Диагностическим признаком экзофитной формы рака шейки матки

*б)"цветная капуста"

г)боль внизу живота

Гормон, способствующий овуляции

*б)лютеинизирующий

Причина синильного кольпита

*в)истощение яичников

д)низкий уровень эстрогенов

Правила содержания отделения для новорожденных детей, включает все кроме

а)циклическое заполнение палат

б)заполнение палат по мере поступления и выписки

в)палаты должны быть оснащены бактерицидными облучателями

г)руки медперсонал моет перед осмотром каждого ребенка

*д)работа по приказу №420

Температура воздуха в палатах для доношенных новорожденных детей должна быть

*б)22-24 С

Продолжительность ночного сна кормящей матери должна быть

а)не менее 12 часов

*б)не менее 8 часов

в)не более 10 часов

г)не менее суток

При нагноении раны необходимо

в)развести края раны, произвести ревизию и ввести в нее дренаж

*г)провести первичную хирургическую обработку

д)наложить мазевую повязку

Дренаж в гнойную рану вводят для

*в)обеспечения оттока отделяемого

Столбнячный анатоксин вводится для

*в)создания активного иммунитета

г)создания пассивного иммунитета

д)уменьшения болевого синдрома

а)снятия симптомов воспаления

Симптомы торпидной фаза шока

*а)речевое возбуждение

б)заторможенность, снижение АД

При воспалительном процессе в стадии инфильтрации показана антибактериальная терапия и

*а)повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия

б)полуспиртовый компресс и физиотерапия

Абсолютный признак проникающего ранения глаза

в)гиперемия в области коньюнктивы

*г)рана в области роговицы или склеры

Вторую фазу течения раневого процесса называют фазой

*г)регенерации

Стерилизации подлежат

а)только инъекционные препараты

*б)все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью

в)только хирургический инструментарий и бельё

г)изделия, контактирующие с кровью пациента

д)только новый инструментарий

При проведении премедикации перед общим обезболиванием не используют

*а)димедрол

Признаки повреждения спинного мозга

*а)параличи и судороги

б)крепитация в области остистых отростков

в)отек и деформация в области позвонков

д)гематома в области травмы

Синдром, характерный для повреждения паренхиматозных органов брюшной полости

*а)острого перитонита

б)нарушения функции желудочно- кишечного тракта

г)острой дыхательной недостаточности

д)острой сердечно-сосудистой недостаточности

Признаки травмы почек

*а)гематурия

Система активной стоматологической помощи населению, направленная на лечение и профилактику осложнений стоматологических заболеваний - это

б)санация полости рта

*д)все перечисленные

В качестве активного компонента в состав противокариозных зубных паст вводят

*д)все перечисленное

Процессы ионного обмена, минерализации, реминерализации обеспечивает свойство эмали

*в)проницаемость

Эндогенным методом фторидпрофилактики кариеса является

а)покрытие зубов фторлаком

б)прием таблеток фторида натрия

в)полоскания фторидсодержащими растворами

г)использование фторидсодержащих зубных паст

*д)прием фторированных продуктов

С целью профилактики кариеса используются полоскания растворами фторида натрия в концентрациях

*б)0,02; 0,05; 0,1%

При определении индекса РМА окрашивается вестибулярная десна в области

а)фронтальных зубов нижней челюсти

б)фронтальных зубов верхней челюсти

в)всех верхних зубов

*г)всех зубов верхней и нижней челюсти

Общие сведения

После рака груди наиболее распространенным в мире онкологическим недугом в среде женщин является рак шейки матки. Специалисты отмечают постепенное увеличение количества заболевших женщин в развитых странах. Согласно медицинской статистике, каждый год в мире рак шейки матки диагностируется у 500 тысяч женщин.

Виды рака шейки матки

Рак шейки матки у женщины формируется из многослойного плоского эпителия влагалищной области шейки матки и из железистого эпителиального покрытия в канале шейки матки. Изначально на шейке матки появляется небольшое уплотнение. В процессе у женщины может развиться одна из форм рака. Чаще всего у пациенток диагностируется эндофитный рак шейки матки. Для этой формы заболевания характерно разрастание во влагалище из ранее гипертрофированной шейки матки. В основном опухоль похожа на цветную капусту, в более редких случаях при экофитной форме рака наблюдается опухоль, которая напоминает полип шейки матки. Если у больной развивается экзофитный рак шейки матки, то в таком случае очень быстро проявляется некроз, и ткани распадаются. Если в процессе прогрессирования болезни поражается цервикальный канал, то постепенно шейка матки становится бочковидной.

Рассматривая гистологическую характеристику рака шейки матки, врачи выделяют несколько видов рака. Чаще всего диагностируется плоскоклеточный рак. Реже определятся железистый рак.

Распространение рака происходит очень быстро, при этом поражаются стенки влагалища, параметрий. Реже рак переходит на маточные трубы, яичники. Патологические раковые клетки распространяются в организме двумя путями: лимфогенным и гематогенным. Происходит поражение регионарных лимфоузлов.

Если рак продолжает развиваться, то позже у больной определяются метастазы в легких и печени.

Выделятся следующие стадии этого недуга:

На 0 стадии определяется преинвазивный (так называемый внутриэпителиальный) рак. На этой стадии прорастание базальной мембраны эпителия не происходит.

При развитии первой стадии рака поражение не переходит за пределы шейки матки. Выход опухоли за пределы шейки матки характерен для второй стадии рака. Следовательно, если у больной развивается параметральная форма рака, то поражается параметрий без перехода на стенку таза. При влагалищной форме рака опухоль поражает верхнюю часть влагалища. Если у женщины развивается маточный вариант онкологической болезни, то опухоль распространяется на все тело матки.

На третьей стадии болезни при условии развития параметрального рака происходит переход рака на стенки малого таза. Если развивается влагалищный вариант рака, то на третьей стадии он поражает также нижнюю часть влагалища. Для метастатического варианта рака характерно проявление изолированных метастазов в тазовых лимфоузлах.

При четвертой стадии рака опухоль постепенно переходит на мочевой пузырь, прямую кишку, позже метастазы также проявляются в отдаленных органах. Метастазы часто распространяются в печень, лимфоузлы в паховой области, легкие, кости.

Причины развития рака шейки матки

Образование клеток, которые позже провоцируют возникновение рака, происходит как последствие мутации генетического характера. В итоге здоровые клетки преобразуются в атипичные. Их также называют предраковыми клетками. Если такие клетки не обнаруживают на ранних стадиях и не предпринимают адекватного лечения, то итогом может стать их перерождение в рак шейки матки.

Учеными доказано, что основным фактором, предопределяющим такое перерождение, является вирус папилломы человека. Этот вирус передается между людьми половым путем, вследствие его воздействия появляются вагинальные папилломы.

Штамм вируса папилломы является онкогенным, то есть таким, что может провоцировать возникновение рака. При этом следует знать о том, что даже использование презерватива при половых контактах полностью от этого вируса не защищает, так как он может переходить от человека к человеку при кожных контактах, а также при контактах слизистых оболочек.

Следует отметить еще некоторые факторы, которые провоцируют мутацию клеток шейки матки: это зрелый возраст пациентки, раннее начало сексуальной жизни, вынашивание многоплодной беременности, большое число постоянно изменяющихся половых партнеров, курение, неправильный подход к гигиене гениталий, плохое питание. Рак шейки матки часто развивается у пациенток с ВИЧ инфекцией, болезнями, которые передаются половым путем. Чаще всего от рака шейки матки страдают женщины старшего и среднего возраста. Однако заболевание диагностируется у пациенток любого возраста.

Симптомы рака шейки матки

Изначально симптомы рака шейки матки у больной могут не проявляться вообще. Женщина может чувствовать себя как обычно, не отмечая никаких изменений в состоянии здоровья. Если имеет место уже развившийся рак шейки матки, симптомы заболевания в данном случае сначала проявляются увеличением количества белей, а также периодическими контактными выделениями из половых органов, которые имеют кровянистый характер (речь идет о выделениях после полового акта). Больная также может ощущать боль в процессе мочеиспускания, у нее проявляется ощущение дискомфорта во влагалище.

В самом начале бели являются водянистыми, позже отмечается наличие в них крови. Более обильные кровянистые выделения из половых органов появляются не только после сексуального контакта, но и при дефекации, при сильном физическом напряжении. Постепенно бели приобретают гнилостный запах. Такие выделения являются результатом процесса отторжения участков опухоли, которые подверглись некрозу, а также обнажения лимфатических щелей и сосудов. Если опухоль распространяется очень интенсивно, и раковые конгломераты сдавливают нервные сплетения, женщина может ощущать боль.

Кроме того, при постепенном проявлении рака шейки матки женщина может отмечать нарушения месячного цикла, болезненность в процессе полового акта, проявление слабости и анемии, продолжительную потерю веса, постоянную субфебрильную температуру тела без наличия на то определенных причин.

Постепенно также наблюдаются изменения в функционировании прямой кишки, мочевого пузыря, часто проявляются заболевания, связанные с инфекциями мочевыводящих путей.

Часто при дальнейшем развитии рака шейки матки у женщины появляются ректо-вагинальные свищи. В итоге происходит забрасывание содержимого мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище. Если рак распространяется на область таза, пациентка может отмечать развитие отеков ног, гидронефроза.

При постепенном развитии онкологического заболевания шейки матки пациентка может чувствовать себя относительно нормально на протяжении длительного времени: болезнь без лечения может продолжаться примерно два года.

Если рак не лечить своевременно, то женщина может умереть вследствие кровотечений, перитонита, истощения, уремии.

Диагностика рака шейки матки

В процессе диагностики рака шейки матки проводятся специальные тесты во время гинекологического осмотра, позволяющие определить наличие изменений в строении шейки матки. Подобную патологию очень сложно обнаружить, если проводится обычный осмотр. С целью раннего обнаружения подобной патологии проводится цитологическое исследование мазка шейки матки.

Кроме того, в процессе установления диагноза часто применяются некоторые другие методы. Метод кольпоскопии предполагает исследование с использованием специального микроскопа – кольпоскопа. С помощью такого исследования врач получает возможность изучить состояние шейки матки и стенок влагалища.

Проведение биопсии является одним и наиболее информативных способов выявления онкологических болезней. С помощью специального инструмента изымается фрагмент ткани, которую потом подвергают гистологическому и цитологическому обследованию.

Исследование с применением эндоцервикального кюретажа предусматривает применение кюретки. С ее помощью производится выскабливание поверхности канала шейки матки внутри. Еще один метод — конизация – предполагает глубокое исследование тканей, так как иссекается кусочек ткани в виде конуса.

Специалисты утверждают, что регулярная сдача на анализ мазков позволяет уменьшить риск развития онкологической болезни шейки матки примерно на 70 %, С помощью вагиноскопии, в отличие от других методов диагностики, производится прямое исследование уплотнения. Этот метод предусматривает применение оптических приборов, позволяющих обеспечить 6-40 кратное увеличение. Если при таком исследовании определяется нехарактерное образование, дополнительно назначается биопсия либо колькоскопия.

Кроме упомянутых исследований при наличии подозрений на онкозаболевание проводится ДНК тест, который определяет наличие вируса папилломы человека. Те пациенты, у которых обнаружен ВПЧ, постоянно пребывают под наблюдением врача ввиду высокого риска образования опухоли.

Стадии рака шейки матки

б — II стадия (параметральный вариант);

в — II стадия (влагалищный вариант);

г — II стадия (маточный вариант);

д — II стадия (параметрально-вагинальный вариант);

е — III стадия (с поражением лимфатических узлов таза);

ж — IV стадия (с поражением мочевого пузыря).

Согласно клинико-анатомической классификации, различают четыре стадии инвазивного РШМ (рис. 38):

• I стадия — опухоль ограничена только шейкой матки.

• II стадия РШМ имеет три варианта: а — опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б — опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю треть его (влагалищный вариант); в — опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант).

• III стадия также имеет три варианта: а — опухоль поражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б — опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в — опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант).

• IV стадия проявляется следующими вариантами: а — опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б — опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в — опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант).

По характеру роста опухоли выделяется еще ряд типов каждого варианта всех четырех стадий. С учетом роста опухоли различают экзофитную (рост наружу в виде цветной капусты) и эндофитную (рост внутрь с инфильтрацией тканей) формы РШМ (рис. 39).

Рак шейки матки: экзофитная

(а) и эндофитная (б) формы.

Классификация по системе TNM характеризует размеры и состояние первичного опухолевого очага (T-tumor), регионарных лимфатических узлов (N-nodules) и наличие отдаленных метастазов (M-metastases). Согласно этой классификации, могут быть различные сочетания по поражению опухолью органов и ее распространению: от T1N0M0 до T4NxM1.

Отдельно рассматриваются преинвазивный (интраэпителиальный, карцинома in situ) и микроинвазивный РШМ.

Преинвазивный рак (Са in situ) шейки матки — это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, при отсутствии инвазии в подлежащую строму.

Ca in situ может быть в нескольких вариантах зрелый (дифференцированный), незрелый (недифференцированный), переходный и смешанный. Соответственно он может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Начинается преинвазивныи рак обычно в зоне трансформации (вокруг наружного зева), а затем распространяется на эндо- или эктоцервикс. Преинвазивныи рак, как и дисплазии, может прогрессировать в инвазивный рак, сохраняться в течение нескольких лет или даже регрессировать. С учетом латентного периода между преинвазивным и инвазивным раком своевременная диагностика и адекватное лечение первого являются важнейшими звеньями снижения частоты инвазивного РШМ. Существенные затруднения представляет дифференциальная диагностика преинвазивного и микроинвазивного РШМ.

Микроинвазивный рак шейки матки — ранняя форма инвазивного — это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Частота их связывается с глубиной инвазии. До 1 мм она считается минимальной, а уже с 5 мм — клинически значимой с частыми лимфогенными метастазами. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном РШМ позволяют считать его формой, более близкой и преинвазивному раку, чем к инвазивному.

Боли, бели и кровянистые выделения чаще наблюдаются при РШМ в поздних стадиях (II—IV). При этом наряду с указанными возникают симптомы, характеризующие нарушение функции смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка и т.д.). Возникают они по мере распространения опухоли.

Распространение опухоли на окружающие ткани и органы имеет определенные закономерности. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов РШМ чаще поражает мочевой пузырь (при локализации опухоли на передней губе шейки матки) и прямую кишку (при локализации опухоли на задней губе шейки матки). Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. Распространяется РШМ лимфогенным и гематогенным путями, а также путем прорастания прилежащих тканей. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, анемией. Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений при распаде опухоли (рис.

Рак шейки матки с распадом

Взаимодействие специалистов в процессе диагностики рака шейки матки

Профилактика РШМ является важной проблемой здравоохранения. Она основана прежде всего на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему оповещения женщин в процессе их обследования, обеспеченность обследования с помощью специальных методов, повышение онкологической квалификации гинекологов, усовершенствования цитологов и гистологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения.

Основная роль в диагностике и профилактике РШМ принадлежит женским консультациям. Проведение профилактических осмотров может быть эффективным в этом плане лишь при использовании цитологического скрининга и проведения по показаниям углубленного обследования.

Алгоритм обследования и лечения патологии шейки матки и рака ранних стадий

В группу риска РШМ следует относить всех женщин в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Эффективность санитарно-просветительной работы по профилактике РШМ можно оценить пониманием необходимости обследования у гинеколога не реже 1—2 раз в течение года.

Принципы лечения рака шейки матки. План лечения (рис. 42) зависит от сущности выявленного патологического процесса, его распространенности в пределах шейки матки, гистотипической характеристики, возраста женщины и состояния менструальной и детородной функций. Лечение РШМ определяется прежде всего распространенностью процесса (преинвазивный, микроинвазивный, I—IV ст.) и гистотипическими особенностями опухоли.

Преинвазивный рак должен быть тщательно дифференцирован с микроинвазивным. Есть разные мнения о тактике лечения Са in situ: от органосохраняющих операций до тотальной гистерэктомии с придатками. По-видимому, можно считать оправданной конусовидную электроэксцизию шейки матки у женщин детородного возраста с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением. Тотальная гистерэктомия с придатками может быть показанной при Са in situ у женщин в перименопаузальный период. И в этот период при наличии Са in situ можно ограничиться конусовидной электроэксцизией шейки матки или внутриполостным облучением у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией. В каждом конкретном случае решение о выборе метода лечения принимается с учетом индивидуальных особенностей.

Лечение микроинвазивного РШМ может быть проведено по таким же принципам, как и Са in situ. Однако при этом должна быть полная уверенность клинициста (и патоморфолога) в том, что в данном конкретном случае имеется именно микроинвазивный рак. Это значит, что клинико-эндоскопическая и морфологическая информации должны подтверждать поверхностную (до 3 мм) инвазию процесса и отсутствие раковых эмболов в кровеносной и лимфатической системах, что практически трудновыполнимо. Поэтому в практике более широкое распространение имеет тенденция радикальных оперативных вмешательств, нередко с дополнительным дистанционным облучением. Выживаемость больных женщин с микроинвазивным РШМ 5 лет и более при различных методах лечения составляет 95—100%. При микроинвазивном РШМ вполне допустима тактика щадящего лучевого и органосохраняющего оперативного лечения.

Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стадиям распространенности процесса и системе TNM ст Ia — TlaN0M0, ст Iб — Т1бN0М0, ст IIa — Т2аN0М0, ст IIб — Т2бN0М0, ст IIIa-Т3аN0M0, ст III — T3N0M0 — T3N2M0, ст IV — Т4 и/или М1 при любых вариантах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими методами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов.

В настоящее время используются только хирургическое, только лучевое и комбинированное — хирургическое с облучением лечение РШМ. Облучение может проводиться до операции, после нее, а в отдельных случаях — до и после операции (табл. 11). В ранних стадиях РШМ показаны хирургические и сочетанные с лучевыми методы лечения. При запущенных стадиях РШМ проводится только лучевая терапия. В случаях затруднения определения стадии РШМ (II или III и т.д.) терапия проводится по принципу меньшей стадии (II).

Хирургическое лечение включает конизацию шейки матки (ножевая конизация или электроконизация), простую экстирпацию, операцию Вертгейма (экстирпация с удалением регионарных лимфатических узлов) — расширенную экстирпацию матки, удаление подвздошных лимфатических узлов.

Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.

Показания к различным методам лечения РШМ

Дистанционное облучение на первом этапе сочетанной лучевой терапии уменьшает воспалительный компонент, вызывает дистрофические изменения в опухоли, уменьшая ее объем, и тем самым создает благоприятные условия для последующей внутриполостной гамма-терапии. На втором этапе дистанционное облучение проводится в промежутках между сеансами внутриполостной гамма-терапии.

Внутриполостная гамма-терапия используется в различных вариантах: традиционном; по принципу ручного последовательного введения аппликаторов и радионуклидов низкой мощности дозы; по принципу автоматизированного введения радионуклидов высокой активности с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов.

При внутриполостной гамма-терапии расчет поглощенных доз проводится по анатомическим областям, исходя из суммарной активности вводимых в полость матки и влагалища радионуклидных источников (типа 60Со) облучения. При этом большие дозовые нагрузки попадают на не пораженные опухолью органы и ткани (мочевой пузырь, прямую кишку и др.).

Принцип ручного последовательного введения радионуклидных источников представляет более усовершенствованный метод внутриполостной гамма-терапии. Совершенствование достигается этапностью лечебного процесса. На первом (подготовительном) этапе осуществляется рентгенологический контроль за правильностью установки системы облучения, что дает возможность ее корректировки при необходимости. После этого вводятся радионуклидные источники облучения (уже в палате) и осуществляется процесс терапии — это уже второй этап.

Таким методом удается несколько уменьшить лучевую нагрузку на смежные органы и ткани, повысить выживаемость больных.

Аппаратная методика внутриполостной гамма-терапии дает возможность управлять процессом облучения дистанционно, что почти исключает опасность облучения персонала, улучшает переносимость терапии больными и уменьшает лучевую нагрузку на соседние органы. При этом существенно уменьшаются продолжительность сеанса облучения (20—70 мин, при ранее изложенных методиках — 22—45 ч) и суммарная доза поглощения (40—50 Гр, при других методиках — 70—90 Гр). При аппаратном методе внутриполостной гамма-терапии значительно выше выживаемосгь больных — 5 лет и более. Имеются различные аппараты для внутриполостной гамма-терапии при РШМ (АГАТ-В, селектрон). Используются источники излучения низкой и высокой активности.

Наиболее частыми осложнениями лучевой терапии являются иммунодепрессивные состояния, лейкопения, воспалительные процессы влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки и других локализаций.

Выживаемость (5 лет и более) больных при РШМ зависит от стадии распространения процесса, гистотипа опухоли и методов терапии. Она колеблется, по данным разных авторов, при РШМ I стадии от 75 до 98%, II стадии — 60—85% и III стадии — 40—60%.

Комбинированное лечение — это сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией.

Предоперационная лучевая терапия проводится путем дистанционного или внутриполостного облучения, а также их сочетанием. Чаще применяется наружное равномерное облучение таза.

Комбинированное лечение проводится больным при РШМ I и II стадий. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия. Послеоперационная лучевая терапия не проводится при микроинвазивном РШМ (Iа стадия) и в отдельных случаях (инвазия менее 1 см, отсутствие метастазов в лимфатические узлы, уверенность в радикальности оперативного вмешательства) при РШМ Iб стадии.

По особым программам с учетом индивидуальных особенностей проводится лечение рецидивов и метастазов РШМ. При рецидивах РШМ также используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

Химиотерапия хотя и используется при лечении рецидивов РШМ, широкого распространения не получила в связи с недостаточной эффективностью.

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

• Причины РШМ
  • Факторы риска
• Классификация
• Симптомы рака шейки матки
• Диагностика
• Лечение рака шейки матки
  • Хирургическое лечение
  • Противоопухолевое лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Причины РШМ

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

• I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
• I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
• I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
• I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

• II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
• II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

• III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
• III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

• Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
• Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
• Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

• Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
• Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.