Симптом гетчинсона при меланоме

18. Что такое элективное иссечение лимфатических узлов? Когда оно показано?
Эта операция заключается в удалении клинически нормальных лимфатических узлов, располагающихся по ходу лимфатических протоков, отводящих лимфу из того места, где была удалена опухоль. Рекомендующие применение данной процедуры считают, что, когда первичная опухоль достигает значительной толщины (ТЗ или Т4), коэффициент выживаемости увеличивается благодаря удалению микроскопических, не обнаруживаемых метастазов. Оппоненты считают ее применение ненужным, увеличивающим частоту сопутствующих заболеваний и не оказывающим положительного влияния на коэффициент выживаемости. Результаты двух недавних исследований показывают отсутствие различий в выживаемости между пациентами, в лечении которых применялся этот метод, и не лечившимися таким способом, болевшими первичной меланомой конечностей. Данные, касающиеся меланомы туловища, головы и шеи, менее показательны.

19. Что такое линейная меланонихия?
Это линейная пигментированная полоска ногтя. Среди других вероятных причин ее появления — подногтевая меланома, которая наиболее опасна. Если меланонихия возникает быстро, если вовлекается только один ноготь или другие причины патологической пигментации не могут быть определены, необходима биопсия ногтевого ложа. Такая форма проявления меланомы более характерна для чернокожих, нежели белокожих людей. Заметим, что ноготь, имеющий продольные пигментированные полоски, часто наблюдается у пациентов с темным цветом кожи и более редок у пациентов с белой кожей. Если пигментированная полоска появляется в районе только одного ногтя у пожилого или старого человека белой расы и характеризуется прогрессирующим расширением или потемнением или пигментация распространяется на окружающий ногтевой валик, показана биопсия, чтобы исключить меланому.

20. Что такое симптом Гетчинсона?
Это развитие пигментации у основания линейной меланомы, вовлекающей прокси-мальный ногтевой валик и кожу, окружающую ноготь. Считается, что этот симптом является очень специфичным показателем того, что появление линейной меланони-хии обусловлено меланомой.

21. Что такое веснушка Гетчинсона?
Злокачественное лентиго, являющееся предшественником лентигинозной злокачественной меланомы. Это образование появляется в виде относительно большого (более 1 см) гиперпигментированного пятна неправильной формы, которое возникает на поврежденной солнцем коже (см. рисунок).

Злокачественное лентиго. Эти образования часто остаются поверхностными, лежащими на границе дермы и эпидермиса многие годы, прежде чем переходят в стадию вертикального роста и становятся лентигинозной злокачественной меланомой. Чаще всего они встречаются у пожилых людей на участках кожи, открытых солнечным лучам

22. Имеются ли какие-нибудь новые методы предсказания исхода у пациентов с меланомой?
Недавно сообщалось о некоторых тестах, используемых в эксперименте, которые могут быть полезными для раннего обнаружения развития метастазов. Один из таких тестов — это тест на обратную транскриптазно-полимеразо-цепную реакцию, используемый для определения клеток меланомы, циркулирующих в периферической крови. Две группы исследователей обнаружили, что результаты этого теста прямо коррелируют со стадией заболевания и что эти тесты могут оказаться полезными для выявления пациентов, у которых со временем разовьются метастазы. Другим разработанным тестом является позитрон-эмиссионная томография с использованием аналога глюкозы совместно с источником позитронов. Этот тест также позволяет выявить клинически не определяемый пораженный узел и метастазы внутренних органов. Оба теста могут обеспечить раннее выявление и, соответственно, более успешное лечение метастазов.

23. Какие формы химиотерапии используются при лечении метастазирующей меланомы?
В настоящее время не существует метода абсолютно успешного лечения больного с метастазами. Показатель ремиссий при лечении стандартными методами химиотерапии составляет примерно 20 %. Определенный эффект дает дакарбазин, используемый в качестве монотерапии. Реакция на его прием отмечается примерно в 20 % случаев с длительностью эффекта менее 6 месяцев, полный эффект достигается примерно в 5 %. Цисплатин также дает некоторый эффект, но обладает выраженной токсичностью. Препараты на основе нитрозомочевины (кармустин, ломустин и семустин) дают общий эффект в 13-18 % случаев. Подобно им, тубулярные токсины, такие как винблас-тин, винкристин и таксол, дают эффект в пределах 13-15 %.

24. Насколько эффективна иммунотерапия при злокачественной меланоме?
Проводилось исследование применения лечения моноклональными антителами различных типов, связанных с А-токсином рицина. Как и при применении других методов лечения злокачественной меланомы, были отмечены отдельные впечатляющие результаты, но в целом эффект был весьма ограниченным и отмечался только у 10-12 % лечившихся пациентов (неопубликованные данные).
Использование регуляторов биологической реакции, таких как интерферон и другие цитокины, дает умеренный эффект. Использованием интерферона-альфа при монотерапии достигается эффект в 15-20 % случаев, а полный эффект — не более чем у 5 % больных. Розенберг с сотрудниками сообщил, что системное применение интерлейки-на-2 с одновременным применением туморинфильтрирующих лимфоцитов (или без них) имеет ограниченный эффект. Возможно, более эффективным окажется применение комбинированной системной терапии, состоящей из химиотерапии и использования модуляторов биологических реакций; в настоящее время проводятся клинические испытания.
Комбинированная терапия химиотерапевтическими препаратами (дакарбазин и цис-платин) вместе с интерфероном-альфа и тамоксифеном позволяла достичь значительного большего эффекта (40-50 %). Большинство этих случаев, однако, касались только метастазов в мягких тканях, включая лимфатические узлы и подкожную клетчатку или легкие. В очень немногих случаях удавалось получить эффект у больных с мета-стазированием в печень и другие висцеральные органы. Более того, с помощью комбинированной терапии не удавалось существенно продлить срок жизни.

25. Поможет ли генная терапия достичь лучших результатов?
В настоящее время изучается несколько различных методов лечения, общее название которых — "генная терапия". Один из методов заключается в генетической модификации туморинфильтрирующих лимфоцитов с целью сделать их более эффективными в уничтожении клеток опухоли, другой — в генетической модификации клеток опухоли таким образом, чтобы они вырабатывали иммуностимулирующие цитокины, привлекающие и стимулирующие клетки, участвующие в иммунной реакции. Есть еще один метод — генетическая модификация узлов опухоли на месте таким образом, что они начинают вырабатывать несобственные HLA-антигены. При этом иммунная система распознает и отторгает эти измененные узлы опухоли таким же образом, как и пересаженные органы. Все три метода дали многообещающие результаты при лабораторных и/или клинических исследованиях, но находятся пока на ранних стадиях разработки.

Продольная меланонихия (ПМ) наиболее часто встречается у лиц с темным цветом кожи. Она наблюдается у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у всех лиц афроамериканского происхождения старше 50 лет. Продольная меланонихия (ПМ) отмечается также у 10-20% японцев. Она распространена среди латиноамериканцев и других групп населения с темным цветом кожи. Продольная меланонихия (ПМ) является нетипичной для людей со светлой кожей и отмечается только примерно у 1% белых европейцев.

Меланома является седьмой по частоте причиной рака в нашей стране. Подногтевая меланома относительно редкая опухоль, заболеваемость составляет 0,7-3,5% от всех случаев меланомы в общей популяции.

• Продольная меланонихия (ИМ) представлена продольной пигментированной полосой на ногтевой пластинке. Полоса может наблюдаться на одном или нескольких ногтях и, как правило, варьирует по цвету (от светло-коричневого до черного), ширине (чаще 2-4 мм) и четкости границ.

• Продольная меланонихия (ПМ) развивается в матрице ногтя и обусловлена повышенным скоплением меланина в ногтевой пластинке. Такое скопление может быть результатом повышенного синтеза меланина или увеличения общего количества меланоцитов. Пигмент, локализованный в пределах дорсальной половины ногтевой пластинки, происходит из проксимальной части матрицы, а пигмент, локализованный в ее вентральной части, образуется в ее дистальном отделе. Чтобы установить дорсальное или вентральное расположение пигмента, необходимо исследовать дистальный край ногтя в профиль.
• Продольная меланонихия (ПМ) может вызывать хроническая травма, особенно больших пальцев ног.

• Воспалительные изменения, сопровождающие кожные заболевания и поражающие ногтевой аппарат, такие как псориаз, плоский лишай, амилоидоз и ограниченная склеродермия, редко бывают причиной продольной меланонихии (ПМ).
• При однократной биопсии очага продольной меланонихии (ПМ) доброкачественная меланоцитарная гиперплазия (лентиго) выявляется в 9% случаев у взрослых и в 30% случаев у детей.


• Невусы наблюдаются в 12% случаев продольной меланонихии (ПМ) у взрослых и почти в 50% случаев у детей. Коричнево-черная окраска отмечается в 2/3 случаев и околоногтевая пигментация (доброкачественный псевдопризнак Гетчинсона) в 1/3 случаев.
• Некоторые лекарственные средства могут явиться причиной продольной меланонихии (ПМ), особенно химиотерапевтические и антималярийные препараты (мепакрин, амодиаквин, хлорохин).

• У пациентов с продольной меланонихией (ПМ) всегда следует подозревать диагноз подногтевой меланомы. Часто очень сложно дифференцировать доброкачественное очаговое поражение от злокачественного. Оба типа очагов обычно возникают на большом или указательном пальцах рук и чаще всего наблюдаются у темнокожих пациентов. Если причина продольной мелапопихии точно неизвестна, у взрослых должна выполняться биопсия. Распространение пигментации на кожу, окружающую ногтевую пластинку, с вовлечением ногтевых валиков и кончиков пальцев называется признаком Гетчинсона, который является важным индикатором меланомы ногтя.

• Псевдопризнак Гетчинсона характеризуется темным пигментом вокруг проксимального ногтевого вали ка и является вторичным по отношению к доброкачественным состояниям, таким как расовый меланоз. Другие причины псевдопризнака Гетчинсона - прозрачная кутикула, ниже которой заметен пигмент продольной меланонихии (ПМ). При травме и пигментации, индуциро ванной лекарственными препаратами, также может наблюдаться псевдопризнак Гетчинсона.

• Подногтевая меланома возникает на кистях в 45-60% случаев и чаще всего наблюдается на большом пальце руки. На ноге подногтевая меланома также обычно встречается на большом пальце. Средний возраст па момент установления диагноза подногтевой меланомы обычно 55-65 лет. Заболевание примерно с одинаковой частотой наблюдается у мужчин и женщин.


• Распределение: наиболее часто при продольной меланонихии (ПМ) и меланоме поражаются пальцы, участвующие в захвате (большой, указательный и средний), однако указанные патологические изменения можно обнаружить на любом пальце рук или ног.


• Биопсия ногтевой матрицы позволяет установить точную причину пигментации ногтя. Пациенты с темным цветом кожи и прозрачными очагами продольной меланонихии (ПМ) на нескольких ногтях обычно нуждаются только в наблюдении. У лиц со светлой кожей при наличии одиночной темной полоски на ногте необходима биопсия. Выполняется 3-мм трепанобиопсия самого темного участка пигментированной полосы в пределах ногтевой матрицы. Гистологический диагноз атипичной меланоцитарной гиперплазии неизбежно влечет за собой полное удаление очага.

• Пигментированные очаги на ногтевом ложе обычно не являются причиной подногтевой меланонихии и видны сквозь ноготь в виде пятна серовато-коричневого или черного цвета.

• Подногтевую гематому можно принять за подногтевую меланонихию, однако зона пигментации смещается по мере роста ногтевой пластинки, при этом видна ее проксимальная граница, повторяющая форму лунулы. Отверстие в ногтевой пластинке позволяет увидеть подлежащее ногтевое ложе и убедиться в причине изменения окраски.


• Пациенты с доброкачественной подногтевой меланонихией не нуждаются в лечении.
• При первичной подногтевой меланоме необходима ампутация на уровне межфалангового сустава при поражении большого пальца, дистальных межфаланговых суставов при поражении остальных пальцев рук или плюснефаланговых суставов при поражении пальцев ног. При меланоме in situ возможно полное удаление ногтевого аппарата с сохранением пальца. Лимфаденэктомия регионарных лимфатических узлов помогает установить стадию заболевания.

• При метастазах в лимфоузлах или внутренних органах рекомендуется химиотерапия, которую можно провести как у нас в стране, так и за рубежом - мульти виза для лечения в Германии вполне доступна для многих слоев населения. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 74% при I стадии и 40% при II стадии заболевания. Факторами, влияющими на прогноз, являются стадия при постановке диагноза, уровень инвазии по Кларку, расовая принадлежность (афроамериканцы) и изъязвление.

Поскольку продольная меланонихия может указывать на недиагностированную меланому ногтевого аппарата, крайне важно регулярное наблюдение. Пациент должен сообщать о любых быстрых изменениях пигментации ногтевой пластинки или ногтевых валиков, при этом ему настоятельно рекомендуется биопсия.

Клинический пример подногтевой меланонихии и меланомы. Женщина-афроамериканка обратилась к врачу по поводу темной полосы на ногте указательного пальца, возникшей у нее около года назад). Темный цвет образования и отсутствие меланонихии на других пальцах вызывают тревогу. Была выполнена биопсия матрицы ногтя, в результате которой выявлен доброкачественный невус.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Меланома – злокачественное новообразование, возникающее преимущественно у лиц европеоидной расы, чаще у женщин в возрасте после 30 лет.

Заболеваемость

В Европе заболеваемость женщин в 2 раза выше, чем мужчин, и составляет, соответственно, 12 и 6 на 100 000. Рост заболеваемости меланомой произошел и в других странах. Так, в Австралии за последние 10 лет заболеваемость меланомой удвоилась и составляет в настоящее время 40 на 100 000 населения.

Влияние солнечного излучения

Заболеваемость меланомой наиболее высока в странах с большим количеством солнечных дней в году. Однако она зависит от типа кожи и регулярности пребывания на солнце. Для уроженцев северных стран с очень светлой кожей, которые на протяжении года бывают на солнце мало, но во время отпуска много загорают, опасность выше, чем для более смуглых людей, регулярно бывающих на солнце. Предрасполагают к меланоме солнечные ожоги.

Наследственные факторы

Так как меланин защищает кожу от ультрафиолетового излучения, неудивительно, что меланоме наиболее подвержены люди с очень светлой, не склонной к загару кожей (кельтский тип).

Предшественники меланомы

Обычные невусы служат источником развития меланомы редко. Значительно вероятней её развитие при врождённых или множественных диспластических невусах.

Формы меланомы

Существует 4 основных формы меланомы.

Поверхностно распространяющаяся меланома – наиболее часто встречающаяся форма меланомы. У мужчин она обычно локализуется на спине, у женщин – на ногах. Как явствует из названия, эта меланома распространяется по поверхности кожи, в эпидермисе. Она имеет коричневую или чёрную окраску. Края и поверхность её неровные. Нередко возникает изъязвление в центральной части. В инвазивной стадии пигментация меланомы усиливается и на её поверхности появляются узелки. Прогноз в этой стадии неблагоприятный.
Лентиго-меланома чаще всего поражает открытые участки кожи и возникает у пожилых людей. В начале она представляет собой медленно растущее неравномерно пигментированное пятно с неправильными очертаниями. С момента его возникновения до перехода в инвазивную стадию меланомы проходит несколько лет.
Узловая меланома развивается без предшествующей внутриэпидермальной (in situ) стадии. Она выглядит как тёмно-синий или чёрный узел, встречается преимущественно после 50-60 лет, чаще у мужчин. Так как она с самого начала растет вертикально и проникает глубоко, прогноз её неблагоприятный.
Акральная лентигинозная меланома локализуется на ладонях и стопах, вблизи ногтевого ложа или под ногтем. Крайне важно её дифференцировать с доброкачественными пигментными невусами той же локализации. Для меланомы характерен симптом Гетчинсона – пигментация ногтевого валика поражённого ногтя. В дифференциальный диагноз акральной лентигинозной меланомы входят также тёмные пятна на подошвах и пятках на месте кровоизлияний в сосочки дермы вследствие мелких травм, так называемые talon noir. При осторожном соскабливании скальпелем эпителия над ними становятся видны пропитанные кровью сосочки дермы.

Другие формы меланомы

При низкой дифференцировке клетки меланомы могут утратить способность к образованию меланина. В таком случае меланома бывает беспигментной. Её нередко расценивают как доброкачественную опухоль, в то время как она чрезвычайно злокачественна.

Лечение

Помимо хирургического иссечения, в зависимости от стадии заболевания применяются химиотерапия (в т. ч. таргетная терапия), радиотерапия, биологическое и иммунологическое лечение. Подробнее см. лечение меланомы в Израиле (частная клиника Герцлия Медикал Центр).

Прогноз

Прогноз при меланоме зависит от глубины её проникновения за пределы базальной мембраны эпидермиса. При внутриэпидермальной меланоме прогноз более благоприятный, чем при проникшей в дерму. Кларк выделяет следующие уровни инвазии меланомы:

I – внутриэпидермальная меланома.

II – прорастание единичных клеток в сосочковый слой дермы.

III – массивная инвазия в сосочковый слой дермы.

IV – инвазия в сетчатый слой дермы.

V – инвазия в подкожную клетчатку.

Классификация Бреслоу основывается на измерении толщины опухоли - от верхнего края зернистого слоя эпидермиса до самой глубокой границы проникновения опухолевых клеток. При толщине менее 1,5 мм 5-летняя выживаемость составляет 90%; 1,5-3,5 мм – 75%; более 3,5 мм – только 50%.

Настораживающие признаки

Доброкачественные невусы не меняются или меняются незначительно на протяжении многих лет. На усиление пролиферации клеток невуса или его злокачественное перерождение указывает ряд признаков, в первую очередь – изменение размеров, формы и цвета. Осведомляя больных о настораживающих признаках, следует акцентировать внимание на связь последних с усиленной пролиферацией клеток, но вовсе не обязательно со злокачественным перерождением.

Признаки, указывающие на возможное злокачественное перерождение пигментного образования:

• Увеличение в размерах – доброкачественные пигментные невусы появляются и растут в подростковом и молодом возрасте. Любое увеличение невуса в возрасте старше 30 лет дает основание подозревать меланому.

• Изменение формы – невусы обычно симметричны, даже при извилистых очертаниях; границы меланомы неровные, с одной стороны она увеличивается наиболее быстро.

• Цвет – доброкачественные невусы окрашены более или менее равномерно; меланомы имеют густо-чёрный цвет или неравномерную окраску с колебаниями от белой до аспидно-чёрной и преобладанием коричневого и чёрного цветов. Беспигментные меланомы почти или совсем не окрашены.

• Размер – доброкачественные невусы, кроме врождённых, не превышают в диаметре 1 см; любые приобретённые пигментированные образования, достигающие диаметра более 0,5 см, требуют исследования.

• Зуд – меланома, в отличие от невусов, может сопровождаться зудом; при раздражении зудом сопровождаются также себорейные кератомы.

• Кровоточивость и образование корок наблюдается при быстро растущих меланомах.

При соответствии изменений пигментированного образования двум и более перечисленным критериям показана консультация специалиста.

Последнее обновление страницы: 03.12.2014 Обратная связь Карта сайта

К. Лёзер 1 , П. Майзер2
1 Дерматологическая клиника, Центр опухолей кожи, городская клиника Людвигсхафен-ам-Рейн ГмбХ, Людвигсхафен
2 Клиника дерматологии, венерологии и аллергологии, университетская клиника Гиссена и Марбурга, Гиссен

В практике врача-дерматолога часто трудно поставить правильный диагноз при темной, черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихия; рис.1) [1–4]. Первым и самым важным этапом дифференциальной диагностики является исключение (или подтверждение) меланомы ногтевого аппарата. В двух третях случаев меланома начинает проявляться коричнево-черной, обычно продольной пигментацией ногтя. Но чаще причиной меланонихии являются все же доброкачественные процессы, например, активизация или гиперплазия меланоцитов ногтевой матрицы или активность бактерий, вырабатывающих меланин. Также возможны такие причины, как экзогенные пигменты, геморрагии, а также бактерии или грибки, вырабатывающие хромогены. В данном обзоре рассмотрены различные причины меланонихии и сформулированы критерии, помогающие на раннем этапе обнаружить меланому ногтевой матрицы.

Ногтевая пластина формируется ногтевой матрицей — специализированным герминативным эпителием, который находится под проксимальной ногтевой бороздой и кутикулой [3]. Проксимальная матрица образует верхнюю (дорсальную) часть ногтевой пластины, дистальная матрица — нижнюю (вентральную) часть (рис. 2). Находящийся в ногтевой пластине меланин обычно вырабатывается меланоцитами ногтевой матрицы. В нормальных физиологических условиях он находится не только в области базального слоя, но и в нижних 2-4 слоях герминативного эпителия. Активные меланоциты переносят богатые меланином меланосомы через дендриты к дифференцирующимся онихоцитам ногтевой матрицы. При этом меланоциты дистальной матрицы более активны и многочисленны, чем меланоциты проксимальной матрицы. Возможно, именно поэтому большинство продольных меланонихий берет начало из дистальной матрицы. С этим связано то преимущество, что биопсия в области дистальной матрицы реже приводит к деформации ногтя. Кроме того, по анатомическим особенностям можно относительно просто определить источник образования пигмента путем исследования сечения ногтевой пластины (рис. 3, a). Пигмент внутри дорсальной половины ногтевой пластины указывает на проксимальный источник, а в вентральной половине — на дистальное происхождение. Еще более информативным является микроскопическое исследование кусочка ногтя, взятого со свободного конца ногтевой пластины и окрашенного по Фонтану — Массону (рис. 3, б).




Визуальное исследование свободной ногтево пластины в дистальной части позволяет определить, откуда началось отложение меланина

В патогененетическом плане различают 3 большие категории меланонихии:

  • увеличение количества меланина из-за активизации меланоцитов;
  • увеличение количества меланина из-за гиперплазии меланоцитов;
  • инфицирование/колонизация возбудителями, вырабатывающими меланин.

При этом категории а и b клинически проявляются как продольная меланонихия, а с — больше как диффузная пигментация ногтя.

Имеется в виду усиленная меланиновая пигментация эпителия ногтевой матрицы и/или ногтевой пластины без увеличения количества меланоцитов. Меланогенез в меланоцитах матрицы соответствует типу кожи. Меланоциты ногтевой матрицы у людей европеоидной расы обычно неактивны. Нарушение расщепления меланина кератиноцитами матрицы клинически проявляется в виде продольной коричнево-черной пигментационной полоски, реже — как полная или поперечная меланонихия. В противоположность меланиновая пигментация матрицы проявляется в виде серой или коричнево-черной точки. В нормальных физиологических условиях продольная меланонихия присутствует у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у 100% после 50 лет. В первую очередь это явление возникает на пальцах рук, особенно подверженных повышенным механическим нагрузкам (большом, указательном и среднем). Причиной более чем 2/3 случаев единичных продольных меланонихий у взрослых является механизм активизации меланоцитов. Кроме физиологических факторов тому может быть множество иных причин: локальные травмы, воспалительные и неопластические дерматозы, системные заболевания и прием некоторых лекарств. Обзор приводится в табл. 1 и 2.



Под гиперплазией мелaноцитов имеетсяввидуувеличениеихчиславобласти матрицы. Из доброкачественных изменений различают лентигины (без гнезд активированных меланоцитов) и невусы (наличие хотя бы 1 гнезда). Лентигины чаще возникают у взрослых, а невусы — у детей. Локализация — преимущественно на ногтях пальцев рук, в особенности на ногте большого пальца. Могут быть врожденными или приобретенными, чаще встречаются пограничные типы.

По анамнезу и клинической картине злокачественную гиперплазию меланоцитов в форме подногтевой меланомы (ПМ) трудно дифференцировать от других форм продольной меланонихии. Схожесть в том, что локализуется поражение преимущественно в области большого и указательного пальца руки или большого пальца ноги в виде продольной коричневой полоски на ногте (хотя четвертая часть всех СМ бессимптомные) и заболеваемость выше у людей с темным типом кожи. Так, 1–3% таких меланом отмечаются у людей европеоидной расы, 15–20% — у афроамериканцев, 16% — у мексиканцев, 10–30% — у японцев и 17% — у китайцев. Возраст первого проявления очень сильно варьирует (20-90 лет), но в среднем приходится на 60-70 лет [1].

Вызванная грибками меланонихия является относительно редкой патологией ногтей, при которой коричнево-черная пигментация ногтя обусловлена продуктами обмена веществ грибков и/или активизацией ими меланоцитов пациента ([8], рис.4). Известно, что меланин является патогенетическим фактором грибков. Он может образовываться за счет полипетидных путей синтеза (ПКПС; как например, у видов Aspergillus) или через допахром (как у Cryptococcus neoformans). В частности, отложение меланина в стенках клеток является защитным механизмом грибков от реактивных аэробных микроорганизмов, фагоцитоза и факторов окружающей среды, например, температуры и УФ-излучения [9].


Обнаружение микозных возбудителей не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы







Выявление возбудителя микоза (пигментированного) не исключает сопутствующего заболевания, в частности одновременного наличия подногтевой меланомы [13].

Другие пигменты и хромогены, вызывающие меланонихию

Экзогенные пигменты в ногтевой пластине и ногтевом ложе практически не образуют пигментации в виде продольных полос.


Обнаружение крови в ногте не исключает злокачественности, т. к. прогрессирующие опухоли могут кровоточить и сопровождаться изъязвлениями

В сомнительных ситуациях полезной может оказаться панч-биопсия ногтевой пластины (предварительно ногтевую пластину размягчают погружением на 10 минут в теплую ванночку; рис. 10, 11) и выявление коагулированной крови с помощью реакции псевдопероксидазы (гемокульт-тест). Кровоизлияние также можно обнаружить и гистопатологическим исследованием. Из-за отсутствия обменного разложения макрофагами окраска берлинской лазурью отрицательная (рис.12).






Изменения цвета ногтей, вызванные экзогенными пигментами, например, грязью, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Эти изменения можно соскоблить, и удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтей. Если пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5–10% раствора аскорбиновой кислоты (рис.15).


Клиническая оценка меланонихии и указания по диагностике подногтевой меланомы

При оценке меланонихии может помочь изучение расширенного анамнеза или опрос, особенно с учетом приведенных в табл. 2 данных. Необходимо определить начало и прогрессирование меланонихии, возможные пусковые факторы, а также: профессию, хобби, экспозицию топическими веществами, травмы в области фаланг, медицинский анамнез, медикаментозный анамнез, семейный анамнез.

При клиническом обследовании выполняется полный осмотр всех 20 ногтей, кожи и слизистых оболочек.

При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

  1. Поражен один или несколько ногтей?
  2. Если поражено несколько ногтей, наблюдается ли приподнятость ногтей?
  3. Изменения окраски произошли в самом ногте или под ним?
  4. Линейное ли расположение из менения окраски?
  5. Наблюдается ли проксимальное расширение и (или) потемнение окраски полосообразного изменения ногтей?
  6. Связано ли изменение цвета с дистрофией ногтевой пластины?
  7. Есть ли указания на генодерматоз, иммуносупрессию или системное заболевание?

Если продольная полоса проксимально шире, чем дистально, то это указывает на пролиферативный процесс в матрице

При оценке меланонихии перечисленные ниже факторы указывают на повышенный риск наличия подногтевой меланомы:

  1. Локализация лишь на одном краю.
  2. Патологический процесс начался после шестидесятилетнего возраста.
  3. Локализация на большом, указательном пальце руки или большом пальце ноги.
  4. Появление лишь на одном краю у людей с темным типом кожи.
  5. Внезапное появление на ранее нормальной ногтевой пластине. Быстрое распространение или потемнение, нечеткие края.
  6. Появление без предшествующей травмы.
  7. Дистрофия ногтя.
  8. Появление у пациентов со злокачественной меланомой или диспластическими невоклеточными невусами в анамнезе или семейном анамнезе.

Также укажем ограничения клинической оценки продольной меланонихии (ПМ):

  1. Интенсивность окраски: более темная пигментация в матрице в дистальном направлении. Интенсивность окраски сама по себе не является надежным критерием злокачественности, т. к. у афроамериканцев в физиологической норме может появляться очень темная продольная меланонихия. Но очень светлые полоски при меланоме бывают крайне редко.
  2. Ширина полоски: меланома обычно связана с более широкими полосами, но критическая ширина полос пока не установлена.
  3. Положение относительно свободного края ногтя: полосы, которые не доходят до свободного края ногтя, берут начало не в матрице. Такие полосы могут указывать на меланому или метастазы в ногтевом ложе. Основными дифференциальными диагнозами являются гломусные опухоли (боли) и подногтевые геморрагии (травмы).
  4. Множественные полосы, как правило, не связаные с неоплазией (см. табл.1 и 2).

Ни ширина полоски, ни глубина окраски продольной меланонихии не позволяют с уверенностью исключить меланому

Другие клинические признаки

Распространение пигментации от матрицы в перионихий может рассматриваться как вспомогательный, но не как патогномический признак подногтевой меланомы. Отсутствие признака Хатчинсона не исключает меланому.

Признак Хатчинсона является указанием на прогрессирующий процесс

Интенсивно пигментированная продольная полоска может ошибочно восприниматься как пигментация расположенной над ней кутикулы и проксимальной ногтевой борозды (псевдопризнак Хатчинсона), т. к. обе структуры относительно прозрачны (см. рис. 1).

В этом случае может помочь тщательное, при необходимости дерматоскопическое, исследование. Рассмотрим другие имитирующие симптомы:

  • околоногтевая пигментация при синдроме Ложье — Хунцикера (продольная меланонихия + пятнистая пигментация рта и губ),
  • рецидив после удаления невоклеточного невуса в области ногтя,
  • продольная меланонихия + околоногтевая гиперпигментация после рентгенотерапии;
  • неправильное питание,
  • появление в связи с лечением миноциклином.

Составленный Левитом и соавт. [15]алгоритм после соответствующей доработки с учетом особенностей меланомы ногтей может применяться при диагностике темных ногтей. Вот этот алгоритм:

А = возраст (Age): пожилой возраст (50–70 лет);
B = пигментная полоса (рigmented Band): полосообразная пигментация как наиболее частая форма проявления (коричнево-черная, шириной 3 мм, нечеткие, неправильные границы); C = изменение (Change): недавнее быстрое изменение ширины и/или морфологии ногтевой пластины;

D = поражение одного пальца (single Digit involvement): чаще всего большой палец руки, за ним по частоте следуют большой палец ноги и далее — указательный палец руки;

E = расширение (Extension): распространение пигмента в перионихий (признак Хатчинсона);
F = семейный анамнез (Family history) (меланома, синдром диспластического невуса).

Другие диагностические мероприятия

Здесь следует сослаться на статью Хэнссле и соавт. [14]. В общем, при меланоме ногтевого органа обычно обнаруживаются следующие дерматоскопические признаки: коричневый цвет основания, несимметричные продольные линии (по цвету, расстоянию, толщине, параллельности), а также участки красноватой, коричневатой или от серой до черной окраски с различными дифференциальными структурами (асимметрия с черными точками и комками, неспецифические сосуды) [13].

В литературе показания к биопсии трактуются по-разному. Все авторы единодушны в необходимости биопсии ногтевой матрицы при невозможности определить причину продольной меланонихии другими способами. Ханеке и Баран [4] считают, что биопсия показана во всех случаях приобретенной продольной меланонихии у взрослых. С одной стороны, при биопсии необходимо получить достаточное количество репрезентативной ткани, а с другой — свести к минимуму риск послеоперационной дистрофии ногтя. В любом случае пациента обязательно информируют о сопутствующих рисках. Если возможно, повреждение нужно удалить полностью. Для этого разработаны различные техники. Окончательное решение определяется рядом критериев:

  • вероятностью наличия подногтевой меланомы;
  • минимизацией риска послеоперационной дистрофии ногтя;
  • локализацией полоски на ногтевой пластине (латерально/медиально);
  • шириной полоски;
  • локализацией пигментного образования в матрице (проксимально или дистально).

Обзор алгоритма Йеллинека ([16], рис.16).


Практические рекомендации

  • При дифференциальной диагностике темной черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихии) сначала исключают (или подтверждают) основной и самый̆ опасный̆ диагноз — меланому ногтевого аппарата.
  • Критериями злокачественности процесса являются внезапное начало пигментации, быстрое распространение или усиление пигментации имевшейся ранее полоски, дистрофия ногтя, различия окраски при дерматоскопической визуализации и расширение продольной борозды в сохранившейся части ногтя (разрушение структуры ногтевого ложа), при дерматоскопии — различия окраски и дифференциальные структуры в разрушенной части ногтя, отсутствие заживления при противогрибковом лечении, усиливающееся разрушение ногтевой пластины или появление признака Хатчинсона в прогрессирующей стадии.
  • При множественных полосках принимают меры по данным наблюдения динамики (прекращение приема медикаментов, которые могут вызывать эти явления, при необходимости противомикробные мероприятия).
  • Если не удается установить причину продольной меланонихии, выполняется биопсия ногтевой матрицы.

Читайте также: