Что такое монотерапия при лимфоме

Иммунотерапия при лимфоме Ходжкина

Существует огромное количество онкологических заболеваний. Опасность заключается в том, что эти недуги часто скрываются до последнего. На поздних стадиях их диагностика упрощается, но вот лечение далеко не всегда оказывается достаточно результативным. Одной из таких болезней является лимфома Ходжкина. Из этой статьи вы узнаете о самых распространенных причинах возникновения этого заболевания, его клинической картине и методах лечения. Также вы узнаете о современных открытиях, совершенных в области лечения рака, и о новейших лечебных препаратах, применяющихся в иммунотерапии.

Роль лимфатической системы в организме

Если говорить простым языком, это новообразования в тканях лимфатической системы. Состоят они преимущественно из лимфоцитов или их предшественников. Нужно отметить, что лимфома объединяет более 25 заболеваний и делится на 2 типа: лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, далее – ЛХ) и неходжкинские лимфомы (далее – НЛ). ЛХ уникальна составом новообразований. Среди нормальных клеток микроокружения (эозинофилы, лимфоциты, моноциты, тучные клетки) присутствует всего 2 % злокачественных клеток.


Открытие лимфомы Ходжкина

Классификация лимфом Ходжкина

Согласно Международной морфологической классификации лимфом, специалисты выделяют 4 варианта классического заболевания:

  • богатый лимфоцитами (5–6 % случаев);
  • нодулярный (узловатый) склероз (30–45 %);
  • смешанно-клеточный (35–50 %);
  • лимфоидное истощение – до 10 %.

Отдельно стоит нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием. Она протекает по-иному и, по некоторым сведениям, не так тяжело.

Стадии развития лимфомы Ходжкина

Обычно у людей это заболевание протекает с разной скоростью. Но порядок перехода болезни из одной стадии в другую сохраняется всегда:

  1. Первая стадия – лимфатические узлы повреждены единично, на одной стороне тела.
  2. Вторая стадия – очаги поражения лимфоузлов распространяются по одной стороне тела, но уже в большем количестве.
  3. Третья стадия – лимфоузлы повреждены по обеим сторонам тела, болезнь распространяется на селезенку.
  4. Четвертая стадия – повреждения лимфатической ткани и внутренних органов (печень, почки, легкие, костный мозг, органы таза и др.).

Варианты течения и рецидивов болезни

Признаки лимфомы Ходжкина


Диагностика лимфомы Ходжкина

Известно, что по ряду причин своевременная постановка конкретного диагноза затруднена. Но она возможна. Тем более что специалистами проводятся обширные исследования в этой области. После биопсии тканей пораженных лимфатических узлов проводится гистологическое исследование. Диагноз подтверждается, только если в материалах обнаруживаются специфические крупные клетки Березовского – Штернберга – Рид. В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование (определение типа клеток). После этого обычно проводится рентгенография легких. Далее – компьютерная томография средостения (области между правой и левой плевральными полостями, ограниченной грудиной и позвоночником). Затем пациенту назначают ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов и внутренних органов. Потом – трепанбиопсию подвздошной кости и сканирование костей. После того как врач получит результаты всех этих исследований, он может назначить соответствующую терапию.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение пациентов проводится в зависимости от варианта течения болезни, возраста, стадии развития заражения и многих других факторов. Болезнь Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором оказалось возможным вылечить большое количество пациентов. При использовании современных методов лечения положительная динамика наблюдается в 60 % случаев. С помощью лучевой терапии обычно лечат местные поражения нескольких групп лимфатических узлов. Даже если процесс находится в последней стадии, часто назначается полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина: многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон распространения, и крупнопольное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

Изучение методов лечения лимфомы в настоящее время

Иммунотерапия при лимфоме Ходжкина


Заключение

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тумян Г. С.

Моноклональные анти-CD20 антитела (ритуксимаб) обладают рядом свойств, которые делают их крайне привлекательными для использования в качестве поддерживающей терапии у больных с различными вариантами В-клеточных лимфом. В статье приведен подробный анализ современной литературы по данной тематике, представлены основные положения поддерживающей терапии ритуксимабом , абсолютные и возможные показания к ее применению, фармакокинетические аспекты и нерешенные вопросы.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тумян Г. С.

Rituximab maintenance therapy of B-cell lymphomas

The chimeric anti-CD20 monoclonal antibody rituximab has been increasingly used as maintenance therapy in different types and has so far produced very encouraging results. Rituximab is attractive for maintenance therapy for a number of reasons. We conducted a systematic review of main aspects of rituximab maintenance therapy , discussed in more details its indications and raised several important unanswered questions.

ЯНВАРЬ - МАРТ 2009

О Н КОгематология

КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ

Поддерживающая терапия ритуксимабом при В-клеточных неходжкинских лимфомах

Моноклональные анти-CD20 антитела (ритуксимаб) обладают рядом свойств, которые делают их крайне привлекательными для использования в качестве поддерживающей терапии у больных с различными вариантами В-клеточных лимфом. В статье приведен подробный анализ современной литературы по данной тематике, представлены основные положения поддерживающей терапии ритуксимабом, абсолютные и возможные показания к ее применению, фармакокинетические аспекты и нерешенные вопросы.

В-клеточные лимфомы, поддерживающая терапия ритуксимабом.

Rituximab maintenance therapy of B-cell lymphomas

G. S. Tumyan SUMMARY

The chimeric anti-CD20 monoclonal antibody rituximab has been increasingly used as maintenance therapy in different types and has so far produced very encouraging results. Rituximab is attractive for maintenance therapy for a number of reasons. We conducted a systematic review of main aspects of rituximab maintenance therapy, discussed in more details its indications and raised several important unanswered questions.

B-cell lymphoma, rituximab maintenance therapy.

N. N. Blokhin Cancer Research Center, Moscow

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) объединяют большую гетерогенную группу опухолевых заболеваний, которые отличаются клиническим разнообразием, разным ответом на терапию и прогнозом. В настоящее время в Европейском союзе зарегистрировано 230 000 больных НХЛ, при этом ежегодно в Европе впервые заболевает лимфомами около 70 000 человек. Примерно 85 % НХЛ имеют В-клеточное происхождение, из них более 30 % приходятся на диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВКЛ), 2-е место по частоте (20—25 %) занимает фолликулярная лимфома (ФЛ).

Международная кооперативная группа по изучению лимфом (NHL Classification Project) провела в середине 1990-х годов большой популяционный анализ продолжительности жизни примерно 1500 больных НХЛ.1 Оказалось, что при ДВКЛ 5-летняя выживаемость больных не превышает 50 %, при этих же сроках наблюдения выживаемость больных ФЛ составляет примерно 70 %. Необходимо отметить, что эти показатели общей выживаемости в целом оставались неизменными на

протяжении нескольких десятилетий до вступления онкологии в эру таргетной терапии. Применение первых терапевтических моноклональных анти-CD20 антител (ритуксимаба) в корне изменило ситуацию в лечении В-клеточных лимфом. Комбинация ритуксимаба с химиотерапией (R + ХТ) при различных вариантах В-клеточных лимфом, а также применение ее в монорежиме при ФЛ значительно улучшили показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.

В настоящее время мы располагаем результатами сравнительного анализа (R + ХТ vs ХТ) по крайней мере 10 крупных контролируемых исследований, в которых продемонстрировано очевидное преимущество иммунохимиотерапии перед химиотерапией на любом этапе течения болезни (табл. 1).

Представленные клинические исследования касаются наиболее распространенной популяции больных ДВКЛ, ФЛ и мантийноклеточной лимфомой (МКЛ). Последний вариант ранее классифицировался как индолентная лимфома в связи с тем, что ряд больных, как и при ФЛ, имели длительную выживаемость без предшествующей

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Таблица 1. Контролируемые исследования с применением ритуксимаба (R + ХТ vs ХТ) при В-клеточных лимфомах

Вариант НХЛ Этап НХЛ Лечение Результаты Автор

ФЛ Первичные R-CVP vs CVP ПР: 27 vs 7 мес.; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ФЛ Первичные R-CHOP vs CHOP OR: 88 vs 72 %; p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

51,5 vs и 14,9 мес.; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основываясь на этих данных, N. Lucio и соавт. провели исследование, целью которого было определить оптималь-

ный режим введения ритуксимаба в качестве поддерживающей терапии у больных НХЛ. Целевой концентрацией был выбран показатель 25 мкг/мл. По данным авторов, после проведения индукционной монотерапии в виде 4 еженедельных инфузий для поддержания необходимой концентрации в крови требуется введение препарата каждые 3 мес. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 19 мес. при медиане наблюдении 25 мес., общая частота ответа — 59 %, а частота полного ответа — 27 %.24

Таким образом, было получено фармакокинетическое обоснование оптимального режима ПТР: эффективная концентрация в крови сохраняется при условии введение ритуксимаба не реже каждых 3 мес.

В феврале 2009 г. L. Vidal и соавт.22 опубликовали данные большого метаанализа (1143 больных) по изучению эффективности и безопасности применения ПТР при ФЛ. По данным 5 крупных исследований с участием 985 пациентов (R. Forstpointer, 2006; М. Ghielmini, 2004; J. Hainsworth, 2005; H. Hochster, 2005; М. Н. van Oers, 2006), поддерживающая терапия ритуксимабом достоверно увеличивает ОВ больных. Обобщая все имеющиеся данные, мы предлагаем вашему вниманию основные положения по поддерживающей терапии ритуксимабом, которые базируются на обзоре всей доступной на сегодняшний день литературы.

Абсолютные показания к ПТР:

• после индукционной ХТ — у первичных больных ФЛ;

• после индукционной монотерапии ритуксимабом — у первичных больных, больных с рецидивами и резистентным течением ФЛ;

• у всех больных с рецидивами ФЛ независимо от типа индукционного лечения (R + ХТ или ХТ).

Возможные показания к ПТР:

• после иммунохимиотерапии (R + ХТ) — у первичных больных ФЛ;

• после химиотерапии (СНОР) — у первичных пожилых больных ДВКЛ;

• после иммунохимиотерапии (R + ХТ) — у больных МКЛ;

• после ВДТ с ауто-ТГСК — при рецидивах ФЛ, ДВКЛ, МКЛ.

Режим и длительность введения:

• 375 мг/м2 каждые 2—3 мес. в течение 2 лет или

• 375 мг/м2 еженедельно 4 введения каждые 6 мес. в течение 2 лет.

НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ И ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ РИТУКСИМАБОМ

Оптимальный режим и длительность ПТР остаются в настоящее время предметом дискуссий и до конца не изучены. В разных исследованиях рассматривались различные режимы, которые по эффективности не уступали друг другу: одно введение каждые 2—3 мес. до 2 лет или 4 еженедельных введения каждые 6 мес. на протяжении 2 лет. Остается неопределенной также и длительность применения ритуксимаба: достаточно ли 2-летнего периода лечения или терапия должна быть продолжена до развития рецидива? Большинство исследователей все же предлагают лечение до 2 лет, если больной не находится в рамках клинических исследований.

Токсичность и потенциальный риск при ПТР также остаются предметом пристального внимания ученых. Так, согласно данным L. Vidal и соавт.,22 ПТР увеличивает ОВ больных, даже несмотря на большую частоту инфекционных осложнений. Ряд других авторов также указывают на высокий риск развития нейтропении при длительном применении

Поддерживающая терапия ритуксимабом В-клеточных лимфом

ритуксимаба.23 Деплеция зрелого В-клеточного пула в ряде случаев может ассоциироваться с увеличением числа вирусных инфекций (цитомегаловирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита). Наиболее подверженным инфекциям являются ранее леченные больные, в частности получавшие флудара-бинсодержащие режимы.

Потенциальные комбинации ПТР с другими агентами

интенсивно изучаются в настоящее время. В частности, интересным является возможность применения бортезомиба (Velcade) или леналидомида (Revlimid) в комбинации с ПТР

Качество жизни при ПТР стало предметом отдельного изучения. В работе M. Witzens-Harig и соавт.25 показано, что качество жизни больных ФЛ и МКЛ, получавших ПТР или находящихся просто под наблюдением, не различалось.

И наконец, в завершение хотелось бы отметить, что ПТР улучшает эмоциональную составляющую качества жизни, поскольку позволяет больным не пассивно ждать развития следующего, по сути неизбежного, рецидива, а дает им ощущение контроля над болезнью и придает бо'льшую уверенность в своем длительном благополучии. ПТР удлиняет сроки ремиссии, позволяет больным активно работать и вести полноценный образ жизни — жизни без болезни.

1. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. Blood 1997 Jun 1; 89(11): 3909-18.

2. Marcus R., Imrie K, Belch A. et al. CVP chemotherapy plus rituximab compared with CVP as first-line treatment for advanced follicular lymphoma. Blood 2005; 105(4): 1417-23.

3. Hiddemann W., Kneda M., Dreyling M. et al. Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with CHOP alone: results of prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group. Blood 2005; 106(12): 3725-32.

4. van Oers M. H., Klasa R., Marcus R. et al. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapse/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase III intergroup trial. Blood 2006; 108(10): 3295-301.

5. Forstpointner R., Dreyling M. et al. The addition of rituximab to FCM significantly increase the response rate and prolongs survival as compared with FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphoma: results of prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group. Blood 2004; 104(10): 3064-71.

6. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. New Engl. J. Med. 2002; 346(4): 235-42.

7. Pfreundschuh M., Trumper L., Osterborg A. et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MinT) Group. Lancet Oncol. 2006; 7(5): 379-91.

8. Habermann T., Weller E. et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone without or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma. J. Clin. Oncol. 2006; 24(19): 3121-7.

9. Lenz G., DreylingM. et al. Immunochemotherapy with rituximab and cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone significantly improves response and time to treatment failure, but not long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 1984-92.

10. Heroid M., Haas A. et al. Rituximab added to first-line mitoxantrone, chlorambucil and prednisolone chemotherapy followed by interferon maintenance prolongs survival in patients with advanced follicular lymphoma: East German Study Group Hematology and Oncology Study. J. Clin. Oncol. 2007; 25(15): 1986-92.

11. Ezdinli E., Harrington D. et al. The effect of intensive intermittent maintenance therapy in advanced low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1987; 60: 156-60.

12. Steward W., CrowtherD. et al. Maintenance chlorambucil after CVP in the management of advanced stage, low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1988; 61: 441-7.

13. Rohatiner A, Radford J. et al. Meta-analysis to evaluate the role of interferon in follicular lymphoma. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 2215-23.

14. McLaughlin P., Grillo-Lopez A. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program. J. Clin. Oncol. 1998; 16: 2825-33.

15. Ghielmini M., Schmitz S. et al. Prolonged treatment with rituximab in patient with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with standard weekly x 4 schedule. Blood 2004; 103: 4416-23.

16. Hainsworth J., Litchy S. et al. Rituximab as first-line and maintenance therapy for indolent non-Hodgkin’s lymphoma. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 4261-7.

17. Hainsworth J., Litchy S. et al. Rituximab as first-line and maintenance therapy for indolent non-Hodgkin’s lymphoma: long-term follow-up of a Minnie Pearl Cancer Research Network Phase II trial. Blood 2003; 102: 411a.

18. Hochster H., Weller E. et al. Maintenance rituximab after CVP results in superior clinical outcome in advanced follicular lymphoma: results of the E1496 Phase III trial from the Eastern Co-operative Oncology Group and the Cancer and Leukemia Group B. Blood 2005; 106: 106a.

19. Kahl B., Longo W. et al. Maintenance rituximab following induction chemoimmunotherapy may prolong progression-free survival in mantle cell lymphoma; a pilot study from the Wisconsin Oncology Network. Ann. Oncol. 2006; 17(9): 1418-23.

20. Neumann F., Harnsen S. et al. Rituximab long-term maintenance therapy after autologous stem cell transplantation in patients with B cell non-Hodgkin’s lymphoma. Ann. Hematol. 2006; 85: 530-4.

21. Haioun C., Mounier N. et al. Rituximab compared to observation after high-dose consolidative first-line chemotherapy (HDC) with autologous stem cell transplantation in poor-risk diffuse large B-cell lymphoma. J. Clin. Oncol. 2007; 25: 8012.

22. Vidal L., Gafter-Gvili A. et al. Rituximab maintenance for the treatment of patients with follicular lymphoma: systematic review and meta-analysis of randomized trials. J. Natl. Cancer Inst. 2009 Feb 18; 101(4): 248-55.

23. Gordan L. N. et al. Phase II Trial of Individualized Rituximab Dosing for Patients with CD20-Positive Lymphoproliferative Disorders. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 1096-102.

24. Berinstein N. L. et. al. Association of serum Rituximab (IDEC-C2B8) concentration and anti-tumor response in the treatment of recurrent low-grade or follicular non-Hodgkin’s lymphoma. Ann. Oncol. 1998; 9: 995-1001.

25. Witzens-Harig M., Reiz M. et al. Quality of life during maintenance therapy with rituximab in patients with B cell non-Hodgkin’s lymphoma: results of a prospective randomized controlled trial. Ann. Hematol. 2009 Jan; 88(1): 51-7.



Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

  • Как проходит химиотерапия при лимфоме
  • Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
  • Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
  • Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
  • Методы химиотерапии при лимфоме
  • Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
  • Препараты, применяемые при химиотерапии
  • Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
  • Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.


Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.


Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.


Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Читайте также: