Рекомендации russco по лечению меланомы

Анти-CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа

Анти-PD-L - моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1

Анти-PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1

БСЛУ - биопсия сторожевого лимфатического узла

БСЛУ – биопсия сторожевого лимфатического узла

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МК – меланома кожи

МКА – моноклональные антитела

МКБ-10 – международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, свомещенная с компьютерной томографией

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

AJCC – American Joint Committee on Cancer

BRAF - человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf

BRAF V600 – мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)

CKIT - Рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD117) — рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа (также известен как СD152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)

ECOG – восточная кооперированая онкологическая группа

iBRAF – ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирознкиназу BRAF)

iMEK – ингибитор немутатного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирознкиназу МЕК)

MEK – внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)

PD-L1,2 – лигадн рецептора программируемой смерти 1 или 2

PD1 – рецептор программируемой смерти 1

UICC – Union International Contre Le Cancer (Union International for Cancer Control)

1. 2016 Клинические рекомендации "Меланома кожи" (Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы).

Алгоритм лечения

Медикаментозная терапия

• Для определения показаний к назначению адъювантной терапии рекомендуется оценить риск прогрессирования и смерти от меланомы кожи после радикального хирургического лечения . Для оценки риска рекомендуется использовать классификацию TNM AJCC/UICC 2009 которая включает в себя основные прогностические факторы (см. также таблицу 6).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ia)

• Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т.е. больными со стадиями IIВ–III, т.е. при толщине опухоли по Breslow 2,01-4,0 мм с изъязвлением поверхности [T3b] или при толщине по Breslow 4,01 мм и более вне зависимости от наличия изъязвления [T4a-b], или при наличии поражения регионарных лимфоузлов (см. таблицу 6)) при отсутствии противопоказаний адъювантную иммунотерапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ia)

К настоящему моменту показано, что существует эффективное адъювантное лечение меланомы кожи препаратами рекомбинантного интерферона альфа 2 a,b (ИФН альфа) и МКА блокаторами рецептора CTLA4 (ипилимумаб). Результаты последнего метаанализа 14 международных рандомизированных исследований, проведенного в 2009 году, продемонстрировали снижение относительного риска смерти на 11% (95% ДИ 0,83-0,96; Р=0,002), а относительного риска прогрессирования на 18% (95% ДИ 0,77-0,87; Р лечения /наблюдения. Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9-11%. Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кг достоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается (NCT01274338).

Не рекомендуется в рутинной практике (вне рамок клинических исследований) в адъювантном режиме использовать другие препараты, кроме препаратов ИФН альфа, включая ипилимумаб.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

• Для пациентов, радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, в настоящее время не разработано. Рекомендовано проводить таким пациентам динамическое наблюдение или предлагать участие в клинических исследованиях (если таковые имеются).

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - IV)

• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию ИФН альфа больным МК благоприятного прогноза, имеющим низкий риск прогрессирования заболевания (IA, IB, IIA стадии).

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIa)

• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию ИФН альфа больным МК, у который риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения ИФН, перевешивают ожидаемую пользу.

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Учитывая, что проведение иммунотерапии ИФН альфа сопряжено с известными рисками нежелательных явлений, следует выделить группу пациентов, которым это лечение противопоказано. После анализа данных литературы эксперты пришли к выводу, что риск превосходит пользу от назначения ИФН альфа в следующих случаях (но не ограничивается ими):

• Тяжелая депрессия
• Цирроз печени любой этиологии
• Аутоиммунные болезни
• Выраженная (степ. 3-4 поCTCAEver. 3.0) органная недостаточность (сердечная, печеночная, почечная и др.)
• Беременность или планируемая беременность
• Псориаз
• Неспособность пациента адекватно выполнять назначения врача

В связи с этим, эксперты рекомендуют перед назначением адъювантной иммунотерапии интерфероном исключить наличие у пациентов перечисленных противопоказаний, при необходимости прибегнув к консультации специалистов (терапевта, психиатра, дерматолога и т.д.). Следует также учесть противопоказания к назначению препарата, указанные производителем в инструкции по применению.

Данные по безопасности и эффективности адъювантного применения ИФН альфа при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать ИФН данной категории больных.

• Рекомендовано начинать адъювантную иммунотерапию в сроки не позже 9 недель с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны. Не рекомендуется начинать адъювантное лечение в том случае, если с момента операции прошло более 9 недель.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - IB)

• При удовлетворительной переносимости (и отсутствии признаков прогрессирования основного заболевания) максимальная рекомендуемая длительность лечения составляет 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - IB)

• В рутинной практике использовать режимы адъювантного лечения меланомы кожи, приведенные в таблице 5.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Таблица 5. Рекомендуемые режимы иммунотерапии для адъювантного лечения меланомы кожи

Индукционная фаза

Поддерживающая фаза

Интерферон альфа 2b 20 млн/м 2 в/в в 1–5 дни × 4 нед.

Уважаемые коллеги, разрешите познакомить Вас с рекомендациями по адъювантной терапии меланомы кожи RUSSCO. Надо сказать, что прежде чем они появились на свет, им предшествовала довольно большая серьёзная работа, которая заключалась в том, что вначале был созван российский экспертный совет по меланоме, в котором были представлены основные научно-исследовательские институты онкологии и онкологические диспансеры Российской Федерации.

Присутствовало на этом экспертном совете более 70 учёных исследователей. Кроме того были приглашены зарубежные эксперты. Результатам этого явилась выработка практических рекомендаций на экспертном совете, который состоялся 15 декабря 2010 года в Москве, при поддержке международного комитета Global melanoma task force.

Были обсуждены проблемы эпидемиологии, диагностики и лечения меланомы кожи в Российской Федерации. Также были утверждены инициативы по созданию рабочих групп экспертов по эпидемиологии, по морфологической диагностике, по скринингу ранней диагностики, по локальным методам лечения и по формированию клинических рекомендаций в области лекарственной терапии меланомы кожи.

Теперь непосредственно по рекомендациям. На сегодняшний день уже не обсуждаются вопросы о необходимости проведения адъювантной терапии. Показаниями к ней являются промежуточные 2B, 3A стадии, высокий риск 2C, 3B, 3C стадии прогрессирования заболевания. Ниже приведено расположение по стадиям и в соответствии с международной классификацией TNM по категории T и N.

Если упростить показания, то можно остановиться на трёх следующих положениях:

• толщина опухоли от 2 до 4 мм с изъязвлением поверхности, что соответствует категории T, 3В;
• толщина опухоли более 4 мм, значительно глубже, вне зависимости от наличия изъязвления или поражения регионарных лимфатических узлов.

Противопоказаниями к адъювантному лечению интерфероном является низкий риск прогрессирования заболевания 1А, 1В и 2А стадии, а также сопутствующая патология или состояние, которое перечислено ниже:

• тяжёлая депрессия,
• цирроз печени любой этиологии,
• аутоиммунные болезни,
• выраженная органная недостаточность (сердечная, почечная, печёночная) или любая другая недостаточность, в том числе полиорганная,
• беременность или планируемая беременность,
• псориаз.

Не рекомендовано для адъювантного лечения меланомы кожи использование химиотерапии в рутинной практике. Использование индукторов интерферона или других интерферонов бетта и гамма в качестве альтернативы интерферона альфа для адъювантного лечения меланомы кожи не рекомендовано.

Режим лечения: рекомендовано начинать терапию не позднее 2 месяцев после хирургического лечения, после иссечения опухоли, после полного заживления послеоперационной раны.

Не рекомендовано начинать адъювантное лечение, если после операции прошло более 3 месяцев. При удовлетворительной переносимости максимальная длительность лечения должна составлять 12 месяцев. Выбор режима лечения может быть соотнесён с учётом риска прогрессирования заболевания. При промежуточном риске показано использование низкодозного режима интерферона альфа. Целесообразно применять высокодозный режим интерферона альфа при высоком риске — 2С, 2В и 3С стадии.

Обоснованием для выбора режима лечения является то, что при меланоме высокого риска высокодозный режим продемонстрировал достоверное увеличение безрецидивной и общей выживаемости. При промежуточном риске низкие дозы интерферона альфа значимо улучшали безрецидивные выживаемости, что тоже являлось, немаловажным фактором в улучшении и продлении жизни пациентов.

Высокими дозами считаются дозы, которые сопровождаются введением препарата интерферона альфа 2В в двух фазах. Индукционная фаза включает в себя введение препаратов в дозе 20млн. международных единиц на квадратный метр внутривенно в течение 20 минут. Препарат разводится легко, вводится с первого по пятый день в течение 4 недель, суббота, воскресенье – выходной для проведения терапии.

После завершения индукционной фазы сразу же приступаем к проведению поддерживающей фазы, введение 10млн. международных единиц на метр квадратный подкожно три раза в неделю, в течение 11 месяцев. Общая продолжительность терапии составляет 12 месяцев для лечения высокими дозами.

Низкие дозы — стандартный режим интерферона альфа 2А, 2В, 3-5 млн. международных единиц. Здесь уже режим подкожный, как в поддерживающей фазе высокодозной терапии, 3 раза в неделю. Продолжительность лечения также должна составлять не менее 12 месяцев, перерывы не допускаются.

По стадиям заболевания в таблице наглядно приведены данные. Первая стадия А, В и 2А сопровождаются низким развитием прогрессирования заболевания, адъювантная терапия не рекомендуется. 2В и 2С стадии различны по рискам прогрессирования опухоли. 2В относится к промежуточному риску, 2С к высокому риску. В правой колонке порядок расположения режимов А и В приведен в соответствии с уровнем клинической значимости для данной группы пациентов.

Всегда следует выбирать режим А. При невозможности проведения режима А допускается замена на режим В. Мы видим, что при промежуточном риске, при стадии 2В необходимо выбор останавливать в пользу низких доз интерферона. При высоком риске, стадия 2С, необходимо останавливать свой выбор на высоких дозах интерферона, так как это единственный режим, который улучшает общую выживаемость.

Третья стадия относится к промежуточному риску, поэтому здесь рекомендуют назначение интерферона альфа в низких дозах. 3В, 3С стадии относятся к высокому риску. Здесь необходимо свой выбор осуществлять путём назначения интерферона альфа в дозе 20 млн. международных единиц, с первого по пятый день в фазе индукции, в поддерживающей фазе по 10млн. международных единиц на метр квадратный.

Даже при высоком риске допустимо, как альтернатива, использование интерферона альфа. Но к сожалению, не всегда в нашей стране мы имеем возможность лечить высокими дозами интерферона, поэтому при невозможности использования такого режима всё равно необходимо проведение терапии интерфероном альфа в низких дозах.

Четвёртая стадия заболевания — риск сверх высокий. Эффективность адъювантного лечения при этой стадии доказано не было, поэтому, на сегодняшний день, быть рекомендовано для рутинного использования не может, только в рамках клинических исследований.

Очень коротко о других методах адъювантной терапии при лечении локальных стадий меланомы. При 1-2 стадии не рекомендуется выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы.

При третьей стадии меланомы кожи профилактическая лучевая терапия рекомендуется:

• после проведенной регионарной лимфаденэктомии,
• после хирургической операции в случаях массивного поражения, характеризующиеся вовлечением в опухолевый процесс четырёх и более лимфатических узлов, а также экстракапсулярным поражением, размером поражённого лимфатического узла более 3 см.

Необходима хорошая связь с патоморфологами, для того чтобы они могли эти критерии выдавать в качестве своего заключения. Спасибо за внимание.

• Меланома кожи как болезнь с известным прогнозом
  Добрый день, уважаемые коллеги! Определение стадии – это очень важный этап в диагностике и в выборе тактики лечения для пациентов с меланомой кожи. При этом надо отметить, что и среди ряда онкологов остаётся мнение, что меланома это опухоль с бурным течением, с непредсказуемым прогнозом. На самом деле сегодня .
• Применение интерферона при лечении меланомы.Часть1.
  Начинаем часть конференции, которая посвящена вопросам лекарственного лечения меланомы, и конечно, адъювантной терапии, как одному из очень важных направлений. Проблема адъювантной терапии для нашей страны имеет особое значение именно в силу запущенности и отсутствия ранней диагностики. Большинство пациентов, у .
• Применение интерферона при лечении меланомы.Часть2.
  Альтернативные дозы, низкие дозы, здесь уже идея была того, что возможно иммуномодели-рующего эффекта, который больше характерен для низких доз интерферона, будет достаточно для пациентов с более благоприятным прогнозом, для пациентов с промежуточной толщиной опухоли. Я уже говорила, что с такими основными или .

Метки:

Здравствуйте меня прооперировали с диагнозом меланома 2б степени 4.2мм по бреслоу 4по кларку .сейчас прохожу 3месяц лечение интерфероном в високих дозах по14миллионов .хотела спросить не високая ли єто доза ?спасибо за ответ переношу тяжело

Здравствуйте, Наталья. В ближайшее время с вами свяжется наш консультант и даст вам всю необходимую информацию по поводу лечения меланомы.

Заболеваемость

Средний показатель заболеваемости меланомой кожи варьирует от 3-5 случаев на 100 тыс. чел. в год в странах Средиземноморья до 12-20 случаев на 100 тыс. чел. в год в странах Северной Европы и продолжает расти. Показатель смертности составляет 2-3 случая на 100 тыс. чел. в год с небольшими изменениями в зависимости от географического положения, и остается относительно стабильным в последнее десятилетие. Однако, показатель смертности у мужчин, в отличие от женщин, увеличился в течение последних 25 лет. Возросшая экспозиция к ультрафиолетовому излучению генетически предрасположенной популяции, по меньшей мере, отчасти обусловливает постоянный рост заболеваемости на протяжении последних десятилетий.

Диагноз

Подозрительные образования характеризуются асимметричностью, нечеткостью границ, неоднородным цветом, а также изменением цвета, уровня и размеров в течение последних месяцев («правило ABCD”). В настоящее время многие первичные новообразования имеют диаметр менее 5 мм [B]. Демография, проведенная опытным врачом, повышает диагностическую достоверность [B].

Диагноз должен быть поставлен после выполнения полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специализированном онкологическом учреждении.

Гистологическое заключение должно соответствовать классификации AJCC (Американский объединенный онкологический комитет) и включать в себя максимальную толщину опухоли в миллиметрах (по Below), уровень инвазии (по Clark I-V), наличие изъязвления, наличие и выраженность признаков регрессии, и расстояние до краев резекции. Однако в определенный момент оценка уровня инвазии по Clark была опущена и заменена определением скорости митозов в первичной опухоли.

Стадирование

Необходимы общий осмотр пациента и особое внимание к подозрительным пигментированным образованиям на коже, сателлитным образованиям, транзиторным метастазам, метастазам в регионарные лимфоузлы и системным метастазам [V,D].

При меланоме с низким риском рецидива (толщина

Лечение локальных стадий

Необходимо широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли [II, B]:

• 0,5 см для меланомы in situ;
• 1,0 см при толщине опухоли по Breslow 1–2 мм;
• 2,0 см при толщине опухоли 2 мм. Модифицированные варианты резекции возможны для сохранения функций при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины.

Не рекомендуется рутинное выполнение избирательной лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы [II, B].

В настоящее время не существует стандартной адъювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидива заболевания после удаления первичной опухоли (стадия IIB/C) или радикального удаления регионарных лимфоузлов (стадия III).

В ряде проспективных рандомизированных исследований изучалось лечение низкими, средними и высокими дозами интерферона (ИФН-.). Проведение данной терапии после резекции первичной опухоли улучшило показатели безрецидивной выживаемости (RFS), однако не повлияло существенно на общую выживаемость (OS).

Первым исследованием, в котором отмечалось улучшение общей выживаемости, было исследование ECOG 1684: в него было включено 287 пациентов, 1-я группа пациентов получала терапию высокими дозами ИФН-альфа, 2-я группа была оставлена под наблюдением. Из-за тяжелых побочных эффектов лечение у 25% пациентов было отменено. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 37% против 26%, общая выживаемость была 46% против 37%. Результаты этого протокола привели к регистрации FDA данного режима терапии в качестве адъювантного лечения. Мета-анализ исследований тяжелой высокодозной терапии интерфероном не выявил статистически значимого влияния на показатель общей выживаемости. Тогда было сделано предположение, что лечение ИФН наиболее эффективно при длительной терапии.

Предположение о целесообразности пролонгированного назначения ИНФ в высоких дозах послужило предпосылкой для проведения Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) крупного проспективного рандомизированного исследования для изучения эффективности пегилированного интерферона-альфа2b (ПЭГ-ИФН-альфа-2b) в адъювантном режиме у пациентов с III стадией меланомы. Всего 1256 больных только III стадией меланомы после удаления первичного образования были рандомизированы в лечебную группу или группу наблюдения. Рандомизация была стратифицирована в соответствии с микроскопическим (N1) и макроскопическим (N2) поражением лимфатических узлов, количеством вовлеченных узлов, наличием изъязвления и толщиной опухоли. Безрецидивная выживаемость (первичная конечная точка), выживаемость без отдаленных метастазов и общая выживаемость были проанализированы у всех, включенных в исследование пациентов, принявших хотя бы одну дозу препарата.

Это исследование показало, что пролонгированная адъювантная терапия ИФН-альфа улучшает безрецидивную выживаемость и выживаемость без отдаленных метастазов в подгруппе пациентов с небольшой массой опухоли.

Таким образом, в данной популяции пациентов пегилированный интерферон может быть рекомендован к использованию, если пациент хорошо переносит его применение [C].

Адъювантную терапию пациентов с резекцией пораженных макроскопических узлов предпочтительно проводить в рамках рандомизированных клинических исследований в специализированных центрах. И, тем не менее, данный диагноз является утвержденным показанием к применению высоких доз ИФН-альфа-2b.

Адъювантная химиотерапия или гормонотерапия не улучшают результаты лечения.

Адъювантная иммунотерапия другими цитокинами с включением интерлейкина- 2, вакцинотерапия и иммунохимиотерапия являются экспериментальными лечебными подходами [III], которые не рекомендуется использовать вне клинических исследований.

Возможность проведения лучевой терапии должна быть рассмотрена в случае неадекватной резекции краев опухоли при невозможности выполнения повторной резекции у больных меланомой типа злокачественного лентиго или при неадекватной резекции (R1) метастазов меланомы [B].

Лечение локорегионарных стадий

В случае изолированного поражения регионарных лимфоузлов всем пациентам должна выполняться радикальная лимфодиссекция. Удаление только пораженного лимфоузла является недостаточным объемом операции [II–III,C].

При наличии транзиторных метастазов или неоперабельных первичных опухолей конечностей может быть применена изолированная регионарная перфузионная терапия с включением мелфалана и фактора некроза опухоли (TNF) [II–III,C]. Данная терапия требует расширенного хирургического вмешательства и должна быть использована в отдельных лечебных учреждениях, имеющих опыт проведения подобного лечения. Лучевая терапия может использоваться в качестве альтернативы, хотя не существует четких данных о ее положительном влиянии на результаты лечения [V,D].

Лечение диссеминированных стадий (стадия IV; классификация AJCC 2002 г.)

Преимущественно лечение должно проводится в рамках клинических исследований. Однако не все пациенты c отдаленными метастазами меланомы могут в них участвовать. В этих случаях в качестве паллиативной терапии распространенного процесса с метастазами в нескольких различных анатомических областях для начала можно использовать хорошо переносимые цитостатики, такие как дакарбазин (DTIC), таксаны, фотемустин и др., а также цитокины (интерферон, интерлейкин-2) или их комбинации. Не cуществует стандартной терапии. Однако в таких ситуациях дакарбазин рассматривается как препарат выбора. При агрессивном метастатическом процессе многокомпонентная полихимиотерапия [C], включающая паклитаксел и карбоплатин или цисплатин, виндезин и дакарбазин дают частичный ответ и стабилизацию процесса у большого числа пациентов.

Рандомизированных клинических исследований интерлейкина-2 в монотерапии нет.

Некоторые центры до сих пор используют его в качестве первой линии терапии при небольшой массе опухолей. Рандомизированных исследований не выявили улучшения выживаемости при интенсивной терапии ИЛ-2. За последние десятилетия несколько клинических исследований II фазы показали возможность блокады CTLA4, а также ее применение в комбинации с вакцинами или химиотерапией. Лечение с использованием CTLA4 блокады способствовало увеличению выживаемости больных меланомой с метастатическим поражением до двух лет и больше. Однако эти перспективные результаты должны быть подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями III фазы (таблица №2).

Хирургическое удаление висцеральных метастазов может быть проведено в отдельных случаях у больных с хорошим соматическим статусом и изолированным опухолевым поражением.

Возможности паллиативной лучевой терапии рассматриваются при наличии симптомов поражения головного мозга или локализованного поражения костей.

Наблюдение за больными с локальными и локорегионарными стадиями

Пациенты и члены их семей (особенно маленькие дети) должны быть предупреждены о необходимости регулярного осмотра кожи и лимфоузлов, а также о необходимости избегать появление солнечных ожогов или продолжительного воздействия искусственного UV-излучения без защитных средств. Пациенты должны быть предупреждены о повышенном риске развития заболевания у членов их семей [B].

Повторное заболевание развивается у 8% пациентов в течение 2-х лет после выявления первичной меланомы. Пациенты с меланомой кожи имеют повышенный риск развития других опухолей кожи. У пациентов со злокачественным лентиго вероятность развития других опухолей кожи в течение 5 лет достигает 35%.

Больные меланомой после первичного лечения активно мониторируются с целью более раннего выявления рецидива или повторной опухоли.

В настоящее время нет единого мнения в отношении необходимой частоты наблюдения за больными и рекомендуемого объема обследования. Не существует достаточных оснований для рекомендации регулярного проведения анализов крови, радиографического обследования с включением УЗИ, КТ и ПЭТ исследования вне протоколов по изучению адъювантной терапии и наблюдения за больными.

Больные с наследственным или спорадическим синдромом диспластического невуса имеют высокий риск и должны наблюдаться в течение жизни.

Рекомендации по наблюдению за пациентами строятся в зависимости от риска рецидива заболевания.

Клинический осмотр рекомендуется проводить каждые 3 месяца в течение первых 3 лет и далее каждые 6-12 месяцев. Поскольку пациенты с первичной опухолью методов исследования или специфических анализов крови при наблюдении за больными.

Российские онкологи предостерегают граждан от чрезмерного пребывания на солнце и в солярии, особенно в летний период. Ультрафиолетовое излучение является одним из главных факторов, вызывающих рак кожи, а за последние 10 лет прирост пациентов с этим диагнозом в мире составил 30%.

— Светлана Анатольевна, специальная сессия, посвящённая меланоме кожи, стала одним из центральных событий IV международного онкологического форума.

— Еще несколько лет назад считалось, что рак кожи — это смертельное заболевание. Что-то изменилось с тех пор?

— Много ли больных меланомой в России и в мире, если есть статистика?

— В мире на протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи, в год выявляется более 200 тысяч новых случаев.

В России ежегодно регистрируются около 10 000 новых случаев меланомы кожи. Причём большинство заболевших — это люди трудоспособного возраста. К сожалению, в нашей стране около четверти всех пациентов на момент постановки диагноза имеют местно-распространённую или метастатическую форму заболевания (III-IV стадию), при которой прогнозы обычно неблагоприятны.

Результаты лечения и показатели выживаемости напрямую зависят от того, на какой стадии заболевания был диагностирован опухолевый процесс. Если на раннем этапе 5-летняя выживаемость превышает 90%, при второй стадии составляет около 65%, то при локально-регионарной, третьей стадии снижается до 45%, а при метастатической (четвертой стадии) составляет не более 20%.

— Кто, прежде всего, находится в зоне риска?

— Один из главных факторов риска развития меланомы кожи, по мнению исследователей, связан с избыточным воздействием ультрафиолетовых лучей, как на открытом солнце, так и в солярии. Шансы развития меланомы увеличиваются у людей с первым и вторым фототипом кожи (белокожий/рыжий, светлокожий), при котором образуется меньше всего защитного пигмента. Поэтому хочу призвать всех читателей: при малейшем подозрении немедленно обращайтесь к врачу. Выявление меланомы на ранней стадии — как правило, залог полного излечения. И, конечно, по-прежнему актуальная рекомендация: не злоупотребляйте естественным или искусственным ультрафиолетом!

— Насколько эффективно сегодня борются с меланомой в России? У нас свои препараты, методики лечения и химиотерапии или в основном зарубежные?

— В России сейчас зарегистрированы и применяются в клинической практике все современные противоопухолевые препараты для лечения меланомы кожи (таргетные, иммуноонкологические). Они могут использоваться как при монотерапии, так и в комбинации. Эффективность комбинированной терапии выше, но и частота побочных эффектов значительно увеличивается. Поэтому применение противоопухолевой терапии должно осуществляться строго по показаниям и только в специализированных онкологических учреждениях. Благодаря использованию современных препаратов удалось добиться увеличения выживаемости пациентов, как общей, так и без прогрессирования заболевания.

Конечно, в основном сегодня мы пользуемся импортными противоопухолевыми препаратами, однако в настоящее время есть и отечественные разработки. Сейчас проводятся клинические исследования двух лекарственных образцов. Мы с нетерпением ждём результатов!