После операция вертгейма киста


    4 минут на чтение


Операция Вертгейма предназначена в тех случаях, когда в шейке матки имеются онкологические процессы. Особенностью данной манипуляции является то, что она подразумевает удаление не только очага рака, но и рядом находящиеся ткани и органы. Также удаляются лимфатические узлы.

  1. Что такое
  2. Показания
  3. Противопоказания
  4. Подготовка
  5. Как проводят
  6. Период после
  7. Последствия и осложнения

Что такое

Операцию Вертгейма также называют гистероэктомией, так как она подразумевает удаление матки. Данный метод отличается радикальностью, поэтому позволяет достичь хороших результатов в борьбе с онкологией.


    • Онкогинекология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 4 декабря 2019 г.

В ходе проведения хирургического вмешательства обязательно иссекается большое количество здоровой ткани. Так как по лимфатической системе распространяются метастазы, метод Вертгейма подразумевает их полное удаление. Также иссекаются лимфатические сосуды, которые впадают в эти лимфоузлы.

Кроме удаления матки, также удаляются рядом находящаяся жировая клетчатка, маточные связки, придатки матки и треть влагалища. Из-за своей радикальности такая методика подходит далеко не каждой женщине, но при этом считается одной из самых эффективных.

Показания

Операция Вертгейма-Мейгса назначается при наличии рака шейки матки. Особое предпочтение способу отдается в тех случаях, когда онкологический процесс отличается высокой степенью агрессивности, и когда процесс метастазирования становится активным уже на второй стадии патологии.

Применение других способов на данном этапе нецелесообразно, так как это не способствует полному удалению атипичных клеток. Операция Вертгейма минимизирует риски возможного рецидива.

Также учитываются следующие показания:

  1. Наличие миомы матки, размеры которой соответствуют беременности на сроке 12 недель.
  2. Выпадение матки из влагалища.
  3. Наличие активного роста злокачественного новообразования.
  4. Онкологические процессы, затрагивающие шейку матки.
  5. Постоянный болевой синдром в малом тазу.

В большинстве случаев операция Вертгейма используется при наличии плоскоклеточного рака или аденокарциномы. У пациенток в возрасте до 40 лет по возможности сохраняют яичники и маточные трубы. У женщин после 40 лет органы иссекаются полностью.

Противопоказания

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд противопоказаний. Операция Вертгейма не проводится в следующих случаях:

  1. Неоперабельная опухоль.
  2. Пожилой возраст от 60 лет.
  3. Аллергическая реакция на наркоз.
  4. Проблемы со свертываемостью крови.
  5. Чрезмерно большие размеры новообразования.
  6. Наличие нескольких сопутствующих патологических процессов.
  7. Новообразование, которое затрагивает тазовую стенку, а также рядом находящиеся сосуды.
  8. Метастазы, находящиеся отдаленно, так как в этом случае хирургическое вмешательство не целесообразно.

Кроме вышеперечисленных, могут иметься индивидуальные противопоказания. Именно поэтому перед операцией проводится тщательное обследование.

Подготовка

Подготовка к хирургическому вмешательству начинается с проведения ряда обязательных исследований. Это обуславливается тем, что опухоль значительно ослабевает защитные функции организма, поэтому необходимо заранее исключить наличие инфекционных или воспалительных процессов.


    • Онкогинекология

  • Ольга Владимировна Хазова
  • 4 декабря 2019 г.

В качестве диагностики применяются следующие методы:

  • Личный осмотр гинекологом-онкологом, в ходе которого проводится гистероскопия и кольпоскопия.
  • Мазок на наличие инфекционных и воспалительных процессов.
  • УЗИ. В некоторых случаях дополнительно может потребоваться проведение КТ или МРТ.
  • Биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.
  • Другие исследования, связанные с общим состоянием организма. К ним относятся рентген и ЭКГ.

Если в ходе диагностики не было выявлено противопоказаний, то за 2 недели до проведения операции пациентке необходимо прекратить прием препаратов, которые снижают свертываемость крови. Затем проводится очищение желудочно-кишечного тракта, так как это обеспечит благоприятный доступ к оперируемым органам.

Если в ходе исследования была выявлена вероятность образования тромбов, то заблаговременно назначается лечение с применением антиагрегантных препаратов.

Как проводят

Операция Вертгейма проводится по типу экстирпации, которую иначе называют полной гистреэктомией. Манипуляции начинаются с установки во влагалище марлевого тампона и катетера, предназначенного для отведения мочи.

Хирургическое вмешательство проводят под общей анестезией или эпидуральной, в некоторых случаях возможно сочетание этих методов. Пациентку располагают на операционном столе, угол которого составляет 40 градусов.

Таз приподнимают, а головной конец опускают. При помощи поперечного или лапаротомного разреза обеспечивается доступ к нужным органам. Доступ обеспечивается через забрюшинное пространство.

Дальнейшие действия хирурга зависят от стадии, типа рака, а также индивидуальных особенностей пациентки. В некоторых случаях проводится наложение клемм на матку и яичники. Также возможно полное рассечение этих органов.

Период после

Удаление швов после хирургического вмешательства проводится на 10 день. Так как операция радикальная и обширная, пациентка на протяжении длительного времени испытывает болевые ощущения. Пик болевого синдрома приходится на 1-3 день после операции.

В реабилитационный период пациентке обязательно назначают обезболивающие препараты, а также НПВС. Но даже в этом случае болевые ощущения могут сохраняться до полной регенерации ткани.

Для того чтобы избежать воспалительных процессов, пациентка должна принимать назначенные антибиотики. В некоторых случаях назначаются антикоагулянты, уменьшающие риск тромбоза.


Актуальность проблемы. Во время любой хирургической операции, даже самой безобидной, вне зависимости от метода проведения операции, возможно травматическое повреждение ближайших тканей. К послеоперационным осложнениям относят лишь те патологические состояния, которые возникли в послеоперационный период и не являются ни продолжением основного заболевания, ни характерными симптомами для течения послеоперационного периода после каждой конкретной операции. Не всегда послеоперационные осложнения возникают сразу же после операции, нередко наблюдается развитие поздних операционных осложнений. Чаще всего встречаются гнойно-септические осложнения, вызванные не только течением восстановительного процесса, но и связанные с самой операцией и инфицированием во время неё, а также при использовании шовного материала низкого качества, либо оставлением инородных предметов в области малого таза. При хирургических вмешательствах на органах малого таза велик риск развития воспалительных процессов в органах репродуктивной системы [1]. По данным различных авторов, в структуре различных послеоперационных осложнений у больных со злокачественными новообразованиями женской половой сферы после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46 % до 77,5 % [10]. Основным методом хирургического лечения больных РШМ lb - II, а часто и III (pTNM) стадий, является операция Вертгейма - Мейгса (по терминологии ряда западных авторов -радикальная гистерэктомия), которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии [3]. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при раке шейки матки (РШМ) значительно превосходит этот показатель среди больных опухолями женской половой сферы других локализаций [1,11]. Операция Вертгейма является довольно травматичным оперативным вмешательством, при котором помимо матки с придатками из забрюшинных пространств малого таза удаляется клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами. В результате этой операции образуется обширная раневая поверхность и в забрюшинных пространствах малого таза скапливается в большом количестве раневой экссудат, что нередко является причиной таких осложнений, как воспалительные инфильтраты и даже абсцессы забрюшинных пространств таза (чаще в параметриях), а также лимфатические кисты, требующие длительного лечения и делающие невозможным своевременное проведение у больных послеоперационной лучевой терапии, что сказывается и на прогнозе у них [1,3,10]. Последствия же этих осложнений угрожают здоровью и даже жизни больных - слоновость нижних конечностей в результате лимфатических кист, формирование абсцесса забрюшинного пространства с возможностью прорыва его в брюшную полость и развития перитонита, возникновение аррозионного кровотечения из магистральных сосудов малого таза. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (

Одной из особенностей выполнения операций при онкопатологии является радикальность, т.е. удаление не только самой опухоли, но и значительного количества здоровой ткани, расположенной рядом с патологическим очагом. Помимо этого, вместе с опухолью иссекаются лимфоузлы и впадающие в них лимфатические сосуды.

Радикальное лечение рака шейки и тела матки

Операция Вертгейма полностью соответствует приведенным выше требованиям. Суть ее заключается в удалении матки с придатками (маточные трубы и яичники), верхней трети влагалища, а также поддерживающих матку связок и окружающей жировой клетчатки с лимфоузлами.


Показаниями к проведению операции являются рак шейки и тела матки. Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство не рекомендовано:

  • при наличии отдаленных метастазов;
  • в случае огромных размеров опухоли, с прорастанием сосудов и рядом расположенных органов, а иногда и стенок таза;
  • при тяжелых сопутствующих патологиях;
  • в старческом возрасте.

Операция Вертгейма по поводу рака шейки матки

Если говорить о лечении данной патологии, следует отметить, что названная операция может применяться как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии.

В случае диагностирования плоскоклеточного высокодифференцированного рака (стадия T1bN0M0) указанная операция может радикально решить проблему без привлечения таких методов как химио- и лучевая терапия. Однако чаще всего операция Вертгейма является компонентом комбинированного лечения.

При раке тела матки (даже в стадии IB) всегда назначаются и другие методы терапии, помимо хирургического вмешательства.

Операция Вертгейма: ход операции


Хирургическое вмешательство по радикальному удалению матки с придатками включает в себя несколько этапов. К ним относятся:

  1. Доступ.
  2. Пересечение маточных связок.
  3. Мобилизация маточных труб и яичников.
  4. Мобилизация мочевого пузыря.
  5. Перевязка и пересечение основных питающих сосудов.
  6. Удаление тканей с передней поверхности шейки матки.
  7. Пересечение связок, фиксирующих матку сзади (крестцово-маточных).
  8. Пересечение связок шейки матки.
  9. Резекция шейки матки.
  10. Гемостаз культи влагалища.
  11. Перитонизация.

Хирургический доступ

Операция Вертгейма – обширное вмешательство, требующее хорошей визуализации операционного поля и возможности манипуляций, не сопровождающихся трудностями или ограничениями. Поэтому разрез должен быть адекватным. Мини-доступы и эндоскопическая хирургия в данном случае не подходят. В вопросах лечения онкологических заболеваний косметический результат по значимости стоит на последнем месте.

Обычно выполняется срединная продольная лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки по белой линии живота с обходом пупка) или доступ по Черни (поперечная лапаротомия с рассечением прямых мышц живота).

Мобилизация матки

С этой целью пересекаются круглая связка матки, собственная и подвешивающая связки яичника, а также маточный конец трубы. Все указанные образования должны быть пересечены, по возможности, в местах, лишенных сосудов. Это позволит уменьшить кровопотерю. Сама же матка берется на зажимы и отводится в сторону.


После пересечения подвешивающей связки яичника становится возможным удаление придатков матки. Главное, при их мобилизации - не повредить мочеточник. Для этого в ходе операции обязательна пальпация широкой связки матки. На заднем ее листе обычно легко находится мочеточниковая складка. Эта манипуляция позволяет выполнить мобилизацию матки и придатков без повреждения мочеточников.

После вскрытия пузырно-маточной складки мочевой пузырь тупфером отделяют от передней стенки шейки матки. Делать это следует не отклоняясь от центральной линии, чтобы снизить риск ранения сосудистых сплетений.

Если мочевой пузырь сращен с маткой спайками, отделение его может представлять трудности. Начинают манипуляцию в таком случае от круглых связок и идут к шейке по участкам с наибольшей подвижностью, отделяя пузырь ножницами.

Далее операция Вертгейма предполагает перевязку сосудов. Основной сосудистый пучок матки – маточная артерия и сопровождающие ее вены, идущие по ребру матки. Перевязка их осуществляется на уровне внутреннего зева.

Для дополнительной мобилизации матки выполняется рассечение предпузырной фасции и смещение тупым путем тканей с передней поверхности шейки матки вниз. Далее пересекаются связки, которые ранее были недоступны для манипуляций: крестцово-маточные и связки шейки. После этого гистерэктомия выходит на завершающий этап.

Собственно гистерэктомия, гемостаз и перитонизация

Влагалищный свод вскрывается, шейка матки берется на зажимы и поэтапно отсекается от влагалища. После этого выполняются гемостаз и перитонизация. Культю влагалища нельзя ушивать наглухо, она может послужить естественным дренажом в случае каких-либо патологических процессов в полости малого таза и скопления там гноя или крови.


Влагалищную трубку обрабатывают особым образом. Стенки влагалища сшивают с пузырно-маточной и прямокишечно-маточной складками, а также с крестцово-маточными связками, достигая тем самым гемостаза и перитонизации.

Послеоперационный период

Как чувствует себя пациентка после операции Вертгейма? Столь радикальное хирургическое вмешательство не может пройти совершенно бесследно. Без сомнения, оно отражается на здоровье как физическом, так и психическом.

Что же влечет за собой операция Вертгейма? Последствия данного метода лечения принято разделять на ранние и поздние.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационный период могут осложнить:

  1. Инфицирование швов (не только кожных, но и внутренних).
  2. Перитонит и сепсис.
  3. Кровотечение из области швов, в том числе и внутреннее.
  4. Гематомы области шва.
  5. Дизурия.
  6. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

Даже строжайшее соблюдение стерильности не всегда позволяет избежать гнойных осложнений. Обусловлено это тем, что операция выполняется пациентам, организм которых и так ослаблен борьбой со злокачественной опухолью, иммунитет снижен. Поэтому воспаление швов у них – возможная ситуация. С целью профилактики данного состояния в послеоперационном периоде обязателен курс антибиотиков.


Кровотечение и появление гематом свидетельствует о недостаточном гемостазе. Назначения кровоостанавливающих препаратов не всегда бывает достаточно, порой требуется повторное хирургическое вмешательство – ревизия раны и прошивание кровоточащих сосудов.

Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание. Появление данного симптома возможно при повреждении слизистой мочеиспускательного канала катетером и возникновении травматического уретрита.

ТЭЛА может возникнуть как осложнение тромбоза вен нижних конечностей. Именно поэтому в послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты ("Гепарин") и рекомендуется ношение компрессионных чулок или эластических бинтов.

Последствия позднего периода

Существуют и определенные осложнения после операции Вертгейма, развивающиеся в отдаленном периоде:

  1. Эмоциональные проблемы: страх перед возможными изменениями внешности и утратой полового влечения (ведь яичники удалены, а значит, уровень половых гормонов изменен), переживания по поводу невозможности забеременеть, некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
  2. Спаечный процесс брюшной полости.
  3. Климакс.
  4. Опущение влагалища.
  5. Образование забрюшинных лимфокист.

Переживания женщины по поводу последствий гистерэктомии вполне объяснимы. Поэтому в послеоперационном периоде очень важны поддержка и понимание близких.

С некоторыми осложнениями (послеоперационный рубец, невозможность иметь детей) приходится только смириться. С другими же страхами можно и нужно бороться, так как зачастую они необоснованны. Удаление яичников не влечет за собой каких-то кардинальных изменений во внешности или сексуальной сфере. Однако возможно появление дискомфорта во время полового акта в случае, если после гистерэтомии оставлена слишком короткая культя влагалища.

Спайки после операции Вертгейма формируются так же, как и после любого полостного хирургического вмешательства. Это обусловлено травматизацией брюшины в ходе операции, что ведет к формированию соединительнотканных тяжей между ее листами и внутренними органами.

Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной болей в животе, нарушений мочеиспускания и дефекации, а в ряде случаев даже приводить к кишечной непроходимости. Для профилактики образования спаек в послеоперационном периоде важны ранняя активизация больного и проведение физиотерапии уже в первые сутки после операции.


Климакс после гистерэктомии возникает вследствие удаления яичников. Послеоперационная менопауза переносится тяжелее естественно, потому что в данном случае гормональная перестройка происходит резко. Для уменьшения неприятных ощущений применяется заместительная гормонотерапия.

А опущение влагалища после операции Вертгейма становится возможным по причине повреждения связочного аппарата (необходимое условие для выполнения гистерэктомии) и смещения органов малого таза на место отсутствующей матки. Для профилактики подобного осложнения пациентке рекомендуется выполнение специальной гимнастики, ношение бандажа, ограничение физических нагрузок не менее 2-х месяцев после операции.

Нередко в забрюшинном пространстве формируется лимфокиста после операции Вертгейма. Лечение ее хирургическое. Однако гораздо эффективнее предотвратить появление данного осложнения еще на этапе операции, чем лечить. С этой целью применяются различные методы дренирования забрюшинного пространства.

Что говорят об операции Вертгейма

Для радикального избавления от рака шейки или тела матки применяется операция Вертгейма. Отзывы о ней различны.


Врачи и пациенты отмечают положительные моменты после операции:

  1. Увеличение продолжительности жизни.
  2. Гарантированное отсутствие заболеваний матки, в том числе онкологических.
  3. Контрацепция, не допускающая даже небольшой вероятности нежелательной беременности.
  4. Операция не снижает работоспособности, есть возможность вернуться к полноценной жизни.

  1. Невозможность иметь детей.
  2. Некрасивый рубец на передней брюшной стенке.
  3. Возможность осложнений, как ранних, так и отдаленных (рассмотрены выше).

Подведем итоги

Гистерэктомия по Вертгейму – эффективное радикальное лечение злокачественных опухолей шейки и тела матки. Данная операция не только способна избавить пациентку от рака, но и в некотором роде повышает качество жизни.

Конечно, как и всякое хирургическое вмешательство, гистерэктомия чревата развитием осложнений. Однако при грамотной организации послеоперационного периода и соблюдении необходимых мер профилактики их можно избежать.

Вероятность появления лимфатических кист после тазовой и парааортальной лимфаденэктомии составляет примерно 2%. Предполагали, что для предотвращения этого осложнения необходимо лигирование восходящих лимфатических сосудов во время лимфаденэктомии.

Существует также доказательство того, что использование низких доз гепарина (НДГ) увеличивает лимфатический дренаж и образование лимфатических кист. В прошлом пристеночную брюшину ушивали после лимфаденэктомии, и для того чтобы вывести всю лимфатическую жидкость, в забрюшинном пространстве устанавливали дренаж. Очевидно, что дренирование действительно предупреждает развитие лимфатических кист, несмотря на то что забрюшинное пространство было закрыто.

В настоящее время большинство онкогинекологов не зашивают брюшину, позволяя лимфатической жидкости вытекать в брюшную полость и вновь всасываться. Ретроспективные сообщения показывают, что при использовании этой стратегии частота формирования лимфатических кист не увеличивается, однако проблема их образования решена не полностью.

Клинически распознать лимфатические кисты можно, пальпируя область подвздошной ямки при абдоминальном исследовании. Их можно обнаружить и в клетчатке боковой стенки таза. Большинство лимфатических кист бессимптомные. Однако при их выявлении следует убедиться в наличии или отсутствии обструкции мочеточников или вен. Если в расширенном мочеточнике обнаруживают скопление жидкости, кистозную лимфангиому необходимо дренировать.

Обычно это выполняет специалист по инвазивной радиологии, который чрескожно устанавливает дренаж в лимфатической кисте. Аспирационный дренаж приведет к спадению стенок лимфатической кисты и их склерозу. Если подкожный дренаж нельзя установить или он не приносит успеха, можно провести диагностическую операцию и иссечь стенку лимфатической кисты, что позволит лимфатической жидкости вытекать в брюшную полость.

Предполагают, что установление J-образного сальникового лоскута в полость лимфатической кисты обеспечит лимфатический дренаж дополнительными путями. При наружной компрессии вен, связанной с кистозной лимфангиомой, больную следует обследовать на наличие венозного тромбоза. При его обнаружении назначают антикоагулянтную терапию, чтобы остановить распространение и стабилизировать тромб. После этого лимфатическую кисту необходимо дренировать, но если дренирование выполнить до антикоагулянтной терапии, это может привести к венозной декомпрессии и последующей эмболизации тромба.
Редко лимфатическая киста инфицируется и нуждается в дренировании и терапии антибиотиками.

Лимфатические кисты могут также развиваться в паховой области после пахово-бедренной лимфаденэктомии, выполненной как часть хирургического стадирования и лечения рака вульвы. За небольшими лимфатическими кистами можно просто наблюдать. Однако крупные лимфатические кисты, как правило, сопровождаются болью и лимфедемой, что требует дренирования с помощью закрытого аспирационного дренажа. Повторные аспирации увеличивают вероятность инфицирования лимфатической кисты.

Урологические осложнения

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Осложнения лимфаденэктомии

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.

Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние и встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки. При пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище удается получить светло-желтую жидкость, в которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести в полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист - УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших размерах лимфатическая киста может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.