Диспансерное наблюдение при лимфогранулематозе

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, нередко селезенки и других органов. При микроскопическом исследовании пораженных тканей находят гранулемы, содержащие клетки Березовского-Штернберга-Рида. Впервые заболевание было описано английским врачом Т.Ходжкиным в 1832 году. Спустя 23 года С. Уилкс назвал это состояние болезнью Ходжкина, изучив описанные Ходжкином случаи и добавив к ним 11 собственных наблюдений. Это заболевание встречается только у человека и чаще поражает представителей европеоидной расы. Лимфогранулематоз может возникнуть в любом возрасте. Однако существует два пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет и старше 55 лет. И мужчины, и женщины, за исключением детей до 10 лет (чаще болеют мальчики) болеют лимфогранулематозом одинаково часто, но мужчины всё же несколько чаще.

Симптомы болезни весьма разнообразны. Чаще к первым симптомам заболевания относят увеличение лимфатических узлов, в первую очередь шейно-надключичной области, преимущественно справа. Лимфатические узлы подвижны, плотны, эластичны, не спаяны с кожей, лишь в редких случаях болезненны. У 1/5 больных прежде всего увеличиваются лимфатические узлы средостения, что может быть случайно обнаружено при флюорографии. У ряда больных заболевание может первоначально протекать с лихорадкой, ночными потами, быстрым похуданием. Лихорадка — важный симптом и других форм болезни, при этом длительные периоды нормальной температуры могут сменяться периодическим ее повышением.

Характерен кожный зуд, иногда нестерпимый. В крови находят умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, изредка эозинофилию, увеличенную СОЭ.

При прогрессировании болезни развиваются анемия и кахексия. Болезнь отличается разнообразием проявлений, что связано с возможностью разрастания лимфоидной ткани в каком-либо из внутренних органов.

Диагноз может быть уточнен при помощи биопсии лимфатического узла, в котором обнаруживают характерные многоядерные гигантские клетки Березовского — Штернберга. При достаточно длительном течении серьезным осложнением лимфогранулематоза является а милоидоз почек, который может привести к хронической уремии.

Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:

I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;
II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37°С, ночных потов; кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Врачебный осмотр
Общий и биохимический анализы крови
Биопсия пораженного лимфатического узла с морфологическим и иммунологическим исследованием.
Основным анализом, позволяющим подтвердить диагноз лимфогранулематоза, является микроскопическое исследование образца опухолевой лимфоидной ткани, полученной при биопсии. Эта ткань направляется на морфологическое исследование под микроскопом для того, чтобы определить, действительно ли лимфатический узел заполнен опухолевыми клетками и присутствуют ли в нем специфические клетки Березовского-Штернберга-Рида. Для подтверждения диагноза может быть выполнено иммуногистохимическое исследование с целью определения иммунологических характеристик опухолевых клеток.
Лучевая диагностика

Лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных частях тела, которые не доступны врачу при внешнем осмотре.
Методы лучевой диагностики применяют для определения стадии лимфогранулематоза.

Существует 5 видов лимфогранулематоза. Правильный диагноз можно поставить только после исследования ткани лимфатического узла, получаемой при биопсии.

Вариант нодулярного склероза (наиболее распространенный - 75%)
Смешанно-клеточный вариант
Вариант с лимфоидным истощением (наименее распространенный - менее 5%)
Вариант с большим количеством лимфоцитов
Нодулярный вариант с преобладанием лимфоцитов

В настоящее время комитетом ВОЗ для всех стран определены наиболее эффективные схемы терапии лимфогранулематоза. Произвольное изменение этих апробированных схем химиотерапии недопустимо.
При I—II стадии болезни применяют хирургическое удаление всех лимфатических узлов пораженной области или фракционированное облучение их гамма-лучами в суммарной дозе 3500—4500 рад, что одинаково эффективно: рецидивов болезни в этой зоне не бывает. Обязательно проводят профилактическое облучение соседних участков тела для ликвидации в них микрометастазов. Такую терапию называют радикальной. Лучевое лечение осуществляют в специализированных стационарах, используя фигурное экранирование жизненно важных органов, что позволяет повысить поглощенную дозу радиации в очаге. В настоящее время чаще применяют облучение с крупных полей в форме мантии. В отдельных случаях прибегают к общему тотальному облучению гамма-лучами в дозах 100—200 рад.
При генерализованной и диссеминированной стадиях (III—IV) показана полихимиотерапия. Наиболее эффективна 2-недельная цикловая схема, предложенная в 1967 г. Bernard: эмбихин (мустарген) — 6—10 мг внутривенно одновременно с винкристином — 1,5—2 мг, только в 1-й и 8-й дни цикла; натулан (прокарбозин).— 50—150 мг в день и преднизолон — по 40 мг в день с последующим 2-недельным перерывом. Проводят не менее 6 таких циклов в течение полугода. Эта схема примерно в 80% случаев обеспечивает полную ремиссию длительностью 5 лет даже при III—IV стадии лимфогранулематоза. Вместо эмбихина иногда используют циклофосфан (800—1000 мг внутривенно) в те же дни. Известные в прошлом цитостатики — дипин и дегранол — сейчас почти не применяются.
Весьма эффективно и комбинированное лечение: сначала 2—4 курса полихимиотерапии, затем лучевое лечение по радикальной программе. При III и IV стадиях гранулематоза после описанной терапии продолжают поддерживающее лечение винбластином в течение 2—3 лет, что дает возможность уменьшить вдвое процент рецидивов. Именно эти схемы позволили достичь практически полного излечения десятков больных лимфогранулематозом.

После достижения ремиссии больной должен оставаться под наблюдением врача, так как важно вовремя диагностировать возможность рецидивов.
Цитостатические препараты, как и лучевая терапия, вызывают побочные реакции: лейкопению, тромбоцитопению, обратимое выпадение волос на голове, диспептические и дизурические явления. При амбулаторном применении этих препаратов обязателен контроль состава крови 2 раза в неделю.
При снижении уровня лейкоцитов до 3000—2000 в 1 мкл дозы циклофосфана и натулана уменьшают в 2—4 раза, при лейкопении менее 2000 в 1 мкл или тромбоцитопении ниже 50 000 в 1 мкл цитостатики отменяют, а больного госпитализируют.
В комплексе лечебных мер применяют антибиотики, сердечно-сосудистые средства, гемотрансфузии и т. д. В начале болезни для понижения температуры с успехом используют бутадион.
Выбор метода лечения определяется стадией процесса. Для исключения поражения внутренних органов и лимфатических узлов выполняют лимфографию (введение рентгеноконтрастного вещества в лимфатические сосуды конечностей), нередко прибегают к диагностической лапаротомии с биопсией печени и за брюшинных лимфатических узлов. Селезенку удаляют как важный очаг болезни.
Беременность у больной лимфогранулематозом женщины следует прерывать только в случае обострения заболевания. В нашей стране и за рубежом описаны десятки случаев, когда женщины, получавшие лучевое, лекарственное или комбинированное лечение по поводу лимфогранулематоза, беременели и рожали здоровых детей. Однако во всех случаях вопрос о сохранении беременности решает врач.

Прогноз зависит от особенностей течения лимфогранулематоза, возраста больного, клинической стадии болезни, гистологического типа и др. При остром и подостром течении болезни прогноз неблагоприятный: больные погибают обычно в сроки от 1—3 мес. до 1 года. При хроническом лимфогранулематозе прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать длительно (до 15 лет при непрерывно рецидавирующем течении, в других случаях и дольше). У 40% всех больных, особенно при I—II стадиях и благоприятных прогностических факторах, в течение 10 лет и более не наблюдается рецидивов. Трудоспособность в случае длительных ремиссий не нарушается.

Профилактика

Профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Больные лимфогранулематозом подлежат диспансерному наблюдению онколога. При обследовании, которое в первые три года следует проводить каждые б мес., затем 1 раз в год необходимо обращать внимание на биологические признаки активности, которые часто являются первыми симптомами рецидива (увеличение СОЗ более 30 мм/ч, повышение уровня a2-глобулинов и фибриногена). Больным лимфогранулематозом противопоказаны перегревание, прямая инсоляция, тепловые физиотерапевтические процедуры. Отмечено увеличение числа рецидивов в связи с беременностью.

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Электролечение и некоторые другие методы физиотерапии у пожилых лиц следует по возможности ограничить.
Большое значение имеют периодические медицинские осмотры работающих, в частности флюорография помогает выявить ранние, доклинические стадии лимфогранулематоза с поражением узлов средостения.

Таким образом, для получения положительного результата потребовалось настойчивое выполнение комплексной программы реабилитации, при тщательном контроле врача и активном участии в этом пациента. Оказалось, что у женщин результаты лучше, чем у мужчин, что объясняется более тщательным выполнением женщинами предписаний врача.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОГРАММНОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

Клиника периода ремиссии характеризуется наличием общих симптомов эндотоксикоза, астеническим и депрессивным синдромами и локальной органной симптоматикой – поражения сердца, печени, желудочно-кишечного тракта, полирадикулопатией, эндокринными нарушениями.

На основе полученных данных была определена программа реабилитации, в которой выделен блок базисной терапии (энтеросорбенты, витамины и микроэлементы, антиоксиданты, нейропротекторы и т.д.) и блок индивидуально подобранной терапии в зависимости от ведущей патологии, характера и степени активности процесса (противовоспалительные, кардиометаболические средства, гепатопротекторы, репаранты, средства, влияющие на кислотообразующую функцию желудка, заместительную ферментную терапию, средства, направленные на коррекцию дисбиоциноза кишечника и эрадикацию Helicobacter pylori). Все пациенты наблюдались кардиологом, психотерапевтом, неврологом, эндокринологом, гастроэнтерологом и гематологом в динамике и после курсов реабилитационного лечения. Через 6,12 и 24 месяца больные проходили комплексное обследование. Наряду с морфо-функциональными, биохимическими и клиническими данными оценивалось качество жизни пациентов по анкете EORTC – QLQ – C30. Полученные результаты свидетельствуют, что уже после первого реабилитационного курса отмечается положительная динамика ряда показателей качества жизни, но достоверно начинает изменяться качество жизни по улучшению социального функционирования лишь через 6 мес-. улучшается физическое функционирование и когнитивное, уменьшается выраженность симптоматических шкал по одышке, диарее, по финансовому затруднению. Положительная динамика нарастает через год и особенно через два года. Так, шкала запоры до реабилитации составила 77,6+2,6 единиц, через год реабилитации 10,9+2,6 единиц, остальные симптоматические шкалы дали через год лишь тенденцию к улучшению.

Через 2 года реабилитации произошла значительная положительная динамика по шкалам физического, когнитивного функционирования, улучшился показатель социального функционирования, уменьшилась слабость, нормализовался аппетит, уменьшились запоры и болевые ощущения (с 23,2+2,2 до 15,8+2,7 единиц, р

Сравнение качества жизни пациентов в зависимости от характера заболевания показало, что больные неходжкинскими лимфомами и острым лейкозом до начала реабилитации имели более низкие показатели по всем шкалам, чем больные лимфогранулематозом. В динамике наблюдения улучшение показателей качества жизни во всех группах произошло только к двум годам реабилитации. Лучшие результаты были у более молодых пациентов (до 25 лет), тогда как возрастная группа 25-45лет дала менее значительную положительную динамику. В группе пациентов более 45 лет улучшились показатели качества жизни только к двум годам проведения реабилитации. Показатели качества жизни четко коррелировали с уровнем эндотоксикоза, функциональным состоянием различных органов и систем, с тяжестью предшествовавшей терапии периода индукции ремиссии, были хуже при наличии сочетанной патологии (лекарственно – индуцированной в сочетании с вирусной или бактериальной, наличием иммунодефицита и других патологических процессов).

Заключение. Проведенное комплексное клинико-функциональное, биохимическое и морфологическое исследование у больных гемобластозами в период клинико-гематологической ремиссии позволило установить наличие у них полиорганной патологии, тяжесть которой коррелировала с числом и интенсивностью курсов противоопухолевой терапии, наличием сопутствующей вирусно-бактериальной патологии и возрастом в период индукции ремиссии. В основе полиорганной патологии лежало развитие дистрофических, атрофических, фиброзно-склеротических процессов, регенераторно-пластической недостаточности и активация апоптоза, что предопределяло торпидность течения и возможность прогрессирования. В этих условиях вопросы защиты нормальных тканей на этапе индукции-консолидации ремиссии и последующая реабилитационная терапия в период ремиссии является обязательной мерой профилактики, стабилизации, а, возможно, и обратного развития полиорганной патологии, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

Больные с лимфомой Ходжкина находятся под постоянным динамическим наблюдением. Ритм наблюдения определяется в зависимости от того, в какую прогностическую группу попадает больной. Наибольшее прогностическое значение имеют стадия заболевания, гистологический вариант, симптомы интоксикации и размеры конгломерата пораженных лимфатических узлов При наличии III—IV стадии заболевания, симптомов интоксикации (подстадия “В”), гистологического варианта с лимфоцитарным истощением и размер наибольшего конгломерата пораженных лимфатических узлов более 5 см в диаметре больного следует включать в группу “неблагоприятного” прогноза и подвергать более строгому диспансерному наблюдению для своевременного выявления рецидива. Поскольку 95% рецидивов наблюдается в течение первых 2 лет, осмотры больных в это время следует проводить ежеквартально. В последующие годы диспансеризация проводится через 6 месяцев.

В группе “благоприятного” прогноза ритм наблюдения несколько иной, диспансерные осмотры можно проводить в первые 2 года 1 раз в 4 месяца, а затем — 1 раз в 6 месяцев. На каждом этапе исследуется картина периферической крови, проводится рентгенография органов грудной клетки, биохимические исследования крови для выявления биологической активности процесса, ультразвуковое исследование забрюшинных лимфатических узлов, печени, селезенки. КТ-исследование этих органов проводится при сомнительных данных эхографии. При малейшем подозрении на рецидив заболевания больной должен госпитализироваться для углубленного обследования.

Современное лечение лимфогранулематоза позволяет получить длительные ремиссии более чем у половины больных. Возможность выздоровления и нормальной полноценной жизни у больных в локальных стадиях достигает 80%, а в генерализованных стадиях — 40%. Важнейшим является ранняя диагностика (I и II ст.), адекватная программа лечения с обязательным достижением полной ремиссии, последующее динамическое наблюдение с курсами восстановительного лечения, контроля за функциональным состоянием организма в целом и оценкой качества их жизни..

Вопросы программированного контроля

1. Какой иммунологический фенотип характерен для классической формы лимфомы Ходжкина?

2. В новой международной классификации выделен дополнительный вариант лимфомы Ходжкина, укажите какой?

а) нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием

б) нодулярный склероз

в) богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина

г) смешанно-клеточный вариант

д) лимфоидное истощение

3. Какая морфологическая картина соответствует варианту нодулярный склероз при лимфогранулематозе?

а) лимфоидная очаговая пролиферация с единичными гистиоцитами и клетками Березовского – Штернберга в редких п/зрения

б) полиморфный клеточный инфильтрат, очаги некроза, ретикулиновый фиброз. В частых полях зрения обнаружены гигантские многоядерные клетки Березовского-Штернберга

в) поля коллагенового фиброза окружают инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, эотинофилов, плазматических клеток, гистиоцитов, гигантских одно- и многоядерных клеток, цитоплазма последних отделена от окружающих щелевидным пространством- “ лакунарные” клетки

г) массивные поля фиброза, среди волокон которых единичные лимфоциты, крупные клетки с гиперхромными ядрами, многоядерные гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, грубой структурой ядра и мелкими голубыми нуклеолами

4. Какое название лимфогранулематоза более соответствует характеру заболевания

а) болезнь Ходжкина

в) лимфома Ходжкина

5. Диагностической клеткой при лимфоме Ходжкина является одна из указанных:

а) клетки Пирогова-Лангганса

в) клетка Боткина- Гумпрехта

г) клетка Березовского-Штернберга-Рида

6. Клетки какого из морфологических вариантов не несут на мембране антигены СД15 и СД30, характерные для лимфогранулематоза?

а) нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием (парагранулема)

б) нодулярный склероз

г) лимфоцитарное истощение

д) классический вариант лимфомы Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием

7. Манифестация лимфогранулематоза у большинства больных проявляется увеличением лимфоузлов. Укажите, какая группа лимфоузлов поражается чаще других?

д) подчелюстные лимфоузлы

8. Укажите, какой из признаков не относится к прогностическим факторам риска при лимфогранулематозе?

а) экстранодальное поражение (Е) в пределах стадии (I, П)

б) расширение тени средостении на рентгенограммах за счет увеличенных лимфатических узлов более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте ( медиастино-торакальный индекс -МТИ>1/3)

в) массивное поражение селезенки (наличие 5 или более очагов или диффузное поражение органа)

г) поражение 3 или более зон лимфатических узлов

9. Укажите какая формулировка диагноза лимфогранулематоза является полной

а) лимфогранулематоз III, B,S.R-I,A

б) лимфогранулематоз III ст., B с поражением шейно-надключичных,парааортальных, паховых лимфоузлов, селезенки. R- поздний, I ст, А

в) лимфогранулематоз смешанно-клеточный вариант, III ст., В с поражением шейно-надключичных, парааортальных и паховых лимфоузлов, очаговое (7) поражение селезенки. Первый поздний рецидив-R,1 ст.,А

10. Какая тактика лечения позднего рецидива (R) лимфагранулематоза является правильной?

а) усилить ПХТ - перейти на программы II-ой линии

б) начать лечение по программе ПХТ, использованной при индукции ремиссии

в) провести курсы высокодозной химиотерапии

г) направить больного на высокодозную химиотерапию с последующей трансплантацией костного мозга

д) назначить лечение одним препаратом длительно

11. При какой стадии лимфогранулематоза используется лучевая терапия в самостоятельном режиме?

г) IА, II А с факторами риска

д) IА, IIА без факторов риска

12. При каких условиях не показано дополнение ПХТ локальным облучением?

а) исходно конгломерат > 10см

б) остаточная опухоль после 6-8 курсов ПХТ размером в 1,5-2см в диаметре

в) медиастино-торакальный идекс > 1/3 исходно

г) полное исчезновение опухолевой ткани после 4-х курсов ПХТ

13. К программе 1-ой линии относят все кроме одной?

а) ЦОРР (циклофосфан, онковин, прокарбазин, преднизолон)

б) МОРР (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон)

в) АВVD ( адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин)

г) BEACOPP (циклофосфан, доксорубицин, этопозид, прокарбазин, преднизолон, винкристин, блеомицин)

14. Какое из перечисленных осложнений ПХТ и ПХТ в сочетании с лучевой терапией является самым тяжелым

а) развитие постлучевого пульмонита

б) нарушение функции щитовидной железы с развитием гипотиреоза

в) развитие перикардита, кардиомиопатии и сердечной недостаточности

г) дисфункция половых желез

д) развитие вторых злокачественных новообразовани и лейкозов

15. В выборе терапевтической тактики учитывают все, кроме?

а) распространенность процесса – стадия

б) наличие признаков эндотоксикоза (В)

в) ранения, травмы в анамнезе

г) инвазивный рост патологической ткани в близлежащие ткани

д) диссеминированные очаги в органах

16. Какое течение лимфомы Ходжкина свидетельствует о развитии у больного множественной лекарственной резистентности (МДР )?

а) нормализация температуры на первом курсе ПХТ

б) увеличение массы тела на фоне лечения

в) значительное уменьшение патологических лимфатических узлов после 4 курсов ПХТ

г) увеличение размеров пораженных лимфоузлов на фоне программной ПХТ

17. Какой рецидив прогностически является неблагоприятным и требует изменения терапевтической тактики?

а)исходно диагностирована П стадия лимфомы Ходжкина. Рецидив развился в той же зоне через 2 месяца после 6 курсов по программе АВVD

в) исходно диагностирована П стадия лимфомы Ходжкина. Больной получил 6 курсов АВVD и ТГТ на зону медиастинальных и надключичных лимфоузлов. Рецидив возник через 10 лет с локализацией в подмышечной области и был подтвержден повторной биопсией.

18. Показанием для высокодозной полихимиотерапии с последующей ауто-или аллотрансплантацией стволовых кроветворных клеток периферической крови или костного мозга является все, кроме:

а ) возраст до 45 лет без тяжелой соматической патологии

б) исходно Ш и 1V стадии с большой опухолевой массой

в) П стадия-В с большой опухолевой массой. Ремиссия получена после 8 курсов ПХТ второй линии

г) полная ремиссия достигнута после 4 курсов ПХТ и ТГТ одной зоны

19. Какие клетки крови являются неопухолевыми аналогами патологических клток Ходжкина и Березовского- Штернберга

а) плазматическая клетка

г) Т- и В-лимфоциты

Эталоны ответов на тестовые задания

ЛИТЕРАТУРА:

1.	Руководство по гематологии. т.1, т.2, т.3 /под ред. А.И. Воробьева. – М., Медицина, 2005 .
2.	Клиническая онкогематология. /под ред. М.А. Волковой, М., Медицина, 2007
3.	Гематология детского возраста. /под ред. Н.А. Алексеева. – СПб: Гиппократ, 1998. – с. 453-464.
4.	Переслегин И.А. Фильков Е.М. Лимфогранулематоз. – М., Медицина,-1975
5.	Лимфогранулематоз /под ред. Л.П. Симбирцевой., Л.Холсти/ – М., Медицина, 1985.
6.	Справочник по онкологии /под ред. Н.И. Трапезникова, И.В. Поддубной/-М.:Каппа-1996
7.	Галактионов В.Г./Иммунология / – М., Медицина, 1998
8.	Гарин А.М., Хлебнов А.В., Справочник практической химиотерапии опухолей/-М.;1995
9.	Программированная клеточная гибель /под ред. В.С. Новикова/. – С-Петербург.: Наука - 1998.
10.	Новик А.А. Классификация злокачественных лимфом /С-Петербург.-2000.
11.	Колыгин Б.А. Лимфогранулематоз у детей. – М., Медицина, 1983.
12.	Алиев Б.М., Голобенко Г.В., Пробатова Н.А., Чистякова О.В., Вестник ОНЦ АМН России.-1997-№3.-с.44-47
13.	Барышников А.Ю., Ленская Р.В., Кондратчук К.Л. и др. Гематология и трансфузиология. – 1987. - № 2. – с. 26-32.
14.	Волкова М.А., Перилов А.А., Колезин Г.И. и др. Тер. арх. – 1991. - № 7. – с. 109-111.
15.	Гальцева И.В., Паровичниковв Е.Н., Савченко В.Г. и др. Тер. арх. – 1997. - № 7. – с.74-79.
16.	Демина Е.А. и соавт. Тер.арх.-1991. - № 7. – с.72-76.
17.	Демина Е.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Вестник ОМЦ АМН России.-1995-№1.-с.39-40
18.	Пробатова Н.А. /Архив патологии.- 1990, №9.с 72-75.
19.	Пробатова Н.А.,Тупицын Н.М., Флейшман Е.В /-Архив патологии.- 1997, №4.с 65-67. -Архив патологии.- 1998, №4.с 61-70.
20.	Птушкин В.В., Демина Е.А. и др. Тер.арх.- 1997,№10. с. 49-55.
21.	Тумян Г.С., Тупицын Н.Н., Пробатова Н.А.//ж. Гематол. и трансфузиология. – 2002. №5. с. 3-7.
22.	Шхвацабаz Л.В., Алиев Б.М., Чебан О.И. и др. /Кардиология- 1981-№12.-с28-32.
23.	Beverly R.Raney Hodgin’s Disease in Cbildbood: A Rview – J Pediatric Hematol/Oncol 1997 19 (6): 502-9.
24.	Lange B, Littman Pb. Management of Hodgkin’s Disease in Children and Adolescents cancer 1983; 51: 1377.
25.	Tubiana Met al Towards Comprebensive Management Nailored to Prognostic Factors of Patients with Clinical Stages I and II in Hodgkin’s Disease.
26.	The EORTC Lymphoma Group Controlled Clinical Trials. Blood 1989; 73: 43-56.0.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца последующих 2 года и затем каждые 6 месяцев.

Контрольное обследование включает: анамнез, физикальное обследование, общий и биохимический анализ крови, рентгенографию органов грудной клетки 1 раз в год в течение 10 лет, КТ поражённых областей 1 раз в год в течение 4 лет, функциональное исследование щитовидной железы.

Критерием излеченности считается отсутствие заболевания в течение 10 лет.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) –гетерогенная группа заболеваний, обладают широким спектром гистологических, иммунных и клинических характеристик. Все они характеризуются клональным размножением лимфоидных клеток.

Этиология большинства случаев НХЛ неизвестна. Некоторые виды лимфом ассоциированы с вирусом Эпштейн-Барра, особенно у больных с ВИЧ, или больных, получающих иммуносупрессивную терапию, с вирусом гепатита С, Т-лимфотропным вирусом человека, вирусом герпеса 8-го типа. Немаловажны наследственный фактор, наличие аутоиммунных заболеваний, контакт с химикатами. Некоторые НХЛ медленно прогрессируют, а другие растут чрезвычайно быстро.

В настоящий момент отсутствует устойчивая номенклатура НХЛ. Чаще всего используется рабочая классификация Национального института рака США от 1982 г. (Таблица 1). Но в то же аремя эта классификация не отражает современного понимания иммунологической сущности заболевания, в нее не включены многие виды лимфом, нет разделения на Т- и В-клеточные типы заьболевания. Гораздо полнее новаяы классификация лимфом REAL (Таблица 2).

Низкая степень злокачественности

НХЛ из малых лимфоцитов (хронический лимфолейкоз)

Плазмоцитоидная лимфоцитарная НХЛ (Вальденстрёма)

Фолликулярная НХЛ из малых расщепленых клеток

Фолликулярная смешанно-клеточная НХЛ

Промежуточная степень злокачественности

Фолликулярная крупноклеточная НХЛ

Диффузная НХЛ из малых расщепленых клеток

Диффузная смешанно-клеточная НХЛ

Диффузная крупноклеточная НХЛ

Высокая степень злокачественности

Иммунобластная НХЛ

Лимфобластная НХЛ

НХЛ из малых нерасщепленных клеток (типа Беркитта и неберкиттовского типа)

Диагноз НХЛ основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).

Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP), либо ее модификация с добавлением ритуксимаба (R-CHOP).

Схема R-CHOP:

Схема EPOCH:

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомыприменяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Медленнотекущие (индолентные) лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах, фолликулярных лимфомах, она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.

Читайте также: