Нестандартные операции в абдоминальной онкологии

Хирургическая операция остается ведущим методом лечения больных в абдоминальной онкологии. Лечебные операции в абдоминальной онкологии подразделяются на стандартные (типичные) и нестандартные.

Стандартные операции делятся на:

· собственно стандартные операции или просто, стандартные операции;

· стандартные расширенные операции.

В группу нестандартных операций в онкологии включаются следующие:

· циторедуктивные операции (санитарные);

· паллиативные и симптоматические операции;

· комбинации нестандартных операций.

Стандарт операции – это исторически сложившийся, патогенетически обоснованный объем хирургического вмешательства, достаточный для радикального лечения определенного патологического процесса.

По данным Башкирского республиканского онкологического диспансера операции по поводу рака желудка чаще всего выполняются в абдоминальной онкологии, в тоже время нестандартные операции, по данным того же исследования, чаще выполняются при колоректальном раке (57%).Удельный вес нестандартных операций (комбинированных и сочетанных) по нашим данным составил 15 %. Сочетанные операции чаще выполняются больным раком желудка в основном со II стадией рака, а комбинированные, со II и III стадиями.

При комбинированных операциях по поводу рака желудка чаще всего выполняется спленэктомия, спленэктомия и резекция поджелудочной железы. Среди сочетанных операций чаще выполненяются холецистэктомия и овариоэктомия.

У больных раком ободочной кишки в 68% случаев выявляется II стадия заболевания, в 28% случаев - III стадия, в 4% случаев -IV стадия. У больных раком прямой кишки доминирует II стадия - 59%, в 27% случаев – III стадия, IV стадия – 4%. Комбинированные операции при раке ободочной кишки чаще всего сопровождаются резекцией тонкой кишки, овариоэктомией. Комбинированные операции при раке прямой кишки чаще сопровождаются резекцией задней стенки влагалища, резекцией простаты.Сочетанные операции при колоректальном раке наиболее часто сопровождаются овариоэктомией.

При подготовке больных к нестандартным операциям особое внимание необходимо уделять коррекции гемореологии, снижении степени интоксикации за счет использовании инфузионнно-трансфузионной программы и внутривенного лазерного облучения крови (Ш.Х.Ганцев, Г.Н.Карабанов, В.М.Тимербулатов, И.И.Огий, К.Ш.Ганцев. Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана,2003.-208 С.). Совместно с терапевтом и анестезиологом осуществлять коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Особое внимание необходимо уделять подготовке кишечника.

Анестезиологическое пособие при нестандартных операциях лучше сочетать с комбинированной эпидуральной анестезией (КЭА). В ходе операции поддерживающую анестезию лучше осуществлять внутривенным капельным введением дипривана в дозе 3-7 мг/кг/час, эпидурально -2% лидокаина гидрохлорида по 80-100 мг/час. Рекомендуемый нами метод обеспечивает полную блокаду ноцицептивной импульсации и нейровегетативную защиту, а КЭА в сочетании с внутривенным потенцированием Диприваном обеспечивает адекватное интраоперационное обезболивание, улучшает микроциркуляцию и процессы метаболизма.

Важным моментом при нестандартных операциях является выбор операционного доступа. Опыт большинства хирургов и наши наблюдения убеждают в наибольшей рациональности срединной лапаротомии. Этот доступ наименее травматичен, при необходимости может быть расширен без дополнительной травмы мышц и сосудисто-нервных пучков. Кроме того, он обеспечивает возможность проведения полноценной ревизии и выполнения практически любой операции на органах брюшной полости (Ш.Х.Ганцев, К.Ш.Ганцев. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости в хирургической практике.- Казанский медицинский журнал.-2005.-№1). При операциях высокой и средней степени сложности показана широкая лапаротомия, а при операциях низкой степени сложности (колостомия, дренирующие операции) возможно выполнении операции из минидоступа.

Для обеспечения повышенной безопасности нестандартных операций нами используется интраоперационная портопеченочная инфузия. Мы используем два состав инфузата: первый – базовый. Он включает раствор глюкозы (5%- 500,0), новокаин (0,25% -100,0) и аскорбиновую кислоту (5%-5,0). Второй состав включает ощелачивающие растворы – трисамин и др., гепарин (5 тысяч ЕД) и ГОМК (10 мл). Инфузия осуществляется следующим образом. После лапаротомии, определения характера заболевания и предполагаемого объема предстоящей операции канюлируется воротная вена путем реканализации пупочной вены. В ходе всей операции измеряется портальное давление. При контрольных измерениях венозного давления во время травматичных этапов операции отмечалось его повышение на 70-90 % от исходного уровня. Первый состав вводится внутрипортально на протяжении всей операции, а перед завершением хирургического вмешательства, вводится второй состав и мочегонное средство (К.Ш.Ганцев и соавт. Обоснование превентивной коррекции печеночного кровообращения на этапе хирургического лечения больных с патологией органов брюшной полости.-Казанский медицинский журнал.-2005.-№2). В дальнейшем внутрипортальный катетер используется для регионарной химиотерапии.

Оценка течения послеоперационного периода у больных с нестандартными операциями осуществляется в зависимости от объема и тяжести операции. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 5 до 30. Сравнительная оценка осложнений при стандартных и нестандартных операциях не выявила каких-либо отличий в их структуре и частоте. Послеоперационная летальность в зависимости от объема операции колеблется от1 до 7 %.

В зависимости от стадии рака, характера операции большинство больных нуждается в комбинированном лечении, предусматривающем операцию и химиотерапию, операцию и лучевую терапию. При раке органов брюшной полости целесообразно использование следующего варианта – операция + химиотерапия. Химиотерапия в абдоминальной онкологии предусматривает ряд вариантов ее реализации – системную, регионарную, местную и локорегионарную. При выполнении стандартной и расширенной стандартной операции возможно использование системной химиотерапии. При комбинированной операции обоснованным является регионарная в сочетании с системной химиотерапией. При сочетанных операциях все зависит от стадии рака, а при наличии показаний целесообразна системная химиотерапия. Одномоментные операции, на наш взгляд, целесообразно сопровождать системной цитостатической терапией. При циторедуктивных и паллиативных операциях возможно сочетание системной и локорегионарной химиотерапии.

При анализе выживаемости в зависимости от различных факторов выявлено, что продолжительность жизни наибольшим образом зависит не только от распространенности опухолевого процесса, морфологической формы, локализации опухоли, но и от вида операции, немаловажную роль играет возраст пациента.

На основании однофакторного анализа по разным признакам, мы констатируем, что продолжительность жизни больных РЖ и КРР зависит от стадии опухоли, вида произведенного оперативного лечения, морфологического строения и наличия регионарных метастазов. Учитывая все эти факторы, мы можем прогнозировать продолжительность жизни отдельного индивида.

Помимо анализа влияния факторов прогноза на продолжительность жизни изучаемых больных, нами выделены предикторные факторы, влияющие на исход операции. Они следующие - физическое состояние и возраст пациента, объем хирургического вмешательства, состав хирургической и анестезиологической бригады, материально-технический уровень лечебной базы.

Для количественной оценки прогноза жизни нами разработана методика расчета коэффициента прогноза (К), основанная на шкале факторов прогноза. Она позволяет объективно оценивать прогноз жизни в зависимости от факторов прогноза. На основании многофакторного анализа рассчитаны коэффициенты прогноза, позволяющие оценить вероятность выжить в зависимости от значений прогностических факторов.

Коэффициенты прогноза рассчитываются по формуле и показывают, во сколько раз увеличивается отношение шансов выжить к отношению шансов умереть при увеличении кода значения факторов прогноза на 1 (отношение шансов – отношение вероятности выжить к вероятности умереть). Тогда вероятность выжить выражается через коэффициент прогноза.Наиболее значимыми факторами прогноза выживаемости являются стадия, морфологическая картина опухоли и локализация.

Используя коэффициенты факторов прогноза и специальную формулу можно рассчитать отношение шансов выжить больного раком желудка или толстой кишки, что позволит осуществить индивидуальный подход к лечению этих больных.

Наш клинический опыт, данные изучения отдаленных результатов, математического моделирования прогноза позволили сформулировать показания к различным видам хирургических вмешательств в зависимости от стадии рака и гистопатологической дифференцировки опухоли.

I, II стадии – операции стандартные, сочетанные, одномоментные, органосохраняющие;

III стадия – операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные;

IV стадия – комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

G₁-операции стандартные, сочетанные, одномоментные, циторедуктивные, органосохраняющие, комбинированные;

G₂- операции стандартные расширенные, комбинированные, циторедуктивные, одномоментные, сочетанные-вынужденные;

G₃- операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

G₄- операции стандартные расширенные, комбинированные, сочетанные-вынужденные, циторедуктивные, паллиативные.

Нестандартные операции несут немалый экономический эффект. Комбинированные операции позволяют продлить жизнь пациентов всех изученных групп, сочетанные и одномоментные операции исключают необходимость повторных или этапных операций, что также экономически целесообразно. Экономическую эффективность процесса оказания медицинской помощи по какому- либо заболеванию оценивают по затратам на оказание медицинской помощи больным.

Нами разработана методика оценки экономической эффективности процесса оказания медицинской помощи онкологическим больным, которая строится на основе модели движения онкологических больных в процессе получения медицинской помощи.

После введения следующих обозначений: c_a- средние затраты на лечение одного больного, находящегося в состоянии S_a в единицу времени и затрат на лечение больных, находящихся в состоянии S_a за время [t₁, t₂] можно найти по формуле:

Общие затраты на лечение больных в системе онкологической помощи за время [t₁, t₂] определяются по формуле:

Чем меньше Z, тем выше экономическая эффективность процесса оказания медицинской помощи.

Перспективы дальнейшего научного поиска. На наш взгляд разработка проблемы нестандартных операций в онкологии может складываться из следующих направлений:

· Повышение уровня дооперационного стадирования рака и оценки распространенности рака;

· Внедрение малоинвазивных и эндоскопических технологий при нестандартных операциях;

· Внедрение современных методов гемостаза, диссекции, интраоперационной защиты и локорегионарной химиотерапии;

· Совершенствование и внедрение метода внутрибрюшной химиотерапии и гипертермии;

· Математическое моделирование и прогнозирование нестандартных операций.

Безусловно, это неполный перечень тех направлений, разработка которых позволит улучшить результаты нестандартных операций в онкологии.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Абдоминальная онкология — это злокачественная опухоль, возникающая на каком-либо органе, расположенном в брюшной полости. Чаще всего, этот вид заболевания на ранних стадиях выявляется совершенно случайно, в ходе планового осмотра или медкомиссии. Когда же сам больной обращается к специалисту за помощью, жалуясь на определенный дискомфорт или сильные боли, к сожалению, помочь пациенту практически невозможно, так как онкология приняла достаточно серьезные формы.

В рамках абдоминальной онкологии выполняются сложные операции по резекции органов, созданию анастомозов и проведению пластических реконструкций. Онкохирурги работают в тесном сотрудничестве со специалистами по реанимации, эндоскопистами, врачами-диагностами, используют современные методы диагностики и лечения, позволяющие повысить выживаемость и снизить вероятность рецидива онкопатологии.

Операции при новообразованиях пищевода

Сотрудниками нашего отделения выполняется в пределах 40-50 оперативных вмешательств в год по поводу рака пищевода.

Абдоминальная хирургия: что это такое, применение в онкологии

Патологии брюшной полости в медицине занимают большую часть, т.к. здесь располагаются органы, отвечающие за жизненно важные функции организма. Нарушения в работе единственного органа приводят к сбою ряда систем, что может закончиться летальным исходом больного.

Потому требуется срочная медицинская помощь.

Что такое абдоминальная боль

Абдоминальные боли не являются самостоятельным заболеванием. Они указывают на какие-либо патологические процессы, протекающие в полости брюшины. Сверху живот ограничивают реберные дуги, а снизу — лонное сочленение. При возникновении патологических процессов неприятные ощущения могут отдавать в эти участки. Это осложняет процесс установления точной причины симптомокомплекса. Поэтому для диагностики нужно использовать несколько методов обследования.

Острая абдоминальная боль бывает при патологиях сосудистого типа или заболеваниях брюшины. Например, тромбоз сосудов, кровотечение, разрыв селезенки и патологии кишечника.

Любой дискомфорт в области живота может расцениваться как синдром абдоминальной боли.

Симптомы

Опасные симптомы, при которых нужно обращаться к врачу

• Усиление болей в животе с появлением головокружения, тахикардии, обморока, выраженной слабости, резкого снижения артериального давления, появление крови в рвотных массах или кале. Подобные признаки могут быть при кровотечении из любого участка брюшной полости.
• Боли с повышением температуры тела, ознобом, рвотой или диареей указывают на инфекцию (вирусная, бактериальная).
• Длительные боли любой интенсивности на фоне заметного снижения веса, анемии. Такие симптомы встречаются при злокачественных опухолях.
• Острые нестерпимые боли в животе, вынужденная поза с приведёнными коленями, задержка стула и газов говорит в пользу инвагинации (заворот) кишечника. В этом случае любое промедление опасно для жизни.
• Напряжение мышц брюшной стенки (положительный симптом Щёткина) – признак локального или распространённого перитонита.
• Увеличение живота в объёме (как правило, возникает со временем и говорит о накоплении свободной жидкости – асците).

Реабилитация пациента после операции

Любые виды оперативных манипуляций приносят определенный дискомфорт в состояние человека. Прооперированный орган не способен функционировать в полную силу, что доставляет конкретные сложности. После операции начинается восстановительный период, требующий особого ухода, предстоит выполнять перечень рекомендаций врача. Продолжительность реабилитации занимает от 7 дней до нескольких месяцев – зависит от вида выполненной операции и тяжести заболевания.

Профилактика рака

Профилактика рака желудка состоит в ежегодном прохожденнии гастроскопии тем людям, у которых есть атрофический гастрит, язва желудка, полипы желудка, а также лицам, имеющим родственников, страдающих раком желудка.

Для профилактики рака толстой кишки необходимо:

• включать в рацион больше овощей и фруктов;
• бороться с запорами;
• своевременно лечить воспалительные заболевания толстой кишки (колиты);
• важно вовремя удалять полипы толстой кишки.

Чёткого руководства, что делать, чтобы избежать рака поджелудочной железы, не существует. На сегодняшний день лучший способ профилактики этого вида рака – по возможности избегать известных факторов риска для этого заболевания.

Курение – наиболее важный фактор риска развития рака поджелудочной железы, которого можно избежать. Он отвечает за 20-30% случаев заболевания этим видом рака. Также табак повышает риск развития многих других видов рака, таких как рак легкого, рта, гортани, пищевода, почек, мочевого пузыря и некоторых других органов.

Также важно поддерживать здоровый вес, здоровое питание и регулярно делать физические упражнения.

1. Можно ли вылечить лейкемиюЛейкоз – это злокачественное заболевание, которое часто называют раком крови.
2. Химиотерапия или лучевая терапия при онкологииХимиотерапия – целенаправленное воздействие на очаг мутировавших клеток в организме.

Врач с 36 летним стажем работы. Медицинский блогер Левио Меши. Постоянный обзор животрепещущих тем по психиатрии, психотерапии, зависимостям. Хирургии, онкологии и терапии. Беседы с ведущими врачами. Обзоры клиник и их врачей. Полезные материалы по самолечению и решению проблем со здоровьем. Посмотреть все записи автора Левио Меши

Основными направлениями абдоминальной онкологии являются диагностика, лечение и реабилитация пациентов с новообразованиями желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, а также внеорганных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства.

Направления абдоминальной онкологии

Сферу интересов абдоминальной онкологии можно разделить на 3 большие группы:

• профилактика и ранее выявление злокачественных опухолей,
• лечение,
• реабилитация.

Раннее выявление злокачественных опухолей имеет решающее значение для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения. Подавляющее большинство абдоминальных опухолей не возникает из ниоткуда, им всегда предшествуют предраковые процессы. Если речь идет о желудке и кишечнике, то это аденоматозные полипы и воспалительные заболевания (гастриты, колиты). Раку печени предшествуют гепатиты и циррозы.

Чтобы из полипа развился рак, необходимо много времени — в среднем около 10 лет. Поэтому всем людям старше 50 лет рекомендуют раз в десятилетие выполнять тотальную колоноскопию под анестезией. Во время процедуры осматривается толстый кишечник на всем его протяжении, при обнаружении полипов проводится их удаление.

Данный метод очень эффективен, но у него есть и недостатки:

• Процедура дорогостоящая, требует наличия специального оборудования и высококвалифицированного персонала.
• Требует сложной подготовки и строгих ограничений, поэтому не все пациенты соглашаются на нее в профилактических целях, особенно, если их ничего не беспокоит.

В связи с этим можно предложить более щадящий вариант — предварительное тестирование кала на скрытую кровь, а при положительных результатах — проведение тотальной колоноскопии. Дело в том, что полипы больших размеров и злокачественные опухоли подвергаются механической травматизации и кровоточат. Кровь смешивается с каловыми массами и выводится из организма. Визуально обнаружить это невозможно, а вот с помощью лабораторного тестирования можно определить группу лиц, которым показано дальнейшее обследование.

Предраковые заболевания желудка также выявляются с помощью эндоскопического исследования — гастроскопии. При наличии у пациента хронических заболеваний желудка рекомендуется регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и при необходимости выполнять ФГДС.

Скрининг на рак печени проводят пациентам из групп риска. Сюда входят вирусоносители гепатитов В и С, а также больные с циррозом. В качестве обследования применяется два метода — лабораторное тестирование на альфа-фетопротеин и УЗИ печени каждые 6 месяцев. При гепатоцеллюлярной карциноме уровень АФП обычно превышает 400нг/мл, а при распространенном процессе — 1000 нг/мл.

При лечении абдоминального рака используются стандартные для онкологии методы — хирургия, лекарственная терапия и лучевая терапия. Основными направлениями в этой области является поиск новых, более эффективных и в то же время более безопасных методов лечения.

В области хирургии расширяется сфера применения низкоинвазивных малотравматичных операций. Например, при ранних стадиях рака желудка и толстой кишки возможно выполнение эндоскопических вмешательств, когда опухоль удаляется посредством эндоскопической техники. На более распространенных стадиях выполняют уже открытые вмешательства, но предпочтение отдается органосохраняющему лечению, то есть резекции поврежденного органа.

При терминальных стадиях хирургические вмешательства направлены на улучшение качества жизни больного и устранение жизнеугрожающих осложнений. Например, при раке пищеварительного тракта грозными осложнениями являются кровотечение, кишечная непроходимость и стеноз желудка. В этих случаях лечение начинают с эндоскопии. Посредством такой техники можно коагулировать кровоточащую рану, установить стенты и восстановить проходимость органов, тем самым выиграв время для проведения более сложных операций.

При опухолях печени и гепатобилиарной системы жизнеугрожающим состоянием является механическая желтуха, которая является результатом закупорки желчных протоков. В настоящее время существует несколько малотравматичных оперативных техник, которые позволяют наладить отток желчи и снизить уровень билирубина.

Когда малоинвазивные техники не подходят или оказывают непродолжительный эффект, проводят сложные операции по наложению обходных анастомозов.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия помогает улучшить результаты лечения, отсрочить рецидив или прогрессирование заболевания. Помимо классических цитостатиков в абдоминальной хирургии широко применяются иммунотерапия и таргетные препараты, которые более прицельно воздействуют на злокачественные клетки, улучшая результаты лечения. Исследуются новые способы введения лекарственных препаратов, например, перфузионная химиотерапия, при которой химиопрепараты, нагретые до определенной температуры, вводятся в брюшную полость во время проведения операции. Также развиваются методы местной химиотерапии, когда препараты вводятся непосредственно в ткани опухоли. Это позволяет увеличить дозу препарата без риска для организма.

Лучевая терапия

При абдоминальном раке чаще всего используется контактная лучевая терапия, при которой источники излучения вводятся в ткань опухоли или подводятся к ее поверхности. Таким способом лечат рак желудка, рак анального канала и рак печени.

Зачастую операция при абдоминальном раке носит обширный характер и требует реконструктивных вмешательств. В ряде случаев их выполняют непосредственно во время первичного удаления опухоли. К ним, например, относят наложение анастомозов — искусственное соединение между полыми органами.

В других ситуациях требуется выведение стомы — противоестественного отверстия на передней брюшной стенке. После того, как лечение закончится, стому убирают, а непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают с помощью дополнительной операции.

Процесс подготовки и лечения

Главный момент при выборе тактики лечения — определение стадии заболевания и степени распространения злокачественного процесса. С этой целью проводят серию диагностических мероприятий.

В зависимости от локализации патологии это могут быть следующие процедуры:

• гастроскопия;
• колоноскопия;
• ректороманоскопия;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентгенография с контрастированием;
• компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография;
• сцинтиграфия;
• диагностические операции.

На момент диагностики заболевания пациент зачастую находится в декомпенсированном состоянии из-за развития жизнеугрожающих осложнений. В этом случае перед началом основного противоопухолевого лечения проводится ряд мероприятий, направленных на устранение патологических симптомов: стентирование раковой обтурации, отведение желчи и др.

Онкологические операции на брюшной полости — это сложные и травматичные вмешательства, требующие резекции органов, создания анастомозов, выполнения пластики и других сложных манипуляций. Соответственно, риски осложнений здесь выше, чем при абдоминальной хирургии. Чтобы их минимизировать, хирурги тесно работают с анестизиологами-реаниматологами, эндоскопистами, специалистами диагностического профиля. Разрабатываются более совершенные технологии, позволяющие проводить манипуляции с точностью до нескольких сотен миллиметров (робот-ассистированная хирургия).

В Европейской клинике работают врачи высокой квалификации, проходившие стажировку в ведущих зарубежных клиниках. Мы беремся за лечения пациентов, как на ранних стадиях, так и при распространенных процессах, и делаем все возможное для каждого человека, обратившегося за помощью в Европейскую клинику.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Ганцев Камиль Шамилевич. Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.27 / Ганцев Камиль Шамилевич; [Место защиты: ГОУВПО "Башкирский государственный медицинский университет"].- Уфа, 2005.- 267 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность исследования Хирургический метод лечения больных остается ведущим в онкологии (Давыдов М И и соавт , 2004, Порханов В А и соавт , 2004, Харченко В П , 2003 и др ) Этой проблеме посвящено значительное количе-ство научных работ, в которых обсуждались вопросы доступа, интраоперацион-пых обследований, различных технических приемов, шовного материала и др (Плечев В В и соавт., 1999, Тимербулатов В М. и соавт, 2000-2004, Ярема И.В и соавт, 2004 и др.). Однако, несмотря на многочисленность работ в этом направлении, многие его аспекты остаются не решенными Тем более, в онкологии, где для улучшения результатов лечения больных необходимы обширные операции (Давыдов М И и соавт, 2000, Федоров В Д, 1993), химиотерапия и гормонотерапия (Орлова Р В ,2004, 2005; Сидоренко Ю С и соавт, 1995; Тюляндин С А, 2001), лучевая терапия, соблюдение принципов абластики, комбинированное и комплексное лечение (Аглуллин И Р , 2000; Важенин А В , 2000, Моисеенко В М и соавт , 2002-2004, Русаков И Г, 2003, Харченко В П и соавт , 2003 и др )

В 2(Х)2 году в Российской Федерации появились стандарты обследования и лечения в онкологии, в которых регламентированы объемы помощи различным категориям больных (Чиссов В И., Старинский В В. и соавт., 2002). При изучении характера операций при основных локализациях рака в абдоминальной онкологии, обращает на себя внимание наличие лишь стандартных, паллиативных и комбинированных операций В эти стандарты не вошла целая группа операций, таких как - циторедуктивные, сочетанные, одномоментные, реконструк-тивно-восстановительные Сам собой напрашивается вопрос, если эти операции не включены в стандарты, можем ли мы их выполнять'? Возможно ли, эти операции обозначать как стандартные? В условиях страховой медицины у врачей нет выбора - они должны четко следовать рекомендациям федеральных стандартов, иначе могут последовать санкции высших медицинских контролирующих органов и страховых компаний

В онкологии, как и в других хирургических специальностях, важнейшим показателем является отдаленный результат Перед онкологом стоят несколько задач как спасти больного, особенно при чяпуптрнтгых стадиях рака Добившись спасения жизни больного, как сдела

bf^jjft^ffit^eAftj прожил как

тшшшшшт—чштштщжгтФ

С! 09

4 можно дольше И все это должно сопровождаться соответствующим качеством жизни Из этого следует, что первичная операция онкологическом>' больному должна выполняться в полном и адекватном сіадии развития опухоли объеме

Несмотря на максимальные объемы хирургических вмешательств, операции в онкологии нельзя считать абсолюпю радикальными Клетки рака остаются в сосудистом русле, на брюшине, в печени, лимфатических узлах и это требует активного и целенаправленного лечения, причем, чем раньше и интенсивнее оно проводится, тем лучше результат (Воробьев Г И и соавт., 2004, Гринев М В., 2003 и др.)

В настоящее время трудно себе представить специалиста, который бы не пользовался компьютером, не стремился использовать его возможности для улучшения диагностики, прогнозирования, моделирования различных патологических процессов, сроков и эффективности лечения больных Не лишены этого устремления и мы

Резюмируя вышеизложенное, необходимо еще раз подчеркнуть, что проблема хирургических операций в абдоминальной онкологии сохраняет свою актуальность и требует продолжения научного исследования На наш взгляд оно должно быть направлено на систематизацию клинических данных, методов диагностики, лечения, прогнозирования, улучшения выживаемости больных после различных по сложности и объемам операций, которые так или иначе не могут рассматриваться как стандартные Нам представляется, что нестандартные операции должны быть признаны как стандарты лечения в онкологии

Цель исследования. Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии

Задачи исследования:

Изучить непосредственные исходы и 10 летние отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных и сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке

Исходя из данных, полученных при изучении оїдалешшх результатов обосновать показания к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии Наметить пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям при раке желудочно-кишечного тракта.

Усовершенствовать анестезиологическую защиту онкологических больных при нестандартных операциях на органах брюшной полости за счет внедрения методики интраоперационной порто-печеночной инфузии

Осуществить математическое моделирование опухолевого роста и прогнозирование эффективности различных методов лечения, используемых в онкологии В эксперименте обосновать периоперационную и лимфотропную химиотерапию при нестандартных операциях

Оценить экономическую эффективность медицинской помощи при нестандартных операциях в абдоминальной онкологии

7. Сформулировать доктрину нестандартных операций в абдоминальной онкологии

С использованием современных методов математической статистики проведен научный анализ непосредственных и отдаленных результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии. Установлено, что комбинированные операции достоверно увеличивают продолжительность жизни при всех стадиях опухолевого процесса В тоже время результаты сочетанных операций при раке хуже, чем при стандартных операциях Этот факт требует дальнейший исследований, так как сочетанный этап операции может влиять на качество жизни, но не на ее продолжительность

Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, на основании факторов прогноза, обоснованы показания к нестандартным операциям Намечены пути предоперационной подготовки больных к нестандартным операциям в абдоминальной онкологии с учетом состояния гемореологии и эндотокси-коза и изучена их результативность Показано, что инфузионная программа, используемая в клинике онкологии, улучшает результаты лечения больных

Разработана методика комплексной анестезиологической защиты больных при комбинированных, сочетанных, циторедуктивных операциях и оригинальный способ интраоперационной порто-печеночной инфузии при нестандартных операциях, позволяющий контролирован, воротное давление, проводить интраопераци-онную реологокоррекпию, гепатопротекцию, регионарную химиотерапию

Предложена модель жизнедеятельности нормальной клеточной популяции в виде системы дифференциальных уравнений с запаздыванием, использующая новый подход, основанный на теории стволовых клеток и іетерогенности клеточной популяции На основе модели жизнедеятельности нормальной клеї очной популяции разработана динамическая модель патологическою процесса опухолевого росі а, позволяющего прогнозировать динамику числа клеток в различных состояниях жизненного цикла при раке и эффективность различных лечебных схем Экспериментальное исследование, носившее пилотный характер, доказывает возможность периоперационной химиотерапия при нестандартных операциях Получены новые данные о возможности введения химиоп-репарата 5- фторурацила в клетчаточные пространства для непрямой эндолим-фатической химиотерапии Эта методика может иметь болыпие перспективы, особенно при периоперационной химиотерапии и канцероматозе

Впервые в отечественной литературе сформулирована доктрина нестан-дартных операций в абдоминальной онколоіии, на основании коюрмх выведены основные правила выполнения этих операций

Отдаленные результаты нестандартных хирургических операций (комбинированных, сочетанных) при раке желудка и колоректальном раке свидетельствуют о необходимости широкого внедрения этих операций в клиническую практику и стандарты лечения больных

Исходя из данных, полученных при изучении отдаленных результатов, обоснованы показания к нестандартным операциям Основными криіериями при этом является стадия и гистоморфологическая характеристика новообразования Важным этапом предоперационной подготовки больных в абдоминальной онколої ии являемся гемореологокоррекция и детоксикация

Наркоз при нестандартных операциях может носить нестандартный характер, при этом целесообразным является проведение интраоперационной порто-печеночной инф) зии лекарственными смесями, целесообразность которых доказана в работе

Данные, полученные по результатам математического моделирования опухолевого роста, позволяют определять оптимальные сроки лечения некоторых форм новообразований Показано, что лучшие результаты могут быть получены при комбинированном лечении

При нестандартных операциях в абдоминальной онкологии (особенно при комбинированных, циторедуктивных, сочетанных) целесообразным является периоперациониая химиотерапия Препаратом выбора является 5-фторурацил, обладающим высоким терапевтическим эффектом и минимальными токсическими проявлениями.

Доктрина нестандартных операций в абдоминальной онкологии и правила, сформулированные в диссертации, являются концентрацией научных данных, которые возможно использовать в практической деятельности

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику хирургических отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, областных онкологических диспансеров, больниц городов Тюмени, Самары. Екатеринбурга, Челябинска, Иркутска, Чомксша (Республика Казахстан), больницы № 45 г Москвы, хирургической клиники г Мюн-стера (ФРГ) и др, учебный процесс кафедр онкологаи, гоепигалыюй хирургии Башкирского государственного медицинского университета

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деление операций в абдоминальной онкологии на две группы- стандартные и нестандартные является правомочным и обоснованным.

Комбинированные операции, выполняемые при раке желудка и толстой кишки, относятся к нестандартным операциям и отвечают требованиям онкологического радикализма с точки зрения отдаленных результатов

При нестандартных операциях, с учетом объема хирургического вмешательства, показано проведение портопеченочной инфузий

Экспериментальные данные и анализ проведенных во время операций инфузий показал, что качество анесгемолоіичсскоіо пособия повышается, о чем свидетельствуют показатели портального давления, центральной гемодинамики. Канюлирование воротной вены позволяет проводить интра - и послеоперационную регионарную химиотерапию

Исходя из данных математического моделирования методов лечения в онкологии доказана необходимость периоперационной химиотерапии при раке органов брюшной полости

Доктрина нссіандарпіьіх операций в абдоминальной онкологии - ото оіап развития научно-иракгических исследований в клинической онколої ии

ного медицинского университета (Уфа, 2004), конференциях хирургов и онкологов (Уфа, Тюмень Тобольск, 2002, 2003, 2004, 2005), научной сессии ассоциации онкологов республики Башкортостан (1996, 2003. 2004). заседании ассоциации хирургов республики Башкортостан (2005), межкафедралыюм совещании хирургических кафедр Башкирскою юсударсівеннот медицинскою университета (Уфа, 2005)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 научных работ, из них 3 монографии, 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, принтирована на 308 страницах машинописи, иллюстрирована 60 рисунками и 32 таблицами, состоит из введения, 11 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающею 119 о і счест венных и 128 зарубежных авторов

Блаї одаріте і и. Автор считает своим долгом выразить благодарность своим коллегам, с которыми выполнялись определенные фрагменты настоящего исследования - канд мед наук И И Огию, канд мед наук Ж Т Кулжабаевой, канд тех.наук М В Танюкевич, Н В Фиониной, врачам Башкирского республиканского онкологического диспансера, сотрудникам кафедры онкологии БГМУ с помощью которых внедрялись методы диагностики и лечения в практику клинических отделений

Особая благодарность научным консультантам - Заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору Плечсву В В и доктору медицинских наук, профессору Моисеенко В М за посюяшгую помощь в выполнении диссертациониоі о исследования и ценные советы