать преждевременной смерти, нужно знать тревожную симптоматику, сопровождающую онкологическую патологию крови. Только своевременное обращение к специалисту поможет сохранить жизнь.
Эссенциальная тромбоцитемия – заболевание, которое относится к гемобластозам – злокачественным поражениям лимфатических и кроветворных тканевых структур. При развитии болезни подвергаются мутации и дальнейшей малигнизации мегакариоциты, бластные стволовые клетки-предшественники тромбоцитов, продуцируемых костным мозгом.
Механизм развития заболевания заключается в следующем:
- генетическое поражение эмбриональных элементов костного мозга, в которых заложен дальнейший путь созревания по тромбоцитарному типу, провоцирует начало их бесконтрольного деления и отключение функции естественного самоуничтожения;
- многочисленные клоны, перенявшие все аномальные изменения от клетки-предшественницы, поступают в кровоток, где продолжают безостановочно делиться, вытесняя здоровые тромбоциты, эритроциты и лейкоциты.
Результатом патологического процесса, который не совсем правильно называют рак крови (биологическая жидкость является соединительной, а не эпителиальной, подвергающейся поражению раковыми опухолями, тканью) становится невозможность жидкой среды организма нормально функционировать. Причина нарушения естественных функций кроется в снижении в крови уровня одних телец и мутации других.
Причины, провоцирующие возникновение заболевания кроветворных органов
Конкретной причины, способствующей развитию эссенциальной тромбоцитемии, на сегодняшний день никто не может назвать, хотя учёным, занимающимся этой проблемой, достоверно известно несколько факторов риска, вызывающих миелопролиферативное заболевание, которое провоцирует патологическая трансформация тромбоцитов, и усугубляющих его течение.
Эссенциальная тромбоцитемия может начать зарождаться или активизировать своё развитие под воздействием следующих факторов:
- длительные курсы лучевой и химиотерапии;
- повышенный радиационный фон окружающей среды;
- обширные внутренние кровотечения, после купирования которых отмечается значительное уменьшение кровяных телец;
- наличие в анамнезе ряда хронических воспалительных заболеваний кишечника, гранулематоза Вегенера, саркоидоза, туберкулёза;
- проживание в местностях, находящихся в непосредственной близости от крупных промышленных предприятий или атомных электростанций.
Важно! Миелопролиферативное заболевание имеет среди пациентов и свою специфическую группу риска. Как отмечают гематоонкологи, исходя из своих многолетних наблюдений, диагноз тромбоцитопения чаще всего ставится длительное время курящим или склонным к злоупотреблению алкоголем людям, даже ели в их жизни отсутствуют другие провокаторы этой болезни.
Классификация тромбоцитемии
Миелопролиферативное заболевание поддаётся лечению только при правильном определении фазы и характера её развития.
Морфологически эссенциальная тромбоцитемия подразделяется на следующие стадии:
- Префибротическая эссенциальная тромбоцитемия (пролиферативная или ранняя). Эта фаза характеризуется активным ростом и делением мегакариоцитов, хотя в костном мозге отсутствуют соединительнотканные волокна.
- Фибротически-склеротическая (прогрессирующая, продвинутая) эссенциальная тромбоцитемия. На этой фазе выявляется выраженный фиброз костного мозга, который характеризуется значительным уменьшением бластных клеток вплоть до полного исчезновения кроветворных тканевых структур. Проведённая на этом этапе диагностика позволяет выявить увеличение печени и селезёнки.
- Терминальная или заключительная. На данной стадии эссенциальная тромбоцитемия преобразуется в острый лейкоз.
Установление фазы, на которой в данное время находится миелопролиферативное заболевание, позволяет подобрать правильную тактику лечения, определить прогноз риска, который имеет тромбоцитемия и предположить вероятную в конкретном клиническом случае продолжительность жизни пациента.
Симптомы, свидетельствующие о развитии эссенциальной тромбоцитемии
Как правило, понять, что развивается эссенциальная тромбоцитемия, на ранних сроках очень сложно, т. к. у пациентов полностью отсутствуют специфические симптомы болезни. Заболевший человек долгое время чувствуют себя хорошо, поэтому страшный диагноз ставится случайно, по изменениям в составе крови. Происходит это очень редко, т. к. большинство людей игнорирует прохождение медицинских обследований до тех пор, пока не появится негативная симптоматика какого-либо опасного заболевания.
Чтобы своевременно выявить опасную болезнь и не дать ей перейти в стадию прогрессирования, необходимо знать возможные тревожные симптомы, указывающие на начало патологического процесса в кроветворных тканях.
Заподозрить миелопролиферативное заболевание можно по появлению следующих групп признаков:
- Цереброваскулярная недостаточность (ишемия головного мозга), проявляющаяся неврологической симптоматикой, связанной со сбоями в работе церебральных артерий, тошнотой, ярко выраженными головными болями, частыми головокружениями, снижением умственной деятельности.
- Геморрагические явления: сильная кровоточивость дёсен и появление множественных подкожных кровоизлияний. Может возникнуть желудочное, кишечное или мочеполовое кровотечение.
- Эритромелалгия. Патологическое состояние проявляется пульсирующими обжигающими болями в верхних и нижних конечностях. Эти симптомы усиливаются во время физической активности.
- Тромбоцитемия, которую сопровождает появление в мелких сосудах тромбоза, проявляющегося синдромом Рейно – появлением острой болезненности в кончиках пальцев.
- Увеличение селезёнки и печени, связанное с тем, что в них оседают мутировавшие клетки.
Важно! Эссенциальная тромбоцитемия длительное время не имеет определённых специфических признаков, поэтому чаще всего выявляется случайно, при сдаче очередного анализа крови. Чтобы не пропустить тревожные симптомы, которые сопровождают зарождение патологического процесса, необходимо внимательнее относиться к любым изменениям в своём самочувствии и при появлении минимальных тревожных признаков обращаться за консультацией к гематологу.
Диагностика эссенциальной тромбоцитемии
Выявление миелопролиферативного заболевания начинается с общего осмотра и сбора анамнеза. Такая первичная диагностика позволяет обнаружить начало тромбоза мелких и средних сосудов, и зафиксировать увеличение печени и селезёнки. Эти факторы укрепляют подозрения специалиста в том, что у пациента развивается эссенциальная тромбоцитемия.
Больному, чтобы уточнить диагноз, назначается лабораторная диагностика, состоящая из следующих процедур:
- Общий анализ крови. Миелопролиферативное заболевание считается практически полностью подтверждённым, если его результаты показывают значительно повышенный уровень тромбоцитов.
- Коагулограмма. Данная диагностическая методика позволяет отследить функционирование свёртывающей системы крови и выявить возникшие в ней нарушения. Данный диагностический метод используют регулярно, на протяжении всего курса лечения, для контроля эфективности терапии.
- Трепано- или аспирационная биопсии. Ткани костного мозга берут из тазовых костей с помощью тонкоигольной пункции, выполняемой под общим наркозом. По результатам гистологического исследования выявляют, насколько активно происходит увеличение мегакариоцитов, бластных клеток-предшественниц тромбоцитов.
- Цитогенетическое исследование. С помощью этого исследования у специалистов появляется возможность выявить генные мутации, из-за появления которых может зародиться тромбоцитемия.
Всем пациентам с подозрением на миелопролиферативное заболевание обязательно назначают ряд дополнительных инструментальных исследований. Обычно это УЗИ брюшной полости, рентгенография грудной клетки, фиброгастроскопия и колоноскопия. Перечисленные диагностические методики позволяют подтвердить или исключить внутренние кровотечения острого или симптоматического характера, симптоматические тромбозы и инфекционные патологии, сопровождающие процесс малигнизации, поразивший кроветворные ткани.
Стоит знать! Специалисты рекомендуют людям после 40 лет, входящим в основную группу риска по возрасту, не игнорировать плановые ежегодные медицинские осмотры. Регулярный забор крови на анализ позволит своевременно обнаружить начало патологических изменений. Увеличение числа тромбоцитов в крови прямо укажет, что у обследуемого человека начинает развиваться миелопролиферативное заболевание.
Методы лечения эссенциальной тромбоцитемии
Лечение патологического состояния проводится препаратами, способствующими разжижению крови, уменьшению к ней количества тромбоцитов и снижению рисков развития тромбоза. Лекарства, останавливающие деление мутировавших клеток, могут провоцировать развитие побочных эффектов, но их отмечается не так много, поэтому улучшение самочувствия онкоболного происходит без существенных осложнений.
К терапевтическим мероприятиям, применяемым при эссенциальной тромбоцитемии, подходят в каждом клиническом случае индивидуально:
- На этапе зарождения заболевания пациентам со склонностью к развитию тромбозов назначают средства разжижающие кровь лёгкого действия — Клопидогрел и Ацетилсалициловую кислоту.
- При наличии факторов, отягчающих миелопролиферативное заболевание (диабет, дислипидемия, атеросклероз) проводится противоопухолевая терапия цитостатиками, позволяющая уменьшить активное бесконтрольное деление аномальных клеток. Препаратами выбора, которые эффективнее всего лечат миелопролиферативное заболевание, являются Анагрелид и Гидроксимочевина.
В качестве поддерживающего лечения применяют симптоматические препараты. С их помощью устраняют анемию и возможные геморрагические и неврологические проявления. Лучевая терапия назначается только в том случае, если у пациента сильно увеличена селезёнка. Для лечения беременных женщин применяют Интерферон-альфа, т. к. этот препарат не проникает сквозь плацентарный барьер и не оказывает негативного влияния на плод.
Стоит знать! Народные средства для лечения эссенциальной тромбоцитемии не применяются, т. к. такая терапия не имеет никакой эффективности. Любые фитопрепараты не уменьшают количество лейкоцитов, а только облегчают симптомы, которыми сопровождается миелопролиферативное заболевание.
Инвалидность при эссенциальной тромбоцитемии
Человеку, которому поставлен диагноз эссенциальная тромбоцитемия, в большинстве клинических случаев присваивают инвалидность. Её группа определяется стадией заболевания и степенью его тяжести. Решение о присвоении определённой группы инвалидности основывается на наличии у онкобольного соответствующих критериев. Обычно она бывает рабочей, и снимается при улучшении состояния, подтверждённом ВТЭК. Все признаки болезни, подпадающие под инвалидность, указаны в медицинских нормативно-правовых актах.
Возможные осложнения и последствия болезни
Очень часто при эссенциальной тромбоцитемии происходит поражение тромбами сосудов ног и головного мозга, а также артерий, питающих лёгкие. У женщин в положении возможно развитие плацентарной недостаточности, задержки в физическом развитии плода, инфарктов плаценты и преждевременной её отслойки, сопровождающихся самопроизвольным абортом.
Продолжительность жизни при эссенциальной тромбоцитемии
У четверти пациентов миелопролиферативное заболевание претерпевает перерождение в миелофиброз, а в 5% клинических случаев происходит трансформация в острый лейкоз. Эссенциальная тромбоцитемия имеет достаточно благоприятный для выздоровления прогноз, т. к. заболевание переходит в терминальную, неизлечимую стадию, сравнительно долго. Медленное прогрессирование онкопатологии может продолжаться более 15 лет. Ранний летальный исход обычно провоцируют геморрагии или тромботические осложнения. Самый благоприятный прогноз отмечается у молодых пациентов. Также значительно увеличивает сроки жизни ранняя диагностика эссенциальной тромбоцитемии и постоянный контроль уровня тромбоцитов.
Читайте также: