Экзогенные факторы рака щитовидной железы

а) Эпидемиология рака щитовидной железы. Рак щитовидной железы составляет 2,6% всех злокачественных новообразований. В США в 2008 году было зарегистрировано около 37340 новых случаев заболевания, из них 28410 женщин и 8930 мужчин. Около 1590 человек (910 женщин и 680 мужчин) умерли от рака щитовидной железы в 2008 году. Рак щитовидной железы входит в пятерку самых распространенных злокачественных новообразований, встречающихся у женщин в возрасте 15-44 лет.

Чаще всего встречается папиллярный рак (85%), за ним следуют фолликулярный (9,6%), медуллярный (2,0%) и анапластический (0,7%), см. таблицу ниже.

Частота встречаемости гистологических форм рака щитовидной железы
среди всех этнических групп.

Рак щитовидной железы встречается во всех возрастных группах. В отличие от большинства других раковых заболеваний, встречаемость которых увеличивается с возрастом, пиковая заболеваемость папиллярного рака щитовидной железы приходится на 40-59 лет, а затем резко падает с увеличением возраста. У мужчин пиковая заболеваемость достигается несколько позднее, чем у женщин. Коэффициент заболеваемости для всех остальных гистологических форм рака щитовидной железы увеличивается с возрастом и достигает максимума на восьмом десятке жизни.

В США наиболее часто рак щитовидной железы встречается у белых лиц неиспанского происхождения (9,5 на 100000) и филиппинцев (9,3 на 100000), всех реже — укоренных американцев (4,4 на 100000) и афроамериканцев (5,0 на 100000), примерно между ними располагаются остальные этнические группы: азиаты и выходцы с Тихоокеанских островов (8,6 на 100000), испанцы (7,7 на 100000), китайцы (5,5 на 100000).

Рак щитовидной железы, в особенности папиллярная его форма, с 1940-х годов встречается все чаще. Тенденция к росту частоты встречаемости достаточно выраженная и стабильная. С 1973 по 2006 год папиллярный рак щитовидной железы стал встречаться более чем в три раза чаще (рост с 2,7 до 9,4 случаев на 100000). Похожая тенденция наблюдается в отношении медуллярного рака (но не фолликулярного и анапластического).

Частота встречаемости папиллярного и медуллярного раков щитовидной железы отмечается также и в других странах мира, включая Канаду, Соединенное Королевство, Швецию, Францию и Норвегию.

Как показано на рисунке ниже, частота встречаемости папиллярного рака щитовидной железы (кроме микроскопических опухолей и опухолей больше 5 см в диаметре) увеличивалась в США на протяжении 1992-1996 и 2000-2004 годов во всех расовых и этнических группах, за исключением коренных американцев и коренных жителей Аляски.

б) Факторы риска рака щитовидной железы. Одним из основных факторов риска является влияние ионизирующего излучения. Его канцерогенный эффект стал очевиден еще в 1930-ых и 1940-ых годах, когда лечить с помощью радиации пробовали заболевания кожи, болезни небных миндалин и другие доброкачественные заболевания. Также увеличение риска возникновения рака щитовидной железы отмечалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии, участвовавших в испытании водородной бомбы на Маршалловых островах, а также у лиц, подвергшихся ядерному облучению в ходе Чернобыльской катастрофы. При воздействии рентгеновского излучения риск возрастает в 2-3 раза, при воздействии ядерного излучения — в 10 раз и более. Некоторые исследователи предполагают, что рентгеновские исследования, проводимые с диагностической целью, также играют роль в увеличении частоты встречаемости заболевания. Впрочем, до конца связь не доказана.

Также предполагается, что роль в возникновении рака щитовидной железы играют женские половые гормоны. Подтверждением этому служит несколько фактов:
(1) у женщин рак щитовидной железы встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин;
(2) у молодых женщин чаще встречается папиллярный рак, чем фолликулярный;
(3) повышение уровня женских половых гормонов может приводить к гиперплазии ткани щитовидной железы;
(4) во время беременности отмечается повышение как уровня эстрогенов, так и гормонов щитовидной железы;
(5) беременность и ранняя менопауза связаны с возрастанием риска рака щитовидной железы;
(6) риск меньше у женщин, никогда не употреблявших пероральные контрацептивы.

Но природа связи между женскими половыми гормонами и раком щитовидной железы выяснена не до конца, точный механизм влияния их на процесс канцерогенеза не установлен. К тому же, временная последовательность между повышением уровня гормона и возрастанием частоты рака не выявлялась.

Также одним из предполагаемых факторов риска считается йод, который участвует в синтезе тиреоидных гормонов. Предположение о наличии связи основано на том, что дефицит (эпидемический зоб) или избыток йода связаны с ростом заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы. Однако полученные данные и в этом случае не проясняют временную взаимосвязь. В любом случае, если связь между потреблением йода и раком щитовидной железы и существует, она является крайне слабой.

Курение снижает риск развития рака щитовидной железы, скорее всего это связано со снижением уровня эндогенных тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Также курение обладает антиэстрогенным эффектом.

Некоторые авторы предполагают, что увеличение частоты заболеваемости раком щитовидной железы связано в первую очередь с усовершенствованием методов диагностики, появлением компьютерной томографии, УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии. Тем не менее, крайне маловероятно, что появление новых технологий обеспечивало бы планомерное увеличение количества диагностированных случаев год за годом. Тем более, многие опухоли щитовидной железы могут быть диагностированы самими пациентами, когда она достигают в размерах 1 см и более. И даже возможность выявления протекающих субклинически опухолей с помощью новых методов не отменяет того, что увеличение частоты заболеваемости вполне объяснимо одной из трех причин:
(1) частота встречаемости субклинических опухолей осталась на прежнем уровне, но диагностика проводится тщательнее;
(2) увеличилась частота встречаемости субклинических опухолей, диагностика осталась на прежнем уровне;
(3) увеличилась и частота встречаемости субклинических опухолей, и качество диагностики.

Поскольку неизвестно, отмечался ли в действительности рост нелетальных клинических форм у населения в целом и имело ли место повышенное внимание пациентов к симптомам с обращением к врачу для диагностики, то, исключить истинное увеличение частоты его встречаемости невозможно.

Щитовидная железа очень восприимчива к действию различных внешних факторов. Из-за своего уязвимого расположения она подвержена воздействию различных канцерогенов. Предположительными факторами, ответственными за увеличение частоты встречаемости рака щитовидной железы, являются влияние радиоактивных осадков, увеличение частоты использования заместительной гормональной терапии, более широкое использование лучевых рентгеновских методов диагностики, вхождение в быт беспроводных телефонов. К сожалению, клинических данных, четко подтверждающих связь между раком щитовидной железы и данными факторами, не существует. К примеру, заболеваемость раком щитовидной железы начала увеличиваться еще до проведения испытаний водородных бомб; также маловероятно, что радиоактивные осадки способны привести к одинаковому увеличению частоты заболевания в разных уголках планеты. Несколько крупных эпидемиологических исследований не обнаружили связи между использованием пероральных контрацептивов и риском рака щитовидной железы; а более частое применение заместительной гормональной терапии не объясняет увеличения частоты заболеваемости среди мужчин. И хотя более частое использование лучевых методов диагностики и беспроводных телефонов может играть определенную роль, явных доказательств этому не получено.

в) Ключевые моменты. Рак щитовидной железы составляет 2,6% всех злокачественных новообразований. Чаще всего встречается папиллярный рак (85%), за ним следуют фолликулярный (9,6%), медуллярный (2,0%) и анапластический (0,7%). Доказанным фактором риска является воздействие радиации.

I. Физико-химические: 1. Географическая широта места жительства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФ-радиации. 2. Травма предсуществующих невусов. 3. Флуоресцентное освещение. 4. Химические канцерогены, включая красители волос. 5. Ионизирующая радиация. 6. Электромагнитное излучение.

В настоящее время воздействие Уф спектра солнечной радиации является одним из наиболее важных экзогенных факторов, способствующих возникновению меланом кожи. Также имеет значение прогрессирующее уменьшение концентрации озона в стратосфере, приводящее к тому, что солнечное излучение становится все более канцерогенным. К настоящему моменту получены данные о том, что для возникновения меланомы кожи гораздо большее значение имеет не хроническое повреждение кожи УФ-лучами, как это характерно для базально-клеточного и плоскоклеточного, а резкое и интенсивное, возможно, даже однократное воздействие солнечной радиации. Это подтверждается тем, что меланомы кожи чаще возникают на обычно защищенных одеждой участках тела. Отмечено, что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги, полученные в детском и юношеском возрасте. Наконец, выявлено, что меланомой кожи чаще заболевают те люди, которые в течение основного времени своей жизни находятся в помещении, а отдыхают на солнце.

В научной литературе неоднократно описаны случаи возникновения меланом кожи после травмы. Однако травма видимо неизмененной кожи вряд ли имеет какое-либо серьезное значение для последующего развития меланомы. Наблюдения показывают, что наиболее важным и наиболее частым экзогенным фактором меланомы кожи является травма предшествующих пигментных невусов. Среди однократных травм наиболее часто имели место ушибы, ссадины и порезы пигментных невусов. Среди больных с хроническим травмированием пигментных невусов наиболее часто отмечена постоянная травматизация последних одеждой или обувью.

За последнее время появились сообщения о влиянии флюоресцентного освещения на частоту возникновения меланом кожи: частота возникновения меланом кожи повышается у людей, подвергавшихся интенсивному воздействию источников флюоресцентного освещения. Эта зависимость наиболее выражена при воздействии в помещении.

Наконец, многими авторами отмечено стимулирующее действие химических канцерогенов, в частности красителей волос, а также ионизирующей радиации и электромагнитного излучения на возникновение меланом кожи. Влияние последних трех факторов в значительной степени связано с профессией человека.

II. Социально-экономические: 1. Социальный статус человека и его профессия. 2. Факт проживания человека в городе или в сельской местности. 3. Работа или нахождение человека большую часть времени в помещении. 4. Семейное положение.

Определенную роль в возникновении меланом кожи играют социально-экономические факторы, прогрессирующее влияние которых связано с изменением образа жизни, развитием цивилизации и промышленности. Больные меланомой кожи, как правило, имеют более высокий социальный статус, нежели пациенты с другими злокачественными опухолями. Отмечено, что чаще заболеваемость меланомой кожи наблюдается среди городского населения, нежели чем среди сельского населения.

Отмечается также частое возникновение меланом кожи у работников нефтехимической, угольной, резиновой и электронной промышленности. Большое значение для возникновения опухоли имеет контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассами, пестицидами и радиоактивными материалами.

III. Биологические: 1. Особенности питания. 2 . Лекарственные препараты. 3. Вирусная инфекция в анамнезе (краснуха).

Исследование особенностей питания человека как фактора, влияющего на возникновение опухоли, показало, что меланома кожи чаще развивается у людей при употреблении пищи, богатой животными жирами и белками. Доказано также более частое возникновение опухоли у людей, злоупотребляющих алкоголем. Механизм этого влияния заключается в том, что алкоголь индуцирует секрецию меланостимулирующего гормона в гипофизе.

Также есть данные о влиянии некоторых медикаментозных препаратов на частоту возникновения меланом кожи. Длительный прием женщинами гормональных контрацептивов повышает у них риск развития опухоли. Частота заболеваемости меланомой кожи повышается также в случае приема женщинами эстрогенных препаратов, например, при дисменоррее, или с целью прекращения лактации.

Отмечена возможность возникновения меланом кожи у пациентов в связи с длительным лечением препаратом леводопа, о котором известно, что он в меланоцитах преобразуется в меланин.

Исследованиями доказано, что меланома кожи чаще возникает у тех женщин, в анамнезе которых упоминается, что они болели краснухой. Данный факт свидетельствует о том, что в этиологии опухоли может играть роль и вирусная инфекция.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

1. Йодная недостаточность
2. Ионизирующее излучение (Радиация)
3. Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

• Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
• Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
• Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
• Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
• Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
• Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

• 1й год после лечения – 1раз в 3 мес
• 2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
• 4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
• 6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

1. Заболеваемость раком щитовидной железы в мире:

2. Факторами риска возникновения рака щитовидной железы являются:

А). Повышение продукции тиреотропного гормона гипофиза

Б). Ионизирующая радиация

В). Снижение продукции ТТГ

Д). Правильны все ответы

Е). Правильны ответы А) и Б)

3. К экзогенным модифицирующим факторам возникновения рака щитовидной железы относят:

1). Ультрафиолетовое излучение

2). Ионизирующее излучение

3). Недостаток поступления в организм йода

4). Избыток поступления в организм йода

5). Применение антитиреоидных препаратов

6). Применение адреноблокаторов

4. К наиболее часто встречающимся морфологическим формам рака щитовидной железы относятся:

А). Папиллярная аденокарцинома

Б). Фолликулярная аденокарцинома

В). Медуллярный рак

Г). Плоскоклеточный и недифференцированный рак

5. Медуллярный рак щитовидной железы развивается из:

Г). Любой вышеуказанной

6. Частота высокодифференцированных аденокарцином щитовидной железы составляет:

7. Частота медуллярного рака щитовидной железы составляет:

1). Рак щитовидной железы, выявленный только на аутопсии

2). Опухоль малых размеров, выявленная только при УЗИ, без клинических проявлений

3). Наличие метастазов опухоли в лимфоузлы шеи без клинических признаков первичной опухоли

4). Наличие метастаза опухоли в легкое без клинических признаков первичной опухоли

Г). Верно все, кроме 4

9. При медуллярном раке щитовидной железы в крови отмечается:

А). Повышение уровня ТТГ

Б). Повышение уровня кальцитонина

В). Повышение уровня раково-эмбрионального антигена

Г). Повышение уровня тиреоидных гормонов

10. Наиболее часто метастазами рака щитовидной железы поражаются:

А). Лимфоузлы вдоль внутренней яремной вены

А). Появление узлового образования в щитовидной железе, особенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией у человека старше 35 лет

Б). Ускоренный рост, уплотнение и появление бугристости ранее существовавшего узлового или диффузного зуба

В). Появление без болезненных лимфатических узлов на боковой и передне-боковой поверхности шеи

Г). Появление затруднения питания и осиплости голоса у здорового ранее человека

Д). Правильно а) и в)

Е). Все ответы верные

12. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно:

В). Синдром Сиппла

Г). Все вышеперечисленное

13. Функция щитовидной железы при раке:

Г). Все ответы возможны

14. Для диагностики рака щитовидной железы применяются:

А). Пункция узлового образования щитовидной железы

Б). Пункция увеличенных лимфоузлов шеи

В). Изучение уровня Т3,Т4, ТТГ

Г). Открытая биопсия узлового образования щитовидной железы

Д). Правильно все, кроме Г)

В). Метод не информативен

16. При оперативном лечении рака левой доли щитовидной железы у женщины 25 лет в нижнем полюсе правой доли обнаружено узловое образование 7-8 мм. Показано:

А). Срочное цитологическое исследование пунктата узла правой доли

Б). Левосторонняя гемиструмэктомия с удалением перешейка и резекцией правой доли

В). Срочная биопсия узла правой доли

Г). Тотальная тиреоидэктомия

17. Самостоятельными методами радикального лечения рака щитовидной железы являются:

Г). Все перечисленные

18. Минимально допустимой операцией при высокодифференцированном раке щитовидной железы в I и II стадиях является:

А). Внекапсулярное удаление пораженной доли щитовидной железы с перешейком

Б). Тотально-субтотальная тиреоидэктомия

В). Резекция пораженной доли

Г). Энуклеация опухолевого узла

19. При дифференцированном раке щитовидной железы III стадии и недифференцированном раке показано:

А). Тотальная тиреоидэктомия

Б). Лучевая терапия

В). Лучевая терапия затем тиреоидэктомия

Г). Химиотерапия затем тиреоидэктомия

20. Десятилетнее выздоровление при дифференцированном раке щитовидной железы достигается у:

21. У больного 55 лет медуллярный рак щитовидной железы T3N1M0. Ему наиболее целесообразно:

А). Выполнить тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи

Б). Провести комбинированное лечение с предоперационной дистанционной лучевой терапией на I этапе с последующей тиреоидэктомией и фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи

В). Провести комбинированное лечение с предоперационной дистанционной лучевой терапией с последующим лечением радиоактивным йодом

Г). Провести самостоятельный курс лучевой терапии по радикальной программе

22. Больному 55 лет произведена гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка по поводу аденоматоза щитовидной железы. В двух узлах – фолликулярная аденома. В одном (размером в 1см) – папиллярный рак. Ему следует назначить:

А). Повторную операцию – в объеме тиреоидэктомии

Б). Профилатическую лучевую терапию

В). Профилактическую химиотерапию

Г). Лечение радиоактивным йодом

23. Химиотерапия наиболее эффективна:

А). При папиллярном раке щитовидной железы

Б). При фолликулярном раке щитовидной железы

В). При низкодифференцированном раке щитовидной железы

Г). Эффективность не зависит от морфологической структуры

24. Эффективность адриамицина при раке щитовидной железы составляет: