Анамнез пациента с раком легкого
Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и лёгочной ткани.
При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80--90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.
Одышка, наблюдаемая у 30-40% больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке, или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.
Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.
Таким образом, при раке лёгкого выделяют первичные или местные, симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке), эти симптомы как правило, ранние; вторичные - результат регионарного или отдалённого метастазирования, вовлечения соседних органов воспалительных осложнений; общие - следствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).
Однако выше перечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке легкого, непатогномоничны и могут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка - при хронических обструктивных заболеваниях легких, боли в грудной клетке - при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях, кашель - при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких, симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.
Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке лёгкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних стадиях заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы поражённого лёгкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдалённых органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях физикальное обследование может сыграть ведущую роль, заменив более сложные методы.
Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании. У 10% пациентов можно выявить паранеопластические синдромы связанные с гиперпродукцией гормонов.. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.
Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов, и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает бронхи. Наиболее характерные симптомы периферического рака лёгкого - боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличии от центрального рака не считают ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от таковой центрального рака лёгкого.
При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара-Хорнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей артрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.
Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.
Перкуссия может помочь определить ателектаз лёгкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.
Аускультация, один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определённое значение при оценке динамики развитиялёгкого и диагностики осложнений.
Вышеперечисленные нарушения при физикальном обследовании пациента неспецифичны для рака лёгкого. Следующий этап в обследовании пациентов с подозрением на рак лёгкого - рентгенография органов грудной клетки.
Постановка клинического диагноза пациента с основным заболеванием – центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха I ст. (плоскоклеточный). Жалобы, гистологическое исследование, осмотр системы органов дыхания, органов кровообращения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.12.2010 |
| Размер файла | 24,4 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каляева Михаила Павловича
Клинический диагноз
Основное заболевание - центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха I ст T2N0M0 (плоскоклеточный)
Сопутствующие заболевания - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК I ст, гипертоническая болезнь II ст, степень II, риск III, ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема правого легкого, ДН II ст. Поверхностный гастрит. Грыжи межпозвоночных дисков L5-S1 с корешковым синдромом, остеохондроз позвоночника. Ангиопатия сетчатки обоих глаз
диагноз заболевание рак легкое
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество Каляев Михаил Павлович
Возраст 60 лет
Профессия, должность, место работы пенсионер
Время поступления в клинику 10 апреля 2009
Диагноз при поступлении центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха
Дата курации 20.04 - 5.05.2009
При поступлении больной жаловался на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
С начала января 2005 года у больного появились жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С. Обратился к терапевту по месту работы. При обследовании были выявлены изменения в левом легком. 28.01.05 был направлен в хирургическое торакальное отделение для дополнительного обследования. Неоднократно проходил обследования, по результатам которых был поставлен диагноз - рак легкого. 10.04.09 был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение для обследования и лечения
История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные - родился в 1948 году в Москве
Семейный анамнез - женат, имеет двух детей
Трудовой анамнез - работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионер
Вредные привычки - вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной, пневмонией С 1985 года - ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, с 1992 года - хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, гастрит
Аллергический анамнез - не отягощен
Наследственность - не отягощена
Гистологическое исследование
Плоскоклеточный ороговевающий рак верхнедолевого бронха. Во всех лимфатических узлах опухолевого роста нет. В легочной ткани очаговая пневмония, отек, гнойный бронхит
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больного активное
Рост 165 см, вес 60 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр
Кожные покровы - бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет
Лимфатические узлы - пальпируются надключичные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные
Костно-мышечная система - без особенностей
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки эмфизематозный, деформаций нет, отставание левой половины грудной клетки при дыхании
Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено
Сравнительная перкуссия - отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы
Аускультация - при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 140/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены
По правой срединно-ключичной линии - 9 см
По передней срединной линии - 8 см
По левой реберной дуге - 7 см
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация - селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
Нейро-психическая сфера
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве
Местный статус
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки эмфизематозный. Ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено
Дыхание - частота дыхания 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная, целостность ребер не нарушена. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках
Сравнительная перкуссия - над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы
Над симметричными участками грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены.
Бронхофония одинаковая над симметричными участками
Результаты исследований
Общий анализ крови 15.04.09
Гемоглобин 142 г/л
Эритроциты 4,9 млн/л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 7,9 тыс/л
Тромбоциты 323 тыс/л
Биохимический анализ крови 15.04.09
Общий белок 78,1 г/л
Общий билирубин 5 мкмоль/л
Холестерин 5,3 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 214 ЕД/л
Мочевина 6,4 ммоль/л
Креатинин 101 мкмоль/л
Глюкоза 5,56 ммоль/л
Общий анализ мочи 15.04.09
Цвет - светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1015
Кетоновые тела - нет
Эпителий 1-2 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Коагулограмма 15.04.09
ЭКГ 16.04.09
Ритм синусовый, положение ЭОС вертикальное. Признаки гипертрофии левого желудочка, Синдром ранней реполяризации желудочков. Выраженные изменения в миокарде
Компьютерная томография грудной клетки 16.04.09
Средостение дифференцировано, смещено влево. В левом корне легкого гетерогеннное образование до 3 см в диаметре, сдавливающее верхний долевой бронх, вызывает ателектаз верхней доли. В клетчатке на уровне аорто-пульмонального окна видны единичные мелкие лимфатические узлы размером до 1 см. В правом легком эмфизема, верхняя доля пролабирует в левую половину грудной клетки. В паренхиме легких свежих очагов и инфильтративных изменений не определяется. Трахея и бронхи проходимы, главные бронхи без видимых узловых образований. Корни легких структурные. В плевральной полости жидкости нет
Фибробронхоскопия 17.04.09
Гортань без особенностей. Трахея свободная, не деформирована. Карина острая, подвижная. Слизистая главных бронхов бледно-розовая. Слизистая трахеи и бронхов умеренно гиперемирована. Сосуды инъецированы, хрящевые кольца отчетливые, в просвете скудная слизь. На 1 см дистальнее верхнедолевого бронха слева опухолевидное разрастание с нечеткими контурами, белого цвета, полностью обтурирует просвет бронха, покрыто слизью. Косвенные признаки прорастания соседних органов отсутствуют
Заключение - центральный рак левого легкого, ателектаз верхней доли слева
УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости 20.04.09
Справа на шее видны лимфоузлы смешанной эхогенности диаметром 1,8 см
В надключичной области лимфоузлы не видны
В подключичной области лимфоузлы не видны
В аксилярной области лимфоузлы не увеличены
Слева на шее видны лимфоузлы смешанной эхогенности диаметром 1,5 см
В надключичной области лимфоузлы не видны
В подключичной области лимфоузлы не видны
В аксилярной области лимфоузлы не увеличены
Жидкости в брюшной полости не выявлено
Косой вертикальный размер левой доли 15,5 см. Эхоструктура умеренно повышенной эхогенности, без видимых очаговых изменений. Внутрипеченочные сосуды и протоки не расширены
Желчный пузырь обычной формы и размеров, содержит анэхогенную желчь. Стенки пузыря не изменены, толщиной 0,2 см
Поджелудочная железа обычной формы, размерами 2,8 х 1,87 х 3,01 см. Эхоструктура мелкозернистая, значительно превосходит эхогенность печени. Вирсунгов проток не расширен
Селезенка обычной формы и размеров, однородная
Правая почка с четкими ровными контурами, обычной формы и размеров. Функциональные слои дифференцированы удовлетворительно. Средняя толщина паренхимы 1,8 см. Центральный эхокомплекс не деформирован, без признаков нарушения оттока мочи
Левая почка с четкими ровными контурами, обычной формы и размеров. Функциональные слои дифференцированы удовлетворительно. Средняя толщина паренхимы 1,6 см. Центральный эхокомплекс не деформирован, без признаков нарушения оттока мочи
Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, гиперплазия шейных лимфатических узлов
Рентгенография грудной клетки 21.04.09
Справа легочные поля прозрачные. Слева ограниченное однородное интенсивное затемнение с четкими контурами. Размеры уплотненной доли уменьшены. Тень средостения смещена влево. Сердце в норме
Клинический диагноз - центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха I ст T2N0M0 (плоскоклеточный)
Обоснование диагноза
Диагноз центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха I ст T2N0M0 можно поставить на основании
1) жалоб - кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышка при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С
2) анамнеза - хронические легочные заболевания (хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз), возраст старше 50 лет
3) осмотра - отставание левой половины грудной клетки при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов
4) пальпации - пальпируются надключичные лимфатические узлы
5) перкуссии - отмечается коробочный звук
6) аускультации - ослабленное везикулярное дыхание
7) инструментальных исследований
КТ - объемное образование левого легкого с ателектазом верхней доли
фибробронхоскопия - центральный рак левого легкого, ателектаз верхней доли слева
рентгенография грудной клетки - стеноз верхнедолевого бронха слева, ателектаз верхней доли слева, ограниченное однородное затемнение с четкими контурами слева
T2 - опухоль размером более 3 см, распространяется на долевой бронх, сопровождается ателектазом верхней доли
N0 - нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах
Паспортная часть
1. ФИО
2. Дата рождения: 27.11.1946г.
3. Образование: среднее
4. Семейное положение: женат
5. Профессия: слесарь по обслуживанию тепловых сетей
6. Адрес:
7. Дата поступления:
Жалобы при поступлении
При поступлении предъявлял жалобы на возникновении одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, слабость, утомляемость.
Anamnesis vitae
Родился в 1946 г. в Рязанской области в семье из 5 человек. Яв-ляется 2 по счету ребенком. До 1 года находился на естественном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Получил среднее образование. Служил в рядах Советской Армии. В 1970г. женился. Имеет в браке 1 дочь.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, перелом ребер в 1996 году, пневмония, ишемический инсульт в вертебро-базилязном бас-сейне в 1999 году, грыжесечение в 1964 году, гипертоническая бо-лезнь III стадии, дисциркуляторная энцефалопатия.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, наркомании, алкоголизма, психических заболеваний у себя и ближайших род-ственников отрицает.
Вредные привычки: курил с 16 лет, бросил в 2000 году. Упот-ребление алкоголя и наркотических средств отрицает.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с января 2004 года, когда впервые заметил появление одышки после незначительной физической нагрузки, при ходьбе на расстояние 100-200 метров. Обращался в поликлинику по месту жительства, где было произведено обследование, сделана обзорная рентгенограмма и выявлено справа в нижнем отделе затем-нение легочной ткани за счет ателектаза нижней доли и смещение срединной тени вправо. Слева патологии не выявлено. Диафрагма очерчена четко, справа не контурируется.
Диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
Бронхоскопия: слева трахея и бронхи без патологии, карина ост-рая. Справа просвет промежуточного бронха сглажен за счет сдавле-ния извне и инфильтрации слизистой в основном по передней стенке. Кроме того, отмечается расширение шпоры верхнедолевого бронха, а также имеется выбухание (сдавление извне) переднемедиальной стенки главного бронха в дистальном отделе. Расстояние от каринв до видимой границы сдавления 1,5-2 см.
Заключение: перибронхиальный тумор правого промежуточного бронха с переходом на верхнедолевой и дистальный отдел главного бронха.
Диагноз: рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
Больной направлен в Рязанский областной онкологический диспансер для продолжения лечения.
Status praesens
Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Легкие: слева дыхание везикулярное, справа в средних и особенно нижних отделах ослаблено. Перкуторно слева без патологии, справа в нижних отделах притупление (ниже угла лопатки), здесь же повышенное голосовое дрожание. ЧДД 30 в минуту.
Сердце: при аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм, тоны сердца приглушены. АД на правой руке 140/90 мм. рт. ст., на левой-140/80 мм. рт. ст. Пульс хорошего наполнения, правильный, обычного напряжения. Дефицита пульса нет. ЧСС 88 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от грудины по 5 межреберью, левая - по средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Желудочно- кишечный тракт: язык влажный, розовый. Салива-ция не нарушена. Со стороны органов пищеварения патологии не вы-явлено. Физиологические отправления в норме.
Выделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез не изменен.
Неврологический статус: без особенностей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (смешанную одышку при физиче-ской нагрузке), анамнеза заболевания, данных объективного исследо-вания можно поставить предварительный диагноз: центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли.
План обследования больного
1. рентгенограмма грудной клетки
2. общий анализ крови
3. общий анализ мочи
4. ЭКГ
5. биохимия крови
6. диагностическая торакотомия со взятием материала на иссле-дование
7. кровь на RW
8. кровь на ИФА
9. группа крови и резус-фактор
10. кровь на глюкозу
11. спирометрия
12. УЗИ органов брюшной полости
Результаты обследования
1. Рентгенограмма грудной клетки: справа ателектаз средней и час-тично нижней долей, кроме того, имеется осумкованная жидкость. Средостение смещено вправо. Аорта уплотнена. Заключение: рак правого легкого, осумкованный плеврит справа.
2. ОАК: эритроциты- 4,0*1012/ л
гемоглобин- 134 г/л
лейкоциты- 11,2*1012/ л
тромбоциты- 238*108
3. ОАМ: цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
плотность- 1011
белок- 0
сахар- 0
4. ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Экстрасистолия.
5. Биохимия крови: АЛТ- 0,54 ммоль/л
АСТ- 0,88 ммоль/л
фибриноген- 3,1 г/л
фибринолитическая активность- 9
кальций крови- 254 ммоль/л
ЩФ- 251 Е/л
протромбиновое время- 15 секунд
ЛДГ- 259 г/л
толерантность плазмы к гепарину- 6 минут
фибриноген В- отрицателен
протромбиновый индекс- 14 секунд
общий белок- 81 г/л
Белковые фракции: альфа 1- 6,2%
альфа 2- 17,6 %
бета- 15,8 %
гамма- 19,8 %
альбумин- 40,6 %
билирубин- 17,8 мкмоль/л
тимоловая проба- 7,0 ед.
мочевина- 4,9 ммоль/л
креатинин- 63 мкмоль/л
6. Диагностическая торакотомия: в зоне передней трети трахеи мас-сивный опухолевый конгломерат. Нижние кольца трахеи, зона бифуркации и противоположный бронх не дифференцируются. При исследовании биоптата обнаружен плоскоклеточный неоро-говевающий рак. По классификации T3 N1 M0.
7. Кровь на RW- отрицательна
8. Кровь на ИФА - антител к ВИЧ не обнаружено
9. Группа крови I, Rh+
10. Глюкоза крови- 4,2 ммоль/л
11. Спирометрия: значительное изменение функции внешнего дыхания по смешанному типу. ЖЕЛ значительно снижена. Генерали-зованная бронхообструкция.
12. УЗИ органов брюшной полости не проводилось
Заключительный клинический диагноз
Центральный рак правого легкого, ателектаз нижней доли, осумкованный плеврит справа.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза за-болевания и данных объективного исследования.
Дифференциальный диагноз
Центральный рак легкого следует дифференцировать с туберку-лезом легких и пневмонией.
Для туберкулеза легких наиболее характерен молодой возраст больного, наличие контакта с туберкулезными больными, длительное течение заболевания, положительные туберкулиновые пробы. На рентгенограмме органов грудной клетки характерно очаговое затем-нение с признаками первичного очага.
Для пневмонии характерно более бурное протекание заболевания с выраженными воспалительными реакциями (выраженный лейкоцитоз с повышенной СОЭ), на рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается затемнение.
Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии с взятием биоптата.
Этиология
Наиболее важным фактором, способствующим возникновению ракам легкого, является курение. Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем ку-рении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет.
Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбе-стовая пыль, хром и никель.
В возникновении опухоли немалую роль играет состояние брон-хов и легких. Предрасполагают хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после пе-ренесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза.
Лечение
В оперативном лечении отказано.
Химиотерапия: как самостоятельный метод лечения применяется главным образом при запущенных формах рака легкого, а также при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. Данному больному назначено:
1. Цисплатин 160 мг + физ. р-р 500 мл внутривенно капельно
2. Эмесет 8 мг внутримышечно
3. Этомозид 200 мг + физ.р-р 500 мл внутривенно капельно
4. Глюкоза 5% внутривенно капельно
5. Витамины группы В (В1, В6)
6. Витамин С
В дальнейшем планируется проведение лучевой терапии в стан-дартных дозах облучения( разовая доза -1,2 Гр. 3 раза в день; сум-марная доза 46 Гр.).
Эпикриз
Больной Головастов П. Г. находился на лечении и Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с 11.02.2004г по 21.02.2004г с диагнозом: центральный плоскоклеточный неорогове-вающий рак правого легкого. Поступил с жалобами на возникновение одышки при физической нагрузке, кашель с мокротой, слабость, утомляемость. Был обследован в поликлинике по месту жительства, где был поставлен диагноз: центральный рак правого легкого, ателек-таз нижней доли, осумкованный плеврит справа. Лечащим врачом больной направлен в РОКОД для продолжения обследования и про-ведения лечения. За время нахождения в диспансере больному было сделано: рентгенограмма органов грудной клетки (заключение- рак правого легкого, осумкованный плеврит справа), бронхоскопия (за-ключение - центральный плоскоклеточный неороговевающий рак правого легкого T3 N1 M0). Проведено лечение: цисплатин, эмесет, этомозид, глюкоза, витамины В1, В6, С, физ.р-р. Состояние больного улучшилось и он был выписан.
Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный
характер. Важнейшее значение придается анализу жалоб и сбору анамнеза, при этом не должна быть упущена ни одна деталь.
Опрос больного. Знакомство врача и больного начинается с оценки жалоб. Врач должен внимательно выслушать больного, стараясь не перебивать его, а лишь помочь наводящими вопросами. Особенно важны тщательность и внимательность опроса больного для постановки диагноза злокачественной опухоли внутренних локализаций. Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих длительное время пред опухолевые заболевания того или иного органа. Обращая внимание на боль, надо не только уточнять ее локализацию и иррадиацию, но и отмечать изменение характера, ее сезонность и длительность. В то же время следует помнить, что боль не характерна для раннего рака и более свойственна далеко зашедшему процессу. При наличии патологических симптомов со стороны отдельных органов необходимо углубить опрос для выявления характерных новообразованию признаков заболевания (например, наличия крови в мокроте, моче или кале, увеличения регионарных лимфатических узлов и т.д). Настораживать врача должны появившиеся на фоне полного благополучия утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, снижение работоспособности и т.д. (так называемые малые симптомы злокачественного поражения.
В плане онкологической грамотности врача на мысль о злокачественной опухоли могут навести следующие симптомы:
1) потеря интереса к окружающему, немотивированные изменения самочувствия, например, повышенная утомляемость при неизмененном режиме труда и быта, сонливость, снижение работоспособности; 2) изменение пищевых привычек, появление отвращения к какой-либо пище, запаху: 3) ухудшение или изменение аппетита, отсутствие удовлетворения от принятой пищи, от акта дефекации; 4) немотивированное похудение; 5) изменение голоса, характера кашля; 6) ощущение прогрессирующей слабости; 7) появление стойких болей в грудной клетке или в животе; 8) необъяснимое повышение температуры тела; 9) анемизация; 10) повышенная саливация, появление дисфагии ипи необычных ощущений при глотании пищи.
Анамнез. Следующий этап опроса - сбор анамнеза (естественного, забытого и утерянного), который у онкологического больного обычно непродолжительныйна фоне непрерывного нарастания симптомов. Однако следует иметь в виду, что при развитии рака на фоне хронического процесса или доброкачественной опухоли анамнез заболевания может быть многолетним.
Естественный анамнез - это то, что пациент рассказывает сам о своей болезни: начало и динамику развития заболевания, возможные, по мнению больного, причины его возникновения, наличие пред опухолевых заболеваний и т.д.
Забытый анамнез - это те дополнительные сведения, которые больной сообщает, отвечая на уточняющие вопросы по поводу настоящего заболевания (дата обращения, проведенное обследование и лечение), перенесенных заболеваний, которые могут служить фоном для развития опухоли, профессии, наследственной предрасположенности к онкозаболеваниям.
Утерянный анамнез - это дополнительные данные, полученные из медицинской документации, имеющейся на руках у больного или из амбулаторной карты.
Семиотика рака. В онкологии клинические симптомы злокачественных новообразований делятся на три группы.
Первичные симптомы. Их клинические проявления связаны с непосредственным (локальным) воздействием опухоли на орган, в котором она развивается. Наиболее демонстративны первичные симптомы при визуальных формах злокачественных новообразований (видимые опухоли кожи, пальпируемая опухоль мягких тканей, молочной железы).
Общие симптомы являются вполне предсказуемыми последствиями системных неметастатических воздействий злокачественного роста. К ним относятся такие симптомы, как немотивированная слабость, быстрая утомляемость, гипертермия, анорексия, потеря массы тела, признаки депрессии, анемия и т.д.
Осмотрбольного является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли.
Клинические феномены злокачественных опухолей как терминологическое определение позволяет объяснить патогенез наиболее важных для диагностики симптомов, представить понятной, логически обоснованной и легко воспринимаемой клиническую картину большинства опухолей.
Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов. Наиболее типичными проявлениями феномена являются; дисфагия; обтурационная кишечная непроходимость; стенозпривратника; острая задержка мочи (при раке предстательной железы); ателектаз легкого; механическая желтуха.
Феномен деструкции обусловлен эрозивно-деструктивным ростом и распадом вследствие некроза опухоли или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами и сопровождается повреждением сосудов (чаще мелких). Феномен деструкции и обусловленное им кровотечение могут проявляться следующими симптомами: примесь крови в кале (рак ободочной и прямой кишки); гематурия (рак почки и мочевого пузыря); кровохарканье (рак легкого); кровавая рвота, мелена и скрытая кровь в кале (рак пищевода и желудка); кровянистые выделения из влагалища (рак шейки и тела матки).
Феномен компрессии отражает клинику давления опухоли на нервные стволы, окружающие органы и ткани. И доброкачественные, и злокачественные опухоли занимают пространство, ≪отбирая≫ его у нормальных тканей, Если потеря пространства происходит за счет фиброзной или жировой ткани, то местный механический эффект может быть незначительным. Однако там, где стромы мало или орган заключен в костную ткань, эффект сдавления растущей опухолью проявляется рано и часто достаточно выражен. Наиболее характерны для данного феномена боль и нарушение функции. Боль - носит постоянный характер, развивается постепенно от мало ощутимой до нестерпимой.
Феномен интоксикации. Симптомы интоксикации характерны для опухолей,внутренних органов и наиболее выражены при раке желудка, поджелудочной железы и печени.
Наиболее типичными симптомами интоксикации являются общая слабость, похудение, потеря аппетита, которые нередко служат основанием для обращения больного за медицинской помощью.
Феномен опухолевидного образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевидного образования (молочная железа, мягкие ткани и др.) является наиболее достоверным признаком злокачественного новообразования и лишь условно может быть отнесено к числу феноменов, вызывающих появление клинических симптомов. Доступная пальпации раковая опухоль независимо от формы роста чаще безболезненная, плотной консистенции, поверхность ее бугриста, подвижная, пока не прорастает в кости или неподвижные органы и ткани.
Другие феномены опухоли. Семиотика злокачественных новообразований не исчерпываются симптомами, описанными пятью феноменами, и может быть также обусловлена другими факторами.
1. Нарушения специфических функций организма. Характерны для многих злокачественных новообразований, но наиболее ярко они проявляется при опухолях желез внутренней секреции: паращитовидных желез - гиперпаратиреоидизм; ин- супярного аппарата поджелудочной железы - гипогликемия; надпочечников – артериальная гипертензия; яичников - симптомы вирилизации или феминизации; гипофиза - ожирение, инволюция половых органов и молочных желез.
2 Предшествующие заболевания. Обычно они затушевывают симптомы и затрудняют распознавание опухоли. Иллюстрацией может служить рак желудка, возникший на фоне хронического гастрита или язвенной болезни.
3 Присоединение инфекции. Чаще наблюдается при распадающихся и изъязвленных опухолях и проявляется повышением температуры, изменениями картины крови. Наиболее существенное влияние на клиническую картину присоединившаяся инфекция оказывает при раке легкого. Повышение температуры далеко не всегда обусловлено присоединением инфекции. В некоторых случаях оно вызвано некрозом опухоли, в других - например, при лимфогранулематозе, причина лихорадки остается неясной.
Обращают внимание на состояние больного, его поведение, внешний вид. окраску кожных покровов, склер, слизистых оболочек.
Главным правилом при обследовании больного с подозрением на наличие онкологической патологии должно быть полноценный посистемный осмотр, а не только осмотр пораженной области, так как выявляемое локальное поражение может быть отдаленными метастазами опухоли другого органа
Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы могут привести к парезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса. Изменение походки и позы казывает на возможное поражение костей таза, конечностей, позвоночника. При сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и застойные вены брюшной и грудной стенок. В некоторых случаях можно визуально определить опухоль в брюшной полости или изменение перистальтики (стеноз привратника или толстой кишки).
Собственно физикальное обследование больного можно начинать с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования, что на ранних стадиях злокачественного процесса может дать мало объективной информации, за исключением случаев наружных локализаций опухолей (кожа, молочная железа, полость рта и др.), когда уже при начальных формах имеются изменения.
Пальпация дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности опухоли, ее взаимоотношении с окружающими структурами. Для злокачественной опухоли характерны бугристая поверхность, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более четкая форма и границы затвердения, чем, например, в очаге воспалительного происхождения. Обязательной является пальпация всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые). В норме лимфоузлы мягкие, небольших размеров (до 1 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метастатические лимфоузлы увеличены в размерах, круглые, плотные, иногда бугристые, чаще спаянные с окружающими тканями и другими узлами, безболезненные (в отличие от воспалительно измененных), иногда располагаются цепочкой. Пальпацию лимфоузлов следует проводить в положении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пальпация обеими руками симметричных сторон. Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой локализации в ней метастазов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и опухолевых образований. Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в области остистых
отростков позвонков, подвижность суставов.
Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее консистенции, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. Для выявления дополнительных симптомов при раке желудочно кишечного тракта, легочной онкопатологии незаменимым методом является аускультация.
Оценка жалоб, данных анамнеза и результаты физикального исследования наряду с лабораторно функциональными тестами позволяет получить информацию об общем состоянии пациента. В связи с этим, необходимо указать, что в онкологии общая оценка соматического состояния больных позволяет сформировать представление об уровне функционирования систем организма,.
Первый этап диагностического алгоритма — устанавливающая
диагностика, или первичная диагностика, которая ложится глав-
ным образом на врачей общей лечебной сети. Анализ клинических
симптомов, анамнестических и физикальных данных, клиниче-
ское мышление врача, как правило, позволяет заподозрить у па-
циента рак, что предполагает последующую визуализацию веро-
ятной опухоли и, по возможности, ее верификацию.
Диагностические методы всегда используются по принципу
от простых к сложным, от неинвазивных к инвазивным.
Второй этап — уточняющая диагностика — находится в ком-
петенции онкологов и проводится в онкологических учреждени-
ях. Детальное уточнение онкологического диагноза выполняется
с целью получения информации об опухолевом процессе и сома-
тическом состоянии пациента и предполагает ответы на следующие
вопросы: гистологическая принадлежность опухоли, распростра-
нение ее в пределах органа и на соседние анатомические структуры;
наличие регионарных и отдаленных метастазов; функциональное
Читайте также: