Что такое плоскоклеточный ороговевающий рак влагалища

Гинекологические заболевания и их лечение

• Главная
• Оперативная гинекология
• Гинекологические заболевания
• Прочие новости гинекологии
• Карта сайта
• Контакты

Факторами риска заболевания является ВПЧ-инфекция, радиотерапия, хронические воспалительные процессы, использование вагинальных пессариев. Трансформация VaIN в инвазивный плоскоклеточный рак может длиться около 20 лет. Почти 50% пациенток с раком влагалища в анамнезе имели гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний или плоскоклеточного рака шейки матки.

Частота. Плоскоклеточный рак составляет около 90% всех случаев рака влагалища и около 1% всех гинекологических малигнизаций. Он наблюдается у женщин позднего репродуктивного и постменопаузного периода (средний возраст 58-64 года), но в 10% случаев опухоль развивается у женщин в возрасте до 40 лет.

Первичной локализацией рака часто является верхняя треть влагалища, нередко задняя или передняя стенка. Плоскоклеточный рак влагалища может развиваться в месте пролежней от пессария или послеоперационных или посттравматических рубцов влагалища.

Макроскопическое исследование плоскоклеточного рака влагалища: рак влагалища имеет вид язвы сероватого цвета с плотными приподнятыми краями или папиллярных разрастаний на ножке или инфильтрированной широкой основе. Плоскоклеточный рак влагалища распространяется на мочевой пузырь, вульву, прямую кишку и матку; метастазирует лимфогенным путем: регионарными для верхних 2/3 влагалища являются тазовые лимфоузлы (как при раке шейки матки); нижней 1/3 - паховые и бедренные лимфатические узлы (как при раке вульвы).

Менее частыми являются веррукозный, бородавчатый и саркоматоидный тип плоскоклеточного рака влагалища.

Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака влагалища проводят с распространенной стадией рака шейки матки, метастатической опухолью.

Лечение плоскоклеточного рака влагалища зависит от размера, стадии и локализации опухоли. Используют телегамматерапию с внутриполостным введением радиоактивных препаратов. Лечебные возможности ограничивает локализация опухоли между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Хирургическое лечение заключается в радикальной гистерэктомии с билатеральной сальпингоофорэктомией, вагинэктомией и тазовой лимфаденэктомией.

Прогноз зависит от стадии болезни. Пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии составляет 94% для I стадии, 80% - для II стадии, 50% - для III стадии и 0% - для IV стадии. Благоприятными прогностическими признаками являются также низкая степень злокачественности, маленький размер клеток, отсутствие лимфатической инвазии.

• Псориаз. Половой псориаз
  ]]> Псориаз - системное, относительно частое автосомо-доминантное заболевание, которое может поражать кожу вульвы. Первые признаки болезни обычно появляются после 10-летнего возраста. Иногда выделяют так называемые[. ] ]]>
• Ангиомиофибробластома
  ]]> Опухоль имеет четкие границы, содержит больше клеточной массы и сосудов, которые обычно с нетолстыми стенками. Характеризуется наличием многочисленных сосудов с гиалинизированной стенкой[. ] ]]>
• Лейкоплакия вульвы. Лечение лейкоплакии вульвы
  ]]> Лейкоплакия вульвы (плоскоклеточная гиперплазия вульвы) является относительно частым осложнением у женщин в возрасте 30-60 лет. Лейкоплакия вульвы имеет вид беловато-сероватых, красных, бронзовых или ярко-розовых пятен[. ] ]]>
• Первичный рак влагалища
  ]]> Первичный рак влагалища встречается довольно редко (всего 2-3% случаев), преимущественно на 50-60-м году жизни. Соотношение частоты рака влагалища и рака шейки матки составляет 1:50. Большинство случаев[. ] ]]>
• Миома матки. Признаки миомы матки
  ]]> Миома матки, или лейомиома (синонимы: фибромиома, фиброма) - это доброкачественная опухоль из гладкомышечных клеток. Большинство лейомиом содержат некоторую часть фиброзной ткани, но ее образования считают вторичным, вследствие дегенерации гладкомышечных [. ] ]]>
• Лейомиома матки с сосудистой инвазией
  ]]> Лейомиома матки с сосудистой инвазией случается редко и является вариантом типичной лейомиомы с микроскопическим внутрисосудистым ростом. Иногда опухоль может быть ассоциирована с [. ] ]]>
• Псевдокарциноматозная гиперплазия
  ]]> Наиболее атипичная форма трубной метаплазии, которая обычно ассоциирована с туберкулезным или неспецифическим сальпингитом и требует дифференциальной диагностики с раком маточной трубы [. ] ]]>
• Отек яичника
  ]]> Отек яичника случается у пациенток в возрасте от 6 до 33 лет. В 75% случаев заболевание проявляется абдоминальной болью, в том числе острым и увеличенным животом. Другими проявлениями отека яичника [. ] ]]>
• Пограничная серозная цистаденофиброма яичника
  ]]> Рецидивируют в 10-15% случаев и почти все из них имеют II или большую стадию. Средний интервал между оофоректомией и рецидивом опухоли равен 16 годам; почти каждая рекуррентная опухоль [. ] ]]>
• Почему нужно лечить и какими средствами лечить молочницу беременным: свечи, таблетки, народные средства
  ]]> Молочница может навредить плоду во время беременности, по этой причине необходимо незамедлительно воспользоваться рекомендациями и советами врачей, начать лечение[. ] ]]>

Комментарии к статье

4-я стадия врачи отказались кто что посоветует помогите что делать

Первичный рак влагалища вполне считается относительно редкой формой злокачественных новообразований. Он составляет от 1 до 3% всех опухолей женской репродуктивной системы. В клинике онкологии Юсуповской больницы созданы все необходимые условия для лечения пациенток, у которых выявлена злокачественная опухоль в вагине:

• Европейский уровень комфорта палат;
• Высокая квалификация врачей онкологов-гинекологов;
• Оснащение новейшей аппаратурой ведущих мировых производителей;
• Использование для химиотерапии современных противоопухолевых препаратов, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов;
• Индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства и схемы лучевой терапии;
• Внимательное отношение медицинского персонала к интимным проблемам пациенток.

При раке влагалища прогноз зависит от стадии заболевания, адекватности проводимого лечения, наличия сопутствующей патологии, общего состояния пациентки. Показатели пятилетней выживаемости составляют, по сводным данным FIGO (Международной федерации акушерства и гинекологии), при первой стадии – 61,5%, второй – 33,7%, третьей – 25,5%, четвёртой – 8,9%. Эти показатели в РФ равны 81,4%, 40,0%, 24,8% и 8,8%. Если учесть, что у 25–30% пациентов при первичном обращении выявляют III–IV стадию заболевания, результаты лечения остаются неутешительными. По этой причине у пациенток, которые обращаются в Юсуповскую больницу с жалобами на появление дискомфорта, боли или выделений из вагины, гинекологи, прежде всего, исключают опухоль во влагалище.

Доброкачественные опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли вагины – это объёмные образования влагалищной трубки, которые развиваются из структур соединительной ткани, эпителия, сосудов. Течение доброкачественных опухолей влагалища чаще бессимптомное. При увеличении в размерах опухоль может вызывать ощущения инородного тела, дискомфорт при половом акте, нарушения мочеиспускания и дефекации. Опухоли влагалища диагностируются гинекологами Юсуповской больницы в ходе гинекологического осмотра, кольпоскопии, трансвагинального ультразвукового исследования.

Различают следующие доброкачественные опухоли, локализованные во влагалище:

• Фиброма;
• Липома;
• Киста;
• Гемангиома.

Необходимость хирургического лечения доброкачественных опухолей влагалища диктуется возможностью их нагноения, некроза и злокачественного перерождения. Гинекологи выполняют органосохраняющие операции. Во время хирургического вмешательства удаляют новообразование, оставляя женский детородный орган. После операции исчезают симптомы заболевания, опухоль редко возникает повторно.

Причины рака влагалища

Учёные до сих пор не имеют единого мнения, по какой причине возникает рак вагины и как развивается заболевание. Поскольку вульва, влагалище и шейка матки развиваются из урогенитального синуса, предполагается, что причины и механизм развития злокачественных новообразований и них единые. Это опухоли нельзя отождествлять абсолютно, так как карцинома влагалища встречается в 30–40 раз реже, чем раки шейки матки, и средний возраст пациенток, страдающих раком шейки матки, на 10–15 лет моложе, чем при злокачественных опухолях влагалища.

Одной из ведущих причин развития злокачественной опухоли влагалища считается вирусная инфекция, которая передаётся половым путем. Остроконечные кондиломы вагины, вирусная природа которых абсолютно доказана, являются предраковым процессом. Ведущая роль в возникновении плоскоклеточного рака влагалища отводится вирусу папилломы человека. Вирусы HPV-16 и HPV-18 ответственны за возникновение 70% раков влагалища, шейки матки и анального канала и 30–40% злокачественных новообразований опухолей вульвы, полового члена, ротовой полости и ротоглотки.

Для прогрессии папилломавирусной инфекции в рак необходимо наличие ряда факторов:

• Длительный приём гормональных контрацептивов;
• Сексуальная активность;
• Курение табака;
• Инфицированность хламидией трахоматис и вирусом простого герпеса второго типа.

Определённая роль в возникновении рака влагалища отводится отягощённой наследственности и нарушению иммунологической защиты. Светлоклеточные аденокарциномы влагалища возникают у женщин, чьи матери использовали для лечения различных осложнений беременности, угрожающих выкидышей 17бетта-эстрадиола и диэтилстильбэстрола. Развитие опухолей вагины может быть связано с процессами новообразования других локализаций. Наиболее часто злокачественные новообразования влагалища выявляют после лечения рака шейки матки. У части больных карциномой влагалища накануне выполняли лучевую терапию по поводу других локализаций раковой опухоли.

Виды злокачественных опухолей влагалища

Гистологически большинство опухолей вагины представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. 2–3,5% всех злокачественных опухолей влагалища составляют аденокарциномы и саркомы. Меланомы влагалища встречаются ещё реже. Большинство новообразований влагалища детерминировано проходят последовательный цикл развития, который включает дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы. Предраковым заболеванием рака влагалища является дисплазия. Она, в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия, бывает лёгкой, умеренной и тяжёлой. Специфической макроскопической картины дисплазии и преинвазивного рака не существует. Они могут выглядеть как лейкоплакия или эритроплакия, развиваться на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки влагалища или в кондиломах.

Преинвазивный рак чаще всего локализуется в верхней трети влагалища. Опухоль характеризуется мультицентричным ростом. Учитывая тот факт, что преинвазивный рак выявляется в среднем на 10–12 лет раньше, чем инвазивный, гинекологи Юсуповской больницы проводят раннюю диагностику заболевания на начальной стадии патологического процесса. Последовательное выполнение цитологического исследования, кольпоскопии и биопсии обеспечивают достоверный диагноз. Для определения границ поражения используют раствор Люголя или 3% раствор уксусной кислоты.

Гистологическая структура инвазивного рака представлена тремя основными формами:

• Плоскоклеточным ороговевающим;
• Неороговевающим;
• Низкодифференцированным.

У больных раком влагалища преобладают плоскоклеточные новообразования. Ороговевающие и неороговевающие формы рака наблюдаются с одинаковой частотой. Низкодифференцированный рак встречается у 10,8% пациенток, а аденокарцинома влагалища – у 2,3%. Экзофитная форма роста встречается в 2 раза чаще, чем эндофитная.

Опухоль вагины преимущественно распространяется лимфогенным путём. Новообразования, расположенные в верхней трети влагалища, метастазируют в подвздошные и запирательные лимфатические узлы. Опухоли нижнего отдела вагины распространяется в пахово-бедренные лимфоузлы, а рак средней трети влагалища метастазирует во всех направлениях.

Аденокарциномы влагалища чаще встречаются у молодых женщин в возрасте 17–21 года. Их гистологическая структура их весьма разнообразна. Различают следующие виды аденокарциномы вагины:

• Мезонефроидная (светлоклеточная);
• Эндометриоидная;
• Аденоидно-кистозная опухоль;
• Диморфный железисто-плоскоклеточный рак.

Меланомы на влагалище наиболее часто располагаются в нижней трети вагины. Опухоль отличается агрессивным течением, ранним гематогенным метастазированием, быстрым возникновением рецидивов после лечения и невосприимчивостью химиотерапии.

Симптомы рака влагалища

При раке влагалища женщина предъявляет жалобы на боль и бели. Кровянистые выделения из влагалища при раке наблюдаются у 58–67% пациенток. У 5–13% пациенток заболевание протекает бессимптомно. Довольно часто течение заболевания характеризуется сочетанием нескольких симптомов. У 16% больных раковую опухоль во влагалище гинекологи находят случайно во время профилактического осмотра.

Клиническая картина рака влагалища достаточно полиморфна. Это определяет, определённые особенности и трудности диагностики. Они обнаруживаются при анализе признаков при различных стадиях заболевания. Если частота кровянистых или слизистых выделений из влагалища белого или желтоватого цвета не зависит от стадии патологического процесса, то удельный вес болевого синдрома существенно увеличивается соответственно степени распространения новообразования. Наличие болей у пациентки с опухолью влагалища свидетельствует о выходе ракового процесса за пределы органа. Чаще всего случайно выявляют карциному на ранних стадиях развития новообразования.

Где можно сделать биопсию опухоли влагалища в Москве? В клинике онкологии Юсуповской больницы врачи профессионально выполняют прицельную биопсию подозрительных участков и отправляют материал на гистологическое исследование. Оно позволяет с высокой точностью (до 95%) подтвердить или исключить злокачественную опухоль. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в Юсуповской больнице применяют следующие методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
• Цистоскопию;
• Ректороманоскопию;
• Радиоизотопную ренографию;
• Рентгенографию грудной клетки;
• Изотопное исследование костей скелета.

Высокотехнологичные методы обследования, к которым относятся магниторезонансная, компьютерная и позитронно-эмиссионная томография с использованием радиофармацевтического препарата фтордезоксиглюкозы являются весьма информативными, но, с учётом их стоимости, не обязательными. При раке влагалища магниторезонансная томография полезна для диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы, но МРТ характеристики первичной опухоли вагины являются неспецифичными.

Для планирования лечения и последующего наблюдения за пациентками в Юсуповской больнице проводят комплексную диагностику папилломавирусной (ВПЧ) инфекции с помощью следующих методов:

• Цитологического – позволяет выявить специфические клетки, которые характерны для ВПЧ инфекции;
• Расширенной кольпоскопии после обработки слизистой влагалища раствором уксусной кислоты;
• Молекулярного – определения ДНК ВПЧ в клетках и тканях половых органов (полимеразной цепной реакции).

Использование комплексного поэтапного подхода к диагностике рака влагалища позволяет гинекологам Юсуповской больницы быстро установить точный диагноз и выработать схему лечения. Все сложные в диагностическом и лечебном плане случаи опухолей вагины обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории.

Лечение рака влагалища в Москве

Юсуповская больница специализируется на лечении рака влагалища. Онкологи после верификации опухоли составляют индивидуальную схему терапии злокачественного новообразования вагины в зависимости от стадии опухолевого процесса. Различают следующие стадии рака влагалища:

• 0 стадия – преинвазивная карцинома;
• I стадия – новообразование ограничено влагалищем;
• II стадия – в опухолевый процесс вовлекаются ткани, расположенные вокруг вагины, рак не распространяется на стенки таза;
• III стадия – опухоль распространяется на стенки таза или имеют место метастазы в региональных лимфоузлах;
• IVА стадия – в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки или опухоль распространяется за пределы таза;
• IVB стадия – врачи выявляют отдалённые метастазы.

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лучевая терапия, которая не утратила своей ведущей роли и в настоящее время. К облучению подключают различные радиомодифицирующие агенты (гипертермия), проводят химиолучевое лечение. В случаях распространённой злокачественной опухоли вагины облучение дополняют последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.

Хирургическое лечение при злокачественной опухоли вагины применяется крайне редко. При начальных формах рака влагалища выполняется частичная или полная вагинэктомия, а при локализации в верхней трети – операция Вертгейма-Мейгса. В настоящее время оперативное вмешательство выполняют с помощью лапароскопического метода или робота Да Винчи.

Такое лечение даёт пятилетние результаты выживаемости в пределах 78%, но оно далеко не всегда оправдано вследствие выпадения функции вагины и возможных психологических нарушений. После вмешательства хирурги вынуждены одномоментно или отсрочено формировать искусственное влагалище, что представляет дополнительную нагрузку для пациенток. Ведущие онкологи-гинекологи считают, что хирургическое и комбинированное лечение оправдано у пациенток молодого и среднего возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища. В то же время, хирургическое вмешательство – это метод выбора, а, чаще всего, и единственный шанс для больных с IVA стадией заболевания при прорастании опухоли в соседние органы. Проводимая в этих случаях экзентерации (экстирпация органов малого таза с окружающей клетчаткой) оправдана уже потому, что обеспечивает пятилетнюю выживаемость около 50%, в то время как после сочетанного лучевого лечения ни одна пациентка не переживает пятилетний рубеж.

В некоторых случаях хирурги проводят реконструктивные операций непосредственно после экзентерации таза с помощью кожного лоскута из верхней трети бедра. Вмешательство имеет положительные стороны:

• Снижение числа осложнений;
• Улучшение качества жизни вследствие закрытия раневой поверхности и создания тазового дна;
• Более ранняя реабилитация с сохранением половой функции.

При преинвазивном раке влагалища одинаково успешно применяются все виды лечения. Варианты лечебных мероприятий весьма разнообразны. При наличии единичного очага поражения во влагалище применяют следующие методы лечения:

• Широкое иссечение;
• Выпаривание;
• Удаление с помощью углекислого лазера, криодеструкции или электроэксцизии.

В случае мультицентричного поражения онкологи выполняют удаление вагины или органосохраняющие операции, проводят внутриполостное облучение, аппликации 5-фторурацила в виде мази. В связи с тем, что после лечения сохраняется риск образования рецидивов опухоли в лимфатических узлах, врачи Юсуповской больницы осуществляют тщательный контроль пациентов с обязательным цитологическим исследованием каждые 6–12 месяцев. Своевременная адекватная терапия преинвазивного рака в 100% случаев приводит к выздоровлению. Поэтому при появлении подозрения на наличие опухоли вагины немедленно звоните по телефону и записывайтесь на приём к онкологу-гинекологу Юсуповской больницы.

Плоскоклеточный рак влагалища

• • Ассоциация онкологов России

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Рак влагалища
• Плоскоклеточный рак влагалища
• Хирургическое лечение
• Лучевая терапия
• Химиотерапия

Список сокращений

РВл – рак влагалища

ПлРВл – плоскоклеточный рак влагалища

ЛТ – лучевая терапия

ЭКГ – электрокардиография
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
Гр - грей
ЕД - единицы
КТ - компьютерная томография
ЛТ - лучевая терапия

ХТ - химиотерапия
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПЭТ - позитронно –эмиссионная томография
РД - разовая доза
СД - суммарная доза
РШМ - рак шейки матки
УЗДГ - ультразвуковое допплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография

AJCC – Американским объединенным комитетом по раку

GTV – непосредственный опухолевый объем (макроскопически визуализируемый)

CTV – клинический объем мишени

PTV – планируемый опухолевый объем

FIGO – Международная Федерация Гинекологов и Акушеров

IMRT - лучевая терапия с модулированной интенсивностью

TNM - Международная классификация стадий злокачественных новообразований

VAIN - интраэпителиальная неоплазия влагалищал/узлы – лимфатические узлы

1. Краткая информация

1.1 Определение

Плоскоклеточный рак влагалища – злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины.

1.2 Этиология

Этиология и патогенез рака влагалища во многом остаются неясными, в первую очередь из-за низких показателей заболеваемости. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез [1]. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя. Исключение составляет светлоклеточная аденокарциномы влагалища — её возникновение связано с воздействием ДЭС. ДЭС применяли в 40–50 - х годах для сохранения беременности у женщин группы высокого риска.

В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:

· инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV, HSV–2 и HIV с проявлением в виде остроконечной кондиломы;

· тяжелые хронические сенильные кольпиты;

· инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;

· хронические неспецифические вагиниты;

· канцерогенный эффект лучевой терапии в развитии рака влагалища подтверждается многочисленными сообщениями о возникновении плоскоклеточного рака влагалища через 10-30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки;

· светлоклеточный рак влагалища у девочек и молодых женщин связывают с трансплацентарным карциногенезом (использованием 17 ?-эстрадиола и диэтилстильбэстрола их матерями для лечения различных осложнений беременности).

1.3 Эпидемиология

В США в 2016 году выявлено 4620 новых случаев злокачественной патологии влагалища и 950 смертельных исходов [2]. Первичный рак влагалища — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак влагалища составляет около 1%. Вместе с тем метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще (до 20%) и является результатом распространения следующих злокачественных новообразований: рака эндометрия и хориокарциномы (24 - 55%), рака шейки матки (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%) и яичников (1%). Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

С52 – злокачественное новообразование влагалища

1.5 Классификация

Международная морфологическая классификация рака влагалища

I. Эпителиальные опухоли

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный)
2. Аденокарцинома

а) цилиндроклеточный тип;

б) эндометриодная аденокарцинома;

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

II. Неэпителиальные опухоли

III. Смешанные опухоли

1. Опухоли меланообразующей системы

2. Прочие опухоли

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

В таблице 1 представлено стадирование плоскоклеточного рака влагалища по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009). Классификация применяется только для первичного рака влагалища. Опухоли во влагалище метастатического характера должны быть исключены. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль влагалища, распространяющаяся на вульву, должна быть классифицирована как рак вульвы.

Таблица 1. Международная клиническая классификация рака влагалища по критерию TNM (2010) и стадиям комитета FIGO (2009)

TNM

FIGO

Объем поражения

Первичная опухоль не определяется

Опухоль ограничена влагалищем

Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза

Опухоль распространяется на стенки таза

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

N — регионарные лимфатические узлы

Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Верхние 2 /₃ влагалища

Метастазы в тазовых лимфатических узлах

Нижние 2/3 влагалища

Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны

Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон

М — отдаленные метастазы

Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

Нет признаков метастазов

Имеются отдаленные метастазы

Таблица 2. Группировка по стадиям рака влагалища (FIGO и TNM)

Стадии

Т

N

M

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [4].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуются общее физикальное обследование и врачебный гинекологический осмотр [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: осмотр и пальпация вульвы, осмотр влагалища с использованием зеркал Симпсона, поскольку при использовании зеркала Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.

В диагностике первичного рака влагалища должны учитываться следующие критерии:

· первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище;

· эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);

· первичный рак влагалища может иметь бессимптомное течение [3].

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнить взятие мазков-отпечатков с опухоли с цитологическим и/или морфологическим исследованием; и/или биопсию опухоли с морфологическим исследованием; пункцию увеличенных лимфатических узлов с цитологическим исследованием; гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата [5, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий: выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке влагалища.

• Рекомендуется взятие мазков с шейки матки и цервикального канала и проведение аспирационной биопсии эндометрия с цитологическим и морфологическим исследованиями [5, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарий: взятие мазков – обязательный метод исследования пациенток при подозрении на опухоль щейки матки, проведение аспирационной биопсии эндометрия – при подозрении на патологию эндометрия.

• Рекомендуется выполнить вульвоскопию, вагиноскопию и кольпоскопию [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: выполнение вагиноскопии – наиболее простой метод визуализации опухолевого образования вульвы.

• Рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости (надпочечники - при аденокарциноме влагалища), пахово-бедренных и забрюшинных лимфоузлов (в первую очередь – подвздошных л/узлов), надключичных л/у (метастазы аденокарциномы влагалища) для оценки распространенности опухолевого процесса [5,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: УЗИ – метод визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных л/узлах.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

• Рекомендуется выполнить цистоскопию и ректороманоскопию при распространенных стадиях РВл [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

• Рекомендуется выполнить раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала при подозрении на метастатический характер РВл [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

• Рекомендуется выполнить обследование молочных желез, яичников и других органов при подозрении на метастатический характер РВл [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

• Рекомендуется выполнить экскреторную внутривенную урографию (при местнораспространенном раке или при наличии жалоб) [8].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

• Рекомендуется лучевая терапия как основной метод радикального лечения больных раком влагалища. Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

• Рекомендуется при плоскоклеточном рака влагалища TisN0M0 стадии: лечение VAIN I – мониторинг; лечение VAIN II и III зависит от распространенности процесса.

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: лазерная хирургия; или широкая локальная эксцизия с/без пересадкой кожного лоскута; или частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута; или химиотерапия; или внутриполостная ЛТ.

• Рекомендуется при плоскоклеточном раке влагалища T1N0M0 (I) стадии проведение сочетанной ЛТ; проведение внутриполостной ЛТ (брахитерапия) в самостоятельном варианте - преимущественно при локальных опухолях [11].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств– IV)

Комментарий:

• вид брахитерапии выбирается с учетом распространения опухолевого процесса и локализации;
• внутриполостная лучевая терапия проводится в случаях поверхностного роста опухоли влагалища ( Пациентка с подозрением на рак влагалища (КОД МКБ 10: С52)