Дифференциальная диагностика рака пищевода таблица

Рак пищевода – это злокачественное заболевание, при котором в тканях пищевода появляются опухолевые клетки.

Клинические формы рака пищевода:

1Латентная форма рака пищевода, протекает долго бессимптомно и обнаруживается тогда, когда достигает больших размеров или появляются метастазы.

2Болевая форма рака пищевода сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Чаще такие опухоли обнаруживаются в кардиальной части.

3Рак шейного отдела пищевода вызывает сдавление трахеи и нередко синдром Бернара — Горнера.

4Рак средней и нижней части пищевода вызывает сдавление бронхов, трахеи, аорты, вен, прорастает в плевру и перикард. При экзофитном росте он плохо выявляется рентгенологическим способом.

5Рак кардиальной части пищевода часто принимается за пептическую язву. Нередко он сопровождается дисфагией и истощением. Метастазы этого рака обнаруживаются в поджелудочной железе, забрюшинных лимфатических узлах, а также в паратрахеальных лимфатических узлах. Опухоль прорастает в диафрагму, органы грудной и брюшной полости.

Клиническая картина рака пищевода довольно яркая. Первая жалоба больного - ощущение затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера, означающие распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

Испытывая затруднение прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо твердой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - молоком, сливками, бульоном. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до полной кахексии. В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно (срыгивания, пищеводная рвота). При застое пищи в пищеводе появляется запах изо рта.

При поражении органов грудной полости могут появляться характерные симптомы, зависящие от вовлечения в опухолевой процесс тех или иных органов средостения: тупые боли в груди, одышка, тахикардия после еды, изменение тембра голоса, приступы кашля, набухание надключичной ямки.

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, апатия, похудание, беспричинный субфебрилитет.
Метастазирование
Рак пищевода метастазирует как лимфогенным путем - в лимфатические узлы средостения и левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражая печень (20%), лёгкие (10%), костную систему, головной мозг.

Диагностика Рака пищевода:

Диагностические мероприятия заключаются в первую очередь в рентгенологическом обследовании, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен.

Второй основной метод исследования - эзофагоскопия, дающая возможность глазом увидеть в просвете пищевода опухоль или суженный участок, оценить распространенность и степень сужения. Завершающий этап диагностики - биопсия под контролем эзофагоскопа для гистологического или цитологического исследования. Бронхоскопию выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. В диагностически сложных случаях возможно применение медиастиноскопии. С целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПИЩЕВОДА

Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.

Кардиоспазм характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста. Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков. На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. Заболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве.

Рубцовые сужения пищевода также протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии. В месте сужения пищевода контуры четкие. Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.

Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела. Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте.

Полипы развиваются на фоне хронического эзофагита на любом участке пищевода. Распознаются рентгенологически в виде округлых, с четкими контурами, дефектов наполнения. Эзофагоскопия с биопсией подтверждает диагноз.

Хронический эзофагит характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии. Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Рак пищевода от опухолей средостения легко дифференцировать с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
Лечение Рака пищевода:

Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительные результаты. То же относится и к чисто хирургическому лечению.
Химиотерапия практически не оказывает влияния на длительность жизни больных. Обнадёживающие результаты при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры

опухоли и улучшает отдалённые результаты оперативного лечения.

Комбинированное лечение. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию и после 2-3-недельного интервала производят оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение проводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Применяют операции двух типов. При раке нижнего отдела пищевода удаляют (резецируют) пораженный участок, отступя вверх и вниз от краев опухоли не менее чем на 5-6 см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочное соустье, вшивая конец пищевода в культю желудка. Второй тип операции носит название операции Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому (подшивание стенки желудка к передней брюшной стенке и создание соустья) для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводя его верхний конец на шею. Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие, и лишь по истечении 1-2 лет, при условии, если не выявляются метастазы, восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Ежедневно или через день больной получает внутривенные введения питательных жидкостей, витаминов, белковых препаратов, плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями высококалорийную белковую пищу и различные соки.

При запущенном заболевании (прорастание опухоли в трахеобронхиальное дерево, органы средостения, либо наличие отдалённых метастазов) паллиативного эффекта можно достичь, проведя трубку большого диаметра через место обструкции пищевода опухолью, чтобы тем самым позволить пациенту глотать слюну и жидкую пищу. Иногда для сохранения просвета применяют бужирование пищевода или расширители с силиконовыми трубками. Лазеры используют для прижигания опухоли с целью восстановления просвета органа. При полной дисфагии накладывают гастростому.

При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода, доброкачественные опухоли.

Ахалазия кардии (кардиоспазм) - нервномышечное заболевание пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствии стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослабления тонуса пищеводной стенки. Для ахалазии кардии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Это заболевание взято для дифференцировки, так как возникают большие трудности в их распознавании. Так при ахалазии кардии, как и при раке пищевода имеются явления дисфагии - затруднение прохождения плотной пищи, и имеются боли за грудиной или в эпигастральной области. Но есть ряд симптомов и данных обследования по которым можно исключить то или иное заболевание. Во-первых следует учитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой (60 лет и старше) при раке (возраст больного 68 лет). Ахалазией болеют чаще женщины, раком пищевода - мужчины. Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака (у больного дилтельность заболевания окло 4 месяцев). При раке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее при прорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов, как и было у больного. При ахалазии кардии первым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Причем дисфагия при эзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклонно погрессирующий характер - у больного постепенно нарастала все более и более непроходимость плотной пищи. При ахалазии дисфагия имеет ряд особенностей, что не наблюдается при раке: усиление дисфагии может быть при нервном возбуждении, во время поспешной еды, часто наблюдается парадоксальная дисфагия - плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая, у ряда больных дисфагия зависит от температуры пищи. Боли при ахалазии могут иметь разнообразный характер, но их особенность - ото загрудинные боли и купируются они приемом нитроглицерина, амилнитрита и атропина, так как обусловлены спазмом кардии. При раке пищевода боли имеют различную локализацию в зависимости от уровня паражения пищевода (у больного боли в эпигастрии - поражение нижних отделов пищевода). Для рака в отличие от ахалазии не свойствена обильная и ночная регургитация. А для ахалазии не характерны симптомы интоксикации, которые мы видим у больного: резкая слабость, сухость, серо-пепельный цвет кожи, бледность слизистых оболочек, снижение эластичности кожи и тургора тканей, уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки. Выраженное похудание (на которое жалуется больной) при ахалазии кардии наблюдают редко. При ахалазии изменения в перифирической крови могут носить воспалительный характер из-за развития эзофагита. При раке пищевода изменения связаны с интоксикацией, и восновном выявляется анемия, лимфоцитоз и значительное ускорение СОЭ. Эти изменения и были выявлены у больного. При рентгенологическом исследовании пищевода при раке отмечают ассимитричность сужения, неровность его контуров, нарушение рельефа слизистой оболочки, регидность стенки его (что мы получили у больного), и отсутствуют признаки характерные для ахалазии: значительное расширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушений перистальтики. И наконец решающее значение имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического исследования. При ахалазии выявляется значительное расширение пищевода с явлениями воспаления стенок (утолщение складок, расширение артерий и вен, учаски эрозий), конец эзофагоскопа можно провести за место сужения, что подтверждает функциональный характер изменений. Раковое поражение пищевода характеризуеся сужением просвета на большом протяжении, изменением стенок пищевода (появляется бугристость, изъязвления, серый налет, кровоточивость), как у данного больного. Последнюю точку ставит гистологическое исследование биоптата. У больного выявлен эпидермоидный рак. На основании проведенной дифференциации ахалазию кардии можно исключить.

Рубцовые сужения пищевода чаще возникаю после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположеы в местах физиологических сужений пищевода: глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В клинике заболевания выделяют симптомы дисфагии, боли во время приема пищи, отрыжку, изжогу. Опять же это заболевание требует проведение дифференциального диагноза с раком пищевода по наличию дисфагии и болей. Но первое и основное отличие - наличие в анамнезе ожога пищевода. Больной этого не отмечает. Да и дисфагия при ожоговой стриктуре появляется с 3-4-й недели от начала заболевания, затем она быстро прогрессирует, так как идет дальнейшее рубцевание, появляется непроходимость любой пищи. При раке дисфагия прогрессирует медленнее и сопровождается вначале непроходимостью плотной пищи. Боли при стриктуре возникают во время еды, в то время как при раке - после еды или носят постоянный характер. Не характерны для стриктур и симптомы интоксикации, и выраженное похудание, которые мы видим у больного. Различия выявляются и на рентгенограммах. При послеожоговых стриктурах сужения пищевода имеют трубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, просвет пищевода имеет в области сужения неправильную форму, над стриктурой часто имеется супрастенотическое расширение, что резко отлично от рентгенологической картины рака пищевода и не выявляется у больного. При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов, что также отлично от рака пищевода. Приведенный дифференциальный диагноз позволяет исключить и послеожоговые стриктуры пищевода.

Пептические язвы пищевода часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперсной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Ведущими симптомами являются боли за грудиной или в эпигастральной области, возникающие во время еды, а также в положении лежа, и дисфагия, которая обусловлена воспалительным отеком стенки пищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединением эзофагоспазма, которые наблюдаются и при раке пищевода, но при пептической язве нет также симтомов интоксикации, выраженного истощения, кроме этого больных беспокоят изжога, срыгивание пищеводным содержимым. Течение заболевания медленное, волнообразное, обострения чаще возникают в весенний и осенний периоды, в то время как при раке пищевода течение прогрессирующее, постоянное. Главные отличия при инструментальных исследованиях. Основным рентгенологическим симптомам язвы пищевода является наличие ниши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать конвергенцию складок слизистой к основанию ниши, что никогда не наблюдается при раке пищевода и нет у данного больного. При эзофагоскопии выявляется язва пищевода. Все эти симптомы позволяют также исключить пептические язвы пищевода.

При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно на протяжении многих лет (что не соответствует развитию процесса у больного). Общее состояние больных не нарушено. Рентгенологическая и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода. Болей и интоксикаций при доброкачественных новообразованиях практически не наблюдается. У больного же кроме дисфагии есть и боли, и интоксикация, и изменения слизистой и стенки пищевода, что позволяет отвергнуть доброкачественность процесса. Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфотическими узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже значительное увеличениу соседних органов длительное время не вызывает дисфагии, так как смещаемость пищевода в рыхлой соединительной клетчатке достаточно велика. У больного не наблюдается смещение пищевода и другой тени в легких, поэтому и сдавление пищевода можно исключить.

Этот вид патологии встречается достаточно часто — в 80 % случаев от общего числа заболеваний пищевода.

Проявления включают прогрессирующую дисфагию, похудание. Отдаленный прогноз неблагоприятный; исключение составляют пациенты с местным распространением опухоли.

В США рак пищевода составляет порядка 17 500 случаев в год, смертность - 15 000 случаев в год.

Причины рака пищевода

Воздействие на слизистую оболочку агрессивных факторов (горячей, холодной, грубой, острой пищи), хроническое злоупотребление крепкими спиртными напитками, курение вызывают вначале хроническое воспаление. Так, хронический эзофагит является фоновым заболеванием, нередко приводящим к развитию опухоли. К предраковым заболеваниям относятся и некоторые другие хронические заболевания пищевода: пищевод Баррета, руб-цовые стриктуры пищевода, возникшие как осложнение ожогов; дивертикулы и полипы пищевода, рефлюкс-эзофагиты.

Плоскоклеточный рак. В США ежегодно регистрируется примерно 80 000 новых случаев развития этой опухоли. Заболеваемость выше в некоторых районах Азии и в Южной Африке.

Ведущие факторы риска - употребление алкоголя и табака. Другие факторы - наличие ахалазии, инфекция вирусом папилломы человека, проведение склеротерапии. Генетическая основа остается неопределенной, однако у 50% пациентов с кератодермией (гиперкератозом ладоней и подошв) - заболевания с аутосомным доминантным типом наследования - рак пищевода развивается к 45 годам, у 95% - к 55 годам.

Аденокарцинома. Распространенность этой опухоли растет. У лиц европеоидной расы она встречается в 4 раза чаще, чем у афроамериканцев. Курение рассматривается как важный фактор риска, тогда как употребление алкоголя - нет.

В большинстве случаев аденокарциномы развиваются на фоне пищевода Баррета, осложняющего хроническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. Ожирение повышает риск развития аденокарциномы пищевода в 16 раз, вероятно, из-за того, что оно предрасполагает к патологическому рефлюксу. При пищеводе Баррета, когда заживление эзофагита идет в условиях постоянного воздействия соляной кислоты желудка, происходит замещение нормального для дистальной части пищевода плоского эпителия метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим железистым эпителием с щеточной каемкой и бокаловидными клетками.

Другие злокачественные опухоли. К менее распространенным опухолям относятся веретеноклеточный рак (низкодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), бородавчатый рак (высокодифференцированный вариант плоскоклеточного рака), псевдосаркома, мукоэпидермоидная карцинома, железисто-плоскоклеточная карцинома, цилиндрома (железисто-кистозная карцинома), хориокарцинома, карциноид и первичная злокачественная меланома.

Метастазы рака другой локализации составляют 3% случаев злокачественных опухолей пищевода. Чаще это метастазы меланомы и рака молочной железы, кроме того, в пищевод метастазируют опухоли головы и шеи, легкого, желудка, печени, почки, предстательной железы, яичка, костной ткани. Метастазы этих опухолей обычно распространяются в соединительнотканной строме, окружающей пищевод, тогда как первичный рак пищевода начинает расти из слизистой оболочки или подслизистой основы.

Патогенез рака пищевода

К предраковым состояниям относятся всевозможные хронические заболевания, сопровождающиеся атрофическими, дистрофическими и дисрегенераторными процессами в тканях страдающих органов. В данном случае образуются участки метаплазии и пролиферации клеток ткани, из которых впоследствии может образоваться очаг опухолевого роста. К предраковым условиям относится дисплазия, возникающая в условиях дисрегенерации ткани и проявляющаяся недостаточной дифференцировкой стволовых клеток ткани, а также дискоординацией между процессами пролиферации клеток и их созревания.

Прединвазивный рак представляет собой развитие опухолевого процесса в пределах эпителиального слоя. Это бессосудистая стадия развития злокачественного образования. Жизнедеятельность таких клеток служит пока лишь их выживанию в условиях устанавливающегося равновесия между их размножением (пролиферацией) и гибелью. Длительность этой стадии может достигать 10 лет и более.

Ранний инваэивный рак представляет собой локализованное злокачественное эпителиальное новообразование, которое проросло базальную мембрану на глубину до 3 мм. На этом этапе опухоль еще не пронизывается сосудами. С момента, когда произошел ангиогенез, т. е. в опухоли образовались сосуды, она становится способной к метастазированию. Помимо способности к метастазированию, в данных условиях опухоль начинает получать через кровь все необходимые питательные вещества и кислород, и соответственно это ускоряет ее рост. Пока не произошло ангиогенеза, опухолевые клетки получают ограниченное питание посредством диффузии из окружающей ткани. Опухолевые клетки неплохо приспособлены к жизнедеятельности в анаэробных условиях — при нехватке или отсутствии кислорода. Переход из одной стадии в другую, вероятность развития из нормальной дисплазии злокачественной опухоли во многом зависят от иммунного статуса организма.

Для злокачественных новообразований характерны следующие признаки: атипия клеток, их автономный S рост, клетки приобретают свойство иммортальности (бессмертия) за счет способности безудержно делиться.

Стадии рака пищевода

Стадия	Опухоль (максимальное распространение)	Метастазы в регионарные лимфатические узлы	Отдаленные метастазы
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2 или T3	N0	M0
III	T3 или T4	N1	M0
IV	Любое значение T	Любое значение N	M1

• Tis - карцинома in situ; Т1 - распространение в пределах собственной пластинки слизистой или подслизистого слоя; Т2 - прорастание в мышечную оболочку; Т3 - прорастание адвентиции; Т4 - распространение в прилежащие структуры.
• N0 - отсутствуют; N1 - имеются.
• М0 - отсутствуют; M1 - имеются.

Симптомы и признаки рака пищевода

На первой стадии заболевания рак in situ патогномоничных признаков не имеет. Наиболее распространенный симптом — это дисфагия, т. е. нарушение глотания, неприятные ощущения при этом: чувство распирания, кома в горле при проглатывании пищи, спазм при глотании, боль за грудиной. Причем этот симптом имеет характерную динамику: вначале нарушено проглатывание твердой пищи, затем — и жидкой, а когда опухоль начинает распадаться, глотание несколько восстанавливается. Не менее часто встречаются такие симптомы, как отрыжка воздухом, а иногда и съеденной пищей, повышенное слюноотделение.

Пищеводная рвота — это поздний симптом заболевания, когда пища скапливается в пищеводе в результате разрастания опухоли и нарушается пассаж пищи. Больные жалуются на распирающие боли в пищеводе после приема пищи и обратное ее поступление в полость рта, иногда на икоту.

Рак пищевода чаще метастазирует в шейные лимфатические узлы, узлы средостения, надключичные — на них нужно обращать внимание при пальпации. На поздних стадиях метастазы наблюдаются в легких, печени, а также в костной системе.

На ранних стадиях рак пищевода, как правило, протекает бессимптомно. Когда диаметр просвет сокращается до 75 лет могут плохо переносить обширные операции, особенно при наличии фоновой патологии сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Общая операционная летальность составляет около 5%.

К осложнения хирургичесих вмешательств относятся несостоятельность анастомоза, образование фистул и стриктур; желчный желудочно-пищеводный рефлюкс; демпинг-синдром. Жгучая боль в грудной клетке вследствие рефлюкса желчи после дистальной эзофагэктомии может доставлять даже больший дискомфорт, чем предшествующая дисфагия, и в ряде случаев служит показанием к последующему проведению еюностомии Roux-en-Y для отведения желчи. Сегмент тонкой или толстой кишки, замещающий пищевод, в грудной клетке получает недостаточное кровоснабжение; есть угроза его перекрута, ишемии и гангрены.

Наружная (внешняя) лучевая терапия. Для лечения пациентов, которым невозможно провести радикальное хирургическое лечение, в т.ч. на поздних стадиях, как правило, применяется лучевая терапия, в комбинации с химиотерапией. Лучевая терапия противопоказана больным с трахео-эзофагеальной фистулой, т.к. сморщивание опухоли вызывает увеличение размеров фистулы. При наличии выраженной сосудистой сети, окутывающей опухоль, и сокращении размеров последней может возникать массивное кровотечение. В начале курса лучевой терапии развивающийся отек может ухудшить проходимость пищевода и усилить дисфагию и одинофагию. Для предотвращения этого перед началом лечения может потребоваться расширение пищевода или установка чрескожной гастростомической трубки. К другим побочным эффектам лучевой терапии относятся тошнота, рвота, отсутствие аппетита, усталость, проявления эзофагита, избыточное образование слизи в пищеводе, сухость во рту, формирование стриктур, лучевой пневмонит, лучевой перикардит.

Химиотерапия. Изолированная химиотерапия малоэффективна в лечении опухолей. Эффективность лечения (которая оценивается как уменьшение всех поддающихся измерению размеров опухоли > 50%) варьирует от 10 до 40%, однако ответ, как правило, неполный (наблюдается минимальное сокращение опухоли) и непродолжительный. Ни один из препаратов не обладает явным преимуществом.

В большинстве случаев применяется комбинация цисплатина и 5-фторурацила. При плоскоклеточном раке активны также некоторые другие препараты, в т.ч. митомицин, доксорубицин, виндезин, блеомицин, метотрексат.

Паллиативное лечение. Паллиативные меры направлены на уменьшение степени выраженности обструкции пищевода, достаточное для восстановления возможности принимать пищу через рот. Пациент может испытывать существенные страдания вследствие нарушения проходимости пищевода, при этом наблюдаются саливация и аспирация. Паллиативные методы включают расширение пищевода (бужирование), эндоскопическую установку стентов, лучевое воздействие. В ряде случаев может потребоваться проведение цервикальной эзофагостомии, еюностомии для кормления.

Облегчение после расширения пищевода, как правило, продолжается лишь несколько дней. Гибкие металлические сетчатые стенты более эффективны в поддержании проходимости пищевода. Для закрытия опухолевых трахео-эзофагеальных фистул также применяются модели стентов, покрытые пластиком; при необходимости установки стента вблизи нижнего пищеводного сфинктера применяют модели, оснащенные антирефлюксным клапаном.

Эндоскопическое лазерное лечение помогает уменьшить проявления дисфагии за счет коагуляции опухоли и создания канала для прохождения пищи; данное вмешательство можно повторять. После активации пучком лазера, направленного на опухоль, порфимер высвобождает цитотоксичный синглетный кислород, разрушающий опухолевые клетки.

Поддерживающие мероприятия. Энтеральная нутритивная поддержка повышает эффективность и переносимость всех методов лечения. Зонд для питания, устанавливаемый эндоскопически или хирургически, в условиях нарушения проходимости пищевода позволяет обеспечить поступление пищи в более дистальные отделы.

В большинстве случаев рак пищевода фатален, поэтому уход за больным в терминальной стадии всегда нацелен на облегчение самочувствия, особенно боли и невозможности проглатывания слюны. В определенный период возникает необходимость введения больших дох опиоидов. Пациентам советуют заранее обдумать решения по тактике ведения в терминальной стадии болезни и закрепить свои распоряжения в письменном виде.

В далеко зашедших стадиях рак пищевода осложняется образованием пищеводных свищей в результате прободения в различные органы. Наличие свища в средостение, сердце и аорту дает характерную клиническую картину (Н. Я. Кузнецовский). Перфорация в трахею, бронхи, легкие хотя и может быть заподозрена на основании клинических данных, однако должна быть подтверждена результатами рентгенологического исследования.

Рис. 14. Перфорация рака пищевода. Контрастная взвесь определяется в правом бронхиальном дереве.

Рентгенологическая картина существующего свища довольно типична (Х. 3. Гизатулин, А. А. Цейтлин, М. Е. Гиндес). Контрастная масса, пройдя по пищеводу до места расположения опухоли, в зависимости от степени сужения просвета задерживается, а затем проникает в нижележащий отдел пищевода. Одновременно от одной из стенок пищевода отделяется полоска бариевой взвеси, длина которой может быть очень небольшой, но иногда достигает и значительных размеров. Если свищ достаточно широк и в трахею или бронхи проникает много бариевой взвеси, можно наблюдать заполнение бронхиального дерева (рис. 14).

Необходимо подчеркнуть парадоксальный факт, что проникновение через свищ контрастной массы в трахею и бронхи не всегда сопровождается кашлем. Нередко можно наблюдать заполнение бронхов при спокойном состоянии больного и появление кашля только спустя некоторое время.

Иногда можно увидеть на рентгеновском экране момент перфорации пищевода, когда при прохождении взвеси бария от одной из изъязвленных стенок пищевода внезапно отделяется узкая полоска контрастной массы, заполняющая трахею или бронх. Обычно перфорация не сопровождается выраженными болевыми ощущениями.

Комки бария в трахее и бронхах не всегда являются результатом существования эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища.

Нередко параличи и парезы гортанного нерва сопровождаются большим или меньшим затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути, что может симулировать наличие фистулы.

Наличие опухолей и других патологических процессов в глотке и гортани также может нарушить нормальный глотательный акт и привести к тем же последствиям.

Следует подчеркнуть, что выявление свищевого хода чаще говорит о раковой его этиологии, однако нельзя забывать, что инородное тело пищевода, туберкулез, сифилис, пептическая язва и т. д. тоже могут, хотя и редко, вызвать перфорацию (С. Г. Гурылева, А. И. Фельдман, Б. Е. Линберг, В. Н. Зак и др.). Поэтому дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом анамнеза, клиники и данных всех диагностических исследований.

В дифференциально-диагностическом плане рентгенологическая картина сужения пищевода заставляет думать о различной этиологии стеноза: доброкачественная или злокачественная опухоль или сдавление его извне.

Рентгенологические признаки доброкачественных опухолей, так же как и признаки рака, весьма сходны. Они могут быть обнаружены на любом уровне пищевода, однако чаще наблюдаются на протяжении дистального его отрезка.

Рис. 15 Схемы проецирования внутристеночной доброкачественной опухоли пищевода.

К рентгенологическим признакам внутристеночной доброкачественной опухоли относится резко очерченный дефект наполнения: просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда как бы смещенным в сторону, противоположную ее локализации; в других проекциях просвет расширен. При краевом расположении дефекта угол между опухолью и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противолежащей опухоли (рис. 15). Соответственно дефекту наполнения на фоне средостения часто обнаруживается полуовальная тень.

При наличии дольчатой опухоли, если ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров. Весьма важным признаком является изменяющаяся при перистальтических сокращениях конфигурация стенки пищевода в области расположения опухоли.

Рис. 16. Рентгенограммы пищевода. Внутристеночная доброкачественная опухоль (лейомиома).

Лучше всего из доброкачественных внутристеночных опухолей пищевода изучена рентгенологическая картина при лейомиоме (Е. М. Каган, А. И. Рудерман, Т. А. Суворова и др.). Однако диагноз и других внутристеночных опухолей: фибромы, липомы, невриномы и др., а также кисты стенки пищевода основывается на перечисленных рентгенологических признаках. Во всех случаях подозрения на доброкачественную внутристеночную опухоль или кисту пищевода совершенно обязательно сопоставление рентгенологических данных с эзофагоскопическими (рис. 16). При эндоскопии в таких случаях может обнаруживаться или неизмененная по виду слизистая оболочка, как бы растянутая над внутристеночно расположенной опухолью или кистой, или же явления ишемии, воспаления и относительно редко - изъязвления.

Сопоставление рентгенологических данных с результатами эндоскопической биопсии в большинстве случаев невозможно, поскольку последняя при неповрежденной слизистой оболочке противопоказана. Таким образом, рентгенологические данные, сопоставленные с результатами других методов исследования, лежат в основе диагноза доброкачественной внутристеночной опухоли.

Рис. 17. Рентгенограмма пищевода. Полип.

Рентгенологические признаки внутрипросветной доброкачественной опухоли - полипа, т. е. образования, исходящего из слизистой оболочки и являющегося таким образом по отношению к пищеводу внутрипросветным, это разной величины единичные, реже множественные дефекты наполнения с четкими гладкими контурами, которые как бы обтекает контрастная масса (рис. 17). Смещаются они вместе со стенкой пищевода. Полипы могут изъязвляться; в более редких случаях они имеют ножку и могут забрасываться в глотку или проникать в желудок. Характерным является и то, что стенка пищевода перистальтирует и на участке расположения полипа.

Рис. 18. Рентгенограмма пищевода. Рубцовый стеноз после химического ожога.

При обнаружении рентгенологических изменений в пищеводе, присущих доброкачественной опухоли или кисте, дифференциально-диагностическая задача сводится прежде всего не столько к уточнению характера опухоли, сколько к подтверждению или исключению наличия озлокачествления этого образования. Последнее устанавливается на основании подробно описанных выше рентгенологических признаков рака пищевода.

Рентгенологическая картина рубцового стеноза пищевода после бывшей химической или термической его травмы довольно характерна - наличие более или менее протяженного симметричного сужения пищевода с относительно ровным или волнистым контуром суженного участка (рис. 18). На длительное существование стеноза указывает наличие супрастенотического расширения с признаками сопутствующего эзофагита.

Дифференциальная диагностика не трудна, когда факт травмы пищевода в прошлом известен. Однако в тех редких случаях, когда при рубцовом стенозе контуры пищевода оказываются несимметрично зубчатыми и рентгенологическая картина весьма напоминает сужение на почве рака, возникают значительные диагностические трудности. Нельзя забывать и о возможности развития злокачественной опухоли в рубцово измененном участке пищевода.

Рис. 19. Рентгенограмма пищевода при склерозирующем медиастините.

При хроническом медиастините, не заканчивающемся склерозированием, а ограничивающемся только рубцеванием клетчатки и медиастинальной плевры, конфигурация пищевода изменяется, смещаемость его уменьшается и подвижность резко ограничивается. Однако стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается, перистальтика стенок пищевода в подтянутом участке сохраняется. Если эти изменения сочетаются с деформирующим спондилозом, то во время расширения просвета пищевода проходящим комком бария на задней стенке его обнаруживаются полуовальной формы дефекты наполнения от давления краевых разрастаний замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков (рис. 20, а, б).

У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройства глотания - так называемая дисфагия при малокровии (сидеропеническая дисфагия, синдромы Plummer - Vinson; Kelly - Paterson; Waldenstrom - Kjelberg), рентгенологическое исследование позволяет выявить интересные особенности - различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок глотки и трахеального сегмента пищевода. Иногда это одиночные или множественные зазубрины либо перетяжки, лучше видимые на передней и задней стенках. По данным С. С. Даниленко, в части случаев наблюдаются вызванные перетяжками даже значительные сужения просвета пищевода на ограниченном участке - до 1 см в длину (рис. 21, а, б).

Рис 21. Рентгенограммы пищевода при дисфагии, связанной с малокровием.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.

Дифференциальная диагностика основывается на наличии перистальтики; при сидеропенической дисфагии перистальтика полностью сохраняется. Однако высокий процент возникновения рака пищевода у подобных больных требует внимательного динамического клинико-рентгенологического наблюдения за течением болезни.

Рис. 22. Рентгенограммы пищевода при сегментарном спазме.

Сужение просвета пищевода в результате сегментарного спазма характеризуется повторяемостью рентгенологической картины. На каком-либо одном участке пищевода или на нескольких уровнях наблюдается появление одной или нескольких перетяжек (рис. 22), которые никогда не перемещаются по длиннику пищевода и могут быть видимыми короткие или длительные отрезки времени, однако они всегда исчезают в другие фазы исследования. Именно это указывает на их функциональный генез.

Нарушение нормального тонуса стенок пищевода может выражаться не только в тоническом напряжении - спазме, но и в расслаблении, т. е. атонии. Рентгенологические симптомы атонии пищевода проявляются в зиянии заполненного воздухом его просвета и более медленном продвижении контрастной массы. Последний симптом более отчетливо обнаруживается при проглатывании густой бариевой взвеси.

Наш личный опыт подтверждает мнение Holzknecht и др., что атония - гипотония пищевода наблюдается очень часто, хотя клинически мало проявляется. Palyguay на основании рентгенологических наблюдений поддерживает эту точку зрения.

Явления спазма и атонии пищевода целесообразно объединить общим названием дистонии пищевода (А. И. Рудерман); Brombart рассматривает эти состояния как дискинезии пищевода.

Наши клинические наблюдения показали, что явления дистонии пищевода и прежде всего спазм могут быть отраженным симптомом заболеваний других органов: глотки, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, червеобразного отростка, половых органов, сердца, аорты и т. д. Самое тщательное и педантичное рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование в таких случаях не выявляет каких-либо органических изменений пищевода.

Наряду с этим сегментарный спазм пищевода может сопутствовать различного рода травмам слизистой оболочки, ожогам или явлениям эзофагита. В то же время нельзя забывать, что сегментарный спазм может быть сопутствующим другим симптомам или даже первым рентгенологическим выражением органического поражения стенки пищевода раковой опухолью.

Рентгенологическая картина ахалазии пищевода зависит от фазы течения заболевания. В начальной, редко выявляемой, стадии обнаруживается перемежающееся неполное раскрытие кардии или спастические сокращения на протяжении 2 - 3 дистальных сегментов пищевода без стойкой задержки контрастной массы и значительного расширения просвета органа.

Поздние стадии ахалазии - кардиоспазма имеют характерную рентгенологическую картину: срединная тень расширена за счет значительного увеличения диаметра просвета пищевода, который иногда удлиняется и образует на протяжении нижней своей трети несколько изгибов (рис. 24). Контрастная взвесь медленно тонет в содержимом пищевода и обрисовывает постепенный переход расширенного пищевода в узкую симметричную воронку, заканчивающуюся в области кардиального жома. Форму дистального конца пищевода можно сравнить с острием веретена или кончиком сигары. Часто выявляется сопутствующий сегментный спазм, симулирующий живую перистальтику стенок воронки и редкую малоинтенсивную истинную перистальтику стенок вышележащих отделов пищевода, однако обычно не заканчивающуюся раскрытием кардии (А. 3. Моргенштерн). Периодически при увеличении содержимого пищевода и при повышении гидростатического внутрипищеводного давления наблюдается большее или меньшее раскрытие сокращенного участка и поступление жидкого содержимого в желудок. При этом нередко удается видеть грубые, неравномерно расширенные складки слизистой оболочки пищевода, являющиеся отображением сопутствующего эзофагита.

Рис. 25. Рентгенограммы пищевода и кардиального отдела желудка при ахалазии.
а - заполненный контрастной взвесью пищевод; воздуха в желудке нет; б - воздух в пищеводе и желудке после искусственного раздувания.

Рис. 26. Схемы изв пищевода.

Рис. 27. Схема развития глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула.

Рентгенологическая картина дивертикула пищевода характеризуется выпячиванием стенки пищевода на ограниченном участке (рис. 27). Выпячивание может иметь полуовальную, мешкообразную, треугольную или остроконечную форму с вершиной, направленной кверху или книзу. Иногда дивертикул может иметь весьма причудливый вид и достигать больших размеров. Некоторые небольшие дивертикулы выявляются только в фазе значительного расширения просвета пищевода, другие - в фазе его опорожнения. Почти всегда стенки дивертикулов, не осложненных развитием злокачественной опухоли, имеют ровные очертания и отчетливо перистальтируют. Наличие или отсутствие перистальтики может служить до известной степени критерием отличия истинного дивертикула от ложного: при первом имеется выраженная перистальтика, тогда как при втором она отсутствует. Только при очень больших, длительно существующих истинных дивертикулах перистальтика может не выявляться. В больших и свисающих дивертикулах контрастная взвесь обычно длительно задерживается (рис. 28), при этом часто обнаруживаются рентгенологические признаки воспаления - дивертикулита - неровные, зубчатые контуры, утолщения, эрозированная слизистая оболочка. Выявление дивертикулита предполагает тщательное изучение обнаруженных изменений для исключения рака, нередко развивающегося в стенке дивертикула или рядом с ним (И. Л. Тагер). Нужно указать на часто игнорируемую возможность развития злокачественной опухоли в пищеводе, на стенке которого уже давно существовал дивертикул, однако без всякой связи с ним или на значительном отдалении от него.

Рис. 28. Рентгенограмма пищевода с дивертикулом в ретрокардиальном сегменте. Сопутствующий дивертикулит и склерозирующий эзофагит.

Варикозно расширенные вены выявляются при рентгенологическом исследовании в виде множества округлых и овальных с ровными контурами проекционно накладывающихся друг на друга просветлений. Последние создают как бы множество дефектов наполнения на слизистой оболочке и неровный зубчатый контур стенки пищевода (рис. 29). Рентгенологическая картина меняется с изменением положения больного: при горизонтальном положении она может исчезнуть, а при вертикальном - стать более отчетливой. Последнее имеет место также и при пробе Вальсальвы. Характерно для этого патологического состояния полное сохранение сократительной способности стенки пищевода - отчетливая перистальтика прослеживается на всем его протяжении.

Рис. 29. Виды слизистой оболочки при варикозном расширении вен пищевода (схемы).

Расширение вен пищевода очень часто сочетается с расширением вен желудка (А. И. Мелик-Арутюнов), что также должно быть установлено целеустремленным рентгенологическим исследованием. Почти всегда расширенные вены локализуются на протяжении нижней трети пищевода, однако описаны случаи изолированного расширения вен как в верхней трети, так и по всему длиннику пищевода (А. И. Фельдман).

Патологоанатомически эзофагит выражается в застойных процессах в слизистой оболочке и подслизистом слое, гиперплазии покровного эпителия с явлениями пролиферации, иногда с мелкими некротическими участками (И. Т. Шевченко). Макроскопически слизистая оболочка представляется покрасневшей, отечной, тусклой, местами бывают видны мелкие точечные эрозии. Складки слизистой утолщаются, становятся менее эластичными, число их уменьшается, в некоторых случаях они вообще перестают дифференцироваться.

Эти морфологические изменения в зависимости от этиологических и патогенетических факторов могут развиваться на одной какой-либо стенке пищевода или переходить на другие стенки, захватывая их участки различной протяженности, локализуясь на любом уровне пищевода.

Тканевые нарушения в стенке пищевода часто могут не выявляться при эзофагоскопическом исследовании; в других же случаях наблюдаются местные очаги гиперемии с экхимозами или без них, отечность и разрыхление слизистой оболочки, наличие более или менее вязкой слизи, иногда слизисто-гнойной или прозрачной, стекловидной массы (Г. С. Беленький).