Детская онкология для специалистов

Каждый день специалисты отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова борются за жизнь маленьких пациентов. О трудностях и буднях детских онкологов мы поговорили с заведующей — Светланой Александровной Кулевой.

— Светлана Александровна, как вы пришли в профессию?

Так случилось и со мной. На старших курсах я начала интересоваться онкологией. Занимаясь на базе тогда еще НИИ им. Н.Н. Петрова, я понятия не имела, что в структуре Института существует отделение детской онкологии, и очень удивилась, когда мне предложили пройти здесь обучение в клинической ординатуре. Это было более 20 лет назад.

— К счастью, это связано с нечастой заболеваемостью детей раком. Нельзя сказать, что это орфанная (редкая – прим. ред.) патология. В мире все-таки ежегодно онкологические заболевания регистрируются у 200 тыс. детей, при этом, пятую часть составляют уже запущенные случаи (III-IV стадии). Если мы соотнесем ее с детским населением, то число возникших опухолей не превышает 15 на 100 тыс., а в структуре всей онкологической патологии злокачественные новообразования у детей встречаются не чаще, чем в 2%. Для справки – злокачественные опухоли у взрослых диагностируются гораздо чаще, и при некоторых локализациях составляют 1000 случаев на 100 тыс. населения.

— Какова реакция родителей на онкологический диагноз ребенка? Как врачи помогают с этим справляться?

— Для того, чтобы помочь родителям снять психологическое напряжение в связи с болезнью ребенка, необходимо присутствие медицинского психолога и врача психотерапевта в каждом стационаре, тем более, что такие должности предусмотрены нормативными документами, но эти регламентации не всегда выполняются. В нашем Центре существует психологическая группа, которая в любую минуту приходит на помощь лечащему врачу.

— Как онкологу наладить общение с родителями ребенка, который заболел раком?

Неспешная доброжелательная беседа — первая ступень к доверительности, что является очень важным фактором в дальнейших взаимоотношениях с матерью и ребенком и способствует более точному выполнению назначений. Навыки эмпатии, тонкой наблюдательности, доброжелательной убедительности, способствуют снижению тревожности у родителя. Врач, оказывающий недостаточное внимание к тяжелым переживаниям матери, к ее рассказу о ребенке, к ее страхам, опасениям, предположениям и допускающий в разговоре небрежную снисходительность или неуместную иронию, нередко теряет ее доверие, вызывает у нее недоброе чувство.

— Как вы общаетесь с пациентами? Это же сложно психологически…

— Каждый ребенок уникален, также, как и каждый родитель. С годами ты понимаешь, как нужно общаться, какие необходимо сказать слова, что чувствуют взрослые и дети. Отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей.

Особую сложность вызывает общение с подростками. Поведение подростка, юноши определяется, прежде всего, маргинальностью его положения. Переходя из детского мира во взрослый, подросток не принадлежит полностью ни к тому, ни к другому. Специфичность его социальной ситуации и жизненного мира проявляется и в психике, для которой типичны внутренние противоречия, неопределенность уровня притязаний, повышенная застенчивость и одновременно агрессивность, склонность принимать крайние позиции и точки зрения. Для подростков переход от детства во взрослое состояние эмоционально напряжен, а столкнувшись с тяжелым онкологическим заболеванием, они испытывают панический страх и неопределенность. Вот здесь-то и необходимо мастерство психолога.

— Что делать, если болезнь лечению не поддается?

— Нужно всегда идти до конца, даже если понимаешь, что шансы ничтожны. Всегда необходимо использовать малейшую возможность улучшить состояние маленького пациента. Но, к сожалению, существует граница, перейдя за которую можно навредить, а не помочь. Компетентный врач всегда знает, когда надо остановиться с агрессивным лечением и перейти на более щадящий режим терапии, чтобы не ухудшить качество жизни и без того страдающего ребенка.

— Почему так часто у детей выявляется рак на поздних стадиях, ведь они чаще бывают у врачей?

— Отличаются ли формы онкологических заболеваний у детей и взрослых?

— Да, отличия огромные. У детей, помимо злокачественных новообразований, подобных взрослым (лимфомы, саркома Юинга, остеогенная саркома и т.д.), можно выделить варианты дизонтогенетических новообразований и опухолей, возникающих из камбиальных (от лат. cambium — обмен, смена) клеток (клеток-предшественников или стволовых клеток). Дизонтогенетические опухоли развиваются из эмбриональных недифференцированных клеток. Условно можно выделить и группу новообразований из эмбриональных камбиальных клеток, сохранившихся при рождении и остающихся до определенного возраста в центральной нервной системе, в симпатических ганглиях и надпочечниках. Такие опухоли имеют высокую вероятность для роста (ретинобластомы, нейрогенные опухоли, медуллобластомы).

Некоторые злокачественные новообразования (например, ретинобластомы, опухоль Вильмса) являются наследственно-обусловленными, развивающимися вследствие мутации в генах и передающимися через зародышевые клетки по наследству от родителей. В таких семьях повышен риск развития злокачественного заболевания и нередко четко прослеживаются случаи опухоли в поколениях.

— Часто ли происходит кооперация врачей из регионов и специалистов НМИЦ?

— Работа с регионами ведется ежедневно. Мы стараемся перевести ребенка в наш Центр, как только коллеги заподозрили онкологическое заболевание. Лучше мы быстро исключим или, наоборот, диагностируем злокачественный процесс. Диагностика в региональных учреждениях занимает больше времени, и болезнь может перейти в запущенные стадии. В условиях НМИЦ поставить диагноз можно в течение суток.

— Терапия в детской онкологии вчера и сегодня. Поделитесь, пожалуйста, размышлениями на эту тему.

— Включение в программы терапии комплексных методов приблизило наши показатели выживаемости к общеевропейским. Еще вчера считавшиеся фатальными злокачественные опухоли у детей сегодня излечиваются с использованием современных программ с мультидисциплинарным подходом к терапии. Их успешное применение позволяет достичь цели более чем в 80% случаев. Риск смертности от онкопатологии с включением этих подходов и внедрением новых каждый год падает на 4-6%. Наилучшие результаты удалось достичь при лечении таких злокачественных опухолей, как лимфома Ходжкина, опухоль Вильмса, неходжкинские лимфомы, общая выживаемость при которых превышает 80-85%. Вероятность излечения больных с острыми лимфобластными лейкозами колеблется от 60-65% до 85-95%, что также сопоставимо с мировыми тенденциями.

— Вы с оптимизмом смотрите в будущее детской онкологии?

— Да. Будущее за персонифицированной медициной и таргетной терапией. В настоящее время таргетную и иммунотерапию мы используем очень редко. Это связано с отсутствием протоколов лечения с применением этих уникальных методов, со стандартизацией медицины. Но в тех редких случаях, когда мы включаем дополнительные средства лечения ‒ моноклональные антитела, иммунотерапию на основе аутологичных гемопоэтических компонентов и другие ‒ нам удается доказать их эффективность и в детской практике.

— Помните ли Вы своих пациентов? Следите ли за их дальнейшей судьбой?

Кто-то из пациентов уходит и не желает даже вспоминать о муках, пережитых в стационаре. А кто-то неоднократно звонит и рассказывает о семьях, о детях. Недавно позвонила моя пациентка, которая лечилась 12 лет назад, и с радостью сообщила, что ждет третьего ребенка. Для нас эта информация очень важна. Мы радуемся вместе с нашими больными, переживаем за них. И любая весточка от них – это возможность вспомнить о победе над раковым заболеванием, приобрести уверенность в наших шагах вперед к успеху и достижению дальнейших побед.

— У Вас очень напряженная работа, как справляетесь с усталостью?

— Нельзя сказать, что на работу я иду как на праздник. Работа — обязательная часть нашей повседневной жизни. Но всегда приятнее приходить, когда в тебе существует потребность, когда знаешь свои планы, когда к тебе постоянно идут за помощью. Такие рабочие дни проходят на одном дыхании. На часы смотреть некогда. Настроение прекрасное. Усталость не приходит вовсе.

Беседовала
ИОАННА ЧЕРНОВА
специалист по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций

Специализированная помощь детям с онкологическими заболеваниями начала организовываться в нашей стране (в бывшем СССР) в 60-х годах прошлого века.

Значительное развитие специализированной детской онкологической службы в России отмечено в последнее десятилетие в связи с созданием сети крупных детских онкогематологических центров с материальной и финансовой помощью КЕР (Германия).

В большинстве административных, областных, краевых и республиканских центров открыты детские онкологические кабинеты, которые должны осуществлять сбор статистических данных, первичную диагностику, диспансерное наблюдение и амбулаторную химиотерапию детям со злокачественными новообразованиями, организационно-методическую работу с педиатрическими и неонкологическими специализированными детскими поликлиническими и стационарными отделениями.

В регионах, где нет детских онкологических кабинетов и отделений, помощь детям со злокачественными новообразованиями оказывают различные специалисты детских больниц или онкологических диспансеров для взрослого населения, что, к сожалению, не всегда дает положительные результаты.

В 1994 г. в стране насчитывалось 15 детских онкологических отделений, а там, где их нет, лечением этого контингента занимаются территориальные онкологические диспансеры и частично гематологические, нейрохирургические и урологические подразделения учреждений общей лечебной сети.

К этому времени в России были развернуты финансируемые Министерством здравоохранения Российской Федерации 833 койки для детей, больных злокачественными опухолями, или 0,25 на 10 000 детского населения. Кроме того, с учетом других источников финансирования общее число коек достигло 942 (0,28 на 10 000 детского населения). Таким образом, обеспеченность детскими онкологическими койками превысила соответствующий показатель для взрослых в 3,7 раза.

Однако до настоящего времени онкологическая служба в педиатрии в отличие от государственной системы онкологической помощи взрослым организационно несовершенна, что отчасти объяснимо молодостью науки "детской онкологии" и относительной редкостью этой патологии в детском возрасте.

В 1976 г. ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на 2-е место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев. В настоящее время в Российской Федерации смертность у детей с онкологическими заболеваниями конкурирует со смертностью от травматических повреждений и зачастую выходит на 1-е место.

Показатели заболеваемости детей со злокачественными новообразованиями в нашей стране примерно одинаковы во всех регионах и составляют, по данным ряда регионов (Москва, Московская область — Балашиха, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Волгоград, Кемерово, Челябинск), 13—15 на 100 тыс. детского населения. Эти цифры существенно выше, чем официальные данные онкологических диспансеров регионов, где детская онкологическая служба отсутствует (6—7 детей на 100 тыс. детского населения). Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями увеличилось за последнее десятилетие на 20 % и достигло 4,45 тыс.

Таблица 5.1. Обеспеченность детскими онкологическими койками в Российской Федерации на 2000 г.

Округа Российской Федерации	Город	Детское население	Коечный фонд
Центральный	Москва	7442,6	280
Балашиха	30
(Московская
область)
Калуга	15
Воронеж	40
Северо-Западный	Санкт-Петербург	3106,8	110
Приволжский	Нижний Новгород	6400,7	60
Волгоград	85
Южный	Ростов-на-Дону	3200,3	60
Уральский	Екатеринбург	4848,7	60
Пермь	30
Челябинск	40
Сибирский	Новосибирск	6037,9	60
Кемерово	40
Новокузнецк	40
Омск	40
Дальневосточный	Хабаровск	2080,9	40
Владивосток	40
Всего.	1070

Ежегодно в стране первично выявляются следующие онкологические заболевания: лейкозы — 1370, лимфосаркомы — 350, лимфогранулематоз — 310, нефробластомы — 770, нейробластомы — 770, саркомы мягких тканей и костей — по 770, ретинобластомы, опухоли ЛОР-органов — по 110, опухоли головного мозга — 1980 и прочие опухоли — 220 случаев. В Российской Федерации к настоящему времени имеется 1070 коек для детей с онкологическими заболеваниями (табл. 5.1).

В отличие от онкологической помощи взрослым, в которой для борьбы со злокачественными новообразованиями создано несколько научно-исследовательских институтов и огромная сеть онкологических диспансеров, а в медицинских институтах и на медицинских факультетах организованы кафедры онкологии, в педиатрической онкологической службе имеется лишь один научно-исследовательский институт (Институт детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра РАМН) и ни одной кафедры в медицинских институтах.

С 1990 г. по настоящее время Минздравом РФ, органами исполнительной власти, региональными отделениями здравоохранения и головным НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН проведена организация межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г.), внедрены в практику работы международные протоколы лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской онкологической помощи). Под контроль поставлены около 70 % онкологических больных детей.

Вместе с тем не решены вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями, обеспечения необходимым оборудованием, реактивами, лекарствами и сопровождающими материалами современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями. Также не решены вопросы подготовки и переподготовки врачей, медицинских сестер и лаборантского состава, работающих по новым технологиям в центрах (отделениях) детской онкологии.

Для проведения разумной децентрализации детской онкологической помощи в России с созданием крупных межтерриториальных центров Министерством здравоохранения РФ совместно со специалистами головного НИИ и кафедрой детской онкологии РМАПО планируются лицензирование имеющихся отделений и сертификация сотрудников, работающих с детьми, больными онкологическими заболеваниями. Не исключено, что может возникнуть необходимость в перепрофилировании/сокращении некоторого количества коек на территориях.

НИИ детской онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН совместно с благотворительным обществом КЕР (Германия), региональными отделениями и центрами детской онкологии и гематологии (Волгоград, Нижний Новгород, Кемерово, Пермь, Челябинск, Балашиха, Ростов-на-Дону и др.) проводит большую научно-практическую работу по следующим направлениям:

разработка научно обоснованных методов организации онкологической помощи детям;
изучение эпидемиологии солидных опухолей и гемобластозов у детей;
изучение особенностей клинического течения злокачественных новообразований у детей (солидные опухоли и гемобластозы);
оценка эффективности различных методов диагностики солидных опухолей и гемобластозов в детском возрасте;
разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики и лечения (хирургического, лучевого и лекарственного) новообразований в детском возрасте;
разработка методов медико-генетического консультирования детей с солидными опухолями и гемобластозами, а также их семей;
разработка принципов комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями (солидные опухоли и гемобластозы);
изучение структуры онкологической заболеваемости детей из зон, загрязненных радионуклидами;
диагностика и изучение лимфаденопатий у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
обследование при дисплазиях гемопоэза детей из зон, загрязненных радионуклидами;
разработка принципов мониторинга и раннего выявления онкологических заболеваний у детей из зон, загрязненных радионуклидами;
выявление онкологических проблем подросткового периода;
разработка принципов паллиативной детской онкологии и хосписов.

Создание сети межтерриториальных центров с головным учреждением позволит улучшить качество статистики и оказания помощи детям с онкологической патологией, а также решит вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения, улучшения его качества и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.

Многолетний опыт создания и функционирования детской онкологической службы в регионах России (Московская область, Нижний Новгород, Волгоград, Кемерово и др.) показал, что наиболее целесообразной и эффективной является централизованная помощь детям со злокачественными новообразованиями. Она состоит из нескольких звеньев, каждое из которых выполняет свои функциональные задачи.

Это, по сути своей, и является стандартами оказания детской онкологической помощи в Российской Федерации, а именно:

А. Общая или специализированная неонкологическая педиатрическая служба:

педиатрическое поликлиническое отделение (установочный диагноз, общее педиатрическое обследование, госпитализация);
неонкологический педиатрический (или специализированный — гематологический, хирургический, урологический, ортопедо-травматологический, офтальмологический и др.) стационар (стационарное дообследование с установлением диагноза и консультацией детского онколога, перевод в детское онкологическое отделение, а при его отсутствии — в онкодиспансер; проведение профилактических или поддерживающих курсов химиотерапии по рекомендации детского онколога).

Б. Специализированная детская онкологическая служба:

поликлиническое детское онкологическое отделение (кабинет) (организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей с онкопатологией, ее структуре, частоте и причинах поздней диагностики новообразований; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; амбулаторная специальная терапия; диспансерное наблюдение; комплексная реабилитация);
специализированный детский онкологический стационар (педиатрический) (комплексное обследование с установлением вида и распространенности опухолевого процесса; проведение программной комплексной терапии; организационно-методическая работа в прикрепленном регионе; комплексная реабилитация; диспансерное наблюдение).

Перечисленные звенья существуют в полном или частичном составе практически во всех регионах России, но необходимы их тесная связь и преемственность для того, чтобы они функционировали как единое целое в детской онкологической службе региона. Только при выполнении этих условий возможно осуществление главной задачи — своевременной диагностики злокачественного новообразования с последующим адекватным лечением больного ребенка. К сожалению, почти у 50 % детей злокачественное новообразование распознается в распространенной стадии процесса, что требует не только более тяжелого и сложного лечения, но и ухудшает прогноз заболевания.

Структура детской онкологической службы России

Первый уровень — специалисты Управлений охраны здоровья матери и ребенка, санаторно-курортной помощи и реабилитации Минздрава РФ и головной институт — НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.
Второй уровень — крупные межрегиональные центры детской онкологии.
Третий уровень — отделения онкологии и гематологии/ онкологии многопрофильных республиканских, краевых и областных больниц и онкологических диспансеров.

Коечный фонд службы детской онкологии должен быть соотнесен с показателями онкологической заболеваемости (15 на 100 000 детского населения до 15 лет). При этом необходимо учитывать заболеваемость подростков 15—18 лет и длительность и кратность стационарной терапии у одного ребенка.

Важное место в этой сети занимает консультативный детский онкологический кабинет в детской поликлинике общей лечебной сети. В его функции входит организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей со злокачественными новообразованиями, ее структуре, запущенности, причинах; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; специальная амбулаторная терапия; диспансерное наблюдение; реабилитация.

Там, где учетом детей занимаются специализированные детские онкологические кабинеты (Москва), он значительно более полный. К сожалению, пока таких кабинетов еще мало и поэтому учет осуществляется областными и городскими онкологическими диспансерами (а как мы уже указывали, при этом недоучет составляет до 50 % больных).

В Санкт-Петербурге также создан детский раковый регистр и показана ненадежность существующей (формальной) системы учета детей со злокачественными новообразованиями на основе получаемой документации из различных детских стационаров и поликлиник. Недоучет числа заболевших в целом за 1990— 1997 гг. составил в Санкт-Петербурге около 50 %. Существенное колебание показателей заболеваемости и смертности в различных регионах России, низкий официальный общий показатель заболеваемости детей злокачественными новообразованиями в России (около 9,0 на 100 тыс. детского населения) также в основном связаны с недоучетом. Так, общее число первичных официально регистрируемых детей с онкологической патологией в России составляет около 3000, хотя с учетом численности детского населения и предполагаемом среднем показателе 15,0 на 100 тыс. таких больных должно быть около 6000.

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Как показывает опыт работы, правильность статистики теснейшим образом связана с уровнем организации детской онкологической службы в регионах России.

В 1997 г. в России заболевание ребенка злокачественным новообразованием регистрировалось в среднем каждые 2,8 ч, а из 10 000 новорожденных в этом году 14 рискуют заболеть в детском возрасте. В 2000 г. каждые сутки регистрировалось 10 новых заболеваний у детей. Уже эти несколько цифр свидетельствуют о важности оценки состояния детской онкологической помощи.

На конец 1999 г. в России на учете состояли 9418 детей, или примерно 0,5 % от общего числа наблюдаемых больных. Пять и более лет наблюдались 24 % детей. Летальность достигла 18 %.

Специальное исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями детей на Дальнем Востоке показало, что ежегодно заболевают 13 детей на 100 тыс., но, судя по всему, это неполные данные, так как существуют трудности учета на этих территориях. Исходя из этих сведений, можно предположить, что один из 450 детей, достигших 15 лет, заболеет злокачественной опухолью.

К этому следует добавить, что в России различными доброкачественными опухолями (главным образом гемангиомы, лимфангиомы, пигментные невусы) ежегодно заболевают до 650 детей на 100 000.

Сведения разных стран

Эти данные соответствуют сведениям из других стран. Так, в США заболеваемость детей до 15 лет злокачественными опухолями составляет 14 на 100 000. По данным Национального института рака США, заболевает один из 330 американцев в возрасте до 20 лет.

Первое место в структуре заболеваемости детей занимают гемобластозы (52,8 %), затем опухоли центральной нервной системы (13,2 %), почек (7,6 %), костей (5,8 %) и мягких тканей (4,1 %). Наиболее часто среди гемобластозов встречаются острый лимфолейкоз (36,2 %), неходжкинские лимфомы (24,7 %), лимфогранулематоз (16,4 %) и другие острые лейкозы (16,4 %).

Мальчики заболевают в 1,3 раза чаще, чем девочки, особенно при злокачественных новообразованиях печени (в 1,9 раза) и глотки (в 2,3 раза). Рак щитовидной железы поражает в 1,8 раза чаще девочек.

В возрасте 0—4 года дети чаще заболевают низкодифференцированными злокачественными новообразованиями (рак печени, почек, яичка и острый лейкоз). Максимальные показатели заболеваемости в возрасте 10—14 лет отмечаются для злокачественных новообразований полости рта, глотки, костей, мягких тканей, яичника, меланомы кожи.

Среди солидных злокачественных опухолей различных органов и тканей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы (около 20 %), реже — почек (нефробластома) — 8 %, костей и мягких тканей (7 %), глаз (3,5 %). Крайне редко встречаются типичные опухоли взрослых — рак желудка, кишечника, молочной железы и др.

Из гемобластозов существенно преобладает острый лейкоз, как правило, лимфобластный (65 %) по сравнению с миелоидным (2 %), и очень редко (в отличие от взрослых) встречаются хронические формы лейкозов (3 %). Среди поражений лимфатических узлов часто встречаются лимфосаркома (неходжкинская лимфома) (около 20 %) и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина — 10 %).

Наиболее высокая заболеваемость детей зарегистрирована в Дальневосточном (13,2), Уральском (12,8) и Центральном (11,1) округах. Максимальная заболеваемость гемобластозами выявлена в Дальневосточном (10) и Северном (5,8), злокачественными новообразованиями почек — в Центральном (2,4) и Дальневосточном (1,4), центральной нервной системы — в Волго-Вятском и Уральском (по 1,6), костей — в Северо-западном (0,68) и Южном (0,62) округах.

Из 10 000 новорожденных мальчиков рискуют заболеть в детском возрасте 15, девочек — 12. Наиболее высока вероятность заболеть в возрасте 0—14 лет гемобластозами — 0,085 и 0,059 % соответственно для мальчиков и девочек, злокачественными новообразованиями костей и мягких тканей — 0,014 и 0,013 %.

Расхождения между официальными и фактическими данными значительно затрудняют практическую и научную деятельность в детской онкологии. Первая причина недоучета состоит в том, что врачи общей лечебной сети не оформляют документы на ребенка о выявлении онкологического заболевания; вторая — часть детей направляют в другие города, а по месту жительства сведения о диагнозе не сообщают; третья — составляются извещения, где выставляется как основной диагноз непосредственная причина смерти (воспаление легких, отек мозга и т. д.), а не основное заболевание — злокачественная опухоль; четвертая — несовершенство контроля и способов передачи статистической информации.

Почему у нас такие проблемы с подобными специалистами

18.07.2019 в 17:24, просмотров: 8219

Вот как он видит решение проблемы.

При этом надо признать: за последнее десятилетие подход к подготовке медицинских кадров, и не только в нашей области, существенно изменился, вузы перешли на качественно новый уровень. Если в начале 2000-х годов большая часть лекций читалась без использования ставших традиционными в настоящее время компьютерных презентаций, то сейчас без них никуда. Помню, как на лекции, посвященной заболеваниям ЛОР-органов, преподаватель объяснял анатомию внутреннего уха словами, без какого-либо иллюстративного материала, что чрезвычайно сложно для восприятия. На лекциях студенты записывали за лектором его рассказ, тогда как современная молодежь пользуется камерами смартфонов.

Более того, в современном образовательном процессе используются симуляционные комплексы, с компьютеризированными муляжами, которые позволяют студентам отработать не только основные навыки первой помощи, но и тренироваться в выполнении различных манипуляций и вмешательств, например, лапароскопических операций.

Но в детском здравоохранении некоторых регионов сохраняется острый дефицит кадров. И это притом, что продолжается рост злокачественных новообразований у детей (на 12,8% за 10 лет!). Сейчас в РФ, по некоторым данным, лишь 259 детских онкологов; в некоторых субъектах федерации по одному специалисту, а где-то их нет вовсе.

— Выходит, многие дети вообще остаются без врачебной помощи?

Дефицит кадров составляет 149 (36,5%) специалистов. Но при прогнозируемом увеличении числа первичных пациентов до более чем 5 тыс. в год (сегодня — почти 4 тыс. в год), потребность в детских онкологах в следующем десятилетии составит 600. Где искать выход?

Как доцент кафедры онкологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова у некоторых студентов замечаю интерес к детской теме. За 3 года несколько человек только на одной кафедре сделали выбор в пользу нашей специальности, проходят обучение в ординатуре. Еще несколько студентов в этом году планируют поступить в ординатуру.

Но это же капля в море: дефицит в профессии они не покроют.

Надо признать: изменились и студенты, считает эксперт. У них свой взгляд на профессию, свои требования к преподавателям. Однажды студенты педиатрического факультета задали мне вопрос: почему на лекции, посвященной раку желудка, им более получаса рассказывали о стадиях этого заболевания, при этом очень незначительное время уделили симптомам, клинической картине, что очень важно для будущего врача-практика. Надо доносить до студентов не только то, что они могут самостоятельно прочитать в учебной литературе, но и научить важным аспектам, которые выходят за рамки изучения конкретной дисциплины.

Не думаю, что в ближайшие годы, в краткосрочной перспективе, мы совершим революцию в подходах к лечению, добавляет Максим Рыков. Например, большинство препаратов первой линии выбора, которые используются при лечении детей с онкозаболеваниями, внедрены в клиническую практику более полувека назад: ничего кардинально нового в этой области фармакологическая промышленность не открыла. Но выживаемость пациентов существенно повысилась, и при некоторых нозологиях и локализованных формах превышает 90–95%.

Объясняется это тем, что существенное развитие получила сопроводительная терапия, произошел переход от монохимиотерапии к полихимиотерапии, когда в курс лечения входят несколько препаратов, воздействующих на разные фазы клеточного цикла. Широкое распространение получила трансплантация костного мозга, что сделало возможным проведение высокодозной химиотерапии.

Нам удалось разработать алгоритм направления пациентов на консультацию к детскому онкологу, который внедрен в клиническую практику участковых педиатров, в большинстве медицинских вузов курс детской онкологии входит в подготовку студентов лечебного и педиатрического факультетов.

Считаю, что проблема подготовки медицинских кадров — один из важнейших аспектов здравоохранения. Не случайно совершенствованию образовательных процессов, повышению качества подготовки специалистов уделяется пристальное внимание представителей исполнительной и законодательной ветвей власти. Причем на самом высоком уровне.

От присяги врача РФ можно и отказаться

Дефицит медицинских кадров — проблема для России не новая. В 2015 году Минздравом было проведено социсследование среди работников здравоохранения, результаты которого, по сути, подсказывают ее решение. Только 15% опрошенных довольны своей работой и материально, и морально; чуть более 15% хотели бы сменить место работы; 45% не хотят, чтобы их дети стали работать в медицине.

И это правда: многие выпускники медвузов уходят из профессии не только из-за низкой зарплаты. Кто-то, даже не начав работать по специальности. Эксперты считают, что самое уязвимое место, где начинают теряться потенциальные кадры, — образовательные медучреждения. Если бы все выпускники оставались работать в здравоохранении, то дефицита кадров, возможно, удалось бы избежать. Но 11% обучающихся даже не планируют работать в медицине; 25% (каждый четвертый!) намерен пойти в коммерческую клинику; 22% хотят продолжать обучение в других странах и 50% из них (каждый второй!) остаются там жить и работать.

В начале 2017 года министр Вероника Скворцова озвучила цифру нехватки среднего медицинского персонала в РФ — более 250 тысяч человек, врачей — более 40 тысяч. Ежегодно сферу здравоохранения покидают около 10% врачей и только 2% по причине выхода на пенсию. Остальные уходят по той причине, что их не устраивают условия работы или же разочаровываются в выбранной профессии.

А может, не стоит изобретать велосипед, а решать эту проблему еще до приема абитуриентов в вуз, как было раньше? Обучать только на бесплатной основе. Или вернуться к распределению выпускников — отправлять обладателей дипломов работать в места, где в этом есть потребность? Обеспечивать их жильем, давать другие преференции. Так было в нашей стране. Может, дешевле выйдет?

Заголовок в газете: Куда исчезают детские врачи?
Опубликован в газете "Московский комсомолец" №28026 от 19 июля 2019 Тэги: Дети , Здравоохранение, Выборы, Пенсии, Власть, Медицина, Клиники, Премия Персоны: Владимир Путин, Вероника Скворцова Организации: Министерство здравоохранения Места: Россия

Читайте также: