Диспансерное наблюдение больных раком желудка

В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

• Анамнез и физикальное обследование.
• Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).
• ЭГДС.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям).
• Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям).
• Онкомаркеры (если были повышены исходно) (по клиническим показаниям).
• Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

Для предупреждения развития РЖ применяют два основных направления профилактических мер.

Первичная профилактика включает мероприятия, имеющие отношение к неопределённому кругу лиц, то есть затрагивающие интересы не только включённых в группу повышенного риска.

• правильное питание;
• отказ от вредных привычек;
• проведение осмотров у врача с целью раннего диагностирования и лечения онкологического процесса.

Для первичных профилактических мероприятий требуется активное участие самого человека.

К вторичной профилактике относятся мероприятия врачей в отношении пациентов, включённых в группу риска.

Эрадикация (устранение) хеликобактерной-инфекции

Лечение Нр-инфекции проводится по стандартным схемам, эффективность которых доказана в ходе исследований. Схему и продолжительность лечения определяет врач (предпочтительно 14 дней, иначе шансы на успех меньше). Спустя 4–8 недель после окончания лечения следует провести оценку его результата. Для этого может быть использован 13С-дыхательный тест либо ЭГДС с гистологической оценкой наличия Нр-инфекции.

Успешная эрадикация Нр значимо снижает риск развития РЖ, однако не устраняет его полностью в тех случаях, когда уже развилась атрофия, кишечная метаплазия либо дисплазия слизистой оболочки желудка. Таким пациентам может потребоваться дальнейшее наблюдение.

Изменение образа жизни

– отказ от курения, нормализация массы тела, смена характера питания (с учетом пищевых факторов риска).

Раннее выявление рака с помощью скрининга

Как правило, для скрининга широких масс населения используют неинвазивные тесты: в случае хеликобактерной-инфекции – 13С-дыхательный тест или анализ крови на антитела к хеликобактеру.

Наблюдение предраковых изменений

Атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия слизистой оболочки желудка рассматриваются как предраковые изменения.

Наблюдение означает регулярное проведение ЭГДС с биопсией, которая должна выполняться по определенным правилам. Частота наблюдения может составлять от 1 раза в 6 месяцев до 1 раза в 3–5 лет и зависит от степени изменений в желудке. Так, например, более часто должны обследоваться пациенты, у которых выявлялась дисплазия, а также распространенная кишечная метаплазия в фундальном отделе (теле) желудка.

Пациентам с атрофией или метаплазией, локализованной только в антральном отделе желудка, частое наблюдение не требуется.

В настоящее время онкологи исходят из концепции, что только раннее выявление злокачественной опухоли и ее адекватное лечение обеспечивают стойкий и длительный клинический эффект.

Практика онкологической службы показала, что только диспансерный метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, дает возможность обеспечить правильную организацию профилактики, лечения онкологических больных и последующего наблюдения за ними.

В реализации диспансерного метода часть функций возложено на общую лечебную сеть, в частности выявление ранних форм рака, предраковых заболеваний и их лечение и др. и носит название онкологического компонента диспансеризации.

Необходимо отметить, что в настоящее время он является составной и неотъемлемой частью профилактических осмотров, проводимых с целью выявления различных широко распространенных заболеваний.

После дифференцированного обследования, больные, у которых выявлено злокачественное новообразование, подлежат госпитализации и лечению в установленном порядке; больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению либо онколога, либо врачей амбулаторно-поликлинической сети и, наконец, больные хроническими процессами должны наблюдаться в амбулаторно-попиклинических учреждениях.

Многолетняя совместная работа в области организации и проведения медицинских профилактических осмотров населения дает основание рассматривать их как одно из наиболее важных звеньев системы противораковой борьбы.

Общий же принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или имеющие те или иные факторы риска, которые могут привести к развитию опухолевого или предопухолевого заболевания.

Фактором, побудившим возложить на амбулоторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Углубленное изучение состояния здоровья населения, преемственность сведений о характере и динамике его общей заболеваемости обеспечивается наличием в лечебной сети адекватной кадровой и материально-технической базы, располагающей средствами и возможностями для планомерного и ежегодного осуществления профилактических и противораковых мероприятий.

Сегодня очевидно, что онкологический компонент диспансеризации, предусматривающий активное выявление больных с новообразованиями на ранних стадиях, активное выявление, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, а также лиц, отнесенных к группам высокого риска заболевания, является одним из наиболее перспективных направлений современной онкологии.

Собственно диспансерное наблюдение за онкологическими больными осуществляется в основном онкотютической службой. Диспансеризация больных с онкологическими заболеваниями предполагает заполнение учетной документации, выбор врачом стратегии и тактики лечения бопьного, контрольные сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические аспекты работы с больным и его родственниками.

Основные принципы диспансерной работы в онкологии:

1. Повсеместный и строгий учет больных раком и предопухолевыми заболеваниями.
2. Динамическое наблюдение и печение больных раком и предраковыми заболеваниями.
3. Изучение и своевременная коррекция условий труда и быта больных.
4. Оперативная связь онкологической службы с учреждениями общей лечебной сети.

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями

Диспансеризация больных злокачественными новообразованиями осуществляется пожизненно.

Особенно велико значение диспансеризации в работе с онкологическими больными, получившими радикальное лечение по поводу рака.

Выделяют следующие аспекты диспансерного наблюдения больных III клинической группы:

1) ранняя диагностика рецидивов и метастазов злокачественных опухолей, которая приобретает все большее значение в связи с расширяющимися возможностями специального печения;

2) выявление и коррекция расстройств, возникших после радикального противоопухолевого лечения;

3) проведение комплекса общеукрепляющих лечебных мероприятий, в том числе санаторно-курортного лечения,

4) экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности онкологических больных, их рациональная трудовая реабилитация;

5) диагностика метахронных первично-множественных злокачественных опухолей, поскольку вероятность возникновения новой опухоли у таких больных значительно выше, чем в популяции.

Периодичность осмотра состоящих на учете пациентов определяется временем, прошедшим с момента окончания специального лечения.

Онкологические больные, которым проводилось радикальное лечение по поводу злокачественных новообразований, подвергаются регулярному патронажному обследованию и осмотрам у онколога:

• в течение первого года после печения — 1 раз в квартал;
• в течение второго и третьего годов — 1 раз в полугодие;
• в дальнейшем — не реже 1 раза в год.

В первые 3 года после радикального лечения в особо пристальном наблюдении больные нуждаются потому, что именно в этот период возникают до 70-75% рецидивов и метастазов.

Ключевым звеном в адекватном функционировании диспансерного метода в онкологии является принцип разделения всех онкологических больных на клинические группы (табл. 2.2). Для пациентов каждой из таких групп предусматривается определенный стандарт лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий.

Таблица 2.2. Клинические группы онкологических больных.

К группе Iа, относят больных с неясной клинической картиной, подозрительной на злокачественное новообразование. Их обследование и уточнение диагноза должно быть организовано не позднее, чем через 10 дней с момента взятия на учет. Больных группы la при подтверждении диагноза рака переводят во II или IV группы или снимают с учета при исключении опухоли. На больных la группы учетная документация не заполняется.

Больные группы 1б — с предопухолевыми заболеваниями — наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкологи.

После радикального лечения предопухолевых заболеваний больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет (осматриваются 1 раз в 3 месяца). При полном выздоровлении и отсутствии рецидива больные снимаются с учета. Учетная документация — контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Больные II группу злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению. Учетная документация: извещение (ф. № 090/у-03) и контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/у-03-онко).

Кроме того, выделяют группу IIа — больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного. После проведенного специального (радикального) лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при обнаружении отдаленных метастазов — в IV.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований. При возникновении рецидивов больные из этой группы могут переводиться в группу II для проведения специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в группу IV если специальное лечение не показано или не может быть проведено.

Больных, не подлежащих специальному лечению (IV клиническая группа) направляют для диспансерного наблюдения и симптоматической терапии к врачам общей лечебной сети.

Больным IV группы при необходимости должно быть обеспечено стационарное симптоматическое печение в лечебных учреждениях общей сети. Организационные мероприятия, тактика и принципы перемещения больных в клинических группах схематично представлены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Клинические группы онкологических больных.

Клинические группы больных

Заподозрив злокачественное новообразование, врач обязан обеспечить обследование больного в максимально короткий срок (10 дней), придерживаясь клинического минимума, позволяющего диагностировать опухоль.

При отсутствии условий для обследования и для установления окончательного диагноза больного следует направить на консультацию в онкологический кабинет или диспансер, выдав ему на руки подробную выписку с результатами проведенных исследований. При этом важно не упустить из поля зрения направленного на консультацию больного. Для чего через 5-7 дней врач обязан проверить, уехал ли больной на консультацию.

Госпитализация больных с подозрением на рак в отделения общего профиля оправдана лишь для проведения специального обследования. Динамическое наблюдение за больными в амбулаторных или стационарных условиях с целью исключения рака недопустимо.

При выявлении у больного злокачественного новообразования врач направляет его с подробной выпиской в онкологический кабинет соответствующей городской или районной поликлиники.

Допускается направление больных врачом общей сети непосредственно в онкологический диспансер или другое лечебное учреждение, где ему может быть проведено специальное лечение. Через 7-10 дней участковый врач обязан выяснить, уехал ли больной на лечение.

Одновременно врач заполняет и отправляет в онкологический кабинет извещение (или извещение и контрольную карту), указав в какое лечебное учреждение направлен больной на лечение.

В случае удовлетворительного состояния врач направляет больного на консультацию к онкологу для выработки схемы симптоматического печения. Больных в тяжелом состоянии консультирует с онкологом на дому и по согласованию с ним проводит симптоматическое лечение.

На впервые выявленных больных заполняет и отправляет в онкокабинет или диспансер извещение и протокол на запущенный случай.

Тактика врача стационара лечебно-профилактического учреждения

Установив диагноз злокачественной опухоли, врач после консультации онкологом направляет больного в онкологическое учреждение заполняет и направляет в онкологический кабинет или диспансер извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака и выписку из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием.

При обнаружении опухоли в запущенной стадии, кроме указанных документов, направляет в диспансер протокол на выявление запущенного случая рака.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Глава 14 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Все онкологические больные подлежат диспансеризации в специализированных онкологических учреждениях. Научно-исследовательские и лечебно-профилактические учреждения, занимающиеся изучением, лечением и профилактикой злокачественных опухолей, называются онкологическими, от греческого слова onkos – опухоль. Научные работники и врачи этих учреждений называются онкологами. Онкологический диспансер является основным звеном в системе противораковой борьбы, обеспечения квалифицированной, специализированной стационарной и поликлинической медицинской помощи населению, осуществляет организационно-методическое руководство и координирование деятельности всех онкологических учреждений, находящихся в его подчинении. Специалисты этого лечебного учреждения систематически изучают состояние заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертность от них, разрабатывают комплексные планы противораковых мероприятий, проводят семинары с целью повышения квалификация врачей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений по вопросам онкологии.

Первичным звеном в организации онкологической помощи населению являются онкологические кабинеты (отделения ) при поликлиниках. Они являются массовыми проводниками онкологических идей в лечебную сеть страны, первыми консультантами поликлинических врачей по вопросам лечения и диагностики онкологических больных, организаторами профилактических осмотров населения на выявление онкологических заболеваний. От них зависят полнота регистрации онкологических больных, эффективность их диспансерного наблюдения.

Все пациенты распределяются по следующим клиническим группам:

Iа – с заболеваниями, подозрительными на злокачественную опухоль;

Iб – с предопухолевыми заболеваниями;

II – со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному лечению;

III – излеченные от рака (практически здоровые);

IV – в запущенной стадии заболевания, подлежащие лишь симптоматическому лечению.

Многие пациенты, особенно после радикальных операций, считают, что дело сделано и они могут беззаботно жить. К сожалению, это возможно только при других заболеваниях. Не забывайте, что даже после комплексного лечения могут оставаться маленькие остатки опухоли под слизистой оболочкой органа, которые клинически проявят себя лишь спустя некоторое время (рецидив). Возможно также появление дочерних опухолей (метастазы). Своевременно выявленные, они могут быть с успехом удалены. Вот почему столь важно регулярное обследование пациента даже после окончания курса основного лечения. К тому же возможно побочное действие некоторых поддерживающих медикаментов или обострение сопутствующих заболеваний. Не стоит удивляться, если будет предложено рентгенологическое обследование легких или костей, ибо врач может заподозрить наличие метастазов в этих органах. Не исключены ультразвуковое исследование печени и серия анализов крови, также имеющие важное диагностическое значение. При заболеваниях органов пищеварительного тракта возможны эндоскопические исследования и компьютерная томография.

Согласно изложенной выше классификации больные, закончившие радикальное лечение и считающиеся выздоровевшими, относятся к III клинической группе. Хотя они считаются практически здоровыми, для возврата их к прежним условиям жизни (в быту, в семье, в коллективе) необходим ряд медицинских и социальных мероприятий. Лечебно-профилактические мероприятия по ликвидации последствий заболевания называются реабилитацией, от лат. reabilitatio – восстановление прежнего состояния. Процесс реабилитации начинается в онкологических (или общеклинических) учреждениях, производивших радикальное лечение, и продолжается в процессе диспансеризации больного. Реабилитация больного – это разработка и осуществление индивидуального плана восстановления его нарушенного психического, морального, физического и физиологического состояния. Это длительный процесс, требующий не только активной медицинской помощи, но и воздействия оздоровляющих факторов семейного и бытового окружения.

Выписка больного из стационара сопровождается эмоциональной напряженностью. Тревожит вопрос дальнейшей жизненной перспективы, неясность служебных и семейных отношений. Угнетает возможность рецидива. В этих условиях важно переключить интересы больного с факта заболевания на широкие возможности оздоровления и принятие профилактических мер. Не стоит заострять внимание на прошедших этапах лечения, ведь нужно еще многое сделать, чтобы предупредить развитие рецидива, тем более что и в этой, и в других книгах можно почерпнуть много информации, способствующей этому процессу.

Угроза рецидива злокачественной опухоли в первые годы после радикального лечения вполне реальна. Это тревожит пациентов, состоящих на учете в III клинической группе. У некоторых развиваются мнительность, тревожно-депрессивное состояние. Повышенную мнительность следует снять не высмеиванием жалоб и опасений, а внимательным отношением к ним. Надо помнить, что психическая депрессия больного является не только фактором, способствующим злокачественному росту, но и ранним симптомом некоторых локализаций злокачественной опухоли. Игнорируя жалобу мнительного больного, можно не выявить рецидив своевременно.

Думаю, вы обратили внимание, что одной из клинических групп является Iб, то есть предопухолевые заболевания. И хотя мы старались дать максимально больше информационного материала (в пределах издательских возможностей) для тех, кому уже установлен диагноз, нельзя обойти молчанием этот вопрос. Во-первых, пациент после радикального лечения сам становится практически здоровым человеком, а во-вторых, подавляющее большинство читателей прохладно относится к своему здоровью и не спешит в поликлинику, чтобы пройти очередное обследование в соответствии с планом оздоровления, имеющегося у домашнего (участкового) врача. Мне, как практикующему 40 лет врачу и бывшему руководителю лечебного учреждения, эти проблемы хорошо известны.

Подавляющее большинство больных, у которых выявлены злокачественные опухоли, прежде страдали каким-либо хроническим заболеванием. Больные раком желудка отмечают в анамнезе хронический анацидный гастрит, язву или полип желудка, пищевода – рефлюкс, толстой кишки – полипы (или полипоз) и т. д. И это естественно, ибо рак чаще всего возникает в патологически измененных тканях, длительно находившихся под действием различных повреждающих факторов (физических, химических, биологических).

Клинически и экспериментально установлено, что некоторые патологические процессы чаще других предшествуют появлению злокачественных новообразований. Поэтому эти хронические процессы называют предопухолевыми или предраковыми заболеваниями. Но возникновение злокачественной опухоли у человека, страдающего этими заболеваниями, не является обязательным. Хронический анацидный гастрит – очень распространенное заболевание, а злокачественная опухоль желудка возникает в очень небольшом проценте случаев. Неисправный зубной протез, травмирующий край языка, – явление частое, однако злокачественная опухоль возникает лишь у некоторых из подвергающихся этой травматизации. Привычку сковыривать бородавку или прыщик на лице, срывать корочку с длительно не заживающей ранки имеют многие, но далеко не у всех в этом месте развивается злокачественная опухоль.

Большинство предопухолевых заболеваний представляют собой лишь благоприятный фон для возникновения злокачественной опухоли, но это возникновение необязательно, поэтому они называются факультативными (необязательными) предопухолевыми заболеваниями. Но, поскольку риск развития рака при этом реален, задачей лечебных учреждений является выявление заболевших и своевременное квалифицированное лечение их соответствующими специалистами и службами. Терапевты занимаются больными с хроническими гастритами, язвой желудка, хроническими язвенными колитами. У хирургов на диспансерном учете состоят пациенты с полипами прямой кишки, незаживающими трещинами и свищами анального канала. Различные изменения в полости рта наблюдаются у стоматологов.

Онкологи осуществляют контроль учета и лечения больных с предраковыми заболеваниями в лечебных учреждениях. Многолетние наблюдения показали, что некоторые из этих болезней обладают большей агрессивностью и чаще становятся причиной рака. Есть и такие предопухолевые процессы, которые обязательно ведут к злокачественному росту опухоли. Они называются облигатными (обязательными) предраками. Этих заболеваний немного, встречаются они преимущественно в дерматологической практике. Облигатные предраки подлежат наблюдению в онкологических учреждениях. Лечение этих больных осуществляется по направлениям онкологов и под их контролем. К заболеваниям с повышенной возможностью возникновения злокачественного роста и требующих специальных методов определения начала опухолевого роста относятся полипоз и каллезная язва желудка, очаговый гиперпластический ригидный гастрит, семейный полипоз толстого кишечника.

Больные с предопухолевыми заболеваниями подлежат радикальному лечению в специализированных учреждениях. Это лечение часто является сложным и продолжительным. Например, при тотальном полипозе толстой и прямой кишок производятся поэтапные электрокоагуляции полипов или экстирпация (удаление) толстой кишки. Даже если заболевание протекает без выраженной кровопотери и расстройства функции кишечника, больные нередко не соглашаются на такие обширные и повторные вмешательства. У некоторых больных оперативное лечение сопряжено с определенным риском. В этих случаях больным, состоящим на учете в онкологическом кабинете по клинической группе Iб, необходимо проходить систематический контроль каждые 3–6 месяцев, а также консервативную терапию и диетическое лечение с целью профилактики травматизации полипов и снятия воспалительного компонента. В случае обнаружения при очередном контрольном исследовании злокачественного роста показания к оперативному лечению становятся жизненными. Все больные, подвергшиеся радикальному лечению по поводу предопухолевых заболеваний, остаются на учете в онкологическом учреждении один год. При отсутствии признаков рецидива они снимаются с учета.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Книга “Онкологический компонент в диспансеризации населения”

(1987г.)

Борьба со злокачественными новообразованиями до настоящего времени является одной из важнейших проблем здравоохранения, а рак желудка, несмотря на некоторое снижение, продолжает играть ведущую роль в структуре онкологической заболеваемости (Напалков Н. П. с соавт., 1979). В то же время, в связи с совершенствованием диагностики и лечения, внедрением комбинированных методик, отмечается увеличение удельного веса III клинической группы, растет абсолютное количество больных, переживших 5-летний срок после радикальной операции.

В Ростовском НИИ онкологии эти вопросы разрабатываются с 1970 года. Совершенно неизученным в те годы представляется вопрос о курортной терапии больных, радикально оперированных по поводу рака желудка, на курортах с минеральными водами вне привычного климата. Из года в год инструкции по направлению больных на курортное лечение исключали эту возможность.

В то же время имеются литературные данные по эффективности питьевого и бальнеологического лечения пострезекционных расстройств у больных после резекции желудка по поводу язвенной болезни (Березов Е. Л., 1956, Долгош С. С., 1965,Донской с соавт., 1968), имеется опыт климатотерапии онкологических больных за рубежом (К. Berndt, 1973 г.).

Изучив результаты лечения отдельных больных, попавших в санаторий случайно, а также убедившись в том, что среди жителей минераловодской группы, а также среди больных, получавших там лечение по разнообразным причинам, заболеваемость раком желудка не увеличивалась, мы предположили, что мнение об опасности курортной терапии вне привычного климата преувеличено.

Совместно с Пятигорским НИИКиФ в 1968 —1972 годах проведено исследование, которое показало принципиальную возможность и эффективность применения курортных факторов Железноводского курорта у группы больных, радикально оперированных по поводу рака желудка.

Встал вопрос о необходимости разработки дифференцированных курсов лечения, выработки показаний и противопоказаний к курортной терапии, выбору оптимальных сроков курортного лечения, сочетания с более экономичными курсами восстановительной терапии в условиях обычного стационара и поликлиники. Появившиеся в последние годы работы по-прежнему не решают всего комплекса этих вопросов.

В диссертациях В. М. Напольских _ (1982),А.И. Лактионовой (1985) приведены данные о непосредственных. результатах курортной терапии с применением минеральных вод Железноводского, Ижевского, Дороховского (Московской -области) курортов, в работах Н. Н. Симонова с соавт. (.1979) разработаны методы психокоррекции больных, проведена огромная работа по определению факторов индивидуального прогноза.

Продолжают появляться одиночные сообщения о необходимости и эффективности реабилитационных мероприятий у больных раком желудка, в том числе и с применением курортной терапии (Павлов К- А. с соавт., 1978, Серебряна Л. А., 1978 и др.). Однако строго научного анализа отдаленных результатов у достаточного контингента больных, получавших комплексное лечение, в том числе и курортное, до настоящего времени не проведено.

Так же мало изученным является вопрос о формах диспансеризации и необходимых сроках наблюдения больных, позволяющих своевременно выявить расстройства компенсации пищеварения, начальные признаки возникновения рецидива и метастазов заболевания. Стандартные сроки, принятые в современной онкологии, не всегда удовлетворяют этим требованиям, а приглашения больным явиться при ухудшении состояния довольно расплывчаты, так как мало кто из больных может правильно оценить свое состояние.

Всего за период с 1980 по 1985-годы на диспансерном наблюдении в Ростовском НИИ онкологии находилось 600 больных, радикально оперированных по поводу рака желудка. 429 в ходе диспансеризации подвергались различным вариантам восстановительного лечения, в том числе на Железноводском курорте, 171 больной— только наблюдению.

Для выбора метода восстановительного лечения и оценки его эффективности разработана рабочая классификация пострезекционных расстройств, представленная двумя группами синдромов, каждый из которых может быть в легкой, средней и тяжелой степени. Наблюдаются также различные сочетания этих синдромов.

Классификация пострезекционных расстройств у больных, ра-дикально оперированных по поводу рака желудка.

1. Местные расстройства:
а) эзофагит, анастомозит, гастрит культи желудка, синдром приводящей петли;
б) энтерит, колит, дискинезия кишечника;
в) гепатит, функциональная недостаточность печени;
г) панкреатит, функциональная недостаточность поджелудочной железы.

2. Общие расстройства:
а) демпинг-синдром;
б) истощение;
в) астено-невротический, ипохондрический, депрессивный синдром;
г) анемия.

Для этой же цели определены наиболее значимые факторы индивидуального прогноза, к которым относятся:
1. Стадия заболевания.
2. Локализация опухоли в желудке.
3. Морфологическая форма.
4. Объем перенесенной операции.
5. Срок наблюдения.
6. Наличие и степень выраженности постгастрорезекционных расстройств.

По совокупности этих факторов сформированы три прогностические группы — с малым, средним и высоким риском развития метастазов и рецидива опухоли I группа: больные с I, II стадией заболевания, локализацией в дистальном отделе, дифференцированные аденокарциномы, объем перенесенной.резекции — субтотальная резекция. Пострезекционные расстройства отсутствуют или имеются отдельные синдромы в легкой и средней степени.

Больные любой морфологической формы, локализации и стадии заболевания, после любого объема операции, но прожившие более 5 лет после операции.

II группа: больные с локализацией опухоли в дистальном отделе, стадия III без регионарных метастазов, больные с локализацией опухоли в проксимальном отделе, стадия Г, II, III без регионарных метастазов, аденокарциномы средней степени дифференцировки. Объем перенесенной операции — субтотальная резекция, гастрэктомия.Пострезекционные расстройства средней тяжести.

Больные любой формы, локализации и стадии, проживание более 3 лет после операции.III группа: больные с любой локализацией опухоли III стадии с регионарными метастазами, больные с тотальным поражением желудка, низкодифференцированные и недифференцированные карциномы. Объем операции — субтотальная резекция,гастрэктомия.Пострезекционные расстройства средней степени. Срок после операции до 3 лет.

На основании определения прогностической группы устанавливался первичный срок направления больного в санаторий, необходимость предварительного и последующего медикаментозного лечения, дифференцировался курс лечения в санатории.Абсолютными противопоказаниями для лечения в санатории служили следующие обстоятельства.

Наличие или подозрение на развитие рецидива и метастазов заболевания.Наличие или подозрение на опухоль другой локализации Пострезекционные расстройства тяжелой степени.Сопутствующие заболевания неонкологического профиля, регламентированные действующими методическими указаниями по направлению больных на санаторно-курортное лечение.

Из объективных показателей, определяющих наличие или отсутствие рецидива или метастазов заболевания, а также ха-рактеризующих пострезекционные нарушения, применены следующие методики:Общий анализ крови и мочи, исследование сахара крови, общего белка и белковых фракций, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с изучением состояния культи желудка и времени пассажа контрастного завтрака по кишечнику.

Проводилась фиброгастроскопия с гастробиопсией, сцинтиграфия печени. Для определения уровня адаптационных возможностей организма изучалась экскреция глюкокортикоидных гормонов по методам М. Н. Креховой (1960) и К. В. Дружининой (1965).Состояние гуморального баланса изучалось по уровню иммуноглобулинов М и I (методом Манчини), состояние клеточного иммунитета по уровню электрофоретической подвижности лимфоцитов.

С помощью динамического наблюдения изучена скорректиро-ванная Ji-ти летняя выживаемость.Лечебными факторами, характеризующими курортную терапию, являлись курортный режим и климатотерапия, диета, питьевое, бальнеологическое лечение, лечебная физкультура. Амбулаторное и стационарное лечение включало противовоспалительные, антианемические, седативные средства, заместительную терапию на фоне белково-растительной диеты, витамины, инфузии крови и белковых кровезаменителей, анаболические препараты.

Первый курс восстановительной терапии проводился всем больным в стационаре, непосредственно после операции. Дальнейший план реабилитационных мероприятий составлялся в зависимости от факторов индивидуального прогноза и характера пострезекционных расстройств.

По предложенной нами классификации больные первой про-гностической группы были направлены на курортное лечение через 2— 4 месяца после операции. При отсутствии и слабой выраженности постгастрорезекционных нарушений межкурсовое медикаментозное лечение не проводилось. Интервалы между повторными курсами курортной терапии до 1 года. Для полной реализации компенсаторных процессов, что выражалось в норматизации объективных показателей пищеварение и обмена, до-статочно 2—3 курса курортной терапии.

Для больных этой же группы, но с наличием пострезекционных расстройств средней степени, до направления на курорт и в межкурсовых периодах проводилась дополнительная патогенетическая медикаментозная терапия. Больным этой прогностической группы уже с первого года после операции назначались все элементы курортного лечения, включая наружные водные процедуры, тренирующий режим лечебной физкультуры.

Для больных второй прогностической группы срок первичного направления на курорт 4—6 месяцев, повторные курсы ежегодно. При отсутствии и слабой выраженности постгастрорезекционных расстройств возможна курортная терапия без межкурсового медикаментозного лечения.

При средней выраженности пострезекционных нарушений проводилось дополнительное медикаментозное лечение до начала курортной терапии и между его курсами. Общее количество курсов курортной терапии 3—5. Вторая группа отличается от первой тем, что в первый год после операции не рекомендуются наружные водные процедуры, режим более щадящий.

Больные третьей прогностической группы направлялись на курорт не ранее 6 месяцев после операции. Это требование мы объясняем тем, что у больных этой группы возможно ошибочное истолкование радикальности произведенной операции, в таких случаях срок 6 месяцев обычно является достаточным для обнаружения этой ошибки и исключения больных из группы показанных для курортной терапии.

В связи с тем, что большое распространение процесса, как правило, сопровождается значительными соматическими расстройствами, для больных этой группы проведение дополнительного медикаментозного лечения перед направлением на курорт и между ежегодными курсами курорту ной терапии показано независимо от наличия или отсутствия постгастрорезекционных расстройств. В первый год после операции исключаются наружные водные процедуры, режим щадящий. Общее количество курсов лечения до 5.

Результаты комплексной терапии с дифференцированными курсами лечения оценивались по сравнению с группой больных, не получавших восстановительных мероприятий (контрольная группа). Сравнивали данные обследования в сроки до 3-х месяцев после операции (исходные данные), через 1, 3 года и через 5 лет после операции.

рез 1 и 3 года после операции между группами появились различия, отраженные в таблице 9.Приведенные данные четко демонстрируют стойкую эффективность проводимого комплекса восстановительных мероприятий.Значительные различия выявлены между группами при прослеживании динамики трудоспособности. Анализ проводился отдельно для представителей преимущественно физического труда, преимущественно умственного труда и смешанной группы.

Спустя 1 год после операции в первой группе прежнюю или облегченную работу выполняли 48,5%, через 3 года 69,5% излеченных больных. Во второй группе эти цифры составили соответственно 20,2% и 43%.

Одним из важнейших итогов проведения комплекса реабилитационных мероприятий явилось повышение скорректированной 5-летней выживаемости, определенной динамическим методом, что представлено в таблице 10.

Так, наиболее велика разница между выживаемостью на 2-м году жизни, когда формирование компенсаторных механизмов еще не завершено. Можно предположить, что курортная терапия, повышая общую резистентность организма как непосредственно, так и путем ликвидации ряда болезненных симптомов, снижает возможность развития рецидива и метастазов опухоли. В 3—5-й год жизни процессы компенсации в основ-ном завершены и разница в выживаемости между группами невелика. Однако изучение общей выживаемости показывает достоверное повышение ее у больных основной группы во все сроки после операции.

2. Назначение больным, радикально оперированным по поводу рака желудка, курортной терапии, вне привычного климата, с применением минеральных вод (г. Железноводск), не вызывает ускорения появления рецидива и метастазов. Оно эффективно для профилактики и лечения пострезекционных расстройств.

3. Некоторые расстройства эффективно предупреждаются и лечатся медикаментозно в условиях онкологического стационара и поликлиники.

4. Оптимальным способом, обеспечивающим медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, является комплексное применение различных видов восстановительного лечения.

5. Последовательность и ритм их применения определяются принадлежностью больного к одной из прогностических групп и индивидуальными показателями.