Операция по удалению опухоли крестца

Большинство опухолей крестца являются доброкачественными образованиями с местно-агрессивным ростом — аневризмальные костные кисты, остеобластомы и гигантоклеточные опухоли, либо злокачественными образованиями низкой степени злокачественности, например, хордомы или хондросаркомы. Внутриочаговая резекция образований в виде их кюретажа является исчерпывающим методом лечения при доброкачественных опухолях. Тогда как для радикального избавления от злокачественных образований показаны уже гораздо более обширные вмешательства. Хирургические вмешательства по поводу опухолей крестца в зависимости от распространенности поражения и уровня планируемой резекции можно подразделить на 4 типа.
1. Тип I — низкая ампутация крестца, или сакрэктомия ниже уровня S2
2. Тип II — высокая ампутация крестца, или сакрэктомия на уровне S1 или S1-S2 сегмента
3. Тип III — тотальная сакрэктомия, или сакрэктомия на уровне L5-S1
4. Тип IV — расширенная сакрэктомия, или тотальная сакрэктомия в сочетании с резекциями смежных отделов подвздошных костей, позвонков или органов таза

При низкорасположенных опухолях крестца, т.е. опухолях, располагающихся ниже уровня S2, резекция выполняется из заднего доступа, тогда как при высоких опухолях, расположенных на уровне S1 и S2 позвонков, используется комбинированный передний и задний доступ.

а) Опухоли, расположенные на уровне S3 и ниже. Описанный ниже доступ может использоваться при низкорасположенных опухолях крестца, верхняя граница которых может быть пропальпирована при пальцевом исследовании прямой кишки. Вокруг наружного отверстия анального канала накладывается кисетный шов, пациента укладывают в коленно-локтевое положение и выполняют срединный разрез кожи. Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и отводятся в стороны, открывая доступ к крестцу, при этом такие образования, как крестцово-подвздошная связка, зона прикрепления большой ягодичной мышцы, медиальная точка прикрепления крестцово-бугорной связки и надкостница крестца должны остаться интактными.

Эти связки и мышцы отсекаются с обеих сторон от крестца в непосредственной близости к точкам их прикрепления. Большая ягодичная мышца рассекается в зоне своего прикрепления до крестцово-подвздошного сочленения. Этим обеспечивается доступ к нижним корешкам седалищного нерва, грушевидной мышце и задним границам тазовой части опухоли.

В глубине доступа идентифицируют и рассекают грушевидную мышцу, а затем крестцово-остистую и копчиково-анальную связки. Прямая кишка осторожно мобилизуется от пресакральной фасции и поверхности опухоли, всегда растущей в вентральном направлении. Верхний уровень резекции крестца определяется исходя из данных лучевых методов исследования. На выбранном уровне мягкие ткани, расположенные кпереди от крестца, аккуратно мобилизуют пальцем через большие седалищные отверстия с обеих сторон. Даже крупные опухоли обычно растут поднадкостнично, поэтому аккуратная мобилизация тканей пальцем позволяет предотвратить такое весьма неприятное осложнение, как повреждение ягодичных сосудов.

Выходящие из большого седалищного отверстия и входящие затем в малое седалищное отверстие половые нервы следует идентифицировать, мобилизовать и защитить, исключение составляют лишь те случаи, когда эти нервы оказываются очень интимно спаянными с опухолью и сохранить их невозможно.

Нижние крестцовые корешки, в т.ч. S3, удаляются единым блоком вместе с опухолью. Удаленный массив тканей таким образом будет состоять из крестца, копчика, нижних крестцовых корешков и окружающих мягких тканей. Остеотомия крестца выполняется между задними крестцовыми отверстиями S2 и S3.

Опухоль освобождается от всех окружающих мягких тканей и удаляется единым блоком. Кровотечение из культи крестца останавливают с помощью воска, кроме этого довольно значительное кровотечение может наблюдаться из пресакральных мягких тканей. Основными источниками кровотечения здесь обычно являются срединные и латеральные крестцовые сосуды. При подобного рода резекциях в реконструктивных вмешательствах необходимости нет, поскольку крестцово-подвздошные сочленения остаются интактными. При небольшого объема образованиях средней и дистальной части крестца в резекции крестцово-подвздошных сочленений нет необходимости.3 При закрытии операционной раны также обычно не требуется ротации кожных лоскутов или каких-либо других реконструктивно-пластических вмешательств.

Задний доступ не обеспечивает возможности безопасной мобилизации тканей в верхней части пресакраль-ного пространства. Использование заднего доступа при вмешательствах в области верхней части крестца сопряжено с высоким риском повреждения крупных сосудов или прямой кишки, а также повреждения капсулы образования при остеотомии вентральной кортикальной пластинки крестца и крестцово-подвздошных сочленений сзади. Избежать подобных осложнений позволяет использование комбинированного переднего и заднего доступа, который считается наиболее оптимальным при образованиях, требующих ампутации крестца на уровне крестцово-подвздошных сочленений.

Варианты резекций при опухолях крестца.
Низкая опухоль крестца.
а - Низкая резекция крестца, вид сзади.
б - После отсечения ягодичных мышц в ране становятся видны грушевидная мышца и седалищный нерв.

б) Опухоли проксимального отдела крестца (комбинированный передний и задний доступ):

1. Вентральный этап сакрэктомии. В положении пациента на спине вдоль края прямой мышцы живота через все слои передней брюшной стенки, за исключением брюшины, выполняется передний вертикальный срединный доступ к вентральной поверхности крестца. Внутренние подвздошные артерии вместе со срединными и латеральными крестцовыми сосудами лигируются и пересекаются с обеих сторон. Лигирование внутренних подвздошных вен может привести к депонированию крови в органах таза и венах эпидурального венозного сплетения. В настоящее время лигированию внутренних подвздошных вен предпочитают перевязку по мере обнажения вентральной поверхности крестца сегментарных крестцовых вен в месте их входа в крестцовые отверстия.

Пресакральная фасция не рассекается. Выполняют стандартную дискэктомию L5-S1, сосуды и подвздошно-поясничные мышцы мобилизуют и разводят в стороны, после чего идентифицирует корешок L5 и подвздошно-поясничный ствол. Внутренняя кортикальная стенка крыла подвздошной кости с обеих сторон рассекается долотом в 1 см латеральней крестцово-подвздошных сочленений, ограничивая тем самым зону резекции. Стволы пояснично-крестцового сплетения, берущие начало от L4-L5 корешков, необходимо сохранить. S1-S4 корешки пересекаются по обе стороны от опухоли. Прямая кишка тупо мобилизуется от крестца в пределах пресакрального пространства.

2. Задний этап сакрэктомии. Пациента поворачивают в положение на животе. Выполняется разрез кожи в виде трезубца, пояснично-крестцовые кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и отводятся краниально. С обеих сторон обнажают задние отделы гребней подвздошных костей, большие седалищные отверстия и седалищные нервы, а также остистые отростки, дугоотростчатые суставы и поперечные отростки L3-L5 позвонков. После ляминэктомии L3-L5 позвонков пересекают крестцовые корешки спинного мозга. Дуральный мешок пересекается дистальней отхождения L5 корешков и перевязывается нерассасывающейся нитью. Из заднего доступа выполняется завершающий этап дискэктомии L5-S1. Выполняется резекция дутоотростчатых суставов L5-S1.

В поперечном направлении пересекаются крестцово-остистые мышцы, а затем большие ягодичные и грушевидные мышцы. Задняя крестцово-подвздошная, крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки отделяются поднадкостнично или пересекаются. Верхние ягодичные сосуды и нервы, нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищные нервы, половые нервы и задние кожные нервы бедра необходимо сохранить.

В ходе заднего этапа сакрэктомии задние отделы крыльев подвздошных костей или крестцово-подвздошные сочленения рассекаются долотом или бором уже со стороны их задней поверхности. Линии остеотомии со стороны задней поверхности должны соединиться с ранее выполненными остеотомиями со стороны вентральной поверхности. Для упрощения этого этапа операции можно воспользоваться проволочной пилой. При наличии показаний объем резекции можно расширить, включив сюда необходимый участок подвздошных костей. Объем резекции определяется данными компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии. Перед этим граница предстоящей резекции намечается с помощью долота, которым на поверхности крыла подвздошной кости кнаружи от крестцово-подвздошного сочленения формируется неглубокая бороздка.

Если планируется резекция подвздошной кости, то подвздошные сосуды необходимо мобилизовать еще во время вентрального этапа вмешательства.

а - Доступ для вентрального этапа сакрэктомии.
б - Вентральный этап сакрэктомии.
а - Доступ для заднего этапа сакрэктомии.
б - Мобилизация мышц в ходе заднего этапа сакрэктомии.
а - Остеотомия в ходе заднего этапа сакрэктомии.
б - Объем резекции подвздошной кости может варьировать от 1 до 4.

в) Реконструкция крестца. Удаление более половины объема крестцово-подвздошного сочленения приводит к нестабильности таза, поэтому для восстановления непрерывности позвоночника и тазового кольца показано реконструктивное вмешательство. Многочисленные методики реконструкции, используемые после тотальной сакрэктомии, включают использование крестцовых балок, соединяющих между собой пластины, вертикальных стержней Галвестон, соединенных поперечными коннекторами с продольными стержнями транспедикулярного фиксатора, резьбовых трансподвздошных стержней или изготовление индивидуального протеза крестца.

1. Модифицированная техника Галвестон. Первым этапом выполняется двусторонняя транспедикулярная стабилизация L3-L5 сегментов. Точкой для введения стержня в подвздошную кость служит задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО), которая располагается сразу латеральней задних отверстий второго крестцового позвонка. ЗВПО удаляется с помощью костных кусачек до формирования костной поверхности, располагающейся на одном уровне с поверхностью крестца. В образованное костное ложе вводится педикулярный зонд и направляется на 1,5 см выше седалищной вырезки в толщу подвздошной кости между ее наружной и внутренней кортикальными стенками, зонд погружается аккуратными ударами молотка на глубину 6-9 см.

Пальпация пальцем наружной кортикальной стенки подвздошной кости и седалищной вырезки позволяет сформировать канал в наиболее мощном надвертлужном костном массиве подвздошной кости. В плотные участки кости зонд погружается вращательными движениями. Угол введения зонда обычно составляет 20° латерально от срединной линии в поперечной плоскости и 30-35° каудально по отношению к горизонтальной плоскости. После того как канал будет сформирован, в него вводится гибкий стержень-шаблон (проволока), используемый в последующем для моделирования стержня.

Моделирование стержня. Стержень Галвестон состоит из трех сегментов: позвоночного, крестцового и подвздошного. С помощью трубчатого изгибателя на границе позвоночного и крестцового сегментов формируется изгиб 90°. Второй изгиб формируется на уровне крестцово-подвздошного сочленения в поперечной плоскости, ориентация его зависит от того, правый это стержень или левый, от направления канала в подвздошной кости и степени изгиба позвоночного сегмента стержня в сагиттальной плоскости. По предварительно отмоделированному шаблонному стержню соответствующим образом моделируют титановый стержень диаметром 6 мм. Стержень вводится в подвздошную кость на глубину 4-5 см и фиксируется в головках педикулярных винтов, установленных в поясничные позвонки, правый и левый стержни соединяются поперечными коннекторами.

2. Двойная стабилизация подвздошной кости винтами в сочетании с сегментарной стабилизацией позвоночника. Точки ввода подвздошных винтов формируют путем резекции с помощью изогнутого остеотома задних верхних подвздошных остей. Задняя часть гребня подвздошной кости должна располагаться на одном уровне с поверхностью крестца, что позволяет разместить базу на подвздошной кости относительно вентрально и оптимизирует ее укрытие мягкими тканями при ушивании раны. Резекция задней верхней подвздошной кости приводит к образованию овальной формы площадки, которая является зоной для установки обоих — верхнего и нижнего — подвздошных винтов.

Хирург помещает кончик пальца одной руки в верхний отдел седалищной вырезки, а другой рукой погружает зонд в нижнюю часть овальной зоны введения, продвигая его вглубь между внутренней и наружной кортикальными стенками подвздошной кости. Зонд, таким образом, будет располагаться между двумя кортикальными стенками подвздошной кости сразу выше седалищной вырезки. После формирования канала в нем нарезается резьба и устанавливается нижний подвздошный винт. Длина этого винта, учитывая приходящуюся на него нагрузку, должна составлять 70-75 мм.

Второй винт вводится в верхней части овальной зоны. Здесь точно так же сначала устанавливается зонд, траектория введения которого выбирается несколько краниально. Зонд аналогичным образом погружается в толщу подвздошной кости, в сформированном зондом канале нарезается резьба и устанавливается верхний подвздошный винт.

3. Реконструкция с использованием треугольной рамы. После транспедикулярной стабилизации L3-L5 сегментов позвоночный столб смещается каудально и L5 позвонок с обеих сторон фиксируется к подвздошным костям, это достигается за счет крестцовых стержней и любых других позвоночных фиксаторов, позволяющих стабилизировать позвоночник и таз. После стабилизации позвоночника и таза выполняется массивная костная реконструкция с использованием аллотрансплантатов из малоберцовых костей и костных чипсов или губчатой аллокости.

4. Введение чресподвздошных стержней. Техника введения чресподвздошных стержней предполагает выполнение доступа к наружным кортикальным пластинкам обеих подвздошных костей. Для этого грудопоясничная фасция рассекается вдоль задней части подвздошного гребня и над задней верхней подвздошной остью. Большая ягодичная мышца отсекается от наиболее медиальных участков задней верхней подвздошной кости и вместе с грудопоясничной фасцией отводится латерально. Точка ввода стержня выбирается примерно в 2 см латеральней вершины ЗВПО в наиболее широкой части подвздошной кости и в 2 см выше большой седалищной вырезки. С помощью ручной рукояти подвздошная балка проводится через оба крыла подвздошной кости, проведение балки необходимо контролировать визуально — балка постоянно должна располагаться кзади по отношению к крестцовым отверстиям. Эта методика предполагает использование двух массивных подвздошных стержней.

Верхний должен располагаться на уровне сочленения L5 и S1 позвонков, а нижний — на уровне S2 позвонка. В качестве таких стержней чаще всего используются резьбовые крестцовые балки из системы Херрингтона, имеющие диаметр 6,3 мм. После проведения обоих стержней со стороны наружных кортикальных пластинок подвздошных костей они фиксируются гайками с шайбами, концы стержней при необходимости обрезаются.

5. Задняя крестцово-подвздошная стабилизация пластиной. Стабилизация пластиной осуществляется с использованием такого же доступа, как и при установке чресподвздошных стержней. В качестве фиксатора используется прямая реконструктивная 3,5- или 4,5-мм пластина на 10-12 отверстий. Пластина фиксируется к каждому из крыльев подвздошных костей винтами, при этом наиболее медиальный винт вводится в косом направлении между наружной и внутренней кортикальными стенками подвздошной кости. Наиболее прочную фиксацию здесь обеспечивает использование 6,5-мм кортикального винта длиной 80 мм и более. С каждой стороны пластина дополнительно фиксируется к подвздошной кости еще двумя винтами.

Винты с каждой из сторон сначала вводятся не на полную глубину и только после введения всех винтов они последовательно затягиваются. Пластина моделируется соответственно задней поверхности крестца и за счет фиксации к обеим подвздошным костям выполняет роль стягивающей пластины. Оптимальным уровнем расположения пластины считается ее расположение сразу же ниже задней верхней подвздошной кости и выше большой седалищной вырезки. Реконструктивная пластина позволяет выполнить ее моделирование непосредственно in situ после первичной фиксации. Пластина может использоваться в качестве дополнения и опоры для чресподвздошных стержней.

а - Точка введения подвздошного стержня.
б - Угол введения подвздошного стержня.
а - Метод введения стержня путем его вращения.
б - Схематичное изображение траектории введения подвздошного стержня, вид сверху.
Моделирование стержня Галвестон.
а - Двойная стабилизация подвздошных костей винтами.
б - Треугольная рама.
а - Мобилизация тканей для установки чресподвздошных стержней.
б - Схема расположения чресподвздошных стержней.
То же, вид сверху.
а - Задняя крестцово-подвздошная стабилизация пластиной, вид сзади.
б - То же, вид сверху.

Метастазы рака в крестце выявлены у 72 пациентов (или 8 %) из 908 оперированных с метастатическими поражениями костей скелета раком.

Метастазы наблюдались преимущественно у больных старше 40 лет, часто сопровождались сильной болью.

Иногда метастазы были множественными и характеризовались быстрым литическим процессом.

J.Genin, G,Messenard (1987) в Институте Густава Руссу с 1960 по 1984 г. наблюдали 6 первичных больных и 10 — с рецидивами хордомы после операции.

Они приводят следующие данные об опухолях крестца (с 1936 по 1976 г.).

Злокачественные опухоли:

хордома — 40 больных,
хондросаркома — 6,
остеогенная саркома — 5,
саркома Юинга — 5,
ретикулосаркома — 4,
плазмоцитома — 4,
фибросаркома — 3,
саркомы — 3 больных

(всего 70 пациентов).

Доброкачественные опухоли:

гигантоклеточная опухоль — 13,
остеобластома — 3,
аневризматическая костная киста — 3,
остеохондрома — 2 больных

(всего 21 пациент).

50 % всех хордом развиваются в крестце и представляют значительные сложности для лечения, поскольку очень часто наблюдаются рецидивы после резекции крестца вместе с опухолью. Мы наблюдали больного, у которого хордома развилась в переднем отделе таза; нам пришлось резецировать лобковую, седалищную и часть тела вместе с вертлужной впадиной. Больной жив без рецидива 17 лет.

Все остальные опухоли лечат так же, как и при других локализациях комплексно.

Некоторые доступы для резекции крестца

Задний срединный доступ наиболее часто применяют при опухолях небольшого и среднего размера.

Очень осторожно отсепарируют прямую кишку от копчика и V крестцового позвонка, так как кишка очень прочно фиксирована к ним m.levator ani. Дальше прямая кишка легко отделяется от передней поверхности крестца, и можно легко дойти до V поясничного позвонка. Ягодичные мышцы от крестца можно отсекать электроножом, тогда кровотечение значительно меньше. После их выделения ножом и ножницами пересекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. Если есть подозрение на опухоль, то необходимы ламинэктомия, обследование спинномозгового канала, концевой цистерны и определение хода нервных корешков.

Нами проведены резекция крестца вместе с хордомой на уровне II крестцового позвонка, ламинэктомия крестца. Положение больного на животе. Линейным разрезом по линии остистых отростков, а затем несколько влево, т.е. над опухолью, иссекаем место пункционной биопсии и оставляем канал на опухоли, послойно рассекаем кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Значительная часть крестца практически до уровня I крестцового позвонка занята опухолевидным образованием мягкоэластической консистенции. Отсекаем ягодичные мышцы, вследствие чего появилась возможность освободить боковые массы крестца и выйти на небольшом участке на переднюю поверхность крестца. После рассечения соединения крестца с копчиком стало ясно, что опухоль разрушает переднюю стенку крестца и интимно спаяна с прямой кишкой. Учитывая значительные размеры опухоли, наличие множества опухолевых выростов, решено провести ламинэктомию крестца.

После ламинэктомии I, II крестцовых позвонков обнаружено, что концевая цистерна входит в состав опухоли, поэтому толстой атравматичной иглой концевая цистерна примерно на 1 см от места вхождения ее в опухоль прошита и дважды перевязана и пересечена. С помощью долота и кусачек частично перекушены крестцово-подвздршные сочленения. Установлено, что нервные корешки входили в опухоль, и с точки зрения абластики сохранить их не представлялось возможным. После этих мероприятий дистальный отдел крестца стал подвижным. Тупой препаровкой от опухоли отделена прямая кишка. После полного отделения прямой кишки от опухоли крестца резецированный его участок вместе с опухолью удалены. Выполнен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо и дренирована. При значительном распространении хордомы, ее активном росте она часто прорастает не только концевую цистерну, но и прямые мышцы спины.

Оперативное вмешательство трудно выполнить, если оно повторное.

Так, больной Ш-з, 64 лет, с аденомой предстательной железы 2 раза в сутки спускал мочу катетером. У него нарушена половая функция, выраженное ожирение, резко расширены венозные сосуды таза. Сначала была предпринята попытка резецировать крестец, затем крестец вместе с хордомой на уровне II—III крестцовых позвонков двумя доступами — чрезбрюшинным и задним.

Разрезом по средней линии от уровня пупка и на 3 см не доходя до симфиза послойно с разведением прямых мышц живота вскрыта брюшная полость. Тонкие кишки отведены кверху, сигмовидная кишка — влево. Определены бифуркация аорты и нижней полой вены, уровень I крестцового позвонка, после чего продольным разрезом рассечен задний листок брюшины. После тупой препаровки и разведения заднего листка брюшины обнаружен толстый слой жировой клетчатки, из которой выделены, перевязаны шелком и пересечены срединная артерия и вена крестца. Средняя вена крестца была необычно большого диаметра, что, очевидно, связано с нарушением мочеиспускания и акта дефекации.

Большое количество жировой клетчатки таза, вероятно, можно объяснить нарушением половой функции. Постепенно тупым путем выделена передняя поверхность I, II крестцовых позвонков и верхняя граница хордомы, которая плавно снижалась на уровне тел III и II крестцовых позвонков. Долотом пересечен крестец на 0,7 см выше верхней границы опухоли. Появилось небольшое кровотечение, которое было быстро остановлено. Наложен непрерывный шов заднего листка брюшины шелковой нитью на атравматичной игле. Проведен осмотр брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно зашита наглухо.

Выполнен разрез по средней линии от уровня остистого отростка VI поясничного позвонка с частичным иссечением рубца после резекции копчика, постепенно послойно выделена задняя поверхность крестца, а затем его боковые поверхности. Из массивных рубцов, образовавшихся после первой операции, — обильное кровотечение, которое трудно остановить. Применены обшивание кровоточащих сосудов, электрокоагуляция, тампонада горячим изотоническим раствором натрия хлорида.

После этого кусачками Люера выполнена вне пределов опухоли резекция боковых масс крестца в виде двух каналов, верхние концы которых сходились по направлению спинномозгового канала на уровне II, III крестцовых позвонков. Произведена ламинэктомия I, II и III крестцовых позвонков. Обнаружено, что хордома припаяна к твердой мозговой оболочке спинного мозга, которая при попытке отделить твердую оболочку от опухоли образует расширение диаметром до 1,5 см. Твердая мозговая оболочка разорвалась, вылилось до 10— 15 мл спинномозговой жидкости, а затем ее истечение самопроизвольно прекратилось.

Твердая мозговая оболочка выделена выше разрыва, прошита лавсановой нитью на атравматичной игле, после чего твердая мозговая оболочка ниже шва пересечена так, что ее дистальный конец остался на опухоли. Затем приступили к отделению прямой кишки от передней поверхности крестца и опухоли, что было чрезвычайно трудно выполнить изза массивных рубцовых спаек, образовавшихся после первой операции.

Осторожно долотом и кусачками перекушены костные перемычки на уровне границы II и III крестцовых позвонков, где ранее была проведена остеотомия крестца из переднего доступа, что позволило приподнять дистальный конец крестца кзади и отделить острым и тупым путем прямую кишку от крестца и опухоли.

После этого от передней поверхности опухоли и крестца отделены крестцовые корешки верхних крестцовых сегментов и дистальная часть крестца, которые вместе с опухолью (выделенной абластично) удалены. Выполнен тщательный гемостаз из расширенных и многочисленных вен таза (расстройство акта дефекации, геморрой, нарушение мочеиспускания — спускал мочу катетером 2—3 раза в день в течение года). Рана промыта перекисью водорода и раствором фурацилина; после введения через дополнительный прокол трубки от одноразовой системы для дренажа раны последняя послойно защита наглухо лавсановыми и кетгутовыми швами. Наложена асептическая повязка. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Чрезбрюшинный нижний срединный доступ описан давно, и некоторые хирурги им пользуются.

После отведения тонких кишок кверху, а сигмовидной — влево и рассечения задней париетальной брюшины обнажаются передняя поверхность крестца, передняя крестцовая артерия и вена, после перевязки и рассечения которых можно отслоить прямую кишку и надрубить долотом тело крестцового позвонка.

Передний чрезбрюшинный доступ был осуществлен нами еще два раза у молодых людей, имевших доброкачественную нейрогенную опухоль крестца. После отведения тонких кишок через тонкую заднюю периостальную брюшину срединная артерия крестца была хорошо видна и без труда перевязана и пересечена.

У одного больного с хордомой размером 28 см, располагавшейся по задней (а не передней, как у всех) поверхности крестца, нам пришлось сделать поперечный горизонтальный разрез.

Два других доступа приводятся нами далее. В литературе описаны многочисленные модификации доступов к крестцу. На практике используется более 15 таких модификаций.

R.G.Wirbel и др. (1998) оперировали 16 больных со злокачественными опухолями крестца:

у 12 — хордома,
у 3 — хондросаркома,
у 1 — фибросаркома.

В 10 случаях применяли задний доступ, в 5 — переднезадний, в 1 — биопсию.

Ампутация прямой кишки с колостомией понадобилась 9 больным, 8 человек умерли, местные рецидивы были у 4, отдаленные — у 3 пациентов, 8 больных живы в сроки от 21 до 112 мес с хорошими и отличными результатами.

Особую группу составляют больные с односторонним поражением пояснично-крестцовой области. Здесь имеются свои особенности хирургического вмешательства: нужно с помощью ламинэктомии по возможности сохранить корешки со здоровой стороны, блоком удалить опухоль, поразившую тело позвонков, и заместить дефект аутотрансплантатами, предварив оперативное вмешательство эмболизацией сосудов, и закончить вмешательство металл оостеосинтезом.

R.Garom, G.Horn (1969) описали больного с метастазами крестцовокопчиковой хордомы в сердце, мышцы, кожу, что встречается очень редко. A.W. Pearlman, M.Friedman (1970) подтверждают, что хордома устойчива к лучевой терапии; по их мнению, лучевую терапию можно проводить после операции для предотвращения рецидивов, с чем, конечно, согласиться нельзя.

Французские ортопеды придают очень большое значение артериографии и эмболизации при опухолях позвоночника и крестца. R.Roy-Camille и др. (1987) представили описание 4 больных с метастазами щитовидной железы в крестец, которым были проведены артериография и эмболизации опухоли, что значительно уменьшает кровопотерю, а в некоторых случаях без предварительной эмболизации вообще было бы невозможно выполнить оперативное вмешательство. При необходимости резекции верхних крестцовых позвонков стабилизацию осуществляли пластинками, привинчиваемыми к нижним отделам крестца и поясничным позвонкам, или заполняли дефект аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости, которые фиксировали к подвздошным костям винтами. У 10 больных была применена лучевая терапия.

S.Shapiro, J.Scott, K.Kaufman (1999) сообщили о больных с метастазами ангиосарком в сердце. Они наблюдали больного через 17 мес после операции на сердце и химиотерапии по поводу ангиосаркомы сердца, у которого появилась боль в шее и левой руке. На КТ — литический процесс в позвонке Сз со сдавлением спинного мозга. Попытка подойти и удалить опухоль из переднего доступа оказалась неудачной из-за сильного кровотечения; после эмболизации предпринята вторая операция — удаление опухоли тела позвонка, замещение дефекта фрагментом малоберцовой консервированной костью, фиксация пластинкой, уменьшение патологических симптомов. Это второй случай, описанный в литературе. J.Berkefeld и др. (1999) у 55 больных с метастазами в позвоночник применили эмболизацию, при этом указали на значительное уменьшение кровотечения.

R.R.Lonser и др. (1998) сообщают, что для уменьшения кровоснабжения опухоли и кровотечения во время операции, например при гемангиоме позвонка или другой опухоли с повышенным кровоснабжением, показана чрескожная инфузия в опухоль этанола (ЕТОН), которая значительно уменьшает кровотечение и облегчает операцию.

Большое значение имеет лучевая и химиотерапия при опухолях крестца. E.Toubout и др. (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) описывают широкий доступ для удаления опухолей верхнего конца крестца, начинающийся в паховой области, идущий вверх по косым мышцам живота, огибающий крыло подвздошной мышцы до средней линии и идущий по остистым отростками нижнепоясничного отдела и крестца.

Такой же доступ использовала и группа хирургов из Торонто. А.Н.R.W.Simpson и др. (1995) разработали методику резекции верхнего отдела крестца из комбинированного расширенного подвздошно-пахового и заднего доступа у 12 больных с большими размерами хордом, гигантоклеточными опухолями, остеогенной саркомой и хондросаркомой. Разрез из паховой области с отсечением в нижнем отделе обеих прямых мышц от лобковых костей проводят по краю косых брюшных мышц кверху, затем выше и параллельно гребню подвздошной кости до остистого отростка V поясничного позвонка и по средней линии вниз на несколько сантиметров, не доводя его до ануса. Брюшину вместе с мочеточником тупо отслаивают, при этом обнажаются общие подвздошные сосуды, передняя поверхность крестца с опухолью; перевязывают внутренние подвздошные сосуды с этой стороны.

Авторами с 1986 по 1992 г. прооперировано 6 мужчин и 6 женщин, которым была произведена резекция от верхнего отдела крестца, включая II крестцовый позвонок, так что линия резекции проходила у 6 больных через I крестцовый позвонок, у 3 — через II позвонок; у 2 была полностью удалена половина крестца в сагиттальном направлении и у 1 пациента крестец был удален полностью.

У 6 больных выявлена хордома, у 3 — гигантоклеточная опухоль, у 2 — остеогенная саркома и у одного — хондросаркома.

Один больной с остеогенной саркомой умер от кровопотери после операции.

Только у 1 больного наступил рецидив, у 10 человек нет рецидива в сроки от 23 до 69 мес.

Продолжительность операции — от 4,5 до 16 ч, средняя продолжительность — 10 ч. Кровопотеря — от 2 до 20 л, в среднем 7 л. У 6 больных возникли осложнения со стороны раны, у 2 — гематома, у 1 — длительное заживление, у 3 — инфицированное нагноение раны, у 1 — печеночно-почечная недостаточность и у 1 больного — множественные легочные эмболии, желудочно-кишечные кровотечения как результат применения антикоагулянтной терапии.

Судя по отсутствию рецидивов, результаты лечения можно считать хорошими, хотя у 5 больных срок наблюдения составил 2—2,5 года, а этого недостаточно, чтобы быть уверенными, что рецидива хордомы не будет. Только у 2 больных срок достаточно большой — 4 и 5,5 года. Умеренно выражены неврологические расстройства, но все же 1 больной пользуется креслом-качалкой, 4 — палкой.

К сожалению, недостаточно четко описано, какой принцип сохранения нервных корешков использован, так как самым главным в операции резекции крестца является доступ, а также решение, какой нервный корешок можно сохранить. Вызывает удивление, почему авторы не использовали эмболизацию для уменьшения кровопотери. Ведь кровопотеря 20 л опасна для жизни. Авторы не пишут, в какой момент операции теряется наибольшее количество крови. Восхищаясь смелостью авторов этой статьи, у читателей возникает много вопросов.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых