Операция микулича при раке ободочной кишки

И.А. Акперов, К.М. Тагиев, Г.И. Грибенчиков

ОПЕРАЦИЯ МИКУЛИЧА: НЕКОТОРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДАННОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Кафедра общей хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г. Шевченко
ГУ ТРКБ, отделение хирургии г. Тирасполь, Приднестровье

Микулич-Радецкий Ян (Йоханн) фон (1850–1905) – выдающийся польско-австрийский хирург, профессор Кенигсбергского и Бреславльского университетов, ученик Т. Бильрота.

Разрабатывал способы оперативного лечения заболевания желудка и кишечника, эндемического зоба, методы асептики и антисептики предложил ряд хирургических инструментов; ввел в клинику методы исследования пищевода и желудка – эзофагоскопию и гастроскопию (1881); описал (1892) двухстороннее поражение слюнных и слезных желез – болезнь Микулича.

Микулич один из первых понял принципиальное значение двухэтапных операций и, опираясь на единичные наблюдения своих предшественников, выработал собственный способ, который значительно снизил летальность после операции на ободочной кишке, считая в то время этот способ одним из главных достижений в области колоректальной хирургии, Микулич возвел двухэтапную операцию в метод.

Эта методика, опубликованная Микуличем в 1902 году, до сих пор используется с разнообразными модификациями для лечения осложненного кишечной непроходимостью рака кишки, некротизирующего энтероколита.

Методика, с модификациями, стала известной как операция Paul-Mikulicz или Bloch-Mikulicz.

Операция Микулича – это способ двухэтапной резекции ободочной кишки с формированием двухствольной колостомы на I этапе, закрытие колостомы и восстановление кишечной проходимости на II этапе. Микулич предлагал следующий вариант: участок с опухолью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжейку, приводящую и отводящую петли ободочной кишки, отступя на 3–4 см от опухоли, сшивают между собой на расстоянии 6–10 см, чтобы между ними не попала брыжейка.

Далее восстанавливают целостность брыжейки. Через отдельный разрез передней стенки живота петлю кишки с опухолью выводят за пределы брюшной полости. На месте выхода соединенные между собой в виде двухстволки приводящие и отводящие отрезки кишки фиксируют к париетальной брюшине, при этом не менее половина шпоры остается в брюшной полости.

Через 2–3 дня выведенную петлю с опухолью отсекают, оставляя небольшой участок кишки над кожей. Отводящую часть кишки завязывают толстой лигатурой, а в приводящий конец вводят и фиксируют трубку для отведения кишечного содержимого. На 10–14 сутки накладывают раздавливающую шпору зажим. Закрытие свища может затянуться на несколько месяцев из-за повторных вмешательств для его закрытия.

В современной онкохирургии операция Микулича в чистом виде предложенная автором, не применяется.

В свете современных онкологических требований операция выполняется по измененной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одномоментной резекцией пораженного опухолью сегмента толстой кишки с перевязкой и пересечением основных сосудов и адекватной лимфодиссекцией. На этом же этапе формируется двухствольная раздельная колостома, как правило в левой подвздошной ямке.

Отличие операции Микулича от обычной резекции по поводу рака заключается в отказе от первичного анастомоза и в формировании двухствольной колостомы. Выполнение операции в указанном объеме соответствует требованиям онкологического радикализма и позволяет надеяться на стойкое выздоровление и возможность проведения в дальнейшем восстановительного этапа лечения. Основной недостаток этой операции – наличие колостомы.

По данным Г.И. Воробьева (1994), показаниями для выполнения операции Микулича в настоящее время являются:

осложненный рак левой половины ободочной кишки,
осложненный дивертикулез сигмы,
заворот сигмы, осложненный некрозом,
осложненный рак сигмы у ослабленных больных.

1. Вклад Яна Микулича в становление и развитие хирургического лечения рака ободочной кишки имеет большую практическую ценность.
2. Операция Микулича, несмотря на 110-летнюю историю, в современной модификации является радикальной операцией.
3. Операция Микулича отвечает всем современным онкологическим принципам лечения осложненного рака ободочной кишки.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

^ ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПО МИКУЛИЧУ

Показания: рак сигмовидной ободочной кишки, осложненный обтурационной непроходимостью или перфорацией; болезнь Крона с деструкцией кишки; осложненный дивертикулит сигмовидной ободочной кишки с перфорацией кишечной стенки; заворот сигмовидной ободочной кишки с гангреной; перитонит; тяжелое состояние больного.

Разделение операции на два этапа уменьшает риск и сокращает длительность операции у тяжелобольного, уменьшает опасность вторичного инфицирования брюшной полости при возможном расхождении анастомоза, наложенного в условиях перитонита.

Операция: по способу Микулича операцию выполняют из длинного косого разреза в левой подвздошной области. Однако наиболее рациональным является срединный разрез от лобка и на 3—5 см выше пупка, который позволяет свободно выполнять все этапы операции, что особенно важно при раке. Исходя из этих соображений, мы несколько изменили методику операции, сохранив принцип двухмоментной резекции с наложением внебрю-шинного анастомоза на втором этапе операции.

Первый этап операции. Срединная лапарото-мия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. Производят ревизию брюшной полости и определяют объем операции. Мобилизуют патологически измененную сигмовидную ободочную кишку. Для этого ее отводят к средней линии и рассекают наружный листок брюшины вдоль корня брыжейки. Затем между зажимами клиновидно рассекают брыжейку измененной петли кишки с перевязкой сосудов шелком, после чего она свободно выводится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, что

Рану в подвздошной области зашивают послойно вокруг здоровых участков выведенной петли сигмовидной ободочной кишки, пораженная часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану ушивают наглухо.

Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают в пределах здоровых участков, после чего образуется двуствольный противоестественный задний проход.

Для этого наружные концы кишки выделяют из окружающих тканей, освежают и зашивают двумя—тремя рядами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жировую клетчатку зашивают послойно с подведением резиновых полосок-дренажей в углы раны (рис. 28, г).

Основным недостатком операции Микулича является ограниченная возможность ее применения при острой форме обтурации кишки, при которой требуется срочное устранение непроходимости на первом этапе операции.

Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.

Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

В зависимости от характера и локализации патологического процесса в толстой кишке меняются детали оперативной тактики (доступ, мобилизация, кишки), но основной принцип двухмоментной операции по Микуличу с внебрюшинной резекцией кишки и налҾжением внебрюшинного соустья на втором этапе сохраняется.

^ ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПО СПОСОБУ ГРЕКОВА II

Операция предложена для удаления пораженной патологическим процессом сигмовидной ободочной кишки (рак или заворот сигмовидной ободочной кишки с некрозом) при тяжелом состоянии больного. Операция отличается сочетанием принципа наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.

Первый этап операции. Разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. Производят ревизию органов брюшной полости. Тонкую кишку отводят вправо и отгораживают салфеткой. Измененную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану.

Производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки с обязательным сохранением краевой артерии. Ушивают заднюю париетальную брюшину и сшивают края брыжейки. Затем между здоровыми, хорошо кровоснабжаемыми участками приводящего и отводящего отрезков

Рис. 29. Двухмоментная резекция толстой кишки по способу Грекова II. Этапы операции.

а — выведение петли кишки с опухолью с наложением анастомоза бок в бок (пунктиром намечены границы резекции); б— резекция участка кишки с опухолью, культи кишок ушиты наглухо и подшиты к брюшной стенке.

кишки, у основания мобилизованной петли накладывают широкий (4—5 см) анастомоз бок в бок двухрядными узловыми шелковыми швами (рис. 29, а), что позволяет восстановить естественный путь дефекации.

Выведенную петлю кишки фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине выше соустья в пределах здоровых участков. Срединную рану зашивают наглухо.

При наличии кишечной непроходимости для срочной декомпрессии кишечника в приводящей петле выведенной кишки делают отверстие, через которое вводят толстую резиновую трубку для отведения кишечного содержимого наружу. Трубку фиксируют кисетным швом. Таким образом, кишечное содержимое идет естественным путем через внутренний анастомоз, а также выходит наружу по трубке, введенной в приводящую петлю дистальнее соустья.

Второй этап операции проводят спустя 2— 4 дня. Выведенную на первом этапе из брюшной

полости петлю кишки с патологическим процессом отсекают на 2—3 см над уровнем кожи.

Оба конца отсеченной кишки зашивают внебрюшинно наглухо двух- или трехэтажными швами (рис. 29, б). Рану над ними послойно зашивают с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

^ ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА

Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимостью или перфорацией, а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Схема операции представлена на рис. 30.

Операция: разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки (рис. 31, а). Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки (рис. 31,6). Сигмовидные артерии (вторую—третью) пересекают между зажимами у места от-хождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают шелком, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Рис. 30. Операция Гартмана. Границы резекции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода (схема).

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 32, в, г). Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов (рис. 31, д).

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.

Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!) (рис. 32,а). Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 32,6).

Рис. 31 Операция Гартмана.

а — отведение сигмовидной ободочной кишки к средней линии, рассечение наружного листка ее брыжейки до тазовой брюшины; б — отведение сигмовидной ободочной кишки кнаружи, рассечение внутреннего листка ее брыжейки до тазовой брюшины с перевязкой сигмовидных артерий (кроме верхней); в— наложение зажимов ниже ректосигмоидного отдела, между которыми пересекают прямую кишку; г — пересечение сигмовидной ободочной кишки в пределах здоровых участков и удаление ее; д — зашивание культи прямой кишки наглухо.
Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовидной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную полость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Рис. 32. Формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.

а — косой разрез в левой подвздошной области с подшиванием париетальной брюшины к краям кожи; б — выведение сигмовидной ободочной кишки с надетым колпачком через рану в левой подвздошной области для формирования противоестественного заднего прохода.

Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, таким образом, формируется губовидный противоестественный задний проход.

В последующем, через 3—6 мес после первой операции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода путем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.

^ МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ ПО ГАГЕН-ТОРНУ

Мезосигмопликация — паллиативная операция ушивания брыжейки сигмовидной ободочной кишки при чрезмерном ее удлинении (долихосигма).

Показания: эту операцию производят как паллиативную чаще всего после деторзии удлиненной сигмовидной ободочной кишки при завороте ее (без гангрены) для профилактики рецидива заворота, когда радикальная операция (резекция кишки) невозможна из-за тяжести состояния больного. Из всех предложенных способов операций наибольшее распространение получил метод Гаген-Торна, предложенный в 1927 г. Перед операцией в палате больному производят промывание желудка, ставят очистительную клизму и через задний проход в прямую кишку вводят широкую газоотводную трубку для отведения газов и содержимого кишечника.

Операция: срединная лапаротомия от лобка и на 3— 5 см выше пупка с обходом его слева. После вскрытия брюшной полости производят ее ревизию. Имеющийся заворот сигмовидной ободочной кишки устраняют. Введенную перед операцией трубку в прямую кишку проводят выше места заворота и кишку частично опорожняют, после чего ее выводят в рану. Убедившись окончательно, что сигмовидная ободочная кишка жизнеспособна (отчетливая пульсация сосудов брыжейки и розовый цвет кишки), хирург выводит петлю ее из брюшной полости и инъецирует в корень брыжейки до 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Рубцы, суживающие основание брыжейки, рассекают вдоль ее оси, не повреждая сосудов (рис. 33, а), а края этого разреза сшивают в поперечном направлении раздельными узловыми шелковыми швами (рис. 33,6). Затем брыжейку прошивают тремя-четырьмя длинными шелковыми нитями с каждой стороны (раздельно наружный и внутренний листки) от основания и до сосудистой дуги вблизи стенки кишки (рис. 33, в). Швы накладывают параллельно друг другу, но без сквозного прокалывания брыжейки. Последний стежок каждого шва не доходит на

2—4 см до края кишки, иглу выводят ниже сосудистой арки, чтобы не нарушить питания кишки.

Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.

Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

Во всех случаях, даже при известной локализации опухоли, хирургическое вмешательство при симптомах кишечной непроходимости надо делать через срединную лапаротомию и под общей анестезией.

Выбор правильного способа операции представляет значительные трудности. При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечную непроходимость и удалить злокачественную опухоль. Для решения первой задачи предложено большое число разнообразных операций, которые все по отношению к опухоли являются паллиативными. К ним относят наложение разгрузочных стом (илеостома, колостома) и обходных анастомозов.

Вторая группа операции решает обе задачи, включает различные виды резекций кишки. При этом одномоментно удаляют опухоль и ликвидируют непроходимость.

В зависимости от состояния больного применяют различные виды операций. Ликвидация кишечной непроходимости и удаление опухоли во время первой операции в наибольшей степени удовлетворяют интересы самого больного и хирурга. Однако в некоторых случаях приходится отказываться от операций с удалением опухоли и ограничиваться выполнением разгрузочных вмешательств. В. В. Алипов (1985) считает, что радикальные операции при раке толстой кишки с обтурационной непроходимостью противопоказаны при:

1) технической невозможности удалить опухоль;

2) наличии перитонита или мутного выпота в брюшной полости;

3) крайне тяжелом состоянии больного.

В. Г. Рябцев и соавт. (1982) выполняют операции с удалением опухоли только в первые 12 ч после развития осложнения. В. П. Сажин и соавт. (1984) у больных старше 60 лет на первом этапе всегда накладывают колостому.

Принципиальными сторонниками многоэтапных операций с формированием на первом этапе разгрузочных свищей являются А. И. Богатов и соавт. (1976), Ю. Б. Кириллов и соавт. (1979), М.М.Ковалев и соавт. (1983), Б. А. Агаев и соавт. (1984), Г. П. Шорох и соавт. (1984), Н. Greenlee и соавт. (1974), G. Champault и соавт. (1983) и др. Частота паллиативных операций при раке толстой кишки с обтурационной непроходимостью у одних авторов колеблется в пределах 30 —40 % [Шапкин B.C. и др., 1978; Ганичкин A.M. и др., 1984; Crooms J. et al., 1984], у других от 70 до 80 % [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Шорох Г. П. и др., 1984; Сорочкин Г. Г., 1985; Greenlee Н. et al., 1974].

Характер паллиативных операций зависит от локализации и распространенности обтурирующей опухоли. При неоперабельной опухоли правой половины ободочной кишки большинство хирургов формируют илеотрансверзоанастомоз. При отсутствии отдаленных метастазов и возможности удалить опухоль на первом этапе некоторые авторы также рекомендуют накладывать анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Коваленко П. П. и др., 1984; Назаров Л. У. и др., 1984]. В этих случаях на втором этапе производят правостороннюю гемиколэктомию. Однако Л. Г. Завгородний и соавт. (1984) недостатками такой тактики считают необходимость на первом этапе формировать анастомоз на измененной кишке, опухоль при этом не удаляют, а на втором этапе иногда приходится удалять ранее наложенный илеотрансверзоанастомоз. Высокую летальность после обходных анастомозов получили Г. А. Иванов и соавт. (1984).

Некоторые хирурги при раке правой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью ограничиваются на первом этапе наложением цекостомы [Эсперов Б. Н и др., 1979; Затевахин И. И. и др., 1984; Сорочкин Г. Г., 1985; Clark D., 1972]. По мнению других авторов, цекостома не обеспечивает адекватного опорожнения кишечника и, кроме того, создает трудности для второго этапа операции. Учитывая это, свищ на слепую кишку можно накладывать только при очень тяжелом состоянии больных [Александров Н. Н. и др., 1980; Топу-зов Э. Г., Мельников Р. А., 1983]. В связи с недостаточной эффективностью цекостомы некоторые авторы предпочитают формировать илеостому, причем Б. Я. Гаусман и соавт. (1984), Шорох Г. П. и соавт. (1984) накладывают двуствольную, а В.Д.Федоров (1984) —илеостому по Бруку или по Торнболлу.

Большинство хирургов при раке правой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением первичного анастомоза [Александров Н. Н. и др., 1980; Мышкин К. И. и др., 1981; Яицкий Н. А., 1981; Cerdan М. et al., 1982; Champault G. et al., 1983; Bresler K. et al., 1986, др.]. Преимущества этой операции состоят в том, что одновременно ликвидируется непроходимость и удаляется опухоль. Анастомоз в большинстве случаев накладывают на неизмененные сегменты подвздошной и поперечной ободочной кишки. Только у людей с неполноценным илеоцекальным клапаном, когда содержимое из толстой кишки легко проникает в тонкую или когда такой рефлюкс становится возможным в результате значительного растяжения слепой кишки, происходят функциональные и деструктивные изменения в подвздошной кишке, которая становится непригодной для наложения анастомоза. В таких случаях следует на первом этапе ограничиться цекостомией или илеостомией.

Однако у большинства больных удается выполнить правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом. Такую операцию мы произвели у 24 из 26 больных с кишечной непроходимостью и только у 2 на первом этапе наложили цекостому, а в дальнейшем удалили правую половину ободочной кишки.

Анастомоз в этих случаях формируют по разным вариантам. Наиболее часто накладывают анастомоз по типу конец в бок, некоторые хирурги предпочитают соустье конец в конец [Карякин А. М. и др., 1984]. В последнее время выполняется соустье типа бок в бок, не оставляя длинных слепых концов. Никаких осложнений в ближайшем и отдаленном периоде не наблюдали.

Оригинальную методику формирования илеотрансверзоанастомоза разработали и внедрили Л. Г. Завгородний и соавт. (1984). Это внебрюшинный клапанный анастомоз на 2 /3 периметра. Неушитая часть анастомоза функционирует вначале как стома и зашивается через 20— 30 дней. При такой методике авторы наблюдали небольшое количество осложнений.

Несколько иное отношение к выбору способа операции при раке левой половины ободочной кишки и раке прямой кишки с обтурационной непроходимостью. В этих случаях применяют оперативные вмешательства двух вариантов: наложение разгрузочной стомы с последующей, на втором этапе, резекцией кишки и закрытием колостомы на третьем этапе или удаление опухоли на первом этапе.

Наиболее типичной операцией первого вариант является трехэтапная резекция по Цейдлеру-Шлофферу (рис.).

Рис. Трехэтапная резекция сигмовидной ободочной кишки, а — наложение двуствольной трансверзостомы; б — резекция пораженного участка кишки; в — ликвидация трансверзостомы.

Эту операцию и в настоящее время применяют многие хирурги [Яицкий Н. А., 1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1984; Ганичкин А. М. и др., 1984; Полянский В. А. и др., 1984; Maurer W. et al., 1980; Ohman U„ 1982; Champault G. et al., 1983].

Более эффективным оказывается наложение трансверзостомы. В техническом отношении эта операция не сложнее цекостомы, но через нее отводится все каловое содержимое [Кириллов Ю. Б. и др., 1979; Greenlee Н. et al., 1974]. Некоторые хирурги рекомендуют формировать колостому как можно ближе к опухоли, с тем чтобы на втором этапе удалить сегмент с опухолью и стомой и наложить анастомоз [Топузов Э. Г. и др., 1983].

Наиболее целесообразным является формирование трансверзостомы. Накладывается она в левом подреберье, делая поперечный разрез кнаружи от наружного края прямой мышцы живота. В этих случаях анастомоз после резекции сигмовидной ободочной кишки может быть выполнен без натяжения. Если же по локализации опухоли на втором этапе планируется делать левостороннюю гемиколэктомию (рак нисходящей ободочной кишки, левого изгиба ободочной кишки), то трансверзостому лучше наложить на правую половину поперечной ободочной кишки, с тем чтобы она в дальнейшем не мешала резекции кишки. Наоборот, если перед или во время первой операции устанавливают IV стадию рака и второй этап операции не предполагается, то колостому можно наложить ближе к опухоли. Практически при обтурации прямой кишки, ректосигмоидного отдела или дистальной трети сигмовидной ободочной кишки следует формировать проксимальную сигмостому. При более высокой локализации опухоли целесообразно наложить трансверзостому.

Второй этап операции Цейдлера-Шлоффера состоит в резекции пораженного участка ободочной кишки с наложением анастомоза. Его выполняют после устранения всех признаков кишечной непроходимости и подготовки общего состояния больного к операции. Обычно это бывает через 2—3 нед после первого этапа, однако нередко развивающиеся осложнения удлиняют срок. Ликвидацию разгрузочной колостомы производят еще через 3—4 нед после подтверждения проходимости анастомоза и отсутствия других осложнений.

Недостатком этой операции является длительность лечебного периода, который растягивается иногда на несколько месяцев. За это время опухоль может стать неоперабельной [Александров Н. Н. и др., 1980; Петров В. П., 1983], Многоэтапные операции с удалением опухоли на втором этапе приводят к более низкой пятилетней выживаемости [Бондарь Г. В. и др., 1984; Рябцев В. Г. и др., 1984; Raftery Т., 1980; Vigder L. и др., .1985]. Некоторые авторы подчеркивают экономическую дороговизну таких операций, отрицательное воздействие на психику больного [Greenlee Н., 1979].

Абсолютное большинство хирургов при раке левой половины ободочной кишки и раке прямой кишки с обтурационной непроходимостью применяют операцию Гартмана (рис.).

Рис. Операция Гартмана.

а—границы резекции; 1—2 — сигмовидной ободочной кишки, 1—3 — прямой кишки; б — законченный вид резекции прямой кишки: 1 —подвздошная колостома; 2 — ушитая тазовая брюшина, 3 — дренажная трубка под тазовой брюшиной, проведенная позади культи прямой кишки, 4 — ушитая наглухо культя прямой кишки; в — законченный вид резекции сигмовидной ободочной кишки: 1 —подвздошная колостома, 2 — ушитая наглухо и подшитая к боковой париетальной брюшине культя сигмовидной ободочной кишки.

Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. По нашему мнению, следует различать резекцию прямой кишки по Гартману и резекцию сигмовидной ободочной кишки или левой половины ободочной кишки по Гартману. В первом случае обязательно производят рассечение тазовой брюшины, мобилизацию верхней части прямой кишки, а после резекции пораженного участка ушитую культю прямой кишки располагают под тазовой брюшиной. В этих случаях надо обязательно дренировать подбрюшинное пространство малого таза через промежность. При резекции сигмовидной ободочной кишки по Гартману вся операция проходит внутрибрюшинно, тазовую брюшину не рассекают. Ушитая дистальная культура сигмовидной ободочной кишки остается в брюшной полости. Ее целесообразно подшить к париетальной боковой брюшине.

Заканчивают операцию Гартмана наложением подвздошной или подреберной колостомы, причем при операциях по поводу кишечной непроходимости следует сразу дренировать ободочную кишку через образованную стому. Учитывая это, для формирования колостомы всегда надо выводить толстую кишку на 2—3 см выше кожи. Проведенную в нее толстую резиновую трубку фиксируют шелковой лигатурой. Трубку удаляют как только появится перистальтика кишечника, обычно это бывает через 2—3 дня. При плановых операциях мы формируем плоскую колостому.

Преимуществами операции Гартмана являются удаление опухоли на первом этапе и одновременная ликвидация непроходимости. Эта операция достаточно радикальная в онкологическом плане, не тяжела для больного, не представляет технических сложностей для хирурга. После нее остается возможность восстановления непрерывности толстой кишки.

Из 100 больных раком левой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью мы выполнили операцию Гартмана у 68. Кроме того, эта операция применена у 16 из 20 больных при локализации обтурирующей опухоли в прямой кишке.

Некоторые хирурги при раке левой половины ободочной кишки с обтурацией применяют резекцию пораженного сегмента с первичным анастомозом. Большинство авторов выполняют эту операцию при хронической кишечной непроходимости или после ликвидации острого приступа обтурации. Мы считаем эту операцию опасной во всех случаях и при раке левой половины ободочной кишки с признаками непроходимости не рекомендуем ее применять. Даже разгрузочная колостома, а тем более цекостома, не могут предохранить такой анастомоз от несостоятельности, так как швы накладывают на измененную кишечную стенку.

Первичный анастомоз после резекции кишки может быть наложен только у больных с устойчивым положительным эффектом консервативного лечения и после хорошей подготовки толстой кишки. Однако даже в этих случаях некоторые хирурги расчленяют операцию на два — три этапа.

Отдельные хирурги формируют первичный анастомоз после резекции кишки, но они накладывают его по типу конец в бок, выводя дисталь-ный конец кишки наружу в виде разгрузочного свища. По данным В. И. Булынина и соавт. (1984), из 98 больных, оперированных с наложением У-образного анастомоза, умерли только 2 (рис.).

Рис. Резекция сигмовидной ободочной кишки с разгрузочной колостомой. а — анастомоз по типу бок в конец; б — анастомоз по типу конец в бок.

В последнее время появились сообщения о применении субтотальной колэктомии с наложением первичного илеодесцендо- или илеосигмоанастомоза при операции по поводу осложненного обтурационной непроходимостью рака левой половины ободочной кишки. Авторы считают, что условия заживления таких анастомозов лучше, чем тонкотолстокишечных соустий.

Кроме того, такие операции более радикальны, при них снижается вероятность развития рецидива опухоли и после них не требуется повторных вмешательств. Преимущества тонкотолстокишечных анастомозов подчеркивают D. Brief и соавт. (1983); J. Hoffman и соавт. (1984); Р. Могап и соавт. (1985). С тезисом о большей радикальности расширенных операций не согласен L.-P. Doutre (1981), который показал, что 5-летняя выживаемость после гемиколэктомии и сегментарной резекции одинакова, а послеоперационная летальность выше при гемиколэктомии.

Следует отметить, что среди причин хороших исходов таких операций Г. В. Пахомова и соавт. (1986) придают важное значение опорожнению и промыванию тонкой кишки через двухпросветный силиконовый зонд большого диаметра, который проводят перорально через всю тонкую кишку до илеоцекального угла (тотальная закрытая интубация тонкой кишки). Интраоперационное орошение толстой кишки при ее непроходимости позволило N. Koruth и соавт. (1985) выполнять резекцию кишки с первичным анастомозом.

Операции типа Микулича, Грекова, которые раньше применяли при раке сигмовидной ободочной кишки с непроходимостью, оставлены вследствие их нерадикальности и высокой послеоперационной летальности [Виноградова О. В. и Петров Б. А., 1966; Александров Н. Н. и др., 1980].

В случаях развития кишечной непроходимости при неудалимой опухоли толстой кишки возникает необходимость выполнения разгрузочных операций. У таких больных надо стремиться к формированию обходных анастомозов. Наложение наружного калового или, тем более, кишечного свища при IV стадии рака значительно омрачает последние дни жизни таких больных. Надо иметь очень веские основания для отказа от внутреннего межкишечного свища в пользу наружной колостомы. Только техническая невозможность вследствие распространения злокачественного процесса или выраженный общий перитонит могут служить таким основанием.

Результаты

Результаты лечения этих больных остаются плохими. Летальность после операции с удалением опухоли колеблется от 4,1 % [Булынин В. И. и др., 1984] до 58,6 % [Нестеренко Ю. А. и др., 1977]. По данным большинства хирургов, послеоперационная летальность в этой группе больных составляет 25—35 % . По данным Н.Н.Александрова и соавт. (1980), из 133 больных, которым выполнена операция с удалением опухоли, умер 31 (23,3%). По данным, из 49 больных раком толстой кишки с обтурационной непроходимостью операции с удалением опухоли выполнены у 32, с летальным исходом у 4 (12,5 %) (табл.).

Определить влияние на послеоперационную летальность характера выполненного вмешательства трудно, так как выбор операции зависит от выраженности клинической картины. При раке правой половины ободочной кишки Н. А. Яицкий (1981) получил одинаковые результаты после одномоментной правосторонней гемиколэктомии (летальность 10 %) и при илеотрансверзоанастомозе с последующей, через 2—3 нед, гемиколэктомией (летальность 9,4 %).

По данным отечественных авторов из 276 больных, которым на высоте кишечной непроходимости выполнена одномоментная правосторонняя гемиколэктомия, умерло

Таблица. Летальность после операций с удалением опухоли

Читайте также: