Новое в лечении мелкоклеточного рака

…должно стать новым стандартом терапии второй линии вместо топотекана.

Мелкоклеточный рак легких почти неизлечим ввиду отсутствия подходящих молекулярных мишеней, на которые могли бы таргетироваться лекарственные препараты. Но поскольку это заболевание является зависимым от регуляторов онкогенной транскрипции, имеет смысл их блокировать.

Лурбинектедин подавляет активную транскрипцию в опухолевых клетках путем избирательного ковалентного связывания с CG-насыщенными ДНК-последовательностями, необратимого торможения и деградации элонгирующей РНК-полимеразы II на матрице ДНК, генерации XPF-зависимых одно- и двухцепочечных разрывов ДНК. Итогом становится апоптоз раковых клеток. Молекула не затрагивает РНК-полимеразу I или митохондриальную РНК-полимеразу и не влияет на базальную транскрипцию. Лурбинектедин оказывает селективный апоптоз-индуцирующий эффект на мононуклеарные фагоциты и ингибирует выработку воспалительных цитокинов.

Путем сдерживания активной транскрипции в опухолеассоциированных макрофагах (TAM) лурбинектедин оказывает влияние на опухолевое микроокружение, сдерживая экспрессию:

  • интерлейкина 6 (IL-6) и интерлейкина 8 (IL-8), индуцирующих пролиферацию опухолевых клеток;
  • хемокина ССL2 и IL-6, ингибирующих иммунный ответ и активирующих иммунные контрольные точки;
  • фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и IL-8, способствующих ангиогенезу.

Клинические исследования NCT02454972 фазы II (нерандомизированные, открытые, мультикогортные, многоцентровые, международные) оценили мононазначение лурбинектедина при различных распространенных солидных опухолях. В случае мелкоклеточного рака легких, рецидивировавшего после первоочередной платиносодержащей химиотерапии, когорта включила 105 взрослых пациентов.

Медиана возраста участников составила 60 лет (40–83), 60% мужчин, все получили как минимум один курс платиносодержащей химиотерапии (1–2), облучение прошли 71% испытуемых, 8% ранее назначали иммунотерапию поверх химиотерапии.

  • Частота общего ответа (ORR) составила 35% во всей популяции участников, притом что среди пациентов с платиночувствительным МРЛ этот показатель вышел к 45%, тогда как среди испытуемых с платинорезистентным МРЛ он оказался вдвое хуже, достигнув 22%. Все ответы были частичными — полной ремиссии не добился никто.
  • Медиана длительности ответа (DoR) получилась равной 5,3; 6,2 и 4,7 месяца соответственно.
  • Медиана выживаемости без прогрессирования (PFS) — 3,5; 4,6 и 2,6 месяца. 6-месячный показатель PFS установлен для 33% пациентов.
  • Медиана общей выживаемости (OS) — 9,3; 11,9 и 5,0 месяца. Скончались 63%, 48% и 82% пациентов. 12-месячная общая выживаемость зафиксирована для 34%, 48% и 16% больных.

Среди наиболее частых побочных реакций в ходе назначения лурбинектедина: усталость (77% пациентов), тошнота (37%), снижение аппетита (33%), мышечно-скелетная боль (33%), запор (31%), диспноэ (31%), рвота (22%), диарея (20%), кашель (20%). Кроме того, применение лурбинектедина отразилось на существенном изменении лабораторных и биохимических показателей.

С серьезными отрицательными явлениями столкнулись 34% больных. Из-за этого два человека (1,9%) были вынуждены отказаться от лечения, а временно прервать его — 30,5%. Дозу препарата пришлось снизить для 25% участников.

Если сравнивать эффективность и безопасность лурбинектедина со стандартным топотеканом, результаты будут совсем не в пользу последнего. Так, второлинейное назначение топотекана при мелкоклеточном раке легких выдает следующие показатели результативности лечения: ORR 24%, медиану PFS 3,1 месяца, медиану OS 5,8 месяца. Кроме того, применение топотекана, весьма токсичного, сопровождается существенно более частыми побочными реакциями в тяжелой форме.

Более того, клинические исходы лурбинектедина опережают получаемые в ходе терапии мелкоклеточного рака легких иными, менее распространенными схемами, включающими циклофосфамид, доксорубицин и винкристин, а также повторное использование платиносодержащего курса.

Тем временем в клинических исследованиях NCT02611024 фазы Ib/II было изучено сочетание лурбинектедина с иринотеканом в ходе терапии распространенных солидных опухолей. В когорте пациентов с мелкоклеточным раком легких (n=13) показатель ORR составил 62% (все ответы частичные), а 6-месячная PFS вышла к 36%.

Фармотрасль не сдается перед несокрушимым бастионом мелкоклеточного рака, продолжая активные попытки хоть как-то пробиться через его серьезную защиту. И главный упор здесь сделан на иммуноонкологическое лечение. Первые проблески надежды уже появились, хотя, впрочем, пока весьма сдержанные:

Как они побеждают онкологию и сколько стоят?

25.10.2018 в 13:19, просмотров: 11676

Каждый год почти 10 миллио­нов человек в мире получают онкодиагноз. В России рак обнаруживают ежегодно у 27 тысяч пациентов. Смертность от него находится на втором месте, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Победить болезнь сейчас пытаются ученые всего мира. И у них это постепенно получается. В октябре 2018 года Нобелевскую премию по медицине дали Джеймсу Эллисону из США и Тасуку Хондзё из Японии за новый метод лечения рака.


Заведующий научным отделом онкоиммунологии Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова Ирина БАЛДУЕВА рассказала, как работает новое лечение и когда нам удастся вылечить рак.

В норме наша иммунная система постоянно отслеживает, вовремя отлавливает и уничтожает раковые клетки. Но бывает, что иммунитет перестает видеть, распознавать их и, соответственно, бороться с ними. В итоге развивается болезнь. Один из способов лечения — химиотерапия — может убить далеко не все опухолевые клетки. Некоторые выживают и дают рост новой опухоли. Иммуноонкологические препараты (за их изобретение в этом году и дали Нобелевскую премию. — Ред.) способны заставить иммунные клетки организма увидеть опухоль и убить ее. Эти препараты связываются со специальными белками (CTLA-4 и PD-1. — Ред.) на поверхности клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов. — Ред.), на раковой клетке и растормаживают противоопухолевый иммунный ответ. Он запускается, лимфоциты замечают раковые клетки и разрушают их.

Это настоящий прорыв в онкологии и иммунологии, это будущее. Какие виды рака можно лечить с помощью новой терапии? Если в опухоли есть определенные маркеры, то эти препараты можно назначать вне зависимости от расположения рака. Но если этих маркеров нет, то иммунная терапия не поможет. Представьте, что рак — это кубик Рубика. Так вот, новые препараты умеют блокировать, предположим, только синие квадратики. Если они в кубике Рубика есть, то опухоль можно победить. Но сейчас разрабатываются препараты, которые направлены и на другие квадратики — красные, желтые, зеленые. Как только мы научимся блокировать все части нашего воображаемого кубика Рубика, то научимся лечить и все виды рака.

СЛУЧАЙНОЕ ОТКРЫТИЕ

Открытие было сделано больше 20 лет назад. В медицине, биологии не бывает такого: сегодня открыл, а завтра уже получил Нобелевскую премию. Все лауреаты работают много лет, это длинный путь.

Что касается данного открытия, то оно было сделано очень интересным образом. [Ученые] изучали препарат для лечения аутоиммунных заболеваний — то есть агрессии иммунитета на ткани и клетки собственного организма. Все новые лекарства в обязательном порядке тестируют на аутогенность; должно быть доказано, что они не вызывают опухолевый рост. Так вот, препарат, о котором я вам рассказываю, подвергли такому же испытанию. Его давали лабораторным животным с различными видами опухоли. И оказалось, что лекарство разрушало их! Это был невероятный удивительный побочный эффект! Как получилось, что препарат, направленный на то, чтобы затормозить аутоиммунные реакции, убил опухоль? Ученые стали выяснять это и в процессе сделали открытие белков CTLA-4 и PD-1. На основании этого появились и иммуноонкологические препараты.


ЧУДО-ТАБЛЕТКИ НЕТ

Сейчас врачи-онкологи получили целый арсенал лекарственных средств. Они позволяют контролировать опухолевый рост и излечивать пациентов, которые до недавнего времени считались безнадежными. При этом надо понимать, что одной чудо-таблетки, которая раз и навсегда победит любой рак, нет. Ведь опухоль очень многолика, ее клетки находятся в разных фазах цикла: одни отдыхают, другие делятся, в-треть­их происходят какие-то мутации.

Поэтому необходимо выстраивать индивидуальный подход к каждому пациенту. Если опухоль быстро растет, нужны химиопрепараты, которые будут ее разрушать. Таргетная терапия направлена на определенные белки, влияю­щие на рост и распространение опухоли.

Контроль за раковыми клетками, которые остались после применения химиопрепаратов — это, конечно, иммунная терапия.

Сейчас идут исследования в области генной терапии. Ее суть заключается в том, что у пациента забирают его собственные Т-клетки (они составляют часть иммунной системы. — Ред.), помещают в них гены, которые способны распознать злокачественные клетки и разрушить их, и вводят их обратно пациенту. Такое лечение может помочь больным лейкозом, которые нечувствительны к трансплантации костного мозга, к химиопрепратам и иммунной терапии. Такие лекарства уже есть за рубежом, они используются (предполагается, что в США курс генной терапии будет стоит около 300 тысяч долларов. Это примерно 19,7 миллионов рублей. — Ред.). Мы тоже разрабатываем похожий препарат. Одно его введение может излечить пациента! Я уверена, за это (исследования в области генной терапии при лечении рака. — Ред.) тоже непременно будет вручена Нобелевская премия.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

У химиотерапии есть побочные эффекты. Например, тошнота, рвота, проблемы с пищеварением и так далее. Они могут длиться около 10 дней, а потом — пройти. К сожалению, побочные эффекты при применении иммуноонкологических препаратов более длительные. И мы их только учимся лечить. Иммунная система начинает возмущаться и атаковать собственные клетки. В результате возникают очень серьезные аутоиммунные болезни. Например, воспалительные заболевания кишечника, надпочечников, воспаление щитовидной железы. Не исключено, что в результате такого лечения рак не пройдет, но к нему добавится, например, язвенный колит или болезнь Крона. Вот такая непростая история. Иммунная терапия — это не волшебная таблетка, которую выпил и ты здоров. Но онкологи сейчас учатся обращаться с этими препаратами и справляться с побочными эффектами.


МИЛЛИОНЫ НА ЛЕЧЕНИЕ

Многие иммуноонкологические препараты уже зарегистрированы в России. Например, ипилимумаб, ниволумаб. Последний используется для профилактики прогрессирования рака. Например, пациента прооперировали, но есть высокий риск дальнейшего распространения заболевания.

К сожалению, все эти препараты пока очень дорогие. Например, некоторое время назад стоимость ипилимумаба — для лечения необходимо четыре введения этого препарата — достигала четырех миллионов рублей. Но сейчас ипилимумаб стоит значительно меньше. Здесь работает простое правило: чем больше препарат используется пациентами, тем он становится дешевле. Кроме того, Министерство здравоохранения Российской Федерации закупает некоторые препараты, и пациенты получают их.

На первой-второй стадии рака можно обойтись более дешевыми способами лечения, но, например, на третьей (стадия, при которой опухоль уже появилась в близлежащих тканях, но ее нет в других частях тела. — Ред.) или четвертой стадии (опухоль распространилась в отдаленные от места первичного поражения органы тела. — Ред.) — финансовые затраты уже очень серьезные, а лечение болезни требует очень больших усилий. Поэтому мы сейчас постепенно возвращается к тому, что надо проводить регулярные профосмотры и выявлять заболевание на ранних стадиях. К сожалению, рак сейчас очень помолодел, например, к нам приходят молодые 23-летние девушки с раком молочной железы. Но и лечение прогрессирует. Рак сейчас — это хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля. Но не надо к нему относиться как к приговору. Я уверена, мы уже на пути к его излечению.

Новые прорывы обязательно будут, долго ждать не придется. Речь идет не о 20–30 годах, а о гораздо меньшем времени.


Симптомы мелкоклеточного рака легкого

Мелкоклеточный рак почки на ранних стадиях протекает бессимптомно. Наиболее распространенные признаки данного заболевания появляются на более поздней стадии. К ним относится:

  • гематурия,
  • боли в поясничной области,
  • прощупывание опухоли,
  • повышение артериального давления.

Диагностика мелкоклеточного рака легкого

К наиболее эффективным методам диагностики данного заболевания относится:

  • рентгенологическое исследование,
  • флюорография,
  • микроскопия мокроты,
  • компьютерная томография,
  • бронхоскопия.

Лечение мелкоклеточного рака

Как и для других видов рака, для лечения мелкоклеточного рака используются три основных метода:

  • оперативное вмешательство,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия.

Как правило, оперативное вмешательство показано больным МРЛ на ранних этапах.

Лучевая терапия может обеспечить существенный регресс опухоли в 70 % случаев, но, как и в случае с оперативным лечением, облучение не эффективно при использовании в монорежиме, так как это не препятствует образованию отдаленных метастазов.

Химиотерапия представляет наиболее действенный метод лечения мелкоклеточного рака легкого. Наилучшие результаты достигаются от одновременного применения нескольких - 2-3-х, реже – 4-х и более активных препаратов. Подобные комбинации препаратов называются полихимиотерапией.

На выбор терапевтического лечения мелкоклеточного рака легкого влияет в первую очередь распространенность ракового процесса. Существует две формы заболевания - локализованная и распространенная.

Локализованная форма мелкоклеточного рака легкого хорошо поддается лечению. Статистика результатов ее лечения данной формы МРЛ имеет следующие показатели:

  • эффективность лечения – в 65-90 % случаев,
  • регресс опухоли - в 45-75 % случаев,
  • двухлетняя выживаемость составляет 40-50 %;
  • пятилетняя выживаемость составляет около 10%.

Проведение химиотерапии в 2-4 курса является основой в лечении локализованной формы МРЛ. Лучевую терапию следует начинать на фоне химиотерапии: либо во время, либо после 1-2 курсов. Если у больного наблюдается полная ремиссия, целесообразно проведение облучения головного мозга. Это необходимо и потому, что МРЛ отличается высокой вероятностью, порядка 70%, метастазирования в головной мозг.

Больным распространенным МЛР предписано лечение посредством комбинированной химиотерапии. В данном случае облучение целесообразно производить только при наличии таких показаний, как при метастатическом поражении:

  • костей,
  • головного мозга,
  • надпочечников,
  • лимфатических узлов,
  • средостения наряду со сдавливанием верхней половой вены.

МРЛ довольно хорошо поддается лечению лучевой терапией и химиотерапией, но чувствительность к лечению нередко нивелируется высоким уровнем возникающих рецидивов. Поэтому пациентам, которым по медицинским показаниям отказано в проведении хирургической операции, назначается классическая лучевая терапия, которая, в свою очередь, не позволяет провести эскалацию дозы из-за побочных эффектов.

Гипофракционированная стереотаксическая лучевая терапия, представленная на российском рынке новейшей высокотехнологичной разработкой — радиохирургической роботизированной системой КиберНож. Она позволяет увеличить суммарную дозу на патологический очаг и, как следствие, увеличить вероятность локального контроля опухоли и выживаемость пациентов.

КиберНож позволяет проводить стереотаксическую радиохирургию опухолевых образований без ограничения дыхания пациента. Система слежения за дыханием Synchrony синхронизирует движение робота с дыханием пациента, и, соответственно, с движением мишени. Погрешность позиционирования мишени при такой работе системы снижается до 1 (!) мм.

В каждом отдельном случае стоимость определяется на основании показаний к лечению, необходимого количества фракций и плана лечения разработанного врачом радиационным онкологом и медицинским физиком.

Стоимость лечения
Рак легкого (от 370 000)

Точная стоимость лечения определяется только после консультации с врачом

  • О центре
    • Специалисты
    • Новости
    • Партнеры
    • Отзывы
    Пациенту
    • Запись на приём
    • Стоимость лечения
    • Консультация
    • Диагностика
    • FAQ
    • Статьи
  • Аппарат Кибернож
    • Уникальность системы
    • Показания к лечению
    • Противопоказания
    • Как происходит лечение
    • Сравнение методов
    Лучевая терапия
    • Дистанционная
    • Комбинированное лечение
  • Лечение
    • Опухоли головного мозга
    • Рак легкого
    • Рак печени
    • Рак почки
    • Рак предстательной железы
    • Рак носоглотки
    • Опухоль спинного мозга
    • Опухоль ЦНС у детей
    • Рак поджелудочной железы
    • Опухолевое поражение костей
    • Метастазы
    • Невралгия тройничного нерва
    • Пяточная шпора

В течение последних 30 лет химиотерапия является основным методом в комплексном лечении мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). За это время она прошла путь от монохимиотерапии эмбихином и циклофосфаном до современных схем химиотерапии, включающих такие препараты как цисплатин (карбоплатин), этопозид, таксол, таксотер, иринотекан, топотекан, доксорубицин, винкристин и др. Использование новых химиотерапевтических режимов позволило увеличить длительность жизни больных МРЛ в 4-5 раз по сравнению с не леченными пациентами.

В табл. 1 приведены препараты различного класса, используемые при МРЛ. Эти данные, опубликованные 5 лет назад, требуют комментария. Так, большинство препаратов, указанных в III колонке, в настоящее время исследованы, и далее будет показана их активность в моно- и комбинированной химиотерапии МРЛ. Интересно отметить, что среди оставленных препаратов оказались производные нитрозомочевины, винкаалкалоиды (винбластин и виндезин), а также широко использовавшийся ранее метотрексат. С нашей точки зрения, возможности производных нитрозомочевины еще не исчерпаны, что будет представлено ниже [1].

В табл. 2 показана активность препаратов, применяемых в настоящее время при МРЛ, в том числе новых цитостатиков, которые вошли в практику в 90-х годах ХХ века. Среди них паклитаксел (Таксол), доцетаксел (Таксотер), гемцитабин (Гемзар), топотекан (Гикамтин), иринотекан (Кампто), навельбин (Винорельбин). Как видно из этой далеко несовершенной таблицы, активность новых цитостатиков значительно превышает эффективность таких препаратов как циклофосфан, доксорубицин, ифосфамид.

Современные платиносодержащие схемы комбинированной химиотерапии приведены в табл. 3, а бесплатиновые схемы – в табл. 4. Эффективность бесплатиновых схем колеблется в пределах 45-70%, а платиносодержащих – 60-90%.

В табл. 5 представлены сводные данные о схемах современной химиотерапии, которые могут быть использованы для лечения больных МРЛ как для 1-ой, так и для 2-ой линий. Следует отметить, что применение платиносодержащих схем в качестве 2-ой линии лечения может быть полезно у больных, ранее получавших антрациклинсодержащие схемы. Так же как и использование антрациклинсодержащих схем для 2-ой линии у пациентов, ранее получавших платиносодержащие схемы.

МРЛ – опухоль высокочувствительная к химиотерапии и лучевой терапии. Эффективность сочетанного лечения при локализованном МРЛ колеблется от 80 до 100% с полной регрессией опухоли у 50-60% пациентов, а иногда до 70% и выше. Эти больные имеют шансы на полное излечение (15-20%).

Однако у большинства больных после проведения индукционной химиолучевой терапии возникают рецидивы заболевания. В этих случаях, а также у больных с распространенным процессом после стандартного лечения возникает вопрос о проведении 2-ой линии лечения.

Murray N. [2] на конгрессе ASCO 2003 поставил четыре вопроса о роли 2-ой линии химиотерапии МРЛ:

существуют ли данные о пользе 2-й линии химиотерапии?

каким больным показана 2-я линия?

есть ли преимущества комбинированной химиотерапии над монотерапией?

какой режим лечения нужно рекомендовать больным.

При ответе на первый вопрос Murray отмечает, что, к сожалению, в литературе нет данных по изучению 2-ой линии химиотерапии МРЛ в сравнении с поддерживающей терапией при рецидивах заболевания после индукционной химиотерапии (цисплатин + этопозид) с оценкой выживаемости и качества жизни. Поэтому, учитывая чувствительность МРЛ, можно предположить, что 2-ая линия может быть полезна и имеет смысл, как это было показано для 2-ой линии химиотерапии при НМРЛ.

Вероятность эффекта должна базироваться на чувствительности к препаратам 1-ой линии, времени до рецидива и состояния больного к началу 2-ой линии лечения. У больных, которые получали стандартное лечение, и рецидив возник ранее 3 мес. от начала терапии, все режимы 2-ой линии химиотерапии являются малоэффективными (частота объективных эффектов (ОЭ) не превышает 10%). Этим больным лучше проводить активную симптоматическую терапию и лучевую терапию по показаниям. В случаях, когда время до прогрессирования >3 мес., эффективность 2-й линии более вероятна, особенно у больных, леченных циклофосфансодержащими схемами (CAV, CAE и др.). Однако ремиссии, в основном, остаются короткими (табл. 7) [19].

В отделении химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН были разработаны и изучены два новых режима для лечения больных с МРЛ с включением производных нитрозомочевины:

Комбинация AVP (ACNU 3-2 мг/кг в 1 день, этопозид 100 мг/м2 4, 5, 6 дни, цисплатин 40 мг/м2 2 и 8 дни с повторением цикла каждые 6 недель) была применена для лечения 68 больных МРЛ. Эффективность комбинации составила 66,7% с полными регрессиями опухоли у 11,8% пациентов и медианой выживаемости 10,6 мес. При этом была отмечена высокая эффективность при метастазах МРЛ в головной мозг (полная регрессия (ПР) - у 55,6%) и печень (ОЭ – 75%, ПР – 43,8%). Эффект был отмечен также у 50% с метастазами в надпочечники и легкие (табл. 8).

Схема ArDV (араноза 1,0 г в/в 1 и 2 дни, доксорубицин 40 мг/м2 в 1 день, винкристин 2 мг) была использована как 2-ая линия химиотерапии у 15 больных МРЛ (13 с распространенным и 2 с локализованным процессом). Полная ремиссия отмечена у 1 и частичная – у 3 больных. ОЭ составил 26,7%, при этом у 3 из 6 больных с метастазами в мозг достигнута полная ремиссия.

Eckardt J.R. с соавт. [17] на конгрессе ASCO 2003 представил результаты большого международного исследования (III фаза) по сравнительному изучению эффективности внутривенного и орального введения топотекана при МРЛ. Внутривенно топотекан вводили в дозе 1,5 мг/м2 1-5 дни, а per os – по 2,3 мг/м2 1-5 дни 1 раз в 3 недели. Всего в исследование были включены 304 пациента (151 и 153 больных в сравниваемых группах соответственно). Объективное улучшение, медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость оказались одинаковыми, однако токсичность IV ст. была разной: нейтропения чаще развивалась при внутривенном введении (64% и 47%), а тромбоцитопения – при приеме per os (29% и 18%). Авторы делают вывод об удобстве орального введения топотекана (табл. 9).

При МРЛ до сих пор обсуждается вопрос о роли трехкомпонентных комбинаций. Neil H.B. с соавт. [18] на конгрессе ASCO 2002 опубликовали результаты большого рандомизированного исследования III фазы, в котором 287 больных МРЛ получали схему РЕ, а 285 – ту же схему с добавлением таксола (табл. 10). ОЭ и ПР регистрировались чаще 2-ой группе (63% и 8%, 72% и 17% соответственно). Однако медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость были одинаковыми в обеих группах, а токсичность V степени (смертельные случаи) была выше во 2-й группе (2,3% и 6,5% соответственно).

Использование новых химиотерапевтических режимов при МРЛ с включением Таксола, Таксотера, топотекана, иринотекана, а также гемцитабина и навельбина, позволило увеличить цифры объективного улучшения до 60-90% с полной регрессией опухоли до 50% при локализованном процессе и у 10-20% больных при распространенном. При этом 1-летняя выживаемость у больных с распространенным процессом достигла 36%, а медиана выживаемости – 10,3 мес. Использование новых схем комбинированной химиотерапии позволило увеличить длительность жизни больных МРЛ в 4-5 раз по сравнению с не леченными пациентами.

Применение новых режимов лечения позволило увеличить медиану выживаемости при локализованном процессе до 20 мес., а при распространенном – до 10 мес. Больше 2 лет живут 40% больных с локализованным процессом и 17% с распространенным, а больше 4 лет - соответственно 24% и 10% пациентов. Эти данные свидетельствуют о прогрессе в лечении МРЛ за последние 10 лет.

Вторая линия химиотерапии при МРЛ также может быть эффективна у 50-70% больных и должна применяться в зависимости от чувствительности опухоли.

Среди препаратов, обладающих активностью, в качестве 2-ой линии химиотерапии могут быть использованы топотекан и этопозид, а также различные схемы комбинированной химиотерапии.

В России одобрена комбинация ниволумаба и ипилимумаба для лечения метастатических рака почки и колоректального рака. Ниволумаб разрешен к применению у больных распространенным мелкоклеточным раком легкого

Новые показания к применению препарата ниволумаб [1]:

  • В комбинации с ипилимумабом для распространенного почечно-клеточного рака (ПКР) у взрослых с промежуточным или плохим прогнозом, ранее не получавших лечения.
  • В комбинации с ипилимумабом для метастатического колоректального рака с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефицитом репарации ошибок репликации ДНК (dMMR) после терапии с использованием фторпиримидина, оксалиплатина и иринотекана у взрослых пациентов.
  • В качестве монотерапии метастатического мелкоклеточного рака легкого у взрослых с прогрессированием после химиотерапии на основе препаратов платины и минимум одной другой линии терапии.

Почечно-клеточный рак (ПКР)

В исследовании CheckMate 214 комбинация иммуноонкологических препаратов ниволумаба и ипилимумаба впервые продемонстрировала достоверное преимущество в общей выживаемости по сравнению с сунитинибом в первой линии терапии ПКР у пациентов с промежуточным или плохим прогнозом [2].

К 30 месяцам наблюдения в группе плохого и промежуточного прогноза, получавшей терапию комбинацией, были живы 66% пациентов, а в группе сунитиниба – 53%. Снижение риска смерти составило 34%.

Также комбинированная терапия продемонстрировала достоверное преимущество по общей частоте ответов (ЧОО) и частоте полных ответов (ПО). ЧОО составила 41% и 34%, а частота ПО – 11% и 2% в группах ниволумаба/ипилимумаба и сунитиниба соответственно.

Важно отметить, что в данной комбинации ипилимумаб назначается в сниженной дозировке – 1 мг/кг. Таким образом, при более высокой эффективности комбинация ниволумаба и ипилимумаба приводит к развитию меньшего количества нежелательных явлений 3-4 степени.

Колоректальный рак (КРР)

Высокий уровень микросателлитной нестабильности встречается примерно у 4% пациентов с метастатическим КРР и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Клинические результаты лечения данной группы пациентов хуже в сравнении с общей популяцией [3].

Назначение комбинированной терапии ниволумабом и ипилимумабом у пациентов с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) или дефицитом репарации ошибок репликации ДНК (dMMR) обеспечило достижение эффекта у 55% пациентов, из которых 3,7% достигли полной ремиссии, 85% пациентов были живы в течение года (CheckMate 142). У большинства ответивших (83% пациентов) ответ сохранялся в течение 6 месяцев и дольше [4].

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)

Учитывая высокую потребность в эффективном лечении, препарат ниволумаб был зарегистрирован для пациентов с МРЛ на основании исследования 2 фазы. На сегодняшний день ниволумаб – это единственный иммуноонкологический препарат, одобренный для терапии МРЛ с прогрессированием после химиотерапии на основе препаратов платины и минимум одной другой линии терапии.

В исследовании CheckMate032 пациенты, ранее получавшие 1 и более линий платиносодержащей химиотерапии, получали ниволумаб. Общая частота ответов у пациентов с прогрессией после химиотерапии на основе препаратов платины и минимум одной другой линии терапии составила 12% и не зависела от уровня PD-L1 экспрессии. Среди ответивших пациентов медиана длительности сохранения ответа составила 17,9 месяца. Однолетняя общая выживаемость (ОВ) составила 27%, 2-летняя ОВ – 14% [5, 6].

  1. Инструкция по медицинскому применению препарата Опдиво ЛП-004026-190219.
  2. Tannir, et al. 30 month follow up CM 214. ASCO GU 2019.
  3. Goldstein et al., 2014.
  4. Overman M, Lonardi S, Yeung KYM, et al. Durable clinical benefit with nivolumab plus ipilimumab in DNA mismatch repair-deficient/microsatellite instability-high metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol. 2018; 36(8): 773-779.
  5. Hellman MD, et al, presented at ASCO 2017, abstr. 8503.
  6. Antoina SJ, et al. Lancet Oncol, 2016; 17: 883-95.
Поделиться |

Читайте также: