Отдаленные результаты лечения рака

Введение

Актуальной проблемой современной гинекологии является увеличение частоты злокачественных опухолей яичников, на долю которых приходится 25-35 % новообразований женских половых органов [2,4]. Известно, что более 850 тыс. из 10,9 млн ежегодно регистрируемых в мире новых случаев рака приходится на заболевания женской половой сферы, составляя в России 17 % от числа всех злокачественных опухолей. В начале третьего тысячелетия рак яичников лидирует среди онкогинекологической патологии как по показателям смертности в течение первого года с момента выявления заболевания, так и по показателю позднего его обнаружения. По сводным данным популяционных регистров стран Европы 5-летняя выживаемость больных раком яичников составляет в среднем 35 %, а, по данным Международного агентства по изучению рака, рак яичников является ведущей причиной смерти у онкогинекологических больных - ежегодно в мире умирают более 100 тыс. женщин. По данным долгосрочного прогнозирования, подобная тенденция заболеваемости будет сохраняться, соответственно возрастут и показатели смертности, поэтому указанная проблема приобретает также большое социальное значение [3,6].

Злокачественные опухоли яичников встречаются у женщин всех возрастных групп, начиная с младенчества. В Англии, Дании, Финляндии, Чехии, Швеции заболеваемость этой формой рака составляла 9-15 на 100 тыс. женского населения (мировой стандарт). В России доля РЯ среди злокачественных новообразований колебалась от 4,9 % (в 55-69 лет) до 7,2 % (в 40-54 года) и 7,7 % (в 15-39 лет). Показатель заболеваемости достигал наибольшего значения (37,9 о /_оооо) в 60-64 года. Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников в России увеличились на 20,9 % (с 9,1 о /_оооо в 1991 г. до 11 о /_оооо в 2007 г.), средний возраст заболевших в России составлял 58 лет. В 2007 г. в России от РЯ умерли 7,6 тыс. больных (5,8 % среди всех злокачественных новообразований у женщин). Максимальное число умерших - в возрасте 40-54 (8,7 %) и 55-69 (6,7 %) лет, минимальное - в 85 лет и старше (2,7 %). Средний возраст умерших в России составлял 64 года. В возрастной группе до 30 лет РЯ являлся причиной смерти в 20-70 % случаев среди всех опухолей гениталий [1].

В настоящее время подход к лечению рака яичников (РЯ) является мультимодальным и включает в себя операцию, химиотерапию и лучевую терапию. В течение длительного времени концепция лечения распространенного рака яичников неизменно включает выполнение циторедуктивной операции с последующей химиотерапией на основе препаратов платины. При этом на сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными.

Неоадъювантная химиотерапия является в настоящее время одним из способов увеличения частоты минимальных резидуальных опухолей при комбинированном лечении распространенного рака яичников (РЯ), разработаны критерии отбора больных для лечения по программе неоадъювантная химиотерапия + операция + химиотерапия [5]. По данным литературы, у больных с III-IV стадиями РЯ неоадъюватное цитостатическое лечение позволяет достичь оптимальной резидуальной опухоли в 41,5-95 % случаев [9,10]. Однако в литературе не представлено контролируемых исследований по оценке эффективности разных схем неоадъювантной химиотерапии больных раком яичников III-IV стадии.

Цель исследования

Оценить непосредственную эффективность и отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком яичников III-IV стадии при применении разных схем неоадъювантной химиотерапии.

Материал и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

До поступления в стационар специфического противоопухолевого лечения наши больные не получали. Мы провели морфологическое исследование рака яичников всех 101 пациентки в группах. У всех обследованных по гистологическому строению преобладала серозная цистаденокарцинома: 93,4 % (28 больных) в I группе, 100 % (36 больных) во II группе и у 97,1 % (34 больных) в III группе. По степени дифференцировки опухоли были представлены низкодифференцированным раком в 66,7 % случаев (20 пациентки), 63,9 % случаев (23 пациентки) и 51,4 % (18 пациенток), умеренно-дифференцированным - у 33,3 % (10 больных), 36,1 % (13 больных) и 34,3 % (12 пациенток) соответственно в I, II и III группах. Рак яичников высокой степени дифференцировки отмечался только в III группе - у 14,3 % - 5 больных. Статистически значимых различий по гистологическому строению и степени дифференцировки опухоли между группами не было.

Таким образом, изменения опухолевых клеток при разных схемах неоадъювантной полихимиотерапии имеют качественно однотипный характер и выражаются в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани, различной степени распространенности; химиотерапевтические изменения опухоли яичников представлены в большинстве случаев патоморфозом, оцененным в 2 балла; отмечается тенденция к увеличению лиц с патоморфозом, оцененным в 3 балла, в I группе больных РЯ, получивших в неоадъювантном режиме таксаны (χ 2 =1,019; р=0,313).

Оценка непосредственной эффективности от проведенной терапии рака яичников проводилась в соответствии со стандартными процедурами. В целом результативность комбинированного лечения у всех 101 пациенток оказалась высокой.

Общая непосредственная эффективность комбинированного лечения для всех больных РЯ составила 75,1 % и была наиболее высокой во II группе (схема САР) - 77,8 %, несколько ниже в III группе (схема СР, СС) - 74,3 % и наименьшей - в I группе (схема ТТ, ТР) и составила 73,3 %. Статистической разницы между группами не было (χ 2 =0,200; р=0,905). Частота полных резорбций всех опухолевых очагов выявлена у 20 пациенток (19,8 %) и выявлялась во всех группах: 20,0 %, 22,2 % и 17,2 % соответственно в I, II и III группах (χ 2 =0,289; р=0,865). Стабилизация процесса отмечалась во всех группах и составила соответственно 26,7 %, 22,2 % и 25,7 % для I, II и III групп (χ 2 =0,200; р=0,905). Кроме того, необходимо отметить, что прогрессирования процесса ни в одной группе не определено. Таким образом, статистически значимых различий между обследованными группами больных раком яичников в непосредственной эффективности терапии не было.

С учетом того, что цитостатические препараты обладают эметогенными свойствами, больным была необходима премедикация для предупреждения тошноты и рвоты [7]. Несмотря на проведение профилактической противорвотной терапии, у части пациентов не удавалось купировать возникновение этих симптомов. Нежелательные побочные эффекты противоопухолевой химиотерапии различной степени тяжести возникли в общем у 29 (28,7 %) больных и отмечались в каждой группе. В среднем наименьшее количество нежелательных побочных реакций отмечалось в I группе (ТР, ТС) - у 26,7 %, наибольшее - в III группе (СР, СС) - 28,6 %. Во II группе (САР) осложнения наблюдались у 27,7 % больных. Необходимо отметить отсутствие статистически значимых различий показателей (χ 2 =0,040; р=0,98).

Большую часть пациенток с нежелательными токсическими реакциями составили больные с сочетанием тошноты и рвоты - 13,9 % случаев (14 человек), у 13 (12,9 %) больных отмечалась тошнота, по 1,0 % случаев у больных наблюдались рвота и парастезии (по 1 больной). Тошноту 1-2 степени и рвоту 1-2 степени испытывали 6,7 % больных I группы, 19,4 % больных во II группе и 14,3 % больных III группы. Статистические различия между I, II и III группами были не значимы (χ 2 =2,246; р=0,325). Тошноту 1-2 степени испытывали 20 % больных I группы, 5,6 % больных во II группе и 14,3 % больных III группы. Статистические различия между I, II и III группами были не достоверны (χ 2 =3,140; р=0,208). Рвота 1-2 степени и парастезии возникли только у больных II и I групп - соответственно 2,8 % и 3,3 % (р>0,05).

Важными критериями, по которым проводится изучение отдаленных результатов лечения, является безрецидивная выживаемость и общая выживаемость.

Из пациенток, вошедших в исследование, после окончания лечения наблюдению были доступны все 100 %, которые регулярно, один раз в три месяца, посещали врача-онколога. Проводился гинекологический и наружный осмотр с пальпацией периферических лимфоузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Медиана наблюдения для всех пациентов составила 26 мес.

Нами был проведен анализ безрецидивной выживаемости для всех трех групп, которая рассчитывалась как время, прошедшее от завершения лечения до наступления рецидива заболевания. Медиана безрецидивной выживаемости для всех групп составила 29 месяцев. Для I и II групп медиана безрецидивной выживаемости составила 16 и 26 мес. соответственно. Безрецидивная выживаемость в 3 группе была несколько выше, чем в 1 и 2 группах, однако полученная разница оказалась статистически незначимой (р=0,304).

В 2006 году был решен вопрос об оптимальном числе циклов полихимиотерапии: в крупном метаанализе было показано, что каждый дополнительный цикл неоадъювантной химиотерапии после третьего снижает медиану общей продолжительности жизни на 4,1 мес [8]. В нашем исследовании для I и II групп медиана общей выживаемости составила 20 и 33 мес. соответственно. Общая выживаемость в III группе была незначительно выше, чем в I и II группах, однако полученная разница оказалась статистически незначимой (р=0,49).

Таким образом, при анализе данных безрецидивной и общей выживаемости больных после комбинированного лечения рака яичников III-IV стадии в зависимости от схемы неоадъювантной химиотерапии, необходимо отметить отсутствие статистически значимых различий показателей, р=0,304 и р=0,49 соответственно.

В своем исследовании мы провели оценку трех типов эффективности лечения: медицинской, социальной и экономической при применении неоадъювантной химиотерапии по схемам ТР, ТС и САР. По полученным нами данным, показатели медицинской эффективности в сравниваемых группах не отличались и составили по 1,0, достигнув нижней границы эталона показателя (К>1). Показатели социальной эффективности составили соответственно 0,933 и 0,944, также приближаясь к эталонному значению (К>1). Статистически значимых различий по показателям медицинской и социальной эффективности между группами не было (р>0,05).

Для расчета фактического экономического эффекта мы использовали следующие данные: на момент проведения исследований стоимость 1 койко/дня нахождения больного в общей палате гинекологического отделения онкодиспансера составила 2 430 руб. При применении схемы ТР и ТС больные провели в стационаре в среднем по 7,3 койко/дня, а при схеме САР - 6,1 койко/дня. Таким образом, общая стоимость нахождения одной больной РЯ в стационаре составила при схеме ТР, ТС 17 739 руб., при схеме САР - 14 823 руб.

Стоимость одного курса химиопрепаратов на момент проведения исследований составляла: САР (циклофосфан+доксорубицин+цисплатин) - 4 880 руб.; ТР (паклитаксел+цисплатин) - 34 140руб.; ТС (паклитаксел+карбоплатин) - 38 476 руб.

Мы рассчитали фактический экономический эффект при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии (при прочих равных условиях), который при применении схемы САР был в 6,2 раза выше, чем при применении схемы ТР или ТС.

При сравнении экономической эффективности было определено, что экономическая выгода ЛПУ при применении схемы САР складывается из экономии в среднем 1,2 лечебных дня на каждого пациента и разницы в стоимости химиопрепаратов. Другие затраты (труд медицинских работников, затраты на больного и т.д.) были в сравниваемых группах одинаковы.

Таким образом, при прочих равных условиях, выгода ЛПУ при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме САР составила 65 772 руб. на каждую больную раком яичников.

Заключение

В результате проведенного сравнительного анализа эффективности комбинированного лечения рака яичников, включающего 2 курса неоадъювантной химиотерапии по разным схемам (ТТ, ТР; САР; СР, СС) и операцию, статистической разницы между группами по показателю общей непосредственной эффективности комбинированного лечения выявлено не было (χ 2 =0,200; р=0,905). Необходимо отметить и отсутствие статистически значимых различий показателей количества нежелательных побочных реакций (χ 2 =0,040; р=0,98). При анализе данных безрецидивной и общей выживаемости больных после комбинированного лечения рака яичников III-IV стадии в зависимости от схемы неоадъювантной химиотерапии статистически значимых различий показателей не было (р=0,304 и р=0,49 соответственно).

По нашим данным, статистически значимых различий по показателям медицинской и социальной эффективности между группами не было (р>0,05). Фактический экономический эффект при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии (при прочих равных условиях) по схеме САР был в 6,2 раза выше, чем при применении схемы ТР или ТС. Таким образом, при прочих равных условиях, выгода ЛПУ при применении 2 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме САР составила 65 772 руб. на каждую больную раком яичников.

Рецензенты:

Машкин Андрей Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКиППС Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого во многом зависят от стадии, в которой была произведена операция, и гистологической формы опухоли. Результаты значительно лучше при операциях в I—II стадии, чем III стадии рака. При эпидсрмондном раке результаты лучше, чем при недифференцированных формах. Отмечаются также лучшие результаты после лобэктомии по сравнению с пульмон-эктомией. Это связано с двумя основными факторами: во-первых, лоб-эктомия, как правило, производится при меньшей распространенности ракового процесса: во-вторых, лобэктомия легче переносится больными и значительно реже приводит к легочной недостаточности, которая является причиной смерти ряда больных в отдаленные сроки после пульмоиэк-томнн. Через 5 лет после лобэктомнн продолжают жить 35—40%, после лульмонэктомии — 25—30% больных. Большинство случаев смерти от рецидивов и метастазов рака приходится на первые 2—3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот срок и при контрольном исследовании рецидив или метастазы у них не обнаруживаются, прогноз в значительной степени является благоприятным. После радикальных операций по поводу рака легкого больные подлежат диспансерному наблюдению в онкологических учреждениях.

Лучевое лечение рака легкого применяется широко. В отличие от старых методов рентгенотерапии современное мегавольтипс облучение позволяет, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Под влиянием облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и некрозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях даже исчезает. Облучение обычно оказывает положительное влияние и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Уменьшение опухоли и воспалительной реакции может способствовать улучшению бронхиальной проходимости, ликвидации ателектазов. Для лучевого лечения рака легкого применяются гамма-терапевтические установки "Рокус", "Луч", линейные ускорители, бетатрон. Облучают как зону опухоли, так н зону предполагаемого метастазирования. Разовая доза 200 -250 рад. суммарная — до 6000—8000 рад.

В настояшее время получают распространение и интенсивно изучаются различные комбинированные методы лечения рака легкого. Наиболее пажнымн из них являются облучение с последующей операцией и облучение в сочетании с химиотерапией. Предоперационное облучение проводят в течение 2—3 нед в суммарной дозе 3000—4000 рад. Операцию производят через 12—15 дней после окончания облучения.

Химиотерапия рака легкого пока малоэффективна. Лишь у небольшого числа больных она позволяет получить временный терапевтический эффект: улучшение самочувствия, уменьшение кашля и болей. Размеры опухоли уменьшаются редко. Химиотерапия проводится главным образом в тех случаях, когда нельзя оперировать или облучать. Наиболее употребительными препаратами, применяемыми для лечения рака легкого, являются циклофосфан, тиофосфамид (ТиоТЭФ), 5-фторурацил. Вводят их внутривенно согласно прилагаемым инструкциям. При раковых плевритах во время пункций с отсасыванием жидкости рационально вводить в плевральную полость 60—70 мг тиофосфамида (суммарная доза до 300 мг). Этот препарат способствует прекращению накопления жидкости в полости плевры. Введение химиопрепаратов через катетер в легочную артерию и бронхиальные артерии не имеет выраженных клинических преимуществ по сравнению с внутривенным путем введения, поэтому теперь оставлено.

Облучение в сочетании с химиотерапией (химиолучевое лечение) наиболее целесообразно для лечения неоперабельных больных с недифференцированными формами рака легкого, а также для больных с рецидивами и метастазами рака после операций. Во время такого лечения важно переливать кровь, насыщать больных витаминами. Необходимо следить, чтобы число лейкоцитов в крови не падало ниже 3*109/л (3000 в 1 мкл), а тромбоцитов — ниже 100*109/л (100000 в 1 мкл). Если такое падение наблюдается, в химиолучевом лечении нужно сделать перерыв или прекратить его.

Профилактика рака легкого основывается на знании факторов, которые предрасполагают к его возникновению. Пока все профилактические меры сводятся к рациональной гигиене дыхания. В крупных городах важно добиваться уменьшения выброса дыма в атмосферу системами домового отопления и промышленными предприятиями. Для этого совершенствуются способы сжигания топлива и создаются специальные улавливатели дыма. При составлении планов гралостронтельства следует учитывать необходимость создания санитарно-защитных зон у промышленных предприятий. Автомобильные двигатели для уменьшения загрязнения воздуха канцерогенными веществами нужно хорошо регулировать, а двигатели с большим износом снимать с эксплуатации. Кроме этих широких санитарно-гигиенических мероприятий, важное значение следует придавать пропаганде отказа от курения, а также предупреждению и лечению заболеваний дыхательной системы, которые нарушают механизмы ее самоочищения.

До настоящего времени рак легкого в большей части случаев диагностируется еще поздно — в III и даже IV стадиях болезни. Главными причинами поздней диагностики являются недостаточная онкологическая настороженность врачей, особенно работающих в поликлинической сети, а также скрытое течение н недостаточное внимание ряда больных к появившимся симптомам заболевании и врачебным рекомендациям.

Раннее распознавание рака легкого — одна из важных задач здравоохранения. Основное значение имеет профилактическое обследование легких с помощью флюорографии. Такое обследование следует проводить не реже раза в год и в первую очередь среди групп населения с повышенным риском заболеваемости раком легкого: мужчин старше 40 лет, работников газовой, горной, кожевенной, табачной промышленности, лиц, занятых производством и обработкой камня, асфальта, смол, хроматов, асбеста, никеля. Чрезвычайно важно повышение квалификации врачей, к которым в первую очередь обращаются больные раком легкого,— терапевтов, фтизиатров, рентгенологов.

Отдаленные результаты служат самым ярким и убедительным доказательством эффективности проведенного лечения. Они позволяют сравнивать между собой отдельные способы, выяснять их преимущества или недостатки и даже оценивать постановку лечебной работы в разных онкологических учреждениях.

Учитывая специфические особенности течения рака молочной железы и нередкое возникновение поздних отдаленных метастазов, приходится изучать не только 5-летние, но 10-летние и даже 15-летние результаты. В качестве контрольной группы могут быть привлечены для сравнения неоперабильные больные, не подвергавшиеся ампутации молочной железы.

Из приведенных в гл. IV данных видно, что от 5 до 22% больных, оставшихся без радикального лечения, живет более 5 лет. Поэтому проведенное лечение следует считать тем эффективнее, чем больше часть выживших больных превышает вышеуказанные 5—22% при пятилетнем сроке наблюдения.

Сравнивать все эти материалы между собой приходится с большой осторожностью ввиду имеющейся разнородности классификаций по стадиям и несомненного субъективизма в определении стадии у отдельных больных. Поэтому полезно обратить внимание не только на результаты лечения по стадиям, но и на суммарные цифры для всех радикально леченных больных.

Льюисон и соавторы (1953) считают, что полученные ими отдаленные результаты на 15% лучше данных Халстэда (1907), работавшего в том же госпитале Джона Гопкинса. В материалах других авторов достигнутые успехи выражены более отчетливо. Так, например, Смизерс (1952) полагает, что в 20-х годах нашего столетия показатель абсолютного пятилетнего выживания составлял около 20%, в 30-х годах — около 30%, а с 40-го года поднялся выше 40% случаев.

Аналогичную динамику результатов лечения выявляет сравнение материалов Института онкологии, разделенных по пятилетним периодам его деятельности. Если в 1926—1931 гг. пятилетнее выживание составляло 41,8%, то в 1947—1950 гг. оно поднялось до 61,1% случаев (С. А. Холднн, 1956).

У больных, не имевших ко времени операции метастазов в лимфатических узлах, полученное излечение является очень стойким. По данным Хэррингтона (Harrington, 1953), свыше 15 лет прожили 48,2% таких больных (т. е. почти половина), а свыше 35 лет после операции — 14,0% больных. В то же время к группе больных с доказанными метастазами в лимфатических узлах свыше 15 лет прожили только 12,0%, а свыше 35 лет — 2,0% больных.

Конечно, прогресс результатов лечения определяется не только усовершенствованием самих методов лечения, но целым рядом факторов. Как справедливо отмечает Смизерс (1952), в этом аспекте имеют значение: отбор больных при приеме в специальные учреждения, возможные изменения биологических свойств опухоли, улучшение диагностики, время начала лечения и, наконец, комбинации нескольких факторов. На отдаленные результаты оказывают также свое влияние: давность заболевания, возраст больных, их гормональное состояние, клиническая форма рака. С практической точки зрения, самое главное значение имеет стадия заболевания, отражающая границы распространения процесса и являющаяся основой для построения плана лечения. Несомненно, доля больных в I стадии процесса за последние десятилетия увеличилась, а критерии определения этой стадии стали более строгими. Эти факты объясняются более ранней диагностикой и углубленным изучением начальных стадий рака молочной железы, о чем свидетельствует возросшая часть больных, не имевших при операции метастазов в удаленных лимфатических узлах.

При пятилетнем сроке наблюдения у нас было 84,6% выживших больных I стадии, 51,4% — IIб стадии (т. е. на 33,2% меньше) и 34,4% — III стадии (т. е. меньше еще на 17%). Полученная разница результатов является статистически достоверной.

Возрастные особенности больных в значительно меньшей степени влияли на эффективность лечебных мероприятий. Если в группе 30—З9 лет только 53,9 ± 4,2% больных прожили более 5 лет, то среди 50-летних, проживших этот срок, оказалось 61,0 ± 2,8%. При этом больные в I стадии рака составляли 26,6% среди 30-летних и 28,5% — среди 50-летних, т. е. также несколько меньше в более молодой группе.

С этой точки зрения, полезно не ограничиваться подсчетом отдаленных результатов по срокам в 5, 10, 15 лет, а проследить выживаемость по каждому году наблюдения в отдельности. Тогда зависимость отдаленных результатов от стадии заболевания становится совершенно очевидной, особенно если полученные данные изобразить графически в виде кривых.

Вычисления сделаны по способу, разработанному 3. 3. Шнитниковой и Б. Д. Кауфманом в Институте онкологии. В правой части вышеупомянутых таблиц приведены данные, полученные при расчетах по старому способу; они почти не отличаются от результатов первого способа. Такое близкое сходство показателей выживаемости, полученных двумя способами, объясняется высокой прослеженностью наших больных, достигающей 99,2% при 5-летнем сроке наблюдения и 97,9% — при 10-летнем.

Кривые отчетливо показывают, что количество выживших больных в I стадии медленно убывало из года в год, причем разница между показателями составляла от 0,7 до 6,9%. В III стадии рака молочной железы количество выживших больных резко уменьшалось в первые годы наблюдения; при этом смертность на 1-м году составила 18,4%, на 2-м году — 31,8%, а на 3-м году — 21,6% случаев.

Изучая значение давности заболевания у 1731 больной, мы установили, что самые лучшие отдаленные результаты были получены у оперированных в 1-й месяц заболевания. Из них 46,9% прожили свыше 5 лет, а 28,3% — свыше 10 лет (Ю. В. Петров и В. С. Ленкер, 1955). У леченных в более поздние сроки результаты оказались несколько хуже. Однако среди больных, указавших в анамнезе более 1 года существования опухоли, было отмечено повышение числа 5-летних выживаний. По-видимому, у части таких больных за раковые опухоли были приняты предшествовавшие им локализованные формы фиброзно-кистозной мастопатии.

Гистологический тип опухоли не имеет решающего влияния на длительность благополучия больной (И. Я. Слоним и соавт., 1947; Льюисон и соавт., 1953, и др.), тем более, что структура опухоли нередко бывает различной в разных ее участках, а вследствие предоперационной лучевой терапии определить тип опухоли зачастую становится невозможным. Все же более благоприятные результаты наблюдались при солидной карциноме (Брук и Лорбек — Bruck, Lorbek, 1954).

К изучению отдаленных результатов имеются два подхода. Одни авторы стремятся охватить все количество заболевших раком молочной железы за какой-то отрезок времени, на территории определенного города, области (штата), относя к нему количество выживших. При этом в расчеты включаются и больные, оставшиеся без лечения и подвергавшиеся только симптоматическому лечению. Полученные данные характеризуют общее состояние этого вопроса в городе, области или даже в стране и являются очень важными для организации здравоохранения и для общестатистических исследований.

Однако полученные показатели непригодны для обоснования выбора методов лечения рака молочной железы, для установления показаний к тем или иным лечебным мероприятиям и для дифференцированной оценки отдельных способов. Поэтому другие авторы ограничивают изучение отдаленных результатов по отдельным группам больных в зависимости от стадии распространения опухоли, примененного метода лечения и других факторов. Такие данные являются незаменимыми для практической работы онколога-клинициста. Этими показателями ограничим и мы изложение вопроса об отдаленных результатах.

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 120 больных в зависимости от клинико-анатомической формы и гистологического типа опухоли, размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутригрудных лимфатических узлов, что позволило выявить основные факторы прогноза.

Из общего числа оперированных нами больных с мягкотканными саркомами легких более 5 лет прожили 52% (рис. 5.77).

Рис. 5.77. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения.

Критическим периодом, как и при раке легкого, являются первые 3 года после операции, в течение которых умирает более 40% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования. Вместе с тем при III стадии заболевания (Т2-3, N2) его прогрессирование происходит и путем внутригрудного, преимущественно лимфогенного метастазирования.

Важным фактором прогноза являются размеры первичной опухоли. При опухолях до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет — 86,4% (рис. 5.78), 3,1-6 см — 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более 6 см — 30,8 и 24,2% больных.

Рис. 5.78. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения в зависимости от размера первичной опухоли.
I — опухоль размером меньше 3см, II — 3,1-6 см, III — больше 6 см.

Иными словами, при опухолях размером до 3 см 5-летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером 6 см и более. При более глубоком анализе значения этого фактора прогноза с учетом степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенного значения.

При размерах опухоли более 6 см прогноз благоприятен лишь у больных с высокодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины пациентов. При низкодифференцированных саркомах больших размеров прогноз неблагоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.

Некоторые исследователи, отрицая лимфогенный путь метастазирования саркомы легкого, допускают возможность не удалять регионарные лимфатические узлы при хирургическом лечении. Такое мнение ошибочно.

Изучение этого вопроса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лимфатических узлах обнаруживают у каждого пятого больного. Более того, существует прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности 3-летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5-летняя — в 4 с лишним раза выше (52 и 12%), чем при их метастатическом поражении.

Рис. 5.79. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными мягкотканными саркомами легких в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов. I — без метастазов; II — с метастазами.

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения больных с мягкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при ангиосаркоме (60,7%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%); менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (33,3%). С учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменяется, особенно при Т2 и Т3.

В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 — вследствие гематогенного метастазирования в отдаленные органы (печень, головной мозг, мягкие ткани и др.) в отсутствие внутригрудных метастазов, а 4 — от внутри-грудного рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что подтверждает данный путь прогрессирования заболевания.

При анализе 5-летней выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства обращает на себя внимание тот факт, что увеличение объема операции до пневмонэктомии при I-II стадии периферической саркомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения. Так, если при опухолях размером 3,1-6 см после лобэктомии более 5 лет прожили 52,6±11,8%, то после пневмонэктомии — 50+14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели составили 35,7±9,0 и 27,3±15,1% соответственно (р>0,05).

Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с саркомой легкого, следует, по-видимому, признать лобэктомию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, адекватным объемом операции.

Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой легкого I стадии (T1-2N0M0). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Следует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных гистологический тип опухоли не имеет прогностического значения.

По материалам P.M. McCormack и N. Martini (1989), при хирургическом лечении отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухолевой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфического лечения (рис. 5.80).

Рис. 5.80. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких в зависимости от метода лечения (по P.M. McCormack, N. Martini, 1989).
I — хирургическое лечение (n=29); II — лучевое лечение, химиотерапия (n=8); III — симптоматическое лечение (n=5).

Внутригрудной локорегионарный рецидив без отдаленных метастазов развивался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэктомии (у 10,7, 8,8 и 7,2% больных соответственно).

В большинстве наблюдений (80%) рецидив диагностирован в течение первых 10 мес-3,5 года после оперативного вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резекции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии — удаление оставшихся долей по типу пневмонэктомии (табл. 5.18).

Таблица 5.18. Повторные операции при локорегионарном рецидиве саркомы легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из 5 больных локорегионарный рецидив развился после сублобарной экономной резекции различных видов. Трое больных умерли через 1-3 года после повторной операции от метастазов в отдаленных органах, 2 живут 2 года и 5 лет после операции без признаков прогрессирования заболевания.

Выбор лечебной тактики

Хирургическое лечение проведено также 8 больным с массивной опухолью, поражавшей несколько долей справа или весь гемиторакс (ТЗ-4), из них у 7 выполнена пневмонэктомия и у 1 — билобэктомия. Из 6 выписанных из стационара пациентов 3 живы 4, 5 и 6 лет после операции. Двум больным проведена послеоперационная полихимиотсрапия (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, винкристин).

Результаты лечения позволяют утверждать, что, во-первых, опухоль большого размера не должна быть причиной отказа от хирургического лечения; во-вторых, при саркомах III стадии могут быть получены удовлетворительные отдаленные результаты.

Карциносаркома диагностирована нами у 15 больных. В англоязычной литературе представлены данные о 91 пациенте с карциносаркомой легкого, из них результаты хирургического лечения проанализированы у 34, а также у 17 больных из Mayo Clinic (Davis М. et al., 1984). Выживаемость больных представлена на рис. 5.81. Более 5 лет прожили 21-28%.

Рис. 5.81. Продолжительность жизни больных с карциносаркомой легкого.
I — материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (n=15): II — сводные данные зарубежной литературы (n=34) (Burt М., Zakowski М., 1995).

Продолжительность жизни наблюдаемых нами больных с карциносаркомой легкого достоверно не отличается от таковой по данным зарубежной литературы (Burt М., Zakowski М., 1995) и из Mayo clinic (Davis H. et al., 1984). Прогноз зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического компонента опухоли — эпителиального или мезенхимального.

Из 14 оперированных нами больных с первичной злокачественной неходжкинской (нелимфогранулематозной) лимфомой легкого у 9 она классифицирована как мелкоклеточная и у 5 — крупноклеточная. Пятилетняя выживаемость больных в целом составила 64% (табл. 5.19), что согласуется с данными литературы (L'Hoste R.J. et al., 1984).

Таблица 5.19. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных первичной злокачественной неходжкинской лимфомой легкого после хирургического лечения

Примечание. *L'Hoste R.J., Filippa D.A., Lieberman P.H., Bretsky S. Primary pulmonary lymphomas: a clinicopathologic analysis of 36 cases // Cancer. — 1984. — Vol. 54. — P. 1397.

В стадии IЕ (поражение только легкого) допустимо и адекватно только хирургическое лечение, а в стадии IIIЕ (поражение легкого и корневых лимфатических узлов) больным с крупноклеточной лимфомой показана послеоперационная полихимиотерапия.

Солитарная злокачественная экстрамедуллярная плазмоцитома диагностирована нами у 3 больных. После хирургического лечения 2 больных живут более 5 лет, 1 — более 7 лет.

Отсутствие поражения костей, нормальные показатели электрофореза и отсутствие протеинурии Бенс-Джонса позволили не проводить химиотерапию после операции. Эти больные требуют особенно тщательного динамического наблюдения и обследования.

В зарубежной литературе приведены суммарные данные о продолжительности жизни 12 оперированных больных с этой патологией (Burt М., Zakowski М., 1995). Пятилетняя выживаемость больных составила 40%; 1/3 из них после операции проводили лучевую и(или) химиотерапию.

Таким образом, при резектабельных формах злокачественных неэпителиальных опухолей легких хирургическое лечение является основным, наиболее эффективным, позволяющим половине оперированных больных продлить жизнь на 5 лет и более.

Преимущественно периферическая клинико-анатомическая форма опухоли и отсутствие у большинства больных регионарных метастазов позволяют выполнить органосохраняющие операции с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке данной локализации.

Успех лечения зависит от своевременной диагностики, поэтому при размере первичной опухоли до 3 см (Т1) велико значение диагностической торакотомии с интраоперационной морфологической верификацией диагноза. Резекция легкого при этой стадии заболевания позволяет добиться излечения 86% больных с первичными мягкотканными саркомами.

В заключение приводим отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (рис. 5.82). Наиболее благоприятный прогноз у больных с карциноидными опухолями легких, самый плохой — при мелкоклеточном раке.

Рис. 5.82. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).
I — карциноидные опухоли; II — неэпителиальные опухоли; III — немелкоклеточный рак легкого; IV — мелкоклеточный рак легкого.

Такая же закономерность сохраняется при разных стадиях заболевания (рис. 5.83-5.85).

Рис. 5.83. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких I стадии (данные МНИОИ им. ПЛ. Герцена).

Рис. 5.84. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких II стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Рис. 5.85. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких IIIА стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Читайте также: