Адренокортикальный рак по утвержденным клиническим рекомендациям

Симптомы рака надпочечника:

Самыми выраженным проявлением рака надпочечников является синдром Кушинга, для которого характерны следующие изменения в организме человека:

1) Отложения жира на туловище, особенно на задней части шеи

2) Мышечная слабость верхней части рук

3) Мышечная слабость верхней части ног,

4) Истончение кожи,

5) Рост волос у женщины на лице и теле как у мужчины,

6) Возможно также развитие диабета.

Такие симптомы бывают как при доброкачественной, так и при злокачественной опухоли.

Феохромоцитомы вырабатывают вещества, которые влияют на артериальное давление и ответные реакции на стресс, в связи с эти они могут стать причиной самых разных симптомов, например, таких как:

1) Внезапный приступ потоотделения

2) Обморок (потеря сознания)

3) Изменения настроения

4) Учащенное сердцебиение

5) Головные боли

6) Неприятные ощущения в грудной клетке

8) Усиленное мочеиспускание

Кроме этого, альдостеромы надпочечников могут вырабатывать гормоны, также влияющие на артериальное давление и уровень калия в организме.

Диагностика рака надпочечников:

Существует алгоритм гормонального обследования пациентов при подозрении на наличие адренокортикального рака, который включает в себя определение следующих показателей в крови и в моче:

- кортизол после подавляющего дексаметазонового теста

- анализ суточной мочи на кортизол и метанефрины

- при наличии у пациента высокого давления или гипокалиемии (низкое содержание калия в крови) необходимо также включить в анализ крови определение уровня альдостерона и ренина.

- тест на онкомаркеры, выполняют с целью определения белков, продуцируемых опухолями, которых нет в здоровом организме.

Базовый план инструментальной диагностики включает в себя:

1) Компьютерную томографию (КТ), которая позволяет уточнить характер патологии, а также проконтролировать рост и распространение опухоли.

2) Магнитно-резонансную томографию (МРТ) брюшной полости применяют для диагностики рака надпочечников и выявления метастазов.

Иногда назначают другие дополнительные исследования:

3) Ангиографию надпочечников имеет цель выявления любых отклонений в кровотоке. Представляет собой рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, расположенных в области надпочечников.

4) Флебографию надпочечников, позволяющую исследовать вены, находящиеся в пределах надпочечников, с целью выявления отклонения в кровотоке.

5) Позитронно-эмиссионная томографию (ПЭТ) – исследование, позволяющее определить наличие метастазов.

6) Сцинтиграфию (радиоизотопное исследование) – введение в организм специального препарата, который содержит меченые атомы. Они в большом количестве накапливаются в тканях опухоли и могут быть обнаружены специальным аппаратом.

При своевременной диагностике рака надпочечников прогноз относительно благоприятный.

Хирургическое и комбинированное лечение рака надпочечников:

Во всех случаях опухоль удаляется хирургическим путем. Операция называется адреналэктомия — удаление пораженного надпочечника.

При небольших размерах опухоли, возможно проведение эндоскопической (лапароскопической) операции по удалению рака надпочечника. Традиционная операция открытым доступом позволяет наиболее полноценно осмотреть брюшную полость и забрюшинное пространство, произвести тщательную лимфодиссекцию (удаление пораженных лимфатических узлов), снизить риск повреждения капсулы опухоли и связанное с этим распространение метастазов по брюшине.

Важным этапом операции при раке надпочечника является проведение профилактической лимфодиссекции – удаления лимфоузлов забрюшинного пространства, что повышает выживаемость пациентов и снижает риск рецидива опухоли.

Также при раке надпочечников врачи могут использовать радиочастотную абляцию. На опухоль воздействуют радиочастотными волнами, которые преобразовываются в тепло, и опухолевые клетки разрушаются в результате нагревания больной ткани.

В качестве дополнительной послеоперационной терапии всем пациентам с раком надпочечников рекомендуется проведение химиотерапии, которая подбирается врачом-онкологом.

Диагностика и лечение рака надпочечников должно происходить с участием эндокринолога, онколога и хирурга в специализированном отделении.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Адренокортикальный рак (АКР) – сравнительно редкое, но агрессивно протекающее заболевание, вопросы своевременной диагностики и лечения которого остаются до настоящего времени окончательно не решенными. Ежегодное выявление АКР, по данным зарубежной статистики, составляет 1–2 случая на 1 млн населения; распространенность не имеет какой-либо тенденции к увеличению, а доля АКР в структуре онкологической смертности не превышает 0,2% [1]. Женщины заболевают чаще мужчин, средний возраст больных составляет 50 лет, при этом отмечаются 2 возрастных пика заболеваемости: у детей до 15 лет (по некоторым данным, в первые 5 лет жизни) и у взрослых 40–60 лет [2].

Этиология и патогенез АКР неясны. К факторам, повышающим риск АКР, относят у женщин прием оральных контрацептивов, у мужчин – курение табака [3]. В большинстве случаев опухоль развивается спорадически, редко АКР ассоциируется с синдромами Беквита – Вайдемана, Ли – Фраумени, Гарднера, множественной эндокринной неоплазией I типа.

Основная проблема дооперационной диагностики АКР заключается в отсутствии четко сформулированных критериев этого заболевания. Клинические симптомы и данные лучевых методов диагностики позволяют лишь заподозрить АКР, притом что один из основных онкологических принципов – верификация диагноза на основании цито- или гистологического исследования биоптата опухоли до начала лечения в случаях АКР не соблюдается в связи с низкой информативностью исследования [4].

Клиническая симптоматика АКР определяется функциональной активностью, размером опухоли и степенью ее распространенности.

Гормонально-неактивный АКР на ранних стадиях протекает без специфических, присущих только этому заболеванию симптомов, что и является причиной его несвоевременного выявления. При прогрессировании опухолевого процесса пациенты предъявляют неспецифические жалобы на общую слабость, утомляемость, плохой аппетит, тошноту, снижение массы тела, лихорадку. Со временем развивается болевой синдром различной интенсивности с локализацией в верхних отделах живота и в пояснице, появляется пальпируемое новообразование в брюшной полости. Описано расширение вен семенного канатика как симптом АКР [6]. Также имеются и редкие наблюдения нефункционирующих карцином коры надпочечника, манифестирующих клиникой острого живота [7, 8].

Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография, привело к резкому увеличению числа случайно выявленных опухолей надпочечников – инциденталом, среди которых доля АКР колеблется от 1,9 до 8% [9, 10].

Первичная лабораторная диагностика АКР заключается в выявлении гормональных нарушений, характерных для адреногиперкортицизма. Очень важно выявление субклинического гиперкортицизма (хотя и редкого при АКР), недооценка наличия которого связана с риском острой послеоперационной надпочечниковой недостаточности.

У больных гормонально-активным АКР мониторинг уровня соответствующих гормонов позволяет также оценивать эффективность лечения и в дальнейшем судить о течении заболевания. Так, Т.А. Бритвин и соавт. [6] у больных АКР с синдромом Кушинга после радикальной операции отмечали либо нормализацию уровня кортизола в крови и суточной экскреции его свободной фракции в моче, либо развитие надпочечниковой недостаточности. По данным этих авторов, в случаях рецидива опухоли или развития метастазов наблюдалась гиперкортизолемия, причем у некоторых больных она предшествовала появлению соответствующей клинической симптоматики синдрома Кушинга. С клинической точки зрения интерес представляют отдельные наблюдения АКР, в которых описан феномен изменения функциональной активности опухоли при ее прогрессии [11].

Наряду с исследованием уровня гормонов надпочечников и их предшественников в биологических жидкостях современная лабораторная диагностика располагает методами определения различных молекулярно-биологических факторов как для первичной диагностики новообразований, так и для мониторирования течения заболевания в процессе лечения или после завершения лечебной программы. И, несмотря на то, что применительно к АКР такие факторы достоверно не установлены, результаты отдельных исследований показали определенную эффективность некоторых из них, в частности фактора роста эндотелия сосудов [12, 13].

Методы лучевой диагностики на современном этапе имеют важнейшее значение для дооперационной верификации АКР. И если наличие прямых признаков злокачественности опухоли, таких как инвазия в окружающие органы, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, печени, легких, делает диагноз АКР практически очевидным, то их отсутствие ставит задачу по выявлению признаков, патогномоничных именно для этой опухоли.

В последние годы диагностические возможности УЗИ существенно возросли. В этой связи представляют интерес работы, в которых оценивалась информативность УЗИ с контрастным усилением в выявлении метастазов АКР в печени по сравнению с таким же показателем МСКТ, свидетельствующие о ее более высокой чувствительности и специфичности [15].

Еще одним из методов топической диагностики АКР является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Показано, что чувствительность ПЭТ с фтордезоксиглюкозой в отношении выявления АКР достигает 98,5%, специфичность – 92%, а выполнение исследования в режиме ПЭТ-КТ повышает специфичность до 98%. Отмечена высокая информативность ПЭТ и при выявлении рецидива и метастазов АКР [16], а также в оценке эффективности химиотерапии [17]. Для диагностики АКР с помощью ПЭТ предлагаются и другие радиофармпрепараты, например 11С-метомидат. Метомидат связывается с 11β-гидроксилазой надпочечников и таким образом позволяет уточнить органную принадлежность опухоли. Также данный метод может быть полезным для определения метастатических образований при АКР [18]. Несмотря на высокую точность ПЭТ, она имеет некоторые недостатки, которые связаны с ограниченной доступностью и высокой стоимостью исследования, а также со снижением точности при опухолях небольших размеров.

Ангиографические методики в настоящее время имеют ограниченное применение в диагностике АКР, что прежде всего связано с возможностью выполнения непрямой ангиографии при МСКТ с последующей 3D-реконструкцией. Гораздо большее клиническое значение имеют методики интервенционной ангиографии, направленные на эмболизацию питающих опухоль сосудов с целью предотвращения массивной кровопотери во время операции, а также химиоэмболизацию печеночных метастазов опухоли.

Как известно, лечебная тактика и прогноз при АКР зависят от степени распространенности опухолевого процесса, поэтому адекватное стадирование является необходимым условием при выборе лечебной программы и последующего диспансерного наблюдения. Для определения стадии АКР предложено несколько классификаций, наиболее применимыми из которых являются системы TNM (AJCC/UICC) и ENSAT, причем последней большинством специалистов отдается предпочтение как более клинически адаптированной и удобной. Следует отметить, что в 2014 г. была опубликована работа, авторы которой предложили усовершенствованный вариант классификации ENSAT, использование которого позволило выявить различия в показателях общей выживаемости не только между II–III, III–IV, но и между I–II стадиями АКР [19].

Единственным методом потенциально радикального лечения АКР является хирургический, причем наблюдаются максимальная 5-летняя выживаемость (61,7%) у оперированных больных с I–II стадией (ENSAT), а также улучшение 5-летней выживаемости у больных, имеющих местные и отдаленные метастазы (39,1 и 6,7% соответственно) [20]. Предпочтительной считается адреналэктомия единым блоком с опухолью и окружающей жировой клетчаткой. В опухолевый процесс могут быть вовлечены окружающие органы и сосуды: почки, печень, селезенка, поджелудочная железа, ободочная кишка, нижняя полая вена и аорта, соответственно, для радикального удаления опухоли могут быть необходимы их резекция, пластика или удаление. Сохранение целостности капсулы опухоли при ее удалении имеет принципиальное значение для предупреждения рецидива опухоли [21]. Некоторые авторы считают обязательным удаление лимфатических узлов паранефрального, парааортального, паракавального коллекторов. Преимущества лимфаденэктомии при АКР продемонстрированы в исследовании J. Reibetanz et al. [22], в котором доказано статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости и АКР-ассоциированной смертности у больных с выполненной Ro-резекцией.

Гистологическая верификация АКР основывается на выявлении макро- и микроскопических критериев малигнизации. В настоящее время наиболее распространена панель гистологических критериев при использовании световой микроскопии, предложенная в 1984 г. L.M. Weiss. Каждый из 9 критериев оценивается в 1 балл: 1) высокий ядерный индекс, 2) митотическая активность (более 5% на 50 репрезентативных полей зрения), 3) атипичные фигуры митоза, 4) эозинофилия цитоплазмы опухолевых клеток (более 75% клеток в опухоли), 5) диффузная архитектоника опухоли (33% ткани опухоли), 6) некрозы, 7) опухолевая венозная инвазия, 8) опухолевая синусоидальная инвазия, 9) инвазия капсулы. При наборе 4 и более баллов верифицируется АКР. В 2002 г. система L.M. Weiss была модифицирована, при этом предложено учитывать 5 критериев (митотическая активность (более 5% на 50 репрезентативных полей зрения) – 2 балла, атипичные фигуры митоза – 1 балл, эозинофилия цитоплазмы опухолевых клеток (более 75% клеток в опухоли) – 2 балла, некрозы – 1 балл, инвазия капсулы опухоли – 1 балл), а АКР верифицируется при наборе 3 и более баллов.

Несмотря на высокую чувствительность шкалы L.M. Weiss, многими исследователями признается необходимость разработки более четких морфологических критериев злокачественности опухолей надпочечников, а также биомаркеров, которые могут использоваться в массовых анализах [1]. Для этих целей применяются цитогенетические, молекулярные методы, а также иммуногистохимическое исследование, которое имеет ведущее значение. Определяется экспрессия таких маркеров, как топоизомераза II-α, Ki-67, р53, E-cadherin, HER-2, p27, белки семейства IGF, SMAD4, SF-1, CYP2W1, кальретинин, цитокератины 8 и 18, виментин, ингибин А, мелан А, SRC-1, протеин S-100, Pax8, хромогранин А, рецепторы эстрогена [1, 24–28].

В исследовании С. Wang et al. [1] описано применение в комплексе генетического и иммуногистохимического методов (гибридизация): определение экспрессии микроРНК (miR483-3p) и иммуногистохимических маркеров (IGF-2, SMAD4, Ki-67), а также оценка их взаимодействия для разработки теоретических основ дифференциальной диагностики, прогностической оценки и таргетной молекулярной терапии. МикроРНК являются эндогенными, некодирующими РНК, состоящими приблизительно из 22 нуклеотидов, которые регулируют экспрессию гена, контролируя передачу информации матричной РНК. Сообщается, что повышенная экспрессия miR483-3p наблюдается при раке молочной железы, толстой кишки, печени, АКР [27, 29]. SMAD4 – медиаторная молекула в TGF-B сигнальном пути, который контролирует пролиферацию, клеточную дифференцировку и другие функции в большинстве клеток. В некоторых исследованиях показано, что ген, кодирующий SMAD4, является мишенью для miR483-3p. MiR483 закодирована в гене IGF2. В нескольких исследованиях выявлено, что нарушение регуляции экспрессии IGF2 является фактором развития АКР [29]. В работе С. Wang et al. [1], включившей 25 случаев АКР и 25 доброкачественных опухолей, показана повышенная экспрессия miR483-3p при АКР – 68% (17 из 25). Экспрессия miR483-3p была повышена только в 12% доброкачественных опухолей (3 из 25) (р 14 мг/л) продемонстрировано в многоцентровом европейском исследовании ADJUVO [29].

Лучевая терапия применяется для послеоперационного или паллиативного лечения метастазов АКР в кости и центральную нервную систему [20, 21].

Изучение онкогенеза АКР улучшило понимание молекулярных и генетических механизмов инициации и прогрессирования опухоли. Выявлены потенциальные биомаркеры для ранней диагностики, улучшения прогнозирования заболевания, разработаны механизмы воздействия новых лекарственных средств. Выявлено нарушение регуляции более чем 500 генов при АКР в сравнении с доброкачественными образованиями надпочечника. Среди них ген, кодирующий IGF-2, нарушение его экспрессии выявляется в 90% случаев АКР. Также выявлена повышенная экспрессия IGF-1R – рецептора IGF2. Понимание этого патологического пути позволило разработать антагонисты IGF-1R (figitumumab, cixutumumab), провести клинические испытания, в которых доказано подавление клеточной опухолевой пролиферации и роста опухоли [29, 30]. Разрабатываются также препараты, действующие на другие пути онкогенеза АКР: Wnt/β–catenin pathway, ингибиторы рецепторов тирозинкиназы, рецепторов эстрогена, антагонисты mTOR и др.

Только для зарегистрированных пользователей

18 ФДГ-ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой, совмещенная с компьютерной томографией

AJCC – Американский объединенный комитет по раку

ENSAT – Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (European Network for the Study of Adrenal Tumors)

HU (единицы Хаунсфилда) – денситометрические показатели при проведении КТ

RECIST – Критерии ответа солидных опухолей на терапию (Response evaluation criteria in solid tumors)

SUV (standartised uptake value) – накопительный критерий при 18 ФДГ-ПЭТ/КТ

TNM – Международная классификация стадий злокачественных новообразований (аббревиатура от Tumor, Nodus, Metastasis)

UICC – Международный союз по борьбе с раком (Union for International Cancer Control)

АГ – артериальная гипертензия

АКР – рак коры надпочечника (син.: адренокортикальный рак)

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРС – альдостерон-рениновое соотношение

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

ГСПГ – глобулин, связывающий половые стероиды

ИГХ – иммуногистохимическое исследование

КУ – контрастное усиление

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МЭН – синдром множественных эндокринных неоплазий

НПВ – нижняя полая вена

ОБП – органы брюшной полости

ОГК – органы грудной клетки

ПГА – первичный гиперальдостеронизм

СИК – синдром Иценко-Кушинга

ТТГ – тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. 2020 Клинические рекомендации "Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак)" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Общественная организация "Российская Ассоциация Эндокринологов").

Определение

Рак коры надпочечника ( син.: адренокортикальный рак; АКР) – редкая злокачественная опухоль коры надпочечников, характеризующая, как правило, поздним сроком выявления, агрессивностью клинического течения и неблагоприятным лечебным прогнозом.

Терминология

Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, применяемая после локального воздействия на опухоль в целях эрадикации или длительного подавления микрометастазов/

Герминативная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), по сравнению с референсной последовательностью, возникшее в половых (зародышевых) клетках.

Гиперкортицизм (эндогенный) - комплекс клинических симптомов, обусловленных длительным воздействием кортикостероидов на организм вследствие их избыточной эндогенной продукции.

Драйверная мутация – изменение структуры гена (последовательности нуклеотидов, хромосомы, генома), инициирующее превращение нормальной клетки в раковую.

Инциденталома надпочечника – собирательное понятие, включающее разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании.

Канцерогенез – сложный патофизиологический процесс зарождения и развития опухоли.

Мутация – стойкое (то есть такое, которое может быть унаследовано потомками данной клетки или организма в случае герминативной мутации) изменение генома.

Острая надпочечниковая недостаточность – симптомокомплекс, обусловленный резким снижением или полным прекращением функциональной деятельности коры надпочечников.

Орфанное заболевание – редкое заболевание, которое встречается у небольшого количества людей относительно общей численности населения: в Европе редким принято считать заболевание с распространенностью 1 человек на 2000 населения, в США — если затрагивают не менее 2000 человек, в России — не более 10 человек на 100 000 населения.

Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона клубочковой зоной коркового вещества надпочечников, при котором секреция альдостерона полностью или частично автономна по отношению к ренин-ангиотензиновой системе, что обусловливает развитие низкорениновой гипокалиемической артериальной гипертензии.

Сигнальный путь – последовательность молекул, посредством которых информация от клеточного рецептора передается внутри клетки.

Системная химиотерапия – введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно, рассчитанное на общий противоопухолевый эффект.

Феохромоцитома – опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, как правило, секретирующая катехоламины.

УДД

Расшифровка

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

Не сравнительные исследования, описание клинического случая

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

УДД

Расшифровка

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

УУР

Расшифровка

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Адренокортикальный рак (АКР) в 30-50% случаев не сопровождается выработкой гормонов.

В случае значительной продукции гормонов могут возникать следующие симптомы: избыточный вес, задержка жидкости в организме, раннее половое созревание у детей, рост волос на лице и теле у женщин.

Иногда такая опухоль достигает больших размеров, сдавливая органы брюшной полости. Обычно злокачественные опухоли надпочечника (НП) превосходят по размерам аденому.

Нужно помнить о том, что рак легкого, молочной железы и некоторые другие злокачественные новообразования часто метастазируют в НП.

Адренокортикальный рак — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток коркового слоя НП.

Эпидемиология

Адренокортикальный рак является редкой опухолью как у взрослых, так и у детей. Истинная частота этой формы рака неизвестна. В то же время аденомы НП малых размеров довольно часто (5%) обнаруживаются у людей среднего и пожилого возраста при компьютерной или магнитно-резонансной томографии, выполненных во время обследования по иным причинам, АКР у детей составляет приблизительно 0,5% всех злокачественных опухолей и встречается с частотой 1 на 500 тыс. детей.

Заболеваемость АКР в США составляет около 0,5-2 случаев на 1 млн человек, ежегодно регистрируют 75-115 новых случаев данной патологии, В структуре онкологической заболеваемости АКР занимает менее 0,05% всех злокачественных эндокринных опухолей. В России точная заболеваемость данной патологией неизвестна.

Пик заболеваемости АКР приходится на два возрастных периода - до 5 лет и 40-50 лет. Чаще болеют женщины (4:3), кроме того, АКР, сопровождающийся гиперсекрецией гормонов, также чаще встречается у женщин (7:3), чем у мужчин (3:2). Билатеральное поражение НП наблюдается у 2-10% больных АКР.

Классификация

Для оценки злокачественности опухоли НП Weiss и соавт. предложена классификация, в которой следует учитывать следующие морфологические признаки:

1) гиперхромные ядра клеток;

2) количество митозов в ядрах клеток >5 на 50 полей высокого разрешения;

3) наличие атипичных митозов;

4) наличие в опухоли

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастн.

При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения, оправданно их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

Опухолевые заболевания почки разделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак возникает из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодн.

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающихся от опухолей паренхимы почки как по клиническому течению, так и по методам лечения. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, составляя приме.

Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденного, но наиболее часто — в возрасте 2—7 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется.

В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия. Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специ.

Вам поставили диагноз: опухоль надпочечника?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но вы должны понимать - Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухоли надпочечника. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением к.м.н. Александра Качмазова.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении опухоли надпочечника. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак почки

Урологическое отделение
Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович
тел.: +7(495) 150-11-22

Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы
Заведующий отделением - д.м.н., профессор, КОРЯКИН Олег Борисович
тел.: +7 (484) 399-31-30

Онкологическое-урологическое отдел
Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович
тел.: +7(499) 110-40-67

Введение

Надпочечники (glandulae suprarenales, adrenalеs) – парный орган, железы внутренней секреции, вырабатывающие биологически активные вещества - гормоны. Каждый надпочечник (правый треугольной формы, левый – полулунный) располагается над верхним полюсом почки (Рис.1). Масса и размеры надпочечника индивидуальны. У взрослого масса варьирует от 7 до 20 г (в среднем 11-18г), продольный размер достигает 6 см, поперечный - до 3 см, толщина ≥ 1 см. Надпочечник состоит из паренхимы, заключенной в тонкую фиброзную капсулу от которой в толщу железы отходят отростки. Структурными элементами паренхимы являются: наружный корковый слой, cortex (более толстый, желтовато-коричневого цвета, представлен железистой и соединительной тканью) и внутренний мозговой слой, medulla (буровато-красного цвета, образован хромафинными и симпатическими нервными клетками) (Рис.2). Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон и продуцирует гормоны - кортикостероиды: в клубочковой зоне вырабатываются минералкортикоиды (альдостерон), в пучковой зоне- глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортикостерон), в сетчатой зоне - половые гормоны (андрогены). Действие кортикостероидов очень разнообразно и заключается в регулировании белкового, жирового, углеводного, водно-солевого обмена веществ. Гормонами мозгового вещества являются катехоламины – адреналин и норадреналин. Они принимают участие в функционировании органов и систем в экстремальных условиях (стресса): усиливают сокращение сердечной мышцы, оказывают сосудосуживающее действие, повышая артериальное давление, изменяют уровень сахара в крови.

Рис.1. Расположение надпочечников.

Рис.2. Строение надпочечника

Адренокортикальный рак надпочечников (рак коры надпочечников)

Адренокортикальный рак (АКР) – редкая злокачественная опухоль исходящая из коркового слоя надпочечников. Частота встречаемости АКР составляет 0,7-2 случая на 1 млн населения в год. Женщины заболевают АКР чаще мужчин (55-60%). Средний возраст заболевших 46 лет (пик заболеваемости 40-60 лет).

Рак коры надпочечников может быть гормонально-активным, избыточно продуцируя гормоны, и гормонально-неактивным, когда секреция гормонов остается в пределах физиологической нормы. Гормонально-активный АКР наблюдается у 50-60% больных.

Факторы риска адренокортикального рака надпочечников

У взрослых в подавляющем большинстве АКР является спорадическим (случайным, не наследственным). В качестве причин описаны различные нарушения 11 и 17 хромосом.

Высокий риск опосредован наличием ряда наследственных синдромов, вследствие хромосомных, генных, митохондриальных мутаций (поломка наследственного аппарата клетки), компонентом которых является АКР:

Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) - характеризуется возникновением злокачественных опухолей мягких тканей, молочной железы, новообразований головного мозга и АКР.
Синдром Беквита-Вайдемана (Beckwith-Wiedemann) – клиническими проявлениями являются аномально большой язык, увеличение внутренних органов, дефект передней брюшной стенки (пупочная грыжа), опухоли печени, почек и АКР.
Карни-комплекс (Carney complex) – редкий синдром, при котором описаны множественные доброкачественные и злокачественные новообразования кожи, сердца, эндокринных органов.
Синдром Гарднера – множественный полипоз толстой кишки в сочетании с остеомами костей черепа, поражениями кожи.
Синдром МЭН 1 типа (множественная эндокринная неоплазия) – обусловлен опухолями или гиперплазией (разрастание структурных элементов тканей) щитовидной железы, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников.

Клинические проявления адренокортикального рака надпочечников

Клиническая картина отличается разнообразием и связана с избыточной продукцией гормонов. У женщин в результате выработки повышенного уровня мужских половых гормонов развивается вирильный синдром (лат. virilis - мужской, свойственный мужчине), характеризующийся ростом волос на лице, изменением тембра голоса, прекращением менструаций, у мужчин клинически избыток андрогенов, как правило, может не проявляться.

альдостерона может вызвать повышение артериального давления, мышечную слабость, судороги, частое мочеиспускание, чувство жажды;
эстрогенов – у мужчин рост ткани молочных желез, снижение или полное отсутствие полового влечения, импотенцию, у женщин – нерегулярные менструации, маточные кровотечения в менопаузе, ожирение.

Кроме того, в случае метастатического процесса могут появляться жалобы со стороны пораженных органов (легкие, печень, кости).

Неспецифическими клиническими признакам являются: наличие объемного образования в животе, чувство распирания, боль в животе, спине.

Как проявляется синдром Иценко-Кушинга?

Синдром Иценко-Кушинга обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией кортизола опухолями коры надпоченика и имеет ряд характерных симпотомов:

Важно помнить, что причиной синдрома Иценко-Кушинга могут служить заболевания не связанные с опухолью надпочечника!

Диагностика при подозрении на опухоль надпочечника

На первом этапе необходимо тщательно изучить жалобы больного, историю заболевания, провести физикальный осмотр (следует обращать внимание на тип оволосения, характер распределения жировой клетчатки, размеры молочных желез, степень развития наружных половых органов и др.).

Далее рекомендовано оценить гормональную активность опухоли с помощью следующих лабораторных методов:

подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (короткая проба с дексаметазоном) и последующим определением концентрации кортизола в сыворотке крови в утренние часы. Тест выполняется в амбулаторных условиях: в 23.00 назначают дексаметазон в дозе 1 мг внутрь, в 8.00 следующего утра осуществляют забор крови и анализируют изменение уровня кортизола. Повышение концентрации кортизола в сыворотке крови свидетельствует об избытке глюкокортикоидов.
определение экскреции (выделения) свободного кортизола в суточной моче
определение адренокортикотропного гормона в сыворотке крови в утренние часы
определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, андростендион, тестостерон, 17-β-эстрадиол у мужчин и женщин в менопаузе)
определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы (у пациентов с повышением артериального давления и / или снижением концентрации калия в сыворотке крови)
развернутый клинический и биохимический анализы крови

Показания к выполнению лабораторных тестов определяет лечащий врач индивидуально.

Следующим этапом в обследовании является определение локализации опухоли и оценка степени распространенности опухолевого процесса с помощью инструментальных методов визуализации:

ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости может быть использовано для первичной диагностики опухолей надпочечника при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии (КТ)
КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с обязательной оценкой трех фаз: до контрастирования (нативная), фаза контрастирования (артериальная и венозная), отсроченная фаза (вымывания, через 10 мин после введения контраста)
магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
КТ органов грудной клетки
при подозрении на метастатическое поражение головного мозга, костей – МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфия (сканирование костей)
позитронно-эмиссионная томография /компьютерная томография ПЭТ/КТ с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) при опухолях небольших размеров (до 4 см)

На этапе диагностики и подготовки к лечению больные должны быть консультированы эндокринологом!

Пути метастазирования злокачественных опухолей надпочечника

Злокачественные опухоли надпочечника метастазируют лимфогенным и гематогенным путем. Выраженной тенденцией к гематогенному метастазированию обладают злокачественные опухоли из коркового слоя надпочечников, поражая легкие, кости, головной мозг, желудочно-кишечный тракт, почки, другие органы эндокринной системы. Злокачественные опухоли из мозгового слоя надпочечников (хромафинной ткани) преимущественно распространяются в легкие, кости, головной мозг и лимфатические узлы.

Лимфогенный путь метастазирования реализуется в лимфатические узлы, которые расположены вокруг аорты (для левого надпочечника), вокруг нижней полой вены (для правого надпочечника), в лимфатические узлы позади аорты на уровне 11 и 12 грудных позвонков (для обоих надпочечников), далее выше диафрагмы в лимфатические узлы средостения на уровне 9 и 10 грудных позвонков.

На момент постановки диагноза распространенный опухолевый процесс выявляют у 30-40% больных.

В каких случаях показано выполнение биопсии опухоли надпочечника?

В диагностике опухолей надпочечников пункционная биопсия не имеет преимуществ, сопряжена с высоким риском осложнений и может быть показана в следующих случаях:

при подозрении на наличие метастаза в надпочечнике из другой первичной опухоли (другой локализации)
при подозрении на лимфопролиферативное заболевание с вовлечением надпочечников (характерной чертой является двустороннее поражение надпочечников)

Пункционная биопсия с целью верификации феохромоцитомы не рекомендована.

С какими трудностями можно столкнуться в процессе диагностики опухолей надпочечников?

Выявление опухоли надпочечника ставит перед врачами ряд задач:

опухоль может быть гормонально-неактивной без клинических и биохимических проявлений нарушения функции соответствующих слоев надпочечника
опухоль может быть гормонально-активной, что требует точной дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых наблюдается секреция избыточного уровня гормонов
источником опухоли в надпочечнике могут быть другие органы
опухоль может быть доброкачественной и злокачественной

Стадирование адренокортикального рака надпочечников

В клинической практике для стадирования АКР используют TNM-классификацию (Международная классификация стадий злокачественных опухолей, где Tumour - первичная опухоль, Node - метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastasis - отдалённые метастазы) и классификацию по ENSAT, разработанную европейской рабочей группой по изучению опухолей надпочечника (European Network for the Study of Adrenal Tumors).

Опухоль ограничена надпочечником, размером до 5 см

Опухоль ограничена надпочечником, размером более 5 см

Опухоль любых размеров и распространяется:

на близлежащие лимфатические узлы, и/или
на соседние органы (почки, диафрагму, селезенку, поджелудочную железу и/или крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена).

Опухоль любых размеров и распространяется:

на отдаленные органы (кости, легкие, головной мозг и т.д.)
на близлежащие лимфатические узлы, и/или
на соседние органы (почки, диафрагму, селезенку, поджелудочную железу и/или крупные сосуды (почечная вена, нижняя полая вена).

Правильное стадирование играет ключевую роль в оценке прогноза заболевания и определении тактики лечения (возможность и объем предполагаемого оперативного вмешательства).

Лечение АКР

Основным методом полного излечения АКР в настоящее время является хирургический. Лечение рекомендовано выполнять в специализированном центре, где специалистами накоплен теоретический и практический опыт. Быстрый рост опухоли и склонность к метастазированию обусловливают необходимость проведения оперативного вмешательства безотлагательно, после завершении адекватного объема диагностических процедур. Особенно оправдана такая тактика у категории пациентов с локализованным опухолевым процессом, отсутствием метастазов, когда шансы на полное выздоровление высоки.

Особенности хирургического лечения:

Какие факторы влияют на прогноз заболевания?

Наиболее важными прогностическими факторами являются:

степень распространенности опухолевого процесса
возможность полного, радикального удаления опухоли
предшествующее хирургическое лечение (в случае возврата заболевания или единичных метастазах, возникших после операции, повторное радикальное удаление опухоли является эффективным)
злокачественный потенциал опухоли. Индекс пролиферативной активности Ki-67 показывает какой процент опухолевых клеток активно делится. Высокие показатели Ki-67 в опухоли надпочечника связаны с худшим прогнозом.

Лекарственное лечение адренокортикального рака надпочечников

При высоком риске прогрессирования заболевания после хирургического лечения рекомендовано проведение адьювантной терапии. С этой целью применяют противоопухолевый препарат (митотан, лизодрен), подавляющий синтез гормонов в корковом слое надпочечников (действует на пучковую зону, частично сетчатую, не затрагивая клубочковую зону). Лечение проводят от 2 до 5 лет под строгим постоянным контролем врача и лабораторным мониторированием концентрации препарата в крови. С целью предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности на фоне приема митотана больные должны получать заместительную гормональную терапию глюкокортикоидами.

При наличии распространенного метастатического процесса после ранее перенесенного хирургического лечения и быстром прогрессировании опухоли, рекомендовано проведение цитотоксической терапии в комбинации с митотаном. В качестве наиболее эффективной описана схема с включением этопозида, доксорубицина и цисплатина.

Лучевая терапия адренокортикального рака надпочечников

Проведение лучевой терапии может быть рекомендовано с целью уменьшения симптоматического проявления метастазов в кости и центральную нервную систему.

Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома – опухоль из хромафинных клеток мозгового слоя надпочечников, продуцирующих катехоламины (адреналин, норадреналин). Частота встречаемости феохромоцитомы составляет 2-8 случаев на 1 млн населения в год. Феохромоцитому обнаруживают у 0,1-1% пациентов с артериальной гипертензией. Одинаково часто заболевают мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Большинство феохромоцитом спорадические (случайные), лишь у 10% больных отмечают наследственные заболевания.

Клинические проявления связаны с продукцией избыточного уровня катехоламинов, а основным является повышение артериального давления (АД) (систолического и диастолического). Возможны постоянное, стойкое повышение артериального давления, напоминающее по течению гипертоническую болезнь или гипертонические кризы, при этом в межкризовые периоды АД нормализуется. Продолжительность кризов от нескольких минут до нескольких часов. Повышение АД сопровождается головной болью, чувством страха, потливостью, побледнением или покраснением кожных покровов, судорогами, одышкой, нарушением зрения и др. Резкое повышение АД может наблюдаться спонтанно или быть спровоцировано различными событиями (физическое, психическое напряжение).

Важное место в диагностике, наряду с традиционнами инструментальными методами обследования, принадлежит лабораторным тестам. У больных с феохромоцитомой и стойким повышением АД, как правило, повышены уровни катехоламинов в крови и моче. Определение концентрации гормонов позволяет подтвердить или исключить заболевание.

Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль надпочечников

Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Заведующий отделением - к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

тел.: +7(495) 150-11-22

Заведующий отделением - к.м.н. КАЧМАЗОВ Александр Александрович

тел.: +7(499) 110-40-67

Отделение лучевого и хирургического лечения урологических заболеваний с группой брахитерапии рака предстательной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба

Заведующий отделением - д.м.н., профессор, КОРЯКИН Олег Борисович

тел.: +7 (484) 399-31-30

Вакансии
Нормативные документы
Работа с обращением граждан
Перечень лекарственных препаратов
Контролирующие организации
Политика конфиденциальности
Виды медицинской помощи
Как записаться на прием / обследование
Платные услуги

Порядок и условия получения медицинской помощи
О правилах госпитализации
Дневной стационар
Психологическая помощь
Страховые организации
О предоставлении платных медицинских услуг
Права пациента

ФГБУ "НМИЦ радиологии"
МНИОИ им. П.А. Герцена
тел.:+7 (495) 150-11-22

НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина
тел.:+7 (499) 110-40-67

Читайте также: