Доклады по раку гортани

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Мая 2014 в 18:38, реферат

Гортань представляет собой непарный орган сложного строения; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного трактов; выполняет защитную, дыхательную и голосообразовательную функции.
Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего развивается плоскоклеточный рак (98%), о котором дальше и пойдет речь

Рак гортани.doc

Гортань представляет собой непарный орган сложного строения; здесь происходит перекрест дыхательного и пищеварительного трактов; выполняет защитную, дыхательную и голосообразовательную функции.

Среди злокачественных новообразований гортани чаще всего развивается плоскоклеточный рак (98%), о котором дальше и пойдет речь. Редко наблюдаются различные виды сарком (0,5–2,2%). Очень редко встречаются другие формы злокачественных опухолей.

В клинико-морфологическом отношении обосновано разделение гортани на отделы:

1. Надскладочный (вестибулярный, верхний)
2. Складочный (средний)
3. Подскладочный (нижний)

Рак гортани составляет 1 — 4% всех злокачественных опухолей. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов он встречается наиболее часто (50 — 60%). В структуре онкологической заболеваемости у мужчин он занимает 5-ое место.

Способствующие факторы
Возникновению рака гортани способствуют многие вредные воздействия. У подавляющего числа больных можно отметить в анамнезе:

• длительный период курения, употребление алкоголя,
• работа в условиях повышенной запыленности (особое значение имеет пыль, содержащая радиоактивные и ли вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др.

Городское население болеет раком гортани в 1,5–2 раза чаще сельского. Объясняя частоту заболевания раком в том или ином регионе, приходится анализировать многие факторы — степень урбанизации, географические особенности, преимущественный профиль промышленных предприятий, местные обычаи и многие другие.

Предраковые заболевания гортани

К предраковым заболеваниям гортани относятся

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1. Дискератозы (лейкоплакия, лейкокератоз); 2. Пахидермия; 3. Папиллома у взрослых.. Данными заболеваниями страдают чаще мужчины в возрасте старше 40 лет.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные): 1. Контактная фиброма; 2. Рубцовый процесс после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) и ожогов.

А. При осмотре лейкоплакия имеет вид ограниченного пятна белесовато-дымчатой окраски, размером от 2 до 10 мм, почти не возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. Образования чаще единичные, но изредка бывают и множественные. Лейкокератоз — ороговение слизистой оболочки. Поражение при лейкокератозе имеет вид бляшки серовато-белого цвета с неровной ворсинчатой поверхностью. Симптоматика этих заболеваний гортани крайне скудная. Больные отмечают першение, сухость и легкое жжение в горле, покашливание, периодическую охриплость. Все больные, как правило, — хронические курильщики. Указанные ощущения они относят к последствиям курения, и только постепенно заявляющее о себе постоянство симптомов вынуждает их обратиться к врачу. Пахидермия — эпидермоидные наросты, располагающиеся вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловидной области (так называемые мозоли гортани) по своему внешнему виду — образование бляшковидной или складчато-фестончатой формы. Ее окраска разнообразна: от бледно-сероватой до интенсивно-желтой и розовой. Пахидермии бывают одиночными или множественными, различными по величине и протяженности. Как правило, пахидермия слизистой оболочки развивается на фоне воспалительного процесса. Жалобы больных при пахидермии более определенны, все они в той или иной степени страдают охриплостью. Лечение лейкоплакии, лейкокератоза и пахидермии направлено на удаление патологического образования. Папилломы гортани имеют вид сосочкового разрастания, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Клинические симптомы папиллом зависят прежде всего от их локализации. При локализации в области голосовой щели появляется охриплость, продолжительное изменение тембра голоса, изредка афония. При развитии папиллом в надскладочном отделе больные отмечают ощущение неудобства, присутствия инородного тела. Поражение, локализующееся под голосовыми складками, вызывает легкое першение, щекотание и покашливание, в дальнейшем могут наблюдаться затруднения при дыхании.

Клинически различают мягкую и твердую папилломы. Предложено много способов лечения папиллом. В настоящее время эффективными являются эндоларингеальное удаление опухоли. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию с целью исключения малигнизации (озлокачествления). Субъективная симптоматика озлокачествления папиллом на ранних этапах не является специфичной, поэтому необходимо диспансерное наблюдение за такими больными.

Клиническая картина
Рак гортани встречается преимущественно у мужчин, составляющих 80 — 95% больных. Большинство больных находятся в возрастном периоде от 40 до 60 лет. Необходимо отметить, что на ранних стадиях раковую опухоль трудно отличить от многих заболеваний гортани. Клинические проявления во многом зависят от локализации опухоли в том или ином отделе гортани. Развитие раковых опухолей вестибулярного отдела протекает особенно агрессивно, они быстро распространяются на окружающие органы, обладают высокой потенцией к регионарному метастазированию(в лимфоузлы шеи). Это связано с хорошо развитой лимфатической системой вестибулярного отдела и ее многочисленными анастомозами с лимфатическими сосудами глотки. К сожалению это наиболее частая локализация рака гортани. Рак среднего отдела протекает наиболее благоприятно. Бедность лимфатическими сосудами данной области объясняет редкое метастазирование опухолей данной локализации. Рак подскладочного отдела встречается сравнительно редко. Опухоли этой области также имеют ряд особенностей: как правило, у них эндофитная форма роста, они радиорезистентны, метастазируют преимущественно в предларингеальные и претрахеальные лимфоузлы. Клинические проявления раковых опухолей гортани целесообразно изложить раздельно для каждого отдела.

Клиника рака вестибулярного отдела гортани
В начале обычно больные ощущают дискомфорт при глотании, который по мере пояления ригидности надгортанника вследствие его инфильтрации опухолью сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, ее интенсивность постепенно нарастает. На поздних стадиях боль иррадиирует (отдает) в уши, причиняет большие страдания больному, становится причиной ограниченного приема пищи, что приводит к резкому снижению массы тела. Симптом резкого похудания (до 20кг) в этих случаях не является проявлением раковой кахексии, наблюдаемой у инкурабельных больных, а следствием воздержания от приема пищи; после устранения болезненности в результате лечения (лучевая терапия или радикальная операция) масса тела больного быстро увеличивается. Ригидность надгортанника, обусловленная опухолевой инфильтрацией и присоединением перифокального воспаления, препятствует плотному прикрытию просвета гортани во время акта глотания и вызывает поперхивание и дисфагию. При дальнейшем развитии процесса возникает мучительный кашель вследствие попадания в трахею вначале жидкой, а затем полужидкой и твердой пищи, а так же кусочков распадающейся опухоли. При распространении опухоли в сторону среднего отдела гортани присоединяется симптом охриплости.

Явления стеноза (сужения) гортани и как следствие его дыхательная недостаточность при раке вестибулярного отдела наблюдается крайне редко вследствие анатомических особенностей.
Таким образом при раковой опухоли вестибулярного отдела гортани, как и других ее отделов, не существует патогномоничных симптомов. Для этого заболевания характернее динамика развития симптомов, проявляющаяся в их неуклонном нарастании; более определенная закономерность имеется в присоединении новых симптомов.

Клиника рака складочного (среднего) отдела гортани.
Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. Это обусловлено нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым является экзофитная опухоль небольших размеров. В дальнейшем охриплость бывает проявлением ограничением подвижности складки или ее полной неподвижности вследствие инфильтративного роста опухоли в голосовую мышцу и подлежащие ткани.
Характерно неуклонное нарастание этого симптома — от небольшой охриплости до развития полной афонии.
В более поздний период характерно присоединение еще и затрудненного дыхания. Оно связано с ростом опухоли в просвет гортани, стенозом ее просвета, а также с неподвижностью одной или обеих половин гортани. При дальнейшем росте опухоль может распространяться на соседние отделы гортани с соответствующими клиническими проявлениями, а также может прорастать вперед в мягкие ткани шеи.

Клиника рака подскладочный отдела гортани
Составляют около 2% всех опухолей гортани. Опухоли этого отдела имеют, как правило, эндофитную форму роста. Распространяясь к голосовой складке или инфильтрируя ее, они приводят к охриплости.
Довольно редко они стенозируют просвет гортани, вызывая затруднения дыхания на вдохе.
Одним из направлений роста опухоли данной локализации является распространение на первые кольца трахеи.

Значительная часть больных поступает с поражением двух или трех отделов гортани (до?). В таких случаях наблюдается сочетание клинической симптоматики поражения различных отделов.

Лечение
Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача. Особенность лечения является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа. Задача эта решается после обследования больного тремя врачами ЛОР-онкологом, радиологом и химиотерапевтом комиссионно. Лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний нижеприведенных методов (комбинированный и комплексный методы).

Лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия).
Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани. Проводится как в предоперационном режиме (40–45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов 70–80% больных раком гортани I — II стадий может быть излечено( используя последний режим облучения), и 45–52% — III стадии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются:

1) выраженный стеноз гортани
2) хондроперихондрит гортани
3) наличие отдаленных метастазов
4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад
5) неподвижные конгломераты метастазов
6) тяжелое общее состоние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы.
7) подскладочный отдел гортани

Хирургическое лечение
Лечение первичного очага

1.Хордэктомия (удаление одной голосовой складки)- показана при опухолях 1 стадии, расположенной в средней трети голосовой складки, не достигающей передней комиссуры и голосового отростка при сохранении подвижности.
2.Резекции гортани (удаление части гортани с сохранением функций органа)

• Боковая резекция гортани — показана при опухолях голосовой складки, распространяющаяся на гортанный желудочек и вестибулярную складку, а ткаже на подскладочный отдел с одной стороны и вызывающее ограничение подвижности голосовой складки. Противопоказания — распространение на надгортанник, комиссуру и черпаловидные хрящи.
• Переднебоковая резекция — тоже самое с переходом на переднюю комиссуру и передние отделы стенки гортани противоположной стороны0
• Горизонтальная резекция гортани — при опухолях вестибулярного отдела гортани
• Комбинированные резекции гортани — при распространении опухолей на соседние органы
• Ларингэктомия (Экстирпация гортани) — полное удаление гортани с формированием на передней поверхности шеи трахеостомы (соустье с дыхательными путями). Восстановление голосовой функции возможно в результате занятий с логопедом.

Лечение метастатического поражения регионарных лимфоузлов

• Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
• Операция Крайля

Химиотерапия.
Может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Рак гортани – злокачественная опухоль из элементов неороговевающего эпителия гортани.

• Длительное курение
• Употребление алкоголя
• Работа при повышенной запылённости (текстильное производство)
• Вдыхание канцерогенов (нефть и продукты перегонки, бензол, фенольные смолы, асбест)

• ВПЧ-ассоциированный папилломатоз
• рецидивирующий папилломатоз
• пахидермия
• дискератоз
• хронические воспалительные процессы (ларингиты).

Стандартизованная заболеваемость в РФ (2015г.):

• 6,69 мужчины
• 0,33 женщины

Смертность на 100 тыс. населения в РФ (2015г.):

• 4,01 мужчины
• 0,18 женщины

С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

Международная гистологическая классификация опухолей гортани. (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)

Злокачественные эпителиальные опухоли

• 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ
• 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ
• 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
• 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
• 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный
• 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный
• 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
• 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

Доброкачественные эпителиальные образования

• 8050/0 Папиллома, БДУ
• 8060/0 Плоскоклеточный папилломатоз

Степень распространенности представлена в классификации TNM 2009 г.

Плоскоклеточный рак составляет 98%.

2. Диагностика

• Стойкая осиплость, редко кашель.
• Затруднение дыхания при перекрытии просвета.
• Постоянный кашель, не купируемая антибактериальным и противовоспалительным лечением боль в горле.
• Увеличение шейных лимфоузлов

• Изменение контуров шеи
• Увеличение регионарных лимфоузлов
• Изменение подвижности, ширины остова гортани

• Развернутый клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Исследование свёртывающей системы крови
• Анализ мочи
• Титр антител к HPV 16 и 18 подтипов (ПЦР)

Фиброскопическое эндоскопическое исследование верхних дыхательных и пищеварительных путей:

• с биопсией;
• с мазками-отпечатками с эрозий и изъязвлений;
• пункция уплотнений без изъязвлений.

УЗИ лимфоузлов (ЛУ) шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография грудной клетки.

ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

ЭКГ.

КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием при подозрении распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы в ЛУ шеи.

Дополнительно при хирургическом лечении:

• ЭХО-КГ,
• холтеровское мониторирование,
• ФВД,
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
• Консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

Обязательное гистологическое исследование удаленной опухоли с указанием:

• Размера опухоли;
• Глубины инвазии;
• Гистологического строения;
• Степени дифференцировки;
• Лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
• рТ;
• рN (число исследованных и поражённых ЛУ);
• Поражения опухолью краев резекции.
• Лечение

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

Адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение по показаниям.

Эндоларингеальная резекция или лучевая терапия (ЛТ).

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

Конкурентная химиолучевая терапия (ХЛТ) при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ;
• наличие периневральной инвазии;
• опухолевые эмболы в сосудах.

Повторное оперативное вмешательство или ЛТ при наличии опухолевых клеток в краях резекции.

Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ЛТ или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (N+).

Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

• прорастание опухолью капсулы ЛУ,
• положительные края,
• периневральная инвазия,
• сосудистая эмболия.

Хирургическое вмешательство при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ или консервативного лечения на первом этапе.

При полной регрессии метастатических узлов в результате ХЛТ - динамическое наблюдение

Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после конкурентной ХЛТ - динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённом блоке опухоли показана конкурентная ХЛТ.

Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной ХЛТ.

Конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей конкурентной ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла - конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей ХЛТ;

2 балла - самостоятельная лучевая терапия с последующей химиотерапией;

3 балла - паллиативная лучевая терапия, монохимиотерапия или симптоматическое лечение

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла – поли- или монохимиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

Хирургическое вмешательство или конкурентная химиолучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

При положительных краях резекции – повторное оперативное вмешательстве или ЛТ.

Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ХТ.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла – поли- или монохимиотерапия;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

При положительных краях резекции – обсуждение повторного оперативного вмешательства или проведение ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (противопоказание к ХЛТ) или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/-одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков - ЛТ.

При полной или частичной регрессии опухоли после 2-3 курсов индукционной ПХТ показана ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных признаках рекомендована ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ проводят ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли рекомендована ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли –конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков рекомендована ЛТ.

При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ рекомендована ЛТ или ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли показана ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной конкурентной ХЛТ.

Конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей ХЛТ.

При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

В случае полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

Хирургическое вмешательство или конкурентная ХЛТ или индукционная ХТ с последующей ХЛТ.

При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана ХЛТ.

При положительных краях резекции – повторная операция или ЛТ.

Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ПХТ.

При общем состоянии по шкале Карновского:

0-1 балла - поли- или монохимиотерапия;

2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

3 балла - симптоматическое лечение.

ЛТ в самостоятельном варианте ежедневно с понедельника по пятницу:

• на первичный очаг 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
• на клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
• на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Конкурентная ХЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

• на первичный очаг – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
• на клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
• на клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

Послеоперационная ЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

• интервал между оперативным вмешательством и ЛТ не более 6 недель;
• при высоком риске (неблагоприятные морфологические признаки) 60-66 Гр (2 Гр/фракция) 6-6,5 недель;
• при низком/среднем риске на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция.)

До лечения специализирующийся на ОГШ хирург-онколог оценивает:

• адекватность биопсийного материала;
• правильность стадирования;
• оптимальность визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ);
• исключает синхронный рак;
• текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения;
• разрабатывает проспективный план наблюдения для полной реабилитации.

Не следует модифицировать хирургическое вмешательство на основании клинического ответа на лечение, за исключением случаев прогрессии, вынуждающих к более обширной операции.

Оценка операбельности

Ухудшает прогноз или классифицируется как Т4b:

• значительное поражение крыловидно-небной ямки;
• тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;
• макроскопическое распространение на основание черепа;
• возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии;
• распространение опухоли из регионарных ЛУ на кожу, структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

Удаление первичного очага

• Удаление единым блоком.
• Предпочтительны трансоральные резекции CO₂-лазером и под оптическим увеличением.
• При прилежании опухоли к двигательному или сенсорному нерву не исключена периневральная инвазия, что требует выделения нерва в проксимальном и дистальном направлениях и его резекции.
• Срочная диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов.

Края резекции

Адекватное удаление - расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли ≥ 5 мм от края резекции.

Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции равное

Шейную диссекцию ориентируют или выполняют срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции.

Реконструкция хирургических дефектов

• Использование конвенциальной техники по усмотрению хирурга.
• По возможности рекомендуется первичное ушивание, без пренебрежения широкими краями резекции, свободными от опухоли.
• По усмотрению хирурга пластическое ушивание местными/регионарными лоскутами, свободным лоскутом, расщепленным кожным лоскутом или другими лоскутами с/без реконструкции нижней челюсти.

Индивидуальный выбор схемы ХТ.

Индукционная ХТ - 2-3 курса с интервалом 3 недели с последующей ХЛТ:

• Доцетаксел 75мг/м2 1 день
• Цисплатин 75мг/м2 1 день
• 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции

Химиотерапия (один из препаратов):

• Цисплатин 100мг/м2 1, 22, 43 дни;
• Карбоплатин 1,5-2,0 AUC еженедельное (меньшая токсичность);
• Цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

Лучевая терапия ежедневно с понедельника по пятницу 6-7 недель на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) или на неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

Противорецидивная химиотерапия

Полихимиотерапия 1 линии:

• DC + цетуксимаб
• PtxCarbo + цетуксимаб

Монохимиотерапия 1 линии:

• Цисплатин,
• Карбоплатин,
• Паклитаксел,
• Доцетаксел,
• 5-ФУ,
• Метотрексат,
• Цетуксимаб,
• Гемцитабин.

Химиотерапия 2 линии:

• DC + цетуксимаб,
• PtxCarbo + цетуксимаб,
• ниволумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
• пембролизумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
• афатиниб (прогрессирование на платиносодержащей схеме).

4. Реабилитация

Ориентир на общие принципы реабилитации пациентов после хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

• голосовое протезирование;
• электрогортань;
• формирование пищеводной речи.

Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции - консультация логопеда.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Физикальный осмотр и сбор жалоб:

• 1-2 года - каждые 3-6 месяцев,
• 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
• после 5 лет - ежегодно или при появлении жалоб.

При высоком риске рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

• Анамнез и физикальное обследование
• Ларингоскопия
• УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
• Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

Цель наблюдения - раннее выявление прогрессирования заболевания и метахронных ОГШ