Формулировка диагноза опухоль головного мозга
Существуют различные методы диагностики опухолей головного мозга, помогающие выяснить тип новообразования, а также определить степень распространения опухоли на другие органы и обнаружить метастазы. Точная диагностика помогает выбрать наиболее эффективный способ лечения. Обычно проводится комплексная диагностика.
Необходимым методом определения типа опухоли является взятие образца ткани опухоли либо с помощью биопсии, либо во время удаления опухоли с дальнейшим проведением гистологического исследования.
При выборе метода диагностики учитываются следующие факторы:
- Возраст и состояние здоровья пациента,
- Предполагаемый тип опухоли,
- Клинические симптомы,
- Результаты анализов и тестов.
Большинство опухолей мозга не обнаруживаются до тех пор, пока опухоль не дает о себе знать. Часто такой пациент обращается с жалобами сначала к терапевту или неврологу и только затем к онкологу. На приеме врач расспросит о перенесенных ранее заболеваниях и проведет осмотр, затем назначит ряд диагностических тестов, чтобы определить наличие опухоли мозга и ее характеристики (тип клеток, степень злокачественности и распространенности).
Ниже представлены описания существующих диагностических методов и преимущества каждого из них.
Методы визуальной диагностики
Наиболее эффективными и точными методами диагностики опухолей головного мозга являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) в большей степени используют в процессе или после лечения, чтобы контролировать рост опухоли и/или выявить вновь появившиеся раковые клетки.
Визуальные методы помогают обнаружить опухоль и уточнить ее локализацию, чтобы затем при помощи биопсии или хирургического вмешательства ее удалить или взять несколько образцов новообразованной ткани на гистологию и выяснить характер опухоли.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод основан на использовании магнитных полей (не надо путать с рентгеновскими лучами) и позволяет получить подробную картину состояния органов. С помощью МРТ можно определить размеры опухоли и связь с соседними структурами. Для получения более четкого изображения пациенту перед исследованием внутривенно вводят контрастное вещество. С его помощью можно детально оценить состояние внутренних органов, суставов, мягких тканей. Контрастные препараты очень часто применяют для выявления онкологических заболеваний.
Что касается опухолей мозга, то для уточнения диагноза больше подходит МРТ, так как дает более четкое по сравнению с КТ изображение. При помощи МРТ можно обследовать и головной, и спинной мозг в зависимости от типа предполагаемой опухоли и вероятности ее распространения по ЦНС.
Рисунок 1. МРТ головного мозга
Существует несколько разновидностей МРТ:
- С использованием гадолиния в качестве контрастного вещества. Сначала пациент проходит обычную процедуру МРТ, затем ему внутривенно вводят гадолиний. После этого вновь проводят МРТ и получают дополнительную серию более четких изображений с красителем.
- МРТ позвоночника проводят для выявления опухолей в области позвоночного столба.
- Функциональная МРТ (фМРТ). Дает информацию об областях головного мозга, ответственных за мышечное движение и речь. Во время проведения фМРТ пациенту предлагают выполнить определенные действия и фиксируют изменения в головном мозге. Данные снимки позволяют не затрагивать двигательные центры мозга при удалении опухоли.
- Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Разновидность МРТ, дающая представление о метаболизме мозга. Позволяет различить мертвые ткани мозга, образовавшиеся в результате лучевой терапии, и/или вновь появившиеся опухолевые клетки.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ-исследование). С помощью рентгеновского оборудования получают трехмерные изображения внутренних органов. Затем снимки подвергают компьютерной обработке, чтобы создать детальные срезы, на которых будут видны любые отклонения от нормы. РКТ помогает выявить опухоль, отек или участок кровоизлияния. С помощью РКТ можно увидеть изменения в костях черепа, а также определить размер опухоли. КТ назначают в случае, когда противопоказана МРТ – например, при наличии у пациента кардиостимулятора.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Применяется для исследования внутренних органов и тканей. Пациенту вводят небольшое количество препарата, содержащего радиоактивно-меченные соединения. Чем выше метаболизм клетки, тем активнее она будет поглощать радиоактивное вещество. Поскольку для опухолевых клеток характерны интенсивные обменные процессы, то они получат больше контраста по сравнению со здоровыми клетками, что наглядно отобразится на снимках.
Артериограмма мозга (или церебральная ангиограмма). Позволяет получить изображение сосудов мозга с помощью рентгеновских снимков на фоне введения в артерию пациента контрастного вещества.
Другие неинвазивные методы диагностики
Неврологические, оптические и слуховые тесты. Помогают оценить, насколько затронуты опухолью функциональные отделы мозга. Например, при проверке зрения можно обнаружить изменения на глазном дне, полей зрения и пр.
Нейрокогнитивный функциональный тест. Включает нейрокогнитивную проверку: запоминание информации, ее использование, способность воспринимать речь, навыки счета, двигательные функции, а также оценку общего самочувствия пациента. Клинический нейропсихолог на основании теста составляет заключение, которое будут учитывать при выборе лечения и использовать для сравнения при последующих тестированиях.
Электроэнцефалография (ЭЭГ). Метод измерения электрической активности мозга с помощью прикрепленных к черепу электродов. Позволяет, в частности, вести наблюдение за очагами судорожной активности.
Метод вызванных потенциалов (ВП) применяется для исследования функции сенсорных систем мозга (соматосенсорной, зрительной, аудиторной) и систем мозга ответственных за когнитивные процессы. В основе метода лежит регистрация биоэлектрических реакций мозга в ответ на внешнее раздражение (в случае сенсорных ВП) и при выполнении когнитивной задачи (в случае когнитивных ВП). С помощью электродов измеряют электрическую активность нервов.
Инвазивные методы диагностики
Спинномозговая (люмбальная) пункция. После местного обезболивания места пункции в поясничной области, вводят иглу в субарахноидальное пространство спинного мозга и берут небольшое количество спинномозговой жидкости для биохимического и цитологического исследования. Определяют наличие в ней раковых клеток, крови или опухолевых маркеров. Онкомаркеры – белковые вещества, по присутствию которых в крови, моче, спинномозговой жидкости, плазме и других биологических жидкостях можно заподозрить рак.
Миелография - амбулаторное рентгеновское исследования позвоночника с применением контрастных веществ. Опухоли головного мозга могут распространяться в другие отделы центральной нервной системы. Чтобы определить возможные участки метастазирования, применяют метод миелографии. В пространство, окружающее спинной мозг, вводят контрастное вещество и на снимках отслеживают степень поражения спинного мозга опухолью. Данный метод применяется редко, чаще практикуют люмбальную пункцию.
Биопсия/хирургическое удаление опухоли. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо взять образец опухолевой ткани и отправить его на различные виды морфологического исследования (гистология, иммунофенотипирование и др.)
Обычно небольшие участки опухоли берут во время оперативного лечения либо при биопсии (если удаление опухоли невозможно из-за ее локализации или по состоянию здоровья пациента). Биопсия является единственным точным методом определения типа опухоли.
Биопсию могут назначить и с целью выявления специфических генов, белков и онкомаркеров. Результаты биопсии помогают при решении вопроса о назначении пациенту таргетной терапии (подробнее в разделе Лечение).
1. Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма, тяжелое течение, вялый паралич шейных мышц и нерезко выраженный нижний парапарез центрального характера, острый период.
2. Стволовой энцефалит неясной этиологии, окуло-вестибулярная форма средней тяжести, период выздоровления.
3. Последствия перенесенного цереброспинального менингита. Внутренняя гидроцефалия, умеренно выраженная. Оболочечно-мозговой рубец в области передней центральной извилины справа, нерезко выраженный левосторонний гемипарез и редкие приступы очаговой эпилепсии, стабильное течение, период стойких остаточных явлений.
4. Гипоталамический синдром неясной этиологии, вегетативно-сосудистая форма средней тяжести, нарушения терморегуляции, частые симпатико-адреналозые кризы.
7. Опухоли головного мозга
Опухоли головного мозга занимают по частоте пятое место среди прочих опухолей и составляют 3,5—4%всех органических заболеваний нервной системы.
Раннее выявление опухоли и оперативное ее удаление являются общей задачей врачей всех специальностей, имеющих отношение к диагностике и лечению этого тяжелого заболевания. Задача эта облегчается развитием нейрохирургии, прогрессом диагностики, применением ставших уже традиционными методов диагностики (ангиография, ПЭГ) и таких современных методов, как компьютерная томография и более информативный ядерно-магнитный резонанс (VanH. Albert. 1987; V. Wagleи соавт., 1987).
Однако нужно помнить, что появление сложной диагностической аппаратуры, позволяющей с большой точностью выявить опухоль мозга, ни в коем случае не подменяет клинического неврологического обследования больных.
На ранних этапах заболевания больные, как правило, обращаются к невропатологу, отквалификации которого зависит дальнейшая их судьба, поскольку в специализированные лечебные учреждения такие больные направляются именно по инициативе невропатолога.
На современном этапе, когда значительно улучшились исходы оперативного лечения больных с опухолями головного мозга, ранняя диагностика приобретает особое значение, так как прогрессирование внутричерепной гипертензии, метастазирование значительно утяжеляют прогноз, а иногда делают нецелесообразным само оперативное вмешательство.
Этиология ипатогенез.
Этиология опухолей мозга, как и этиология опухолей вообще, изучена недостаточно. В процессе роста опухоли принимают, вероятно, участие многочисленные общие и местные факторы. Предполагают, что опухоли головного мозга развиваются из незрелых клеток под влиянием экзогенных и эндогенных факторов (травмы, инфекции, гормоны). Возможно, имеют значение некоторые иммунные механизмы. Таким образом, опухоли по своей природе полиэтиологичны и наряду с дизонтогенетическими существуют дизэмбриологические и гиперплазиогенные опухоли (И.М. Иргер, 1982).
Опухоль оказывает на мозг сложное и многообразное влияние. Помимо чисто механического воздействия, она вызывает также отек, набухание мозга, нарушения крово- и ликворообращения, приводит к дислокации его структур, нарушает нейродинамические процессы. Гипоксические изменения в коре, подкорковых узлах, гипоталамо-гипофизарной области, лимбико-ретикулярной системе обусловливают гормональные и обменные сдвиги.
"NEIRODOC.RU - это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача."
Это небольшая статья. Но я думаю, что те, кому интересно, должны знать о том какие вообще бывают опухоли головного мозга и в чем их отличие между собой. Поэтому представляю вам максимально полную классификацию опухолей головного мозга. Знание классификации очень важно для диагностики и определения тактики лечения. Классификация опухолей основана на расположении и гистологическом типе новообразования.
Классификация опухолей головного мозга по расположению.
По отношению к ткани мозга:
- Внутримозговые (интрацеребральные) опухоли головного мозга располагаются внутри ткани мозга, от которой не имеют четкой границы. По мере роста такие опухоли замещают и разрушают вещество мозга. К таким опухолям относятся глиальные и метастатические опухоли. Кроме того надо понимать, что все внутримозговые опухоли злокачественные, только имеют разную степень злокачественности (Grade по классификации ВОЗ). У взрослых внутримозговые опухоли встречаются примерно в 50% случаев, у детей - в 80-90%.
- Внемозговые (экстрацеребральные) опухоли головного мозга находятся вне мозгового вещества. По мере своего роста они сдавливают и отодвигают мозговую ткань, не прорастая ее. К таким опухолям относятся опухоли мозговых оболочек и черепно-мозговых нервов. Такие опухоли чаще доброкачественные.
По отношению к намету мозжечка:
- Супратенториальные опухоли головного мозга - располагаются выше намета мозжечка, встречаются у взрослых в 65-70% случаев, у детей в 20-45% случаев.
- Субтенториальные опухоли головного мозга - располагаются в задней черепной ямке под наметом мозжечка и чаще всего встречаются у детей - до 80% случаев.
Классификация опухолей по происхождению.
По происхождению опухоли головного мозга делят на первичные и вторичные. Первичные опухоли головного мозга - это опухоли, которые первично появляются и растут в головном мозге. Вторичные опухоли головного мозга - опухоли, появление которых в головном мозге вторично и есть первичный очаг в других органах и тканях, т.е. это все метастатические опухоли.
Гистологическая классификация опухолей головного мозга (ВОЗ, 2007г.).
| Опухоли из нейроэпителиальной ткани | ||||
| Астроцитарные опухоли | ||||
| 1 | 9421/1(*) | Пилоидная астроцитома | WHO grade I | |
| 9425/3 | Пиломиксоидная астроцитома | WHO grade II | ||
| 2 | 9384/1 | Субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома | WHO grade I | |
| 3 | 9424/3 | Плейоморфная ксантоастроцитома | WHO grade II | |
| 4 | 9400/3 | Диффузная астроцитома | WHO grade II | |
| 9420/3 | Фибриллярная астроцитома | |||
| 9411/3 | Гемистоцитарная астроцитома | |||
| 9410/3 | Протоплазмамтическая астроцитома | |||
| 5 | 9401/3 | Анапластическая астроцитома | WHO grade III | |
| 6 | 9440/3 | Глиобластома | WHO grade IV | |
| 9441/3 | Гигантоклеточная астроцитома | WHO grade IV | ||
| 9442/3 | Глиосаркома | WHO grade IV | ||
| 7 | 9381/3 | Глиоматоз мозга | ||
| Олигодендроглиальные опухоли | ||||
| 8 | 9450/3 | Олигодендроглиома | WHO grade II | |
| 9 | 9451/3 | Анапластическая олигодендроглиома | WHO grade III | |
| Олигоастроцитарные опухоли | ||||
| 10 | 9382/3 | Олигоастроцитома | WHO grade II | |
| 11 | 9382/3 | Анапластическая Олигоастроцитома | WHO grade III | |
| Эпендимальные опухоли | ||||
| 12 | 9383/1 | Субэпендимома | WHO grade I | |
| 13 | 9394/1 | Миксопапиллярная эпендимома | WHO grade II | |
| 14 | 9391/3 | Эпендимома | WHO grade II | |
| 9391/3 | Целлюлярная | |||
| 9393/3 | Папиллярная | |||
| 9391/3 | Светлоклеточная | |||
| 9391/3 | Таницитарная | |||
| 15 | 9392/3 | Анапластическая эпендимома | WHO grade III | |
| Хориоидальные опухоли | ||||
| 16 | 9390/0 | Хориоидпапиллома | WHO grade I | |
| 17 | 9390/1 | Атипическая Хориоидпапиллома | WHO grade II | |
| 18 | 9390/3 | Хориоидкарцинома | WHO grade III | |
| Другие нейроэпителиальные опухоли | ||||
| 19 | 9430/3 | Астробластома | WHO grade I | |
| 20 | 9444/1 | Хордоидная глиома третьего желудочка | WHO grade II | |
| 21 | 9431/1 | Ангиоцентрическая глиома | WHO grade I | |
| Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли | ||||
| 22 | 9493/0 | Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Lhermitte-Duclos) | ||
| 23 | 9412/1 | Десмопластическая инфантильная астроцитома / Ганглиоглиома | WHO grade I | |
| 24 | 9413/0 | Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль | WHO grade I | |
| 25 | 9492/0 | Ганглиоцитома | WHO grade I | |
| 26 | 9505/1 | Ганглиоглиома | WHO grade I | |
| 27 | 9505/3 | Анапластчисекая ганглиоглиома | WHO grade III | |
| 28 | 9506/1 | Центральная нейроцитома | WHO grade II | |
| 29 | 9506/1 | Экстравентрикулярная нейроцитома | WHO grade II | |
| 30 | 9506/1 | Церебеллярная липонейроцитома | WHO grade II | |
| 31 | 9509/1 | Папиллярная глионейрональная опухоль | WHO grade I | |
| 32 | 9509/1 | Розеточная глионейрональная опухоль IV желудочка | WHO grade I | |
| 33 | 8680/1 | Параганглиома | WHO grade I | |
| Опухоли пинеальной области | ||||
| 34 | Пинеоцитома | WHO grade I | ||
| 35 | Пинеальная паренхимальная опухоль промежуточной дифференцировки | WHO grade II, III | ||
| 36 | Пинеобластома | WHO grade IV | ||
| 37 | Папиллярная опухоль пинеальной области | WHO grade II, III | ||
| Эмбриональные опухоли | ||||
| 38 | 9470/3 | Медуллобластома | WHO grade IV | |
| 9471/3 | Десмопластическая/Нодуллярная Медуллобластома | |||
| 9471/3 | Медуллобластома с экстенсивной нодуллярностью | WHO grade IV | ||
| 9474/3 | Анапластическая медуллобластома | WHO grade IV | ||
| 9474/3 | Крупноклеточная медуллобластома | |||
| 39 | 9473/3 | Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС | WHO grade IV | |
| 9500/3 | Нейробластома ЦНС | |||
| 9490/3 | Ганглионейробластома ЦНС | |||
| 9501/3 | Медуллоэпителиома | |||
| 9392/3 | Эпендимобластома | |||
| 40 | 9508/3 | Атипическая тератоид/рабдоидная опухоль | WHO grade IV | |
| Опухоли краниальных и спинальных нервов | ||||
| 41 | 9560/0 | Шваннома (Неврилеммома, Невринома) | WHO grade I | |
| 9560/0 | Клеточаня | |||
| 9560/0 | Плексиформная | |||
| 9560/0 | Меланоцитарная | |||
| 42 | 9540/0 | Нейрофиброма | WHO grade I | |
| 9550/0 | Плексиформная | |||
| 43 | Периневрома | WHO grade I, II, III | ||
| 9571/0 | Периневрома, NOS | |||
| 9571/3 | Злокачественная периневрома | |||
| 44 | Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (MPNST) | WHO grade II, III, IV | ||
| 9540/3 | Эпителиоидная MPNST | |||
| 9540/3 | MPNST с мезенхимальной дифференцировкой | |||
| 9540/3 | Меланоцитарная MPNST | |||
| 9540/3 | MPNST с железистой дифференцировкой | |||
| Опухоли оболочек | ||||
| Менинготелиальные опухоли | ||||
| 45 | 9530/0 | Менингиома | WHO grade I | |
| 9531/0 | Менинготелиальная | |||
| 9532/0 | Фибробластическая | |||
| 9537/0 | Смешанная | |||
| 9533/0 | Псаммоматозная | |||
| 9534/0 | Ангиоматозная | |||
| 9530/0 | Микроцистическая | |||
| 9530/0 | Секреторная | |||
| 9530/0 | Лимфоплазмоцитарная | |||
| 9530/0 | Метапластическая | |||
| 9538/1 | Хордоидная | |||
| 9538/1 | Светлоклеточная | |||
| 9539/1 | Атипическая | WHO grade II | ||
| 9538/3 | Папилдлярная | |||
| 9538/3 | Рабдоидная | |||
| 9530/3 | Анапластическая (злокачественная) | WHO grade III | ||
| Мезенхимальные опухоли | ||||
| 46 | 8850/0 | Липома | ||
| 47 | 8861/0 | Ангиолипома | ||
| 48 | 8880/0 | Гибернома | ||
| 49 | 8850/3 | Липосаркома | ||
| 50 | 8815/0 | Солитарная фиброзная опухоль | ||
| 51 | 8810/3 | Фибросаркома | ||
| 52 | 8830/3 | Злокачественная фиброзная гистиоцитома | ||
| 53 | 8890/0 | Лейомиома | ||
| 54 | 8890/3 | Лейомиосаркома | ||
| 55 | 8900/0 | Рабдомиома | ||
| 56 | 8900/3 | Рабодомиосаркома | ||
| 57 | 9220/0 | Хондрома | ||
| 58 | 9220/3 | Хондросаркома | ||
| 59 | 9180/0 | Остеома | ||
| 60 | 9180/3 | Остеосаркома | ||
| 61 | 9210/0 | Остеохондрома | ||
| 62 | 9120/0 | Гемангиома | ||
| 63 | 9133/1 | Эпителиоидная гемангиоэндотелиома | ||
| 64 | 9150/1 | Гемангиоперицитома | WHO grade II | |
| 65 | 9150/3 | Анапластическая гемангиоперицитома | WHO grade III | |
| 66 | 9120/3 | Ангиосаркома | ||
| 67 | 9140/3 | Саркома Капоши | ||
| 68 | 9364/3 | Саркома Юинга - PNET | ||
| Первичные меланоцитарные поражения | ||||
| 69 | 8728/0 | Диффузный меланоцитоз | ||
| 70 | 8728/1 | Меланоцитома | ||
| 71 | 8720/3 | Злокачественная меланома | ||
| 72 | 8728/3 | Менингеальный меланоматоз | ||
| Другие опухоли, относящиеся к оболочкам | ||||
| 73 | 9161/1 | Гемангиобластома | WHO grade I | |
| Опухоли кроветворной системы | ||||
| 74 | 9590/3 | Злокачественная лимфома | ||
| 75 | 9731/3 | Плазмацитома | ||
| 76 | 9930/3 | Гранулоцитарная саркома | ||
| Герминативно-клеточные опухоли | ||||
| 77 | 9064/3 | Герминома | ||
| 78 | 9070/3 | Эмбриональная карцинома | ||
| 79 | 9071/3 | Опухоль желточного мешка | ||
| 80 | 9100/3 | Хориокарцинома | ||
| 81 | 9080/1 | Тератома | ||
| 9080/0 | Зрелая | |||
| 9080/3 | Незрелая | |||
| 9084/3 | Тератома со злокачественной трансформацией | |||
| 82 | 9085/3 | Смешанные герминативно-клеточные опухоли | ||
| Опухоли хиазмально-селярной области | ||||
| 83 | 9350/1 | Краниофарингиома | WHO grade I | |
| 9351/1 | Адамантиматозная | |||
| 9352/1 | Папиллярная | |||
| 84 | 9582/0 | Гранулоцитарная опухоль | WHO grade I | |
| 85 | 9432/1 | Питуицитома | WHO grade I | |
| 86 | 8991/0 | Веретеноклеточная онкоцитома аденогипофиза | WHO grade I | |
(*) Морфологический код Международной классификации болезней (онкология) (ICD-O). Степень злокачественности кодируется так: /0 для доброкачественных опухолей, /3 для злокачественных опухолей и /1 для переходных форм или с неуточненной злокачественностью. Grade – это классификация опухолей центральной нервной системы по степени злокачественности в зависимости от гистологической картины, введенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
- Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
- Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.
Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.
При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.
Топографо-анатомическая классификация предусматривает деление опухолей по отношению к веществу головного мозга и соответственно различают внемозговые, внутримозговые и внутрижелудочковые новообразования. По отношению к мозжечковому намету все опухоли делят на супра- и субтенториальные.
Патоморфологическая классификация приведена в предыдущем разделе.
Для злокачественных опухолей свойственно быстрое прогрессирующее течение. Иногда они дебютируют острым началом, что может навести на ошибочную мысль об остром нарушении мозгового кровообращения или энцефалите.
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления и связаны в первую очередь с локализацией опухоли. К ним относятся: головная боль, рвота, головокружение, застойные диски зрительных нервов, оболочечные симптомы и психические нарушения.
Первичноочаговые симптомы возникают в результате прямого механического воздействия опухоли на мозговую ткань; примером могут служить припадки при опухолях центральных извилин.
Симптомы “по соседству” связаны с поражением близрасположенных к опухоли участков мозга, не пораженных самой опухолью. Они возникают в результате механического давления опухоли на соседние отделы мозга, отека и набухания мозговой ткани в окружности опухоли или смещения опухолью соседних отделов мозга. Примером могут служить наблюдающиеся при опухолях мозжечка стволовые явления.
Отдаленные симптомы возникают в результате воздействия опухоли на участки мозга, значительно от нее удаленные, и обусловлены повышением внутричерепного давления, дислокацией и ущемлением отдельных участков мозга (например, височной доли, продолговатого мозга).
Следует учитывать, что один и тот же симптом в зависимости от механизма возникновения может быть как общемозговым, так и локальным. Например, разрушение спинки турецкого седла опухолью, растущей в этой области, является очаговым симптомом, если же он вызван повышением внутричерепного давления, то общемозговым.
Наиболее важное значение для распознавания локализации опухоли имеют первичноочаговые симптомы, возникающие в результате повреждения мозгового вещества растущей опухолью точно в месте ее расположения. Вторичноочаговые симптомы, появляющиеся позже вследствие повреждения участков мозга, более или менее удаленных от места расположения опухоли, могут даже затруднить топическую диагностику. Поэтому чрезвычайно важно установить порядок появления симптомов, это дает возможность выяснить, какие из них следует отнести к первичноочаговым. Общемозговые симптомы, в основном свидетельствующие о повышении внутричерепного давления, не позволяют судить ни о характере, ни о месте расположения опухоли.
Клиническую картину заболевания во многом определяет локализация опухоли. Опухоли, расположенные супратенториально, характеризуются более доброкачественным течением и поздним развитием общемозговых симптомов. При субтенториальной локализации новообразования гипертензионно-гидроцефальный синдром развивается рано, иногда одновременно с очаговыми симптомами, и быстро прогрессирует.
В возрасте 20—29 лет было 11 человек, 30—39 лет— 12 человек, 40—49 лет—23 человека, 50—59 лет—53 человека, свыше 60 лет — 55 человек.
Первичные опухоли мозга. Супратенториальная локализация выявлена у 35 человек (у 34 в полушариях мозга, у одного больного в гипофизе). При этом опухоли локализовались в лобной доле у 12, височной—у 11, теменной— у 5, затылочной — у 6 человек.
Односторонняя локализация опухоли отмечена у 31 человека (левое полушарие—у 18, правое—у 13, двусторонняя—у 2 человек). У 14 человек была поражена одна доля, у 17 — две доли и у 3 человек — 3 доли.
Субтенториальная локализация опухоли выявлена у 15 человек, из них в стволе мозга—у 7, полушариях мозжечка — у 6, в мосто-мозжечковом углу — у 2.
По гистологическому строению опухоли распределялись так: в 38 случаях выявлены глиомы (медуллобластома — у 11, мультиформная спонгиобластома—у 21, астроцитома—у 4, олигодендроглиома—у 2). В 9 случаях выявлена менингиома (арахноидэпителиома —у 4, ангиоретикулема—у 3, эндотелиома—у 2). Невринома слухового нерва обнаружена у 2 человек, аденома гипофиза —у одного.
Прижизненный диагноз был поставлен 45 больным (90%). У 2 больных молодого возраста с опухолями ствола мозга ошибочно был диагностирован энцефалит (острое начало, быстрое развитие, клеточно-белковая диссоциация в спинномозговой жидкости). У 3 больных пожилого возраста с мультиформной глиобластомой состояние ошибочно было расценено как цереброваскулярная недостаточность с псевдотуморозным течением.
Локализация опухоли правильно установлена у 40 человек (80%), природа опухоли распознана лишь у 28 человек (56%).
Метастатические опухоли мозга выявлены у 104 человек (2,5%).
Гистологически они распределялись так: рак — 73 (70,2%) случая, гипернефрома— 14 (13,5%), меланома— 11 (10,6%), саркома—6 (5,7%) случаев.
Локализация первичного очага: легкие—у 56 человек, почки—у 14, желудок—у 11, кости—у 5, печень—у 3, вилочковая железа—у 1, средостение—у 1 человека.
Из 104 человек метастазы опухоли в мозг протекали без видимых клинических проявлений у 20. Обычно это были чрезвычайно ослабленные больные, иногда в терминальных стадиях болезни. На секции у них были выявлены множественные мелкие метастазы в оболочки мозга, вещество полушарий.
У 84 больных были обнаружены те или иные симптомы поражения головного мозга. Из них у 15 человек заболевание манифестировало мозговой симптоматикой. В таких случаях отмечалось острое начало в виде эпилептических припадков, иногда по типу эпилептического статуса. У других заболевание протекало инсультообразно с быстрым развитием очаговой симптоматики.
У 44 человек симптомы метастазов появились через 1—6 мес после начала основного заболевания, у 12—от 7 до 12 мес, у 7 — от 1 до 6 лет, у 6 человек сроки метастазирования установить не удалось.
Сроки жизни после появления симптомов метастазов в головной мозг: до 2 мес—71%, до 4 мес—26%, свыше 4мес—3%.
В зависимости от локализации первичного очага больные распределялись так.
1. Рак легкого. Выявлен у 298 больных, из них метастазы в мозг наблюдались у 56 (29%). У 3 больных метастазы локализовались только в мозге, у 53 метастазами было поражено от 2 до 6 органов. Не диагностированы при жизни метастазы у 10 человек.
2. Гипернефрома. Выявлена у 40 больных, из них у 14 (35%) отмечены метастазы в мозг (единичные — у 5, множественные—у 9). У 4 человек метастазы обнаружены только в мозге; у 10 метастазами было поражено еще от 2 до 6 органов. Метастазы не диагностированы при жизни у 2 человек.
3. Рак желудка. Выявлен у 412 человек, из них у 13 (3%) обнаружены метастазы в мозге (единичные — у 5, множественные—у 8). Только в мозге метастазы локализовались у 1 больного, у 12 было поражено от 2 до 5 органов. При жизни метастазы не диагностированы у 3 человек.
4. Меланома. Выявлена у 11 человек, причем у всех были метастазы в мозг (множественные), Только в мозге метастазы обнаружены у 1 больного, у 10 человек было поражено еще от 9 до 12 органов. При жизни метастазы не диагностированы у 2 человек.
5. Саркома. Выявлена у 28 больных, из них у 6 были метастазы в мозг (множественные — у 3, единичные — у 3). Помимо мозга отмечалось поражение еще от 2 до 3 органов. При жизни диагноз не был установлен у 1 человека.
6. Рак печени. Выявлен у 46 человек, из них метастазы в мозг обнаружены у 3 человек (единичные—у 1, множественные—у 2). У всех больных, помимо мозга, было поражено еще 2—4 органа. При жизни диагноз не был установлен у 1 человека.
7. Рак кишечника. Выявлен у 126 человек, метастазы в мозге были у 2 человек (1,5%). У всех больных, помимо мозга, были поражены от 2 до 4 органов. При жизни диагноз не был установлен у 1 человека.
8. Рак вилочковой железы. Наблюдался у 1 больного. У него был обнаружен также единичный метастаз в мозге.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что диагностические ошибки чаще встречаются при метастатических опухолях мозга.
Так, при жизни диагноз первичной опухоли мозга был правильно установлен в 90% случаев. Причиной диагностических ошибок была неправильная интерпретация симптомов при остром развитии заболевания, что наталкивало на мысль об энцефалите или инсульте. Более трудным оказалось определение локализации опухоли, которая была установлена в 80%. Еще труднее оказалось распознавание природы опухоли. Она была правильно установлена в 56% случаев.
Диагноз метастатических опухолей мозга. при жизни установлен в 81%. Диагностические ошибки чаще встречались у больных с множественными мелкими метастазами, особенно в оболочки мозга. В таких случаях заболевание протекало бессимптомно, особенно у сильно ослабленных больных, у которых правильная оценка нарушения мозговых функций представлялась достаточно сложной, или проявлялось медленно прогрессирующими расстройствами сознания, психическими нарушениями. Эти признаки расценивались как проявление интоксикации центральной нервной системы. Гипертензионный синдром в этих случаях развивался поздно.
Кроме того, причиной диагностических ошибок было острое начало заболевания, которое симулировало эпилепсию, энцефалит, инсульт.
Медленное развитие очаговых симптомов и незначительная выраженность общемозговых, наблюдающиеся иногда при тромбозе мозговых сосудов, особенно у лиц пожилого возраста, вынуждают проводить дифференциальную диагностику с сосудистыми мозговыми нарушениями. Апоплектиформное начало заболевания, эпилептический синдром в дебюте наблюдаются также при сосудистых заболеваниях и при опухолях головного мозга, что усложняет дифференциальную диагностику (Н.К. Боголепов, 1971; Н.В. Лебедева, 1975; Е.И. Вирозуб, 1986). Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свидетельствует в пользу опухоли головного мозга. Н.J. Hoffman (1986) придает значение диссоциации между выраженностью отека дисков зрительных нервов и нормальным внутричерепным давлением. Однако окончательно вопрос может быть решен с помощью параклинических методов исследования.
Диагностика опухоли головного мозга включает три диагностических этапа: установление опухоли, ее локализации и природы.
Об опухоли мозга свидетельствуют прогрессирующий характер церебрального процесса, а также общемозговые и очаговые симптомы. Однако необходимо взять за правило проводить полноценное и направленное исследование для исключения опухолевого процесса у всех больных с церебральной симптоматикой неясного генеза даже при отсутствии типичных для опухоли мозга признаков, так как диагностическая ошибка в таких случаях всегда является роковой для больного и должна считаться самой тяжелой в клинической практике невропатолога.
Топический диагноз основывается на тщательном выявлении очаговых симптомов. Учитывая, что к невропатологу больные чаще обращаются тогда, когда уже развились симптомы по соседству, а иногда и отдаленные, необходимо тщательное изучение анамнеза, так как топическое значение имеют лишь симптомы, развившиеся самыми первыми. Играет роль также последовательность присоединения остальных симптомов. Установлению локализации опухоли помогают также параклинические методы исследования.
Наиболее трудной задачей является установление природы опухоли. При разграничении злокачественной или доброкачественной опухоли следует учитывать остроту развития очаговых и общемозговых симптомов. При медуллобластоме, мультиформной спонгиобластоме, метастазах рака выраженная симптоматика развивается на протяжении 2—3 нед, при доброкачественных опухолях заболевание прогрессирует медленно, иногда многие месяцы и годы. Если у ребенка опухоль локализуется в мозжечке, это обычно медуллобластома. Если у взрослого определяется опухоль в полушариях мозга, в первую очередь следует подумать о мультиформной спонгиобластоме или метастазах рака. Опухоли мосто-мозжечкового угла чаще являются невриномами. Изменения в костях черепа (эндостозы, расширение диплоэтических вен, узуры) свидетельствуют в пользу арахноидэндотелиомы. Опухоли гипофиза обычно являются аденомами. В стволе мозга, как правило, локализуются глиомы, в желудочках мозга — эндотелиомы, реже — эпителиомы сосудистого сплетения.
При оформлении диагноза необходимо стремиться указывать локализацию опухоли и ее характер, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения, клинический синдром (общемозговые и очаговые симптомы), степень выраженности его.
2. Невринома правого мосто-мозжечкового угла, легкий альтернирующий синдром Мийара—Гублера, умеренно выраженный гипертензионный синдром, внутренняя гидроцефалия.
3. Аденома гипофиза, прогрессирующее течение, битемпоральная гемианопсия, атрофия дисков зрительных нервов, умеренно выраженный синдром адипозогенитальной дистрофии.
4. Рак желудка, множественные метастазы в заднюю черепную ямку. Карциноматоз мозговых оболочек, левосторонняя гемиатаксия, более выраженная в руке, менингеальный синдром, отек и дислокация мозга.
По этим же принципам строится и диагноз опухоли спинного мозга: субдуральная невринома корешка C5 слева, умеренно выраженный синдром Броуна—Секара.
Принципы структуры неврологического диагноза, рассмотренные в предыдущих разделах, одинаково приемлемы для всех заболеваний нервной системы.
Однако уровень современных медицинских знаний в некоторых случаях не позволяет отразить в диагнозе полностью все его структурные элементы. Например, до настоящего времени этиология некоторых заболеваний не выяснена и поэтому в диагнозе указана быть не может. В других случаях оказывается затруднительным указать характер морфологических изменений. Иногда для установления развернутого неврологического диагноза требуются сложные диагностические — методы исследования, небезразличные для больного (например, пневмоэнцефалография). В тех случаях, когда этого не требует состояние больного (например, при легком течении заболевания), от таких методов исследования можно отказаться, поступившись некоторыми элементами диагноза.
Все же в каждом конкретном случае следует стремиться к наиболее полному и развернутому диагнозу.
2. Снрингомиелия, поражение С5 — D3 сегментов спинного мозга, умеренно выраженный атрофический паралич верхних конечностей, двустороннее диссоциированное расстройство чувствительности в сегментах C5—D3. Медленно прогрессирующее течение.
3. Отогенный абсцесс глубинных отделов правого полушария, левосторонний гемипарез, больше выраженный в руке. Стадия инкапсуляции. Умеренно выраженная внутричерепная гипертензия.
4. Боковой амиотрофический склероз, бульбарная форма, выраженные нарушения жевания, глотания, артикуляции. Спастический тетрапарез (умеренно выраженный), гипотрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Быстро прогрессирующее течение.
5. Рассеянный склероз, спинномозговая форма, умеренно выраженный левосторонний гемипарез, мозжечковая атаксия, паралич правого отводящего нерва, период обострения.
6. Миастения, тяжелая форма, глазодвигательные нарушения. Медленно прогрессирующее течение.
Как видно из приведенных примеров, в большинстве случаев в диагнозе удается отразить основные его структурные элементы.
Читайте также: