Эндоскопическое удаление опухоли легкого

Доброкачественные опухоли легких — собирательное название новообразований различного происхождения, гистологического строения и локализации. Они могут развиваться бессимптомно либо дают о себе знать кашлем, кровохарканьем, одышкой. В большинстве случаев лечение таких образований хирургическое.

Доброкачественные опухоли легких могут развиваться из тканей различного типа:

• эпителий бронхов (полипы, аденомы, цилиндромы);
• нейроэктодермальных структур (невринома, нейрофиброма);
• зародышевых тканей (врожденные — тератома, гамартома);
• мезодермальных тканей (фибромы, лейомиомы, лимфангиомы).

Цены на платные услуги

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли легких:

1. Аденома бронха — железистое новообразование до 2-3 см в размере, имеющее склонность к озлокачествлению.
2. Гамартома — имеет эмбриональное происхождение, состоит из элементов зародышевой ткани. Имеет округлую форму и гладкую поверхность. Медленно растет, редко перерождается в рак.
3. Папиллома — образование из соединительнотканной стромы, имеющее множественные сосочковидные выросты. Растет эндобронхиально, преимущественно в крупных бронхах.
4. Фиброма — доброкачественное образование величиной 2–3 см, состоит из соединительной ткани. Может достигать гигантских размеров, не склонна к малигнизации.
5. Липома — опухоль из жировой ткани. В легких образуется редко, растет медленно, не склонна перерождаться в злокачественную.
6. Лейомиома — развивается из гладких мышечных волокон сосудов или стенок бронхов. Растет медленно.
7. Сосудистые новообразования имеют округлую форму, плотную или плотноэластичную консистенцию, окружены соединительнотканной капсулой.
8. Неврогенные опухоли образуются из нервных тканей, имеют вид округлых плотных узлов с четкой капсулой.

Причины и признаки доброкачественных опухолей легких

Считается, что новообразования возникают в результате генетических мутаций, воздействия вирусов, влияния табачного дыма, химических и радиоактивных веществ. К факторам риска относят:

• бронхиальную астму;
• ХОБЛ;
• хронический бронхит;
• частые и затяжные пневмонии;
• туберкулез.

Симптомы доброкачественных опухолей легких зависят от их типа, размера, локализации и стадии развития.

Периферические образования на доклинической стадии ничем себя не проявляют. На стадиях начальной и выраженной клинической симптоматики могут вызывать одышку, боль в груди и в области сердца, кровохаркание, легочное кровотечение.

Признаки наличия центральных доброкачественных опухолей легкого зависят от выраженности нарушений бронхиальной проходимости. Чаще всего больные жалуются:

• на повышение температуры тела;
• кашель с мокротой;
• одышку;
• кровохарканье;
• боль в груди;
• утомляемость и слабость.

Операции при доброкачественных опухолях легких

Независимо от размера и риска озлокачествления новообразования подлежат хирургическому удалению.

Центральные устраняют методом экономной резекции бронхов. Новообразования на узком основании иссекают в ходе окончатой резекции бронхиальной стенки с дальнейшим ушиванием дефекта или бронхотомией. Опухоли на широком основании требуют циркулярной резекции бронха и наложения межбронхиального анастомоза.

При развившихся осложнениях проводят операции по иссечению одной или двух долей легкого (лобэктомия или билобэктомия). При необратимых изменениях показана пневмонэктомия — его удаление целиком.

При периферическом расположении образований операция предусматривает их энуклеацию, сегментарную или краевую резекцию легкого. В случае крупного размера или осложненной формы патологии прибегают к лобэктомии.

Хирургические вмешательства проводятся по методу торакоскопии или торакотомии. Образований на тонкой ножке можно удалить эндоскопическим способом.

Операции при доброкачественных опухолях легкого проводят опытные хирурги Отделения онкологии при кафедре факультетской хирургии Первого государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Ваше сообщение отправлено

В ближайшее время наш специалист ответит на Ваш вопрос здесь

3 минут на чтение

Опухоль в легких – это заболевание, характеризующееся формированием новообразований доброкачественного и злокачественного характера. Тактика проведения терапии зависит от размеров, стадии развития, степени распространенности опухолевого процесса. Однако, вне зависимости от ситуации все уплотнения при отсутствии противопоказаний подлежат обязательному удалению.

1. Методы терапии
   1. Доброкачественные
   2. Злокачественные
      1. Хирургический
      2. Химиотерапия
      3. Лучевая терапия

Методы терапии

Лечение опухолей в легких зависит от многих факторов, таких как разновидность новообразования, ее размеры, место локализации, возраст и общее состояние больного. Во всех случаях в обязательном порядке должно проводиться хирургическое вмешательство.

Сразу после того, как будет поставлен диагноз доброкачественная опухоль, необходимо провести операцию по удалению образования. Это необходимо в целях предотвращения увеличения площади очага поражения, развития осложнений, а также перерождения в злокачественное новообразование.

Если отмечается центральная локализация, специалисты отдают предпочтение лазерным методам, а также электрохирургическим и ультразвуковым инструментам. Последние в современных медицинских учреждениях пользуются наибольшей популярностью.

При формировании периферических опухолевых образований удаление опухоли легкого осуществляется следующими методами:

• лобэктомия – суть процедуры заключается в иссечении секции пораженного органа;
• энуклеация – новообразование удаляется с несоблюдением онкологических принципов;
• резекция – удалению подвергаются пораженные ткани.

• • Онкопульмонология

• 
  Наталья Геннадьевна Буцык
• 5 декабря 2019 г.

В самом начале формирования доброкачественной опухоли хирурги могут применять метод бронхоскопии. Однако нужно помнить, что такая операция в большинстве случаев сопровождается кровотечениями.

При развитии необратимых изменений, когда в процесс вовлекается все легкое, применяется пневмэктомия – полное иссечение органа.

При диагностировании онкологического заболевания используется три основные тактики лечения рака.

Операция назначается, как правило, при выявлении опухоли немелкоклеточной формы. Однако при выборе тактики проведения терапевтических мероприятий также важно учитывать размеры образования, возрастную категорию, к которой относится пациент, и другие показатели.

В большинстве случаев во время операции вместе с опухолью удаляется часть пораженного органа. В более тяжелых ситуациях легкое подлежит полному иссечению. Также может быть удаление рядом расположенных лимфатических узлов.

Суть данной процедуры заключается во введении в организм сильнодействующих противоопухолевых препаратов. Как правило, их действие направлено на подавление роста атипичных клеточных структур и приостановление дальнейшего распространения опухоли.

Наиболее современные медикаментозные средства избирательно воздействуют на очаги поражения, в результате чего здоровые ткани практически никогда не подвергаются негативному воздействию.

Процедура может осуществляться двумя способами. В первом случае препараты вводят внутривенно, посредством капельного поступления, или при помощи инъекций. Во втором – больному прописывают лекарства в виде таблеток.

Раньше, для оперативного вмешательства на легких и обследования плевральной полости необходимо было произвести вскрытие грудной клетки, то есть проводилась торакотомия. Огромный разрез производимый во время операции, доставлял пациенту много неудобств, удлинял продолжительность послеоперационного восстановления, и приводил к большому количеству осложнений.

Современная хирургия позволяет избежать подобных повреждений, и выполнить многие манипуляции в области грудной клетки эндоскопическим методом. Операция проводится с помощью специальных торакапортов, которые через небольшой прокол вводят в плевральную полость. Далее подводят видеокамеру, и хирург может увидеть плевральную полость и оценить ее клиническое состояние.

Таким образом, эндоскопическое исследование плевральной полости путем введения специальных устройств с видеокамерой называется торакоскопией. С помощью эндоскопического оборудования можно не только диагностировать изменения на внешних участках, но и проводить хирургические операции на плевре, легких, в области средостения, торакса и на позвоночнике.

Основные понятия о торакоскопии

Торакоскопия легкого (видеоторакоскопия) – эндоскопический метод обследования внешней плевральной полости, проводимый с помощью торакоскопа. Этот прибор вводится в грудную клетку через прокол, и с его помощью достигается визуализация исследуемой области.

Современные видеоторакоскопы выводят на экран изображение с высоким разрешением, что позволяет хирургам оценить состояние органов находящихся в плевральной области. Оборудование для торакоскопии, наряду с диагностическими мероприятиями, позволяет проводить более сложные манипуляции. Поэтому, торакоскопия легких считается одним из методов торакальной хирургии.

Важно! Торакальная хирургия легких – это операция на органах дыхания. Используя такой малоинвазивный метод, как видеоторакоскопию, торакальным хирургам удалось найти более безболезненный и качественный способ вмешательства.

Торакоскопия открыла для врачей новые возможности в области терапии многих легочных патологий. Использование данной технологии, только в диагностических целях значительно снижает ее возможности, и считается нерациональным. Для проведения операций на легких с помощью торакоскопии, врач прежде всего должен обладать навыками и опытом открытого вмешательства.

Оборудование необходимое для выполнения торакоскопии и техника проведения

Для проведения торакоскопии используют специальные эндоскопическое оборудование (на фото). Доступ в плевральную область получают с помощью торакопортов (троакаров). Это трубочки в диаметре от 3 до 12 мм, через которые подводят все необходимые для обследования инструменты.

Для визуализации процесса используют видеоторакоскоп – прибор, на конце с видеокамерой, через которую изображение выводится на монитор. Оптимальное освещение достигается с помощью ксенонового или галогенного светодиода.

Для проведения различного рода диагностических и терапевтических манипуляций пользуются такими же инструментами, как и при открытых операциях:

• эндоскопические ножницы;
• зажимы;
• электрокоагуляторы;
• ретракторы;
• иглодержатели.

Перед процедурой проведения (на видео в этой статье) пациента укладывают на здоровый бок, и подкладывают валик. Если необходимо провести только диагностику плевральной полости, то применяют местную анестезию.

При оперативном вмешательстве прибегают к услугам анестезиолога, который вводит больного в медикаментозный наркоз. Чаще всего операцию проводят с раздельной интубацией бронхов и с отключением от вентиляции одного из легких.

Сделав с помощью скальпеля надрез 1-2 см длиной торакопортом проникают в плевральную полость. В большинстве случаев, первый торакопорт устанавливают в пятом или шестом межребье.

Далее, через отверстие вводят оптический торакоскоп, подсоединяют видеокамеру и производят осмотр тканей. Исходя из патологического состояния и планируемых результатов, подбирается место для установки следующих дополнительных двух или трех торакопортов.

Через них вводятся инструменты для выполнения планируемых диагностических или операционных манипуляций: санация полостей, разделение спаек, резекцию патологических новообразований. Весь тракоскопический процесс записывают или фотографируют на видеокамеру.

После завершения основных процедур, на месте одного из разрезов устанавливают вакуумные дренажи. На остальные накладывают лейкопластырь и асептическую повязку.

В течение нескольких часов после процедуры, пациент остается в стационаре для отслеживания основных физиологических показателей. В первую очередь следят за дыхательной функцией и работой дренажей. Появление болевого синдрома купируется обезболивающими медпрепаратами.

Противопоказания и осложнения при торакоскопии

Непосредственно сама процедура торакоскопии не несет угрозы здоровью пациента. Поэтому противопоказания носят относительный характер, и связаны прежде всего с состоянием организма. Запрет налагается в основном из-за невозможности провести торакоскопическое вмешательство.

При полной облитерации плевральной области отсутствует свободное пространство, из-за чего у хирурга нет возможности эффективно применять специальное эндоскопическое оборудование. Инструментом можно нанести травму органу или спровоцировать кровотечение.

В результате коагулопатии (заболевание обусловленное нарушением свертываемости) инструменты будут постоянно заливаться кровью. Ограниченная визуализация значительно удлинит время операции и может привести к ряду осложнений.

Значительной помехой при манипуляциях под местной анестезией становится постоянный кашель или заболеваемость больного гипоксемией.

Противопоказания к торакоскопии:

Осложнения во время проведения торакоскопической операции возникают очень редко, в особенности, если она осуществляется в диагностических целях. Случаи летального исхода исключительно редкое явление – составляют не более 0,1 % от проводимых вмешательств.

Осложнения можно условно разделить на две категории: возникающие во время процедуры или в послеоперационный период.

Осложнения при торакоскопии:

При проведении торакоскопии в диагностических целях или для сбора биоматериала для анализов, редко возникает ситуация приводящая к отказу от малоинвазивной операции и назначению открытого вмешательства.

Во время операции в лечебных целях, хирург может столкнуться с некоторыми трудностями:

• неконтролируемые кровотечения;
• невозможность визуализации;
• спаечный процесс;
• отказ оборудования.

Сама по себе торакоскопия не является целью – это один из способов для достижения поставленных задач. Возникновение клинических осложнений, технических проблем, сомнений при выполнении манипуляций, является поводом прекратить процедуру и прибегнуть к открытому методу вмешательства.

Показания для проведения торакоскопии

Торакоскопия относительно малотравматичный и информативный метод хирургического вмешательства. Его выбор зависит от патологии, невозможности или нерациональности применения других подходов в лечении и диагностике, оснащенности медучреждения и квалификации хирурга

Показания для торакотоскопии:

Оперативное вмешательство проводимое с помощью видеоторакоскопов, для обследования грудной полости называется диагностической торакоскопией. Проводят ее в условия как местной, так и общей анестезии. Данный малоинвазивный хирургический метод диагностики может применен для сбора цитологических и гистологических анализов.

Экссудативные плевриты имеют определенные сложности в плане дифференциальной диагностики. Слепая игловая биопсия и рентгеновское обследование у четверти пациентов не позволяют точно верифицировать диагноз.

Трансторакальная биопсия легкого проведенная с помощью видеоторакоскопии позволяет в большинстве случаев решить поставленную диагностическую задачу. Точность диагностирования при таком подходе достигает 96%. Также, возможно не только правильно идентифицировать патологию, но и определит распространенность ракового заболевания.

Диффузные заболевания легких могут иметь одинаковую рентгенологическую картину, хотя этиология и лечение этих патологий может отличаться. Биопсия тканей легкого ключевой метод в дифференциальной диагностике. Сбор биоптата без открытого вмешательства заменил традиционные методики, и не уступает им по информативности.

При медиастинальной лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов) клиническая картина не имеет типичных показателей, поэтому дифференцируют ряд заболеваний: туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома. Установить точный диагноз возможно с помощью гистологического исследования, проводимого эндоскопическим инструментом.

Малотравматичный метод применяется для определения стадии рака легких. Визуально оценивают состояние пораженного легкого и плевры, что дает более полную картину распространенности опухолевого процесса.

Неоперабельные опухоли требуют специального лечения, и перед его назначением руководствуются гистологическими показателями. Эндоскопические щипцы позволяют сделать биопсию опухоли, и установить 100% точный диагноз.

Благодаря высокому качеству видео можно рассмотреть практически любой подозрительный участок, сделать биопсию и принять решение по поводу дальнейших терапевтических действий.

Возможности эндоскопических процедур в лечебных целях имеют широкий диапазон применения. В первую очередь следует обратить внимание на различные опухоли и кисты области средостения: фибромы, тератомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные кисты, нейрогенные опухоли.

Инструкция по удалению доброкачественных опухолей предопределяет использование миниинвазивного метода при любом их размере. Однако, некоторые специалисты считают, что новообразования больше 10 см подлежат резекции, только открытым способом.

У 15% больных с опухолями средостения торакоскопия трансформируется в торакотомию. При удалении кист средостения, ограничения по размеру в основном не налагаются.

Хирургическое удаление метастазов в легких с помощью эндоскопических инструментов, хотя и применяется, однако возникает ряд спорных моментов. В первую очередь, существует вероятность оставления части внутрилегочных метастазов. В этом случае, для максимального результата, хирург применяет не только видеоторакоскопию, но и делает дополнительный надрез, позволяющий сделать визуализацию более приемлемой.

Торакоскопическая лобэктомия рекомендована при периферическом раке легкого 1 стадии. Если сравнивать с отрытым вмешательством, то данный метод позволяет обеспечить более быстрое заживление и восстановление функций организма, пациент меньше времени проводит в стационаре, значительно снижается совокупная цена операции.

Торакоскопия не имеет многих осложнений, характерных для большинства хирургических операций, благодаря своей высокой технологичности и малой травматизации. Поэтому, данный вид хирургии является стандартом в лечении многих легочных заболеваний.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Радикальное удаление злокачественной опухоли — основной вид лечения рака легких на ранних стадиях. Выбирая тактику лечения и рассматривая возможность хирургического вмешательства, должен учитывать три главных фактора: гистологический тип злокачественной опухоли, ее стадию и общее состояние здоровья пациента (позволяет ли оно перенести операцию).

Чаще всего радикальные операции выполняют при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), который составляет 85% от всех случаев, на стадиях I и II. При стадии IIIA хирургическое лечение также может быть возможно, при этом решение о тактике лечения должен принимать врачебный консилиум, в который входят онколог, радиотерапевт, химиотерапевт, торакальный хирург. При НМРЛ стадиях IIIB и IV радикальные вмешательства невозможны, таким пациентам показана лучевая терапия, системная терапия противоопухолевыми препаратами, выполняют паллиативные операции. Однако в некоторых случаях при стадии IV встречаются резектабельные опухоли с единичным метастазом, который также можно удалить с помощью операции или стереотаксической радиохирургии (, ).

При мелкоклеточном раке легкого, на который приходится 15% случаев, радикальные операции возможны лишь в редких случаях, примерно у одного из 20 пациентов, если опухоль не успела распространиться в лимфатические узлы и окружающие ткани.

В клинике Медицина 24/7 пациенты со злокачественными новообразованиями легких могут пройти обследование на оборудовании последних поколений от ведущих мировых производителей, получить консультацию у высококвалифицированных клинических онкологов, торакальных хирургов. Врач внимательно оценит результаты обследования и решит, возможна ли радикальная операция в конкретном случае, определит оптимальный объем хирургического вмешательства. Все сложные случаи в нашей клинике обсуждаются на врачебном консилиуме с участием разных специалистов.

По данным Министерства Здравоохранения РФ и Ассоциации онкологов России, только у 10–20% пациентов на момент установления диагноза рака легких удается выполнить радикальную операцию.

Оставьте свой номер телефона

Виды хирургических вмешательств при раке легкого

Объем хирургического вмешательства зависит от размеров злокачественной опухоли и ее локализации в легком:

• В большинстве случаев показано удаление всего легкого (пневмонэктомия), его доли (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия). Хирурги всегда стремятся придерживаться как можно большего объема операции, потому что это помогает снизить риск рецидива. Но при этом также важно учитывать функциональные возможности оставляемой легочной ткани.
• Если опухоль находится в периферической части легкого, вдали от его корня, имеет размер менее 1,5 см, и у больного снижены показатели функций дыхательной, системы, чаще всего удаляют только сегмент легкого (сегментэктомия, или клиновидная резекция) или выполняют атипичную резекцию. Перед тем как принимать такое решение, врач должен тщательно всё взвесить, так как удаление части легкого меньше доли сопровождается более высоким риском рецидива.

Любая из этих операций обязательно сопровождается удалением регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой, так как в них могут находиться микроскопические опухолевые очаги.

Во время торакоскопической операции на грудной клетке делают небольшие надрезы (1–3 см), через них вводят инструмент с видеокамерой (торакоскоп) и специальные хирургические инструменты. Врач проводит операцию и наблюдает за ее ходом на экране, куда передается изображение с камеры торакоскопа.

Преимущества VATS в клинике Медицина 24/7 перед классической открытой операцией (торакотомией)

Резекция легких методом VATS начала практиковаться более 20 лет назад. С тех пор проведено много исследований, которые показали, что эта хирургическая техника обладает рядом преимуществ перед торакотомией:

• Более низкий риск осложнений. При открытой операции он достигает 58%, при торакоскопической — от 6 до 34%, в зависимости от оборудования и уровня мастерства хирурга.
• Более короткий срок госпитализации и реабилитационного периода. После VATS пациент может быстрее покинуть стационар и вернуться к привычной жизни.
• Результаты VATS зачастую лучше, чем после открытого вмешательства, при этом не повышается риск рецидива.
• Пациентов меньше беспокоят боли в послеоперационном периоде.
• Во время торакоскопической операции меньше травматизация тканей, лучше косметический результат — на коже остаются совсем небольшие рубцы.

Выбор метода эндоскопической операции

Выбор метода эндоскопической операции (включая выбор вида эндоскопической аппаратуры, обезболивания) и способа удаления опухоли (электрохирургия, лазер, фотодинамическая терапия (ФДТ)) из просвета дыхательных путей определяется уровнем поражения, формой роста и размером опухоли, степенью и протяженностью опухолевого стеноза; характером и тяжестью обструктивного синдрома.

При этом учитывают возможности и варианты последующих этапов радикального, условно-радикального или паллиативного лечения.

Эндоскопическую поверхностную коагуляцию опухоли с целью гемостаза чаще осуществляют для подготовки к другим видам лечения или на этапах проведения лучевой терапии. Реже эндоскопическую остановку кровотечения из опухоли применяют в качестве самостоятельного метода лечения.

При стенозирующем раке верхней и средней третей трахеи, клинически проявляющемся затрудненным дыханием и угрозой асфиксии, предпочтение отдают ригидной бронхоскопии под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Главные условия успешного завершения эндотрахеальной операции в данной ситуации — удаление большей части внутритрахеального компонента опухоли и формирование просвета, достаточного для самостоятельного свободного дыхания к моменту завершения лечебного сеанса.

При поражении главных, долевых и сегментарных бронхов основная цель удаления экзофитного компонента опухоли и восстановления просвета — ликвидация ателектаза, обструктивного пневмонита и связанных с ними дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации.

При этом эндоскопическую операцию можно рассматривать как самостоятельный метод паллиативного лечения некурабельных больных или как этап подготовки к лечению других видов (торакальная операция, химиолучевая терапия).

В этой группе больных эндоскопическое вмешательство может быть выполнено с помощью как ригидного бронхоскопа под общим обезболиванием с ИВЛ, так и фибробронхоскопа под местной анестезией. Последний вариант предпочтителен в тех случаях, когда операцию выполняют в несколько этапов с интервалом 5-6 дней.

Противопоказания к выполнению эндоскопических операций

Среди противопоказаний к выполнению эндоскопической операции выделяют местные и общие.

К местным противопоказаниям относят: компрессионный стеноз дыхательных путей, обусловленный перибронхиальным ростом опухоли; наличие трахео- и(или) бронхомаляции, связанной с опухолевым поражением; большая распространенность стеноза (более 4 см) или невозможность ее определения; неясная анатомическая ситуация в зоне стеноза, особенно невозможность определения дистального края опухоли; необратимые изменения паренхимы легкого; окклюзия сегментарных и более мелких бронхов.

Среди общих противопоказаний выделяют: инфаркт миокарда и инсульт (в острой стадии развития); сердечно-сосудистую и сердечно-легочную недостаточность в стадии декомпенсации; гемофилию; геморрагический диатез; невозможность проведения общего обезболивания по различным причинам. С целью повышения безопасности и уменьшения риска развития тяжелых осложнений эндоскопические операции часто выполняют за несколько сеансов.

С целью удаления злокачественных опухолей могут быть применены все варианты эндоскопической хирургии: электрохирургический способ; лазерная коагуляция, деструкция или испарение опухоли; фотодинамическая терапия; сочетание этих вариантов.

Петлевая электрорезекция имеет преимущество при полиповидной форме опухоли, электродеструкция с помощью горячих щипцов и зонда — при циркулярном стенозе, удалении небольшого остаточного компонента опухоли долевого или сегметарного бронха.

Схема и эндофотограмма петлевой электроэксцизии карциноидной опухоли бронха (Б2) представлены на рис. 6.6.

Рис. 6.6. Петлевая электроэксцизия карциноидной опухоли верхнедолевого бронха (Б2) справа.
а — схема петлевой электроэксцизии опухоли; б — эндофотограмма.

Лазерную коагуляцию, деструкцию или испарение опухоли осуществляют с помощью высокоэнергетического лазера на алюминате-иттриевом гранате с неодимом (Nd:YAG-лазер, длина волны 1,064 мкм), работающего в непрерывном или импульсном режиме при мощности тока до 80-100 Вт.

Для достижения коагуляции опухоли используют плотность мощности лазерного излучения 160-400 Вт/см2. Деструкцию и испарение ткани производят при плотности мощности более 400 Вт/см2 и плотности энергии 1000-1500 Дж/см2. Продолжительность и частоту импульсов подбирают индивидуально: продолжительность колеблется от 0,5 до 2 с, количество импульсов за один сеанс составляет 20-300.

Обычно суммарная энергия лазерного излучения за время одного сеанса эндоскопической операции не превышает 2000-3000 Дж. Следует отметить, что при достижении суммарной энергии 10000-12000 Дж возможно развитие отека слизистой оболочки бронха с нарушением проходимости дыхательных путей.

Показания к выполнению эндоскопических операций

С учетом технических возможностей эндоскопических лазерных операций установлены неограниченные показания к их выполнению при патологии трахеи и главных бронхов, относительные показания — при поражении долевых бронхов, и крайне редко удается выполнить эти операции при опухолях сегментарных и субсегментарных бронхов, особенно верхних долей обоих легких, т.е. в зонах, малодоступных для подведения кварцевых световодов и управления ими.

Эндоскопическую операцию с целью удаления опухолей, локализующихся в бронхах с высоковаскуляризированной стромой, выполняют в 3 этапа:

• первый этап — лазерная коагуляция в режиме 20-25 Вт с целью тромбоза кровеносных сосудов опухоли и уменьшения последующей кровоточивости ткани;
• второй этап — удаление (через 1-2 дня) основной массы экзофитного компонента опухоли с помощью лазерной деструкции и испарения;
• третий этап — удаление (через 5-6 дней) некротических масс из просвета бронха, лазерная или электрозондовая коагуляция основания опухоли.

Схема и эндофотограмма Nd:YAG-лазерной деструкции опухоли левого главного бронха представлены на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Деструкция опухоли левого главного бронха с использованием Nd:YAG-лaзepa. а — схема деструкции опухоли; б — эндофотограмма.

Лазерная деструкция имеет преимущество при циркулярном сужении просвета трахеи, а при аналогичном поражении долевых и главных бронхов более эффективна ФДТ, хотя возможно и лазерное удаление опухоли.

Фотодинамическая терапия не показана при стенозирующем раке трахеи, так как приводит к развитию отека и образованию фибриновых пленок, что может способствовать усилению дыхательной недостаточности и возникновению угрозы асфиксии.

Эффект реканализации главных и долевых бронхов при фотодинамической терапии наступает, как правило, через 7-10 дней, и в первые сутки после сеанса лечения возникает необходимость в проведении санационных бронхоскопий с удалением фибринозных пленок и некротизированных фрагментов опухоли.

Результаты третьей фазы проведенных в США и Испании рандомизированных исследований с целью сравнительной оценки результатов ФДТ с фотофрином II и Nd:YAG-лазерной деструкции эндобронхиальных опухолей показали, что фотодинамическая терапия дает более продолжительный эффект реканализации в сроки наблюдения 1 мес: из 102 больных, которым была проведена ФДТ, через 1 нед уменьшение одышки, кашля и кровохарканья отмечено у 59, через месяц — у 55, а из 108 больных, которым была выполнена Nd:YAG-лазерная деструкция, — у 58 и 30 соответственно (Pass Н. et al., 1999).

После фотодинамической терапии полное купирование таких симптомов, как одышка, кашель и кровохарканье, наблюдалось у 20,13 и 71 % больных соответственно, а после Nd:YAG-лазерной деструкции опухоли — у 4, 5 и 32%. В более поздние сроки не отмечено существенных различий в состоянии больных.

Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7% (табл. 6.1), причем при локализации опухоли в трахее — 95,3%, бифуркации трахеи — 93%, главных бронхах — 81,1 % и долевых бронхах — 60,3%.

Таблица 6.1. Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли


* Полное восстановление просвета у 57,6%, частичное — у 35,6%.
** Полное восстановление просвета у 64,8%, частичное — у 30,1 %.

Осложнения эндоскопических операций

При выполнении эндоскопических операций на дыхательных путях возможно развитие осложнений (у 2,6-10,3% больных) в процессе реканализации, в ближайшие сутки и в отдаленные сроки после лечения.

К наиболее тяжелым осложнениям эндоскопических операций на трахее и бронхах относят (табл. 6.2):

• гипоксию с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности вследствие отека слизистой оболочки бронхов, обтурации их некротическими массами, фрагментом опухоли, сгустком крови, фибриновыми пленками, а также высокой концентрации дыма в дыхательных путях;
• кровотечение из опухоли с развитием асфиксии;
• перфорацию бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиему плевры;
• острый инфаркт миокарда;
• возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании восокоэнергетического лазерного излучения.

Таблица 6.2. Частота развития осложнений при паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции обструктивных трахеобронхиальных опухолей

Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции легких во время лазерного испарения опухоли может привести к возгоранию газовой смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Для предупреждения подобного осложнения лазерное воздействие на опухоль необходимо проводить во время дыхательных пауз или с использованием воздушно-кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.

Развитие обструктивного пневмонита через 5-6 дней после эндоскопической реканализации, как правило, связано с обтурацией сегментарных или субсегментарных бронхов некротическими массами. С целью предупреждения подобного осложнения на 1-2-е сутки проводят лечебную бронхоскопию, удаляют некротические массы и санируют бронхиальное дерево.

Подобные осложнения, развивающиеся у 2,6-10,3% больных, могут привести к летальному исходу (табл. 6.3). По сводным данным литературы, после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухолей трахеи и бронхов, произведенной у 2604 больных, осложнения возникли у 121 (4,7%), из них 22 (0,8%) умерли.

Таблица 6.3. Частота осложнений и летальных исходов при паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции трахеобронхиальных опухолей

По данным S. Cavaliere и соавт. (1994), наиболее частой причиной смерти больных в процессе проведения или после лазерной резекции опухоли трахеи и бронхов являются сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Причиной смерти могут быть кровотечение, обострение сопутствующего хронического обструктивного бронхита с декомпенсацией дыхательной и сердечной деятельности.

Проведение ФДТ имеет свои особенности и также сопряжено с возможным развитием осложнений: легочного кровотечения, перфорации бронхов, дерматитов, обструктивной пневмонии.

Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение, которое обычно возникает при распространенных формах рака. По материалам D.A. Cortese и соавт. (1997), кровотечение констатировано у 2 (20%) из 10 больных, согласно данным J.S. McCaughan и соавт. (1987), оно возникло у 8 (17,7%) из 45 больных через 2-9 мес после фотодинамической терапии и явилось причиной смерти.

После ФДТ, проведенной у 100 больных центральным раком легкого, полная регрессия опухоли достигнута у всех 19 больных с ранними формами заболевания и паллиативный эффект — при распространенных опухолях (Kato Н. et al., 1997). Из осложнений авторы отмечали повышенную чувствительность к солнечному свету (у 88% больных), дерматиты (у 4%), перфорацию бронхов (у 2%) и обструктивную пневмонию (у 4%).

Последнее осложнение обусловлено отеком и обтурацией просвета некротическими массами, что обусловливает необходимость проведения санационных бронхоскопий после основного лечения.

По мнению S. G. Smith и соавт. (1993), паллиативная фотодинамическая терапия при распространенных нерезектабельных формах злокачественных опухолей бронхов не показана в связи с низкой эффективностью и потенциальной возможностью развития осложнений, особенно кровотечения и перфорации бронхов.

Каждый из методов эндоскопической хирургии имеет свои достоинства и недостатки, поэтому хирург-эндоскопист должен иметь весь набор необходимой аппаратуры и определять показания в зависимости от локализации, размеров (протяженности) и формы роста опухоли.

Эндоскопическая реканализация как самостоятельный метод паллиативного лечения позволяет улучшить качество и продолжительность жизни больных: средняя продолжительность их жизни, по данным К. Moghissi и соавт. (1997), составляет 18,5 мес (от 5 до 39 мес).

J. Spasova и соавт. (1994) располагают опытом выполнения паллиативной Nd:YAG-лазерной реканализации просвета трахеи бронхов у 80 больных, которым произведено 276 эндоскопических операций: более 6 мес после операции прожили 53,8%, 1 года — 28,8%, 2 лет — 17,5% и 3 лет — 5% больных. К моменту публикации были живы 13 больных, из них 1 живет более 5 лет и 4 — более 3 лет.

Особенностью паллиативных эндоскопических операций является необходимость проведения повторных курсов лечения в связи с продолженным ростом опухоли. При циркулярных стенозах трахеи и крупных бронхов (более 1,5 см) эндоскопические операции без эндопротезирования не всегда эффективны (Соколов В.В. 1993; Гельфонд М.Л., 1996; Cooper J.D. et al., 1981; Dumon J.F. et al., 1990; Akaogi E. et al., 1994; Gaissert H.A. et al., 1995; Lam S., 1996; Cavaliere S. et al., 1997; Cicconetti F. et al., 1997).

С этой целью применяют различные протезы: Montgomery, Dumon, Orlowski, Hood, Wallstent и др.

В литературе имеются сведения об эндоп-ротезировании более 400 больных с обструктивными злокачественными опухолями трахеи и главных бронхов. G. Piacenza и соавт. (1994) располагают опытом введения стента в просвет трахеи и бронхов у 70 (32,4%) из 216 больных, М. Goldberg и соавт. (1995) — у 33 (14,5%) из 227.

В большинстве случаев эндопротезирование проходит удачно и удлиняются сроки до повторной реканализации.

По материалам G. Piacensa и соавт. (1994), неудовлетворительные результаты протезирования получены у 9 (12,9%) из 70 больных (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Частота развития осложнений при эндопротезировании трахеи и крупных бронхов

Эндофотограммы Nd:YAG-лазерной деструкции стенозируюшего рака трахеи с последующим эндопротезированием представлены на рис. 6.8.

Рис. 6.8. Деструкция стенозирующего рака трахеи с использованием Nd:YAG-лазepa и последующим эндопротезированием.
а — эндофотограмма; б — стент в просвете трахеи