Комбинированная операция при раке прямой кишки

Анализ комплекса прогностических факторов опухолевого процесса показал, что 5-летняя выживаемость больных при колоректальном раке зависит от наличия регионарных метастазов, которые по данным различных авторов, регионарные метастазы выявляются от 20 до 40% больных раком прямой кишки. Учитывая такую высокую частоту метастазирования рака прямой кишки, с целью повышения радикализма операций было предложено, кроме удаления лимфатических узлов вместе с собственной фасцией прямой кишки, производить расширенную лимфаденэктомию, т.е. удалять лимфатические узлы подвздошных и запирательных групп ( J . Saner , Н. Bacon , 1952). Объем операций расширялся в двух направлениях, вверх - путем перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и в стороны с удалением подчревных, подвздошных, запирательных и др. лимфатических коллекторов ( M . R . Deddish ,1951; 1960; H . E . Bacon et al ., 1958; H . E . Bacon , 1965).

Нами проанализированы 485 случаев рака прямой кишки у больных, лечившихся в клиническом онкологическом диспансере республики Татарстан. Частота поражения опухолью различных отделов прямой кишки была неравномерной. Наиболее часто были поражены нижнеампулярный и анальный отделы (44,3%),, далее среднеампулярный (31,5%), несколько реже отмечалось поражение верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки (24,1%).

Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов. В целом, при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки- (42,1%). Большинству больных после операции Гартмана в последующем, на различных сроках (от 3-х месяцев до 2-х лет), были выполнены реконструктивные операции.

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома различной степени дифференцировки.

Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1%, эндофитная форма - у 12,5% больных. При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии ТЗ и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне - и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9.4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхне- ампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Согласно исследованиям проф. Ибатуллина И.А., выделение сегментов лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток и, следовательно, ретроградное метастазирование. Аимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15 % случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов. Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки ( брюшно- промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутри- брюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты.

Но в настоящее время мы не располагаем достаточно надежными пред - и интраоперационными методами диагностики поражения метастазами всех регионарных лимфатических коллекторов.

На основании данных литературы и собственных исследований нами выработаны показания к расширенным операциям при раке прямой кишки. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операций регионарных метастазов в любом из коллекторов метастазирования. При отсутствии видимых пораженных лимфатических узлов мы считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лимфаденэктомией в следующих случаях:

- При локализации опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки.
- При опухолях, прорастающих все слои или выходящих за пределы стенки кишки (стадии ТЗ и Т4).
- При эндофитном типе роста опухоли.
- При низкодифференцированных и муцинозных аденокарциномах.
- При размере опухоли свыше 5 кв. см.

Все эти данные могут быть получены как во время предоперационного эндоскопического, морфологического и ультразвукового исследований, так и во время оперативного вмешательства. При наличии любого из указанных параметров вероятность регионарного метастазирования значительно повышается.

Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию, как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Оценку результатов лечения проводили в 3 -х группах больных раком прямой кишки:

- группа - 164 человека , которым выполнены классические радикальные операции.
- группа — 207 человек , перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии ( расширенные операции ).
- группа - 94 человека, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%. Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%). Изучение отдаленных результатов лечения больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5- летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без них. Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2% и 56,7% без регионарных метастазов.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по ( равнению с хирургическим возросла, как при наличии регинарных метастазов (с 9,15 до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой в онкопроктологии является местнораспространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местнораспространенном раке прямой КИШКИ является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местнораспространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы - 18 больных, у 7 больных - задняя стенка мочевого пузыря, у - 8 тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в одном предстательная железа.

Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 больных (33%). Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В случаях когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло - и уре- теростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местнораспространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия, в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли 2 варианта формирования искусственного мочевого пузыря - илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели трех и пятилетней выживаемости у больных составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни составила 30,7 месяца.

Выполнению радикальных операций при колоректальном раке препятствует имеющиеся у больных метастазы в печень, которые встречаются в 20-30% случаев. Широкому внедрению резекции печени при ее метастатическом поражении препятствуют тяжелые интраоперационные осложнения и высокая послеоперационная летальность.

В нашей клинике с 1997 года у больных колоректальным раком с метастазами в печень выполнены, наряду с удалением первичного очага - 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонних гемигепатэктомий, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии , 4 атипические краевые резекции всего 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии, заключающейся в:

Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова
Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.

В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма - у 12,5% больных.

При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.

Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).

Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:

1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;

2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);

3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.

Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.

Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов - 56,7%.

Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).

Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.

Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.

Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.

Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных - задняя стенка мочевого пузыря, у 8 - тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае - предстательная железа.

Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию. Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных. Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).

В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.

Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение). После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики. Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические. Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.

Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов. Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов. При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.

Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции. В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных. Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография. В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.

В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима "высокого разрешения серой шкалы"; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.

У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов - 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.

У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.

При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы. Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом. Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля - 60% и квадратная доля - 3%.

Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.

Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%). Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%. На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.

Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых. У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03). Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.

Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).

В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.

В настоящее время колоректальный рак является одной из ведущих патологий в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире 3. Среди всех злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место в мире по частоте. В 2015 г. в России был выявлен 589 341 случай злокачественных новообразований, из которых 270 046 у пациентов мужского пола и 319 335 – у женского. В сравнении с 2014 г. прирост данного показателя составил 4,0%. Распространенность рака прямой кишки в России с 2005 по 2015 г. увеличилась с 70,5 до 101,8. При этом, по статистическим данным, летальность больных раком прямой кишки с 2005 по 2015 г. снизилась с 31,7 до 23,8%. Однако показатель запущенности (в поздних стадиях III, IV) при диагностике новообразований визуальных локализаций один из самых высоких при раке прямой кишки – 46,8% [4].

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический, который может дополняться химиотерапевтическим и лучевым методом. В большинстве промышленно развитых стран при раке прямой кишки хирургическое вмешательство в качестве самостоятельного вида радикального лечения используется чаще, а именно в 54,7% наблюдений. Комбинированный или комплексный метод лечения используется реже, в 41,3% случаев 6.

Значительная положительная динамика результатов лечения больных колоректальным раком в последние десятилетия связана, прежде всего, с усовершенствованием методов хирургического лечения, разработкой и широким применением при выполнении оперативных вмешательств радикального объёма принципиальной хирургической техники тотальной мезоректумэктомии (TMЭ), а также активным внедрением использования лучевой и химиотерапии в качестве дополнения к операции. В 1982 году Heald и соавт. продемонстрировали лучший онкологический результат, используя ТМЭ, что привело к локальным показателям рецидива ниже 5-10%, в настоящее время эта методика стала стандартным хирургическим подходом для лечения рака прямой кишки [7; 8].

На современном этапе при раке прямой кишки в клинической практике достаточно широко применяют различные способы и варианты лучевой терапии, как предоперационные, так и послеоперационные схемы лечения. В целом применение лучевой терапии позволяет в 2 раза уменьшить число местных рецидивов рака прямой кишки после хирургического вмешательства. Частота таковых рецидивов, без проведения радиотерапии, составляет 15-30%. По сообщениям многих авторов, проведение хирургического вмешательства радикального объёма после проведения предоперационного курса лучевой терапии способствует уменьшению частоты местных рецидивов и увеличению количества сфинктеросохраняющих операций [9]. Проведение предоперационной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией стало стандартом лечения рака прямой кишки в странах Европы и в России, поскольку в исследованиях такие схемы лечения продемонстрировали высокие показатели эффективности и менее выраженные проявления токсичности в сравнении со схемами, предусматривающими послеослеоперационное облучение. Неоадъювантное лучевое лечение позволило в 2 раза сократить частоту рецидивов в течение 5 лет наблюдения при раке прямой кишки, с 10,9 до 5,6%, а также увеличить число сфинктеросохраняющих операций [3; 10-12]. Адъювантная терапия при раке толстой кишки более сфокусирована на воздействии на отдаленные метастазы, в связи с тем что данное заболевание характеризуется более низкими показателями местного рецидива. Напротив, неоадъювантная терапия рака прямой кишки стадии II или стадии III часто включает в себя местное лечение, поскольку риск рецидива в данном случае является относительно высоким. Этот риск связан с непосредственной близостью прямой кишки к тазовым структурам и органам, отсутствием серозной оболочки, окружающей прямую кишку, что делает весьма вероятным распространение злокачественного процесса на соседние органы, а также техническими трудностями, связанными с ограниченными возможностями получения широкого хирургического поля при резекционных вмешательствах [13].

В сравнении с послеоперационной, предоперационная лучевая терапия при злокачественных опухолях прямой кишки имеет ряд преимуществ. Во-первых, после воздействия облучения отмечается выраженная девитализация клеток опухоли, которая значительно снижает вероятность их интраоперационной диссеминации. Во-вторых, до оперативного лечения клетки опухоли более оксигенированы и более чувствительны к облучению, чем после операции, так как выполнение последней неизбежно связано с пересечением крупных кровеносных сосудов, участвующих в том числе и в кровоснабжении непосредственно опухоли. В-третьих, достижение регрессии размеров опухоли, в том числе и за счёт уменьшения выраженности воспалительных изменений в прямой кишке и параректальной жировой клетчатке, позволяет увеличить техническую возможность выполнения сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств на прямой кишке. Немаловажно, что проведение предоперационной лучевой терапии исключает лучевое повреждение тонкой кишки, которая часто фиксируется в малом тазу после оперативного вмешательства. Наконец, при проведении неоадъювантной лучевой терапии воздействию облучения не подвергаются фрагменты кишечной трубки, участвующие в формировании межкишечного соустья, поскольку облученная ткань подвергается резекции, в то время как в случае использования схем послеоперационной лучевой терапии в зону воздействия неизбежно попадает анастомоз 15.

Большое число рандомизированных европейских исследований доказало клиническую эффективность предоперационной лучевой терапии в лечении рака прямой кишки. Так, в исследовании EORTC частота местных рецидивов при применении предоперационной лучевой терапии составила 14%, в случае ее отсутствия – 28% (р=0,003). В Стокгольмском исследовании SRCSG, помимо снижения частоты рецидивов на 14% (р

Читайте также: