Доброкачественные опухоли кисти е в усольцева

Опухоли и опухолевидные образования кисти составляли в 1946—1948 годах 0,8%, в 1966—1972 годах — 8,14%, в 19731976 годах — 7,3% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 1). В данной главе анализируются 535 наблюдений опухолей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных, лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

Отсутствие в литературе единой, общепринятой классификации опухолей, продолжающееся совершенствование имеющихся (Т. П. Виноградова, 1976; Remagen, 1976) затрудняют иногда точное разделение образований по этиопатогенезу. Поэтому, наряду с бластоматозными, описываются опухолеподобные образования и патологические изменения, имитирующие и затрудняющие их распознавание.

Злокачественные опухоли кисти

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные формы наблюдались в 1,1%: у двух больных — подногтевая меланома, у одного — малигнизация ангиомеланомы и у двух — недифференцированная бластома. Кроме того, мы наблюдали метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 63).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствуют травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную. В начальной фаземеланомы нет признаков метастатического распространения, и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Особого внимания заслуживают на кисти пигментные образования кожи, бородавки, старческий кератоз и т. п.

Рис. 63. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу.

Они имеют различную форму, размеры, консистенцию, поверхность (гладкую, блестящую или рыхлую, как цветная капуста). Разнообразие клинической картины затрудняет своевременное распознавание и лечение.

Признаки малигнизации пигментного образования кожи таковы: увеличение размера, уплотнение, усиление или ослабление пигментации, изъязвление, появление трещин, красноты, высыпание узелков, появление темного или синюшного застойного ободка. На кисти наиболее частая локализация — это подногтевая меланома. В начальной фазе она напоминает паронихию с кровоточивой припухлостью ногтевого валика, постепенным потемнением и разрушением ногтя и развитием грибовидной формы изъязвившейся пигментной опухоли (рис. 64, см. вклейку). Правильный диагноз подногтевой меланомы ставится очень редко, больные лечатся и неоднократно оперируются с диагнозом паронихии, подногтевого панариция, что значительно ухудшает исход. Распознаванию способствуют онкологическая настроенность хирурга, отсутствие в анамнезе указания на острое начало, маникюр, заусеницу, локализация образования на большом пальце, кровоточивость, плоские грануляции, потемнение и отслойка ногтя, затяжное течение процесса с развитием опухоли и увеличение лимфатических узлов.

Поэтому, когда пациенты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке или обращаются с хронической паронихией, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

Следующее наблюдение — фибросаркома кисти (рис. 65).

Слесарь Е., 56 лет, страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы. Патологоанатомический диагноз: фибросаркома кисти. Миксоидная форма саркомы развилас ь на фоне длительно существовавшей миксомы кисти (рис. 66).

До 1973 года рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным. При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появились ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и увеличение подкрыльцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст больного ограничивали лечебные мероприятия симптоматическими средствами. Больной скончался. Патогистологический диагноз — миксоидная форма саркомы.

Плоскоклеточный рак кисти развился на месте рубца после ожога (рис. 67).

Кузнец Ш., 54 лет, из Удмуртии, 23 года тому назад получил ожог металлом тыла левой кисти, проникающий в виде кратера глубоко в мягкие ткани I межкостного промежутка. Образовавшийся рубец приблизительно через 10—12 лет стал периодически изъязвляться, и по этому поводу больной дважды оперирован, но заживление не наступило. Шесть лет тому назад в республиканской больнице ему предложена ампутация руки, на которую больной не согласился. В Ленинградский центр хирургии кисти больной обратился уже с множественными метастазами. Онкологический диагноз: плоскоклеточный рак тыла левой кисти, метастазы в лимфатические узлы, множественные метастазы в легкие, левосторонний метастатический плеврит. Кахексия. Через несколько месяцев нам сообщили, что больной скончался.

А. П. Шанин (1969) отмечает, что рак тыла кисти — наиболее частая локализация кожного рака. Он возникает на почве длительно существовавших кератозов, рубцов от ожогов, мозолей, бородавчатых разрастаний, а у рентгенологов — на фоне радиодерматитов.

Приведенными наблюдениями не исчерпываются сведения о злокачественных новообразованиях кисти и пальцев. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о частоте и характере злокачественных новообразований кисти. Однако, например, рак кожи кисти не представляет исключения, а у некоторых специалистов является профессиональным заболеванием (А. И. Серебров и О. Л. Донецкая, 1976, и др.).

Рис. 65. Фибросаркома кисти.

а — вид с тыла; б — вид с ладони.

Рис. 66. Миксома кисти

а — вид с тыльной поверхности; б — вид сбоку,

Рис. 67. Плоскоклеточный рак левой кисти.

а — вид о тыла; б — вид сбоку.

Наблюдаются и злокачественные опухоли жировой, синовиальной, фиброзной, мышечной, костной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов, опухоли периферических нервов.

Дифференциальная диагностика опухолей кисти и заключение о доброкачественном или злокачественном состоянии ее иногда представляют значительные трудности, например, в отношении гигантоклеточных синовиом, липом и т. п. Способствуют распознаванию совершенствование рентгенологического исследования мягких тканей, метод пункционной биопсии, инфракрасной спектроскопии и т. п.

Своевременно диагностировать опухолевый процесс кисти чрезвычайно важно, так как в настоящее время целенаправленное лечение (например, лазеротерапия) может способствовать сохранению органа и излечению больного (Р. И. Вагнер с соавт., 1974).

Заканчивая раздел злокачественных опухолей кисти, мы напомним, что в условиях советского здравоохранения консультация больных с опухолевидными образованиями кисти в специальных онкологических учреждениях является обязательной во всех сомнительных случаях.

Значительно чаще наблюдаются на кисти доброкачественные опухоли я образования, имитирующие их.

Доброкачественные опухоли кисти и образования, имитирующие их

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Злокачественные опухоли кисти

Рис. 63. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу.

Следующее наблюдение — фибросаркома кисти (рис. 65).

Слесарь Е. , 56 лет, страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы. Патологоанатомический диагноз: фибросаркома кисти. Миксоидная форма саркомы развилас ь на фоне длительно существовавшей миксомы кисти (рис. 66).

Плоскоклеточный рак кисти развился на месте рубца после ожога (рис. 67).

Кузнец Ш. , 54 лет, из Удмуртии, 23 года тому назад получил ожог металлом тыла левой кисти, проникающий в виде кратера глубоко в мягкие ткани I межкостного промежутка. Образовавшийся рубец приблизительно через 10—12 лет стал периодически изъязвляться, и по этому поводу больной дважды оперирован, но заживление не наступило. Шесть лет тому назад в республиканской больнице ему предложена ампутация руки, на которую больной не согласился. В Ленинградский центр хирургии кисти больной обратился уже с множественными метастазами. Онкологический диагноз: плоскоклеточный рак тыла левой кисти, метастазы в лимфатические узлы, множественные метастазы в легкие, левосторонний метастатический плеврит. Кахексия. Через несколько месяцев нам сообщили, что больной скончался.

Рис. 65. Фибросаркома кисти.
а — вид с тыла; б — вид с ладони.

Рис. 66. Миксома кисти
а — вид с тыльной поверхности; б — вид сбоку,

Рис. 67. Плоскоклеточный рак левой кисти.
а — вид о тыла; б — вид сбоку.

Значительно чаще наблюдаются на кисти доброкачественные опухоли я образования, имитирующие их.

Доброкачественные опухоли кисти и образования, имитирующие их

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

К опухолям соединительнотканной природы относятся гигантоклеточные опухоли вспомогательных волокнисто-синовиальных приборов сухожилий кисти (ГКО-ВПК).

За период с 1997 по 2003 год нами было исследовано 42 пациента, у которых было выполнено 40 операций, у 3-х повторно, по поводу рецидива образования, что составило 7,6% от числа хирургических вмешательств на кисти по поводу опухолей и образований, имитирующих их. Среди пациентов преобладали женщины 18 (46,15%), мужчин было 15 (38,46%).Средний возраст больных составил 45 лет. Чаще это были лица от 21 до 30 лет.

Было отмечено, что опухоли начали образовываться после физического перенапряжения сухожильно-связочного аппарата. В начале появлялась боль, после стихания болей пациенты обращали внимание, где была боль, возникало опухолевидное образование. Длительность заболевания колеблется от 3-4 недель до несколько лет. Поводом посещения хирурга или травматолога ортопеда является рост опухолевидного образования, болезненные ощущения при физических нагрузках кисти (пальцев) его злокачественный характер и косметические соображения.

В нашем случае доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково на правой (50%) и левой (50%) кисти. В подавляющем большинстве случаев они локализуются в области лучезапястного сустава или на тыле кисти 74,4%, на пальцах 25,6%; левой кисти 17,9%, правой 7,7%, преимущественно поражаются пальцы лучевой группы 1111 (60%).

Опухоли чаще определялись на тыле в области лучезапястного сустава. Их размер колебался от нескольких мм до 2-3 см , также разнообразно и число узелков и узлов опухоли в каждом новообразовании. Различна и плотность опухоли: от мягкой эластичной до хрящевой. Новобразование в области лучезапястного сустава, тыла кисти или пораженного пальца функция сохранялась и каких либо отклонений в состоянии здоровья у пациентов не отмечалось, интактными оставались и регионарные лимфоузлы.

На обзорных ренгенограммах выявляется увеличение объема мягких тканей, иногда определяется тень узла.. Значение и ценность ренгенологического исследования, по мнению многих авторов, сводится к выявлению состояния кости в зоне роста опухоли и к диагностике вторичных костных изменений, сопровождающих эти опухоли.

Дифференциальный диагноз доброкачественных опухолей облегчается по мере накопления опыта, и в настоящее время клиническое распознавание обычно совпадает с заключением гистолов.

ГКО и ВПК приходится отличать от эпидермоидной и эпителиальной кист, для которых характерны округлая формы, упругая эластичная консистенция и поверхностное расположение, чаще на ладонной поверхности.

От ганглия сухожильных влагалищ и сочленений они отличаются характерной локализацией на тыльной и ладонной поверхности запястья или в зоне проксимального заворота сухожильного влагалища сгибателей пальцев.

Лечение доброкачественной опухоли только хирургическое. При расположении доброкачественных новообразований на пальцах, при наличии операционного блока, отвечающего современным требованиям хирургии, инструментария, и , конечно, хирурга и ассистента, имеющих опыт операций на кисти, это вмешательство выполнимо в условиях Центра амбулаторной ортопедии, а также хирургического отделения поликлиники. Иссечение доброкачественной опухоли - операция плановая, почти всегда атипичная, требующая готовности хирурга к видаизменениям по ходу вмешательства.Размеры в каждом случае индивидуальны. Опухоль может иметь тонкую оболочку, но чаще покрыта оболочкой частично. Она склонна давать отроги в окружающие ткани, которые располагаются между сухожилиями и костей кисти.

После иссечения опухоли операция заканчивается тщательным осмотром, хотя это и не является гарантией от рецедива, удаляемое образование направляется для гистологического исследования.

Макроскопически опухоль может иметь вид одиночного округлого или овального узла с гладкой или бугристой поверхностью, или состоять из нескольких узлов. Консистенция узлов в основном круглая. Окраска от сероватого до желтоватого цвета. Содержимое опухоли имеет гелеобразную массу.

В настоящее время мы предупреждаем о рецидиве после операции. Рецидивы на данный момент выявлены у трех из 42 пациентов.

обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя первый палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице. В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе. После правильно выполненной операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения не требуется. Отмечающиеся больными иногда после операции парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются следствием обезболивания или травмы нерва крючками; они проходят через 2— 3 недели.

Указанные данные подтверждают общеизвестное положение о том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев способствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и рецидивировать. Нередко приходится рекомендовать пациентам изменить режим труда, быта и питания.

Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирующий лигаментиг локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие перелома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты, швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой стилоидит возникает без явной причины и осложняется воспалением слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгибателя кисти. Мы оперировали двух больных с диагнозом стенозирующего лигаментита локтевого разгибателя кисти.

Синдром запястного канала — полиэтиологическое заболевание, обусловленное склеропатическими процессами в связочном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сгибателей пальцев, вызывающими компрессионную невропатию срединного нерва.

Поперечное сечение запястного канала имеет треугольную форму (рис. 57). Локтевая часть канала заполнена сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев, располагающимися в несколько слоев; лучевая же занята сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Стенки канала

Рис. 57. Запястный канал (поперечный распил).

1 — сухожилия поверхностного и

сгибателей смежных пальцев; 2 —

retinaculum flexorum; 3 — срединный нерв;

4 — сухожилие длинного сгиба-

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными

препаратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первая инъекция не дает улучшения, то дальнейшие — не приносят пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями других вспомогательных приборов кисти. В таких случаях мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.

Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов кисти и хорошем исходе операции встречаются и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворительные результаты после рассечения retinaculum flexorum наблюдаются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние.

Phalen (1966), имеющий наибольшее число

654 человека — отмечает, что после иссечения

сгибатели связки больные всегда выздоравливают.

Curtis, Eversmann (1973) также сообщают о положительных результатах внутреннего невролиза при синдроме запястного канала у 96 больных.

Мы оперировали 36 человек, из которых 24 выздоровели, у 10 прекратились острые боли, но остались парестезии пальцев и у 2 — операция эффекта не дала.

Периартикулярный полифиброзит сочленений кисти — поли-

этиологическое заболевание околосуставных тканей, восприимчивых иногда и предрасположенных к разнообразным экзогенным и эндогенным воздействиям, нередко представляет трудности в распознавании и лечении больных. Затяжные воспалительные процессы, микротравмы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для кисти — надолго остаются болезненные ощущения, вазомоторные и трофические расстройства. Общеизвестно также, что для заболеваний суставов и особенно околосуставных приборов инфекционные заболевания, острые и хронические, являются патогенетическим пусковым моментом. Это обстоятельство врачи принимают во внимание при заболевании крупных суставов, но оставляют в тени при распознавании болезненных процессов сочленений кисти и пальцев.

Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются патологические процессы вспомогательных соединительнотканных приборов сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недостаточно.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ

Опухоли и опухолевидные образования кисти составляют 8,14% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 5). В данной главе анализируются 535 наблюдений опухолей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных, лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Опухоли и опухолевидные образования кожи — 15,5%. Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема —телеангиэктатическая, доброкачественная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфицированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 58).

Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна; ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни- будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы (см. рис. 68) и эпидермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный,

Список членов редколлегии

Федеральное государственное бюджетное учреждение науки
"Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства"
(ФГБУН ИТ ФМБА России)

Институт теоретической и экспериментальной биофизики Российской академии наук.

199406, Санкт-Петербург, ул.Гаванская, д. 49, корп.2

ТОМ 6, СТ. 64 (стр. 158-159) // февраль 2005г.

Лечение доброкачественных опухолей кисти и пальцев

Нальгиев А. Х., Сабанов И. И., Туркин А. А.
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень

Из всех доброкачественных опухолей кисти наиболее часто встречаются ганглии. В основном они локализуются на тыльной поверхности кисти - 65 больных, на ладонной поверхности кистевого сустава - 26 больных и по ходу сухожилий сгибателей пальцев - 16 больных. Ведущим методом лечения является радикальное оперативное удаление новообразования. Консервативное лечение (введение) малоэффективно.

С доброкачественной синовиомой оперированы 20 больных. У большинства из них опухоли локализовались в области межфаланговых суставов и были связаны с сухожильными влагалищами и капсулой суставов. После обследования и консультации онколога необходимо раннее оперативное лечение. По данным А.М. Волковой 1993 г. рецидивы доброкачественной синовиомы наблюдаются почти у каждого второго больного. В связи с рецидивами 2-х больных оперировали трижды и 3-х больных дважды. На протяжения 30-ти лет наблюдения злокачественного перерождения доброкачественной синовиомой не было выявлено.

По поводу пигментированного ворсинчато-узлового синовита оперированы пять больных. У всех больных получены хорошие результаты. В связи с сосудистыми доброкачественными новообразованиями оперированы четверо больных. Из них два с капиллярной гемангиомой пальцев и два с кавернозной гемангиомой кисти.

Гемангеомы - образования из нейромиоартериального гломуса наблюдаются только у взрослых. С данной патологией на лечении находилось 5-ть больных. Все они оперированы. Получены хорошие отдаленные результаты, рецидива не было.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев. Энхондрома развивается энхондрально из костей пястных костей кисти и фаланг пальцев медленно, постепенно разрушая истончая кортикальный слой кости. Суставной хрящ пястных костей и фаланг пальцев не повреждается, а диафиз кость резко деформируется. С этой патологией прооперировано 11 больных. Из них краевая резекция была выполнена 3-м больным, экскохлиация с последующей костной аутопластикой пятерым больным и трём больным было выполнено костное замещение диафиза аутокостью. Экхондрома имеет экзофитный рост, тем самым сдавливая сосудисто-нервный пучок сухожилия. Экхондрома широким основанием связанного с костью. С этим заболеванием было прооперировано пять больных. Во всех случаях выполнена краевая резекция кости в пределах здоровых тканей. На основании этих данных можно сделать вывод, что в лечении доброкачественных опухолей кисти и пальцев, предпочтение следует отдавать оперативному.

Читайте также: