Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка

Цель исследования. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка при выполнении гастрэктомии со спленэктомией и спленосохранных операций.

Материал и методы исследования. Нами изучены непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка 55 больных, подвергшихся расширенной гастрэктомии со спленэктомией и 57 больных, составивших контрольную группу, которым была выполнена расширенная гастрэктомия без спленэктомии. Послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после расширенной гастрэктомии, мы разделили на две группы - хирургические и терапевтические.

Результаты исследования и их обсуждение. Общепризнано, что четко отработанная техника вмешательств при раке желудка позволяет добиться удовлетворительных непосредственных результатов независимо от объема выполненной операции. Вместе с тем, по полученным нами данным, количество послеоперационных осложнений после расширенной гастрэктомии со спленэктомией оказалось почти в 2 раза больше по сравнению с контрольной группой - соответственно 20,0 % и 10,53 % (p 0,05). Так, пневмония с ДН определена у 2 человек в каждой группе (3,64 % и 3,51 % соответственно) и ТЭЛА - у 1 человека в каждой группе (соответственно 1,82 % и 1,75 %). Среди факторов, влияющих на частоту этих осложнений, можно указать такие, как диафрагмотомия с последующей релаксацией купола и резким ограничением дыхательной экскурсии, обезболивание и правильное проведение раннего послеоперационного периода, особенно для больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-легочной системы. Такое грозное и трудно прогнозируемое осложнение как тромбоэмболия легочной артерии во всех наблюдениях привела к летальному исходу.

Известно, что послеоперационная летальность занимает особое место среди многочисленных факторов, определяющих целесообразность оперативной методики. В связи с этим помимо проанализированных выше осложнений после хирургического лечения рака желудка мы отметили послеоперационные осложнения, приведшие к летальному исходу. Послеоперационная летальность составила 6,25 %: в I группе - 7,27 % и в контрольной группе - 5,26 %. Так, после расширенной гастрэктомии со спленэктомией из-за несостоятельности швов анастомоза умер 1 (1,82 %) больной ко всем оперированными или 14,29 % от числа больных, умерших от осложнений. В контрольной группе летальности от данного осложнения не наблюдалось. От сердечно-сосудистой недостаточности умерли по 1 больному (соответственно 1,82 % и 1,75 %) в I и II группах от числа прооперированных, или 14,29 % от числа умерших больных в обоих случаях. Аналогичное распределение наблюдается и при инфаркте миокарда.

На следующем этапе исследований мы изучили изменения гематологических показателей у больных РЖ. При поступлении в стационар у больных раком желудка в целом наблюдалась анемия легкой степени на фоне интоксикации, что может быть доказательством смешанной (токсико-геморрагической) этиологии анемии у данной категории больных. На наличие выраженного воспалительного процесса в организме указывало повышение уровня СОЭ в среднем до 30,9±0,41 мм/ч: 32,4±0,62 мм/ч в основной и 29,5±0,19 мм/ч в контрольной группе, превышая нормативные показатели почти в 2 раза. При оценке общего анализа крови у больных РЖ со стороны белой части крови выраженных патологических изменений обнаружено не было, хотя показатели стремились к верхней границе нормы.

После проведенного лечения у больных РЖ сохранялись показатели красной крови, характерные для средней степени анемии, значения СОЭ снизились, но по-прежнему превышали нормальные величины более чем в 1,6 раза. Со стороны биохимических показателей крови значимых изменений не наблюдалось, они по-прежнему находились в пределах размаха нормальных величин. При оценке показателей белой крови необходимо отметить выраженное различие показателей основной и контрольной групп. Так, после гастрэктомии со спленэктомией у больных РЖ отмечался выраженный лейкоцитоз (р

Рубрика: Медицина

Статья просмотрена: 2840 раз

Рак желудка остается важнейшей проблемой здравоохранения и основной причиной смертности от онкологических заболеваний. В России, в течение первого года с момента установления диагноза, погибают 61,5% больных [10].

Из числа впервые выявленных больных, III-IV стадии диагностируется в 75% случаев. В 40% случаев рака желудка имеет осложненное течение в виде стеноза, перфорации или кровотечения. [1,5,7]. Кровотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, перфорация в 14% [1,3,4].

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа историй болезни, а также личных клинических наблюдений и операций у больных с осложнённым течением рака желудка, госпитализированных в экстренном порядке на базе ГКБ №81, в период с 2000 по 2009гг. За этот период время на лечении находилось 244 больных с осложненным раком желудка. Осложнение в виде кровотечения из опухоли было у 130 больных (53.3%), в виде стеноза желудка у 93 больных (38,1%) и перфорация опухоли была у 21 больного (8,6%).

Больные госпитализировались в различные сроки от начала заболевания. При госпитализации проводилось комплексное обследование, включающее ЭФГДС, рентгеноскопию желудка, лабораторные исследования, КТ брюшной полости, лапароскопию. По результатам обследования больные по клиническим стадиям распределились следующим образом (таб. №1).

Осложнение

абс. значение (%)

Кровотечение

Стеноз

Перфорация

Всего

Следует отметить, что наибольшая частота осложнений рака желудка встречалась у больных с IV клинической стадией и составила 53,3%.

При раке желудка, осложненным кровотечением, 65 больным выполнено оперативное лечение. Объем выполненных операций представлен в таблице №2.

Объем операций при раке желудка, осложненном кровотечением

Объем операций

Количество ( n )

Гастрэктомия

Паллиативная гастрэктомия

Субтотальная резекция желудка

Паллиативная резекция желудка

Лигирование сосуда

Диагностическая лапаротомия

Всего

Среди больных, оперированных в экстренном порядке, паллиативная гастрэктомия выполнена одному больному при ревизии тотального поражения желудка с прорастанием опухоли, мезоколон. В срочном порядке у 5 больных выполнена паллиативная резекция желудка. Одному больному – с локализацией опухоли в теле желудка и канцероматозом. В 3 случаях выполнена субтотальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, при локализации процесса в теле желудка. Данный объем обоснован тяжелым состоянием больных, нестабильными показателями центральной гемодинамики. У одного больного при ревизии обнаружена опухоль с инфильтративным ростом, прорастанием в мезоколон и инфильтрацией тканей забрюшинного пространства, – учитывая продолжающееся кровотечение, решили выполнить вышеупомянутый объем. В плановом порядке выполнено 6 паллиативных гастрэктомий. В 1 случае опухоль локализовалась в антральном отделе с метастазом в печень, у 5 больных признано тотальное поражение желудка с инфильтративным ростом, с метастатическим поражением печени. Субтотальная резекция в 4 случаях признана паллиативной, т.к. наблюдались признаки инфильтрации забрюшинного пространства, мезоколон.

Рак желудка, осложненный стенозом.

При раке желудка, осложненном стенозом 70 больным (75,3%) выполнено оперативное лечение в различные сроки. Объем выполненных операций представлен в таблице №3.

Объем операций при раке желудка, осложненном стенозом

Объем операций

Количество ( n )

Гастрэктомия

Паллиативная гастрэктомия

Субтотальная резекция желудка

Паллиативная резекция желудка

Гастроэнтероанастамоз

Гастростомия

Диагностическая лапарототмия

Всего

В срочном порядке оперированы 32 больных (68,09%) выполнены паллиативные операции. В 7 случаях при декомпенсированном стенозе выполнена гастрэктомия, при поражении тела желудка и тотальном поражении желудка с метастазами в печень. Субтотальная резекция желудка выполнена у 3 больных с поражением антрального отдела желудка и метастазами в печень. В плановом порядке оперировано 23 больных (32,86%). Паллиативных резекций не было.

Рак желудка, осложненный перфорацией.

При раке желудка, осложненном стенозом, 21 больному (75,3%) выполнено оперативное лечение в экстренном порядке. Объем выполненных операций представлен в таблице №4.

Объем операций при раке желудка, осложненном перфорацией

Объем операции

Количество ( n )

Гастроэктомия

Субтотальная резекция желудка

Паллиативная резекция желудка

Ушивание перфорации

Всего

В двух случаях выполнена субтотальная резекция желудка при локализации опухоли в антральном отделе и инфильтрацией поджелудочной железы, при явлениях местного перитонита.

Таким образом, нами оперировано 156 больных с осложненным раком желудка. Резектабельность составила 65,4%. На долю радикальных операций приходится 47,44% (74 больных), паллиативные циторедукивные операции выполнены в 17,94% случаев (28 больных), паллиативные нециторедуктивные в 34,62% случаев (54 больных).

Говоря о результатах оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, нами проанализированы послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от степени циторедукции.

Из 58 выполненных гастрэктомий, осложнения общесоматического характера возникли у 6 (10,3%) больных (в 3 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 2 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, возникли у 9 (15,5%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 2 больных, острый панкреатит у 4 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность эзофагоеюноанастамоза у 1 больного).

Из 44 выполненных субтотальных резекций желудка осложнения общесоматического характера возникли у 4 (9,1%) больных (в 2 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 1 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 8 (18,1%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 3 больных, острый панкреатит у 2 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность гастроэнтероанастамоза у 1 больного).

Паллиативные нециторедуктивные операции.

В 17 случаях выполнено формирование гастроэнтероанастамоза, осложнения общесоматического характера возникли у 3 (17,7%) больных (в 1 случае пневмония, в 1 случаях острый инфаркт миокарда, в одном случае ТЭЛА). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 1 (5,9%) больного в виде нагноения послеоперационной раны.

В 4 случаях выполнено формирование гастростомы. Осложнения возникли у 1 (25%) больного в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

В 5 случаях выполнено лигирование кровоточащего сосуда. Осложнения возникли в 3 случаях (60%) и представлены в 2-х случаях рецидивом кровотечения из опухоли и в 1 случае острым нарушением мозгового кровообращения.

Ушивание перфорации выполнено 9 больным. Осложнения возникли у 3 (33,3%) больных и представлены пневмонией, абсцессом сальниковой сумки, эветрацией.

Общая летальность от осложнений составила 13 больных (8,3%). После резецирующих операций летальность составила 6,7% (7 из 102 больных), летальность после паллиативных нециторедуктивных операций составила 11,1% (6 из 54 больных).

Результаты представлены на рис. №1.

Рисунок №1. Результаты оперативного лечения больных с осложненным раком желудка, в зависимости от степени циторедукции.

Проведя анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных с осложненным раком желудка, важно отметить, что объем операции существенно не влияет на частоту послеоперационных осложнений, однако частота послеоперационной летальности выше в 2 раза в группе больных с нециторедуктивными операциями.

Отдаленные результаты оперированных больных с осложненным раком желудка изучались по архивным данным городского клинического онкологического диспансера №2 г. Москвы. Анализ результатов проводился относительно характера осложнения и выполненного объема операций (радикальные, циторедуктивные паллиативные, нециторедуктивные паллиативные), оценивалась выживаемость в течение 3-х и 5 лет. Результаты представлены на рисунке №2.

Рисунок №2. Средняя продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу осложненного рака желудка

Отвечая на вопрос о решении основных задач оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, мы считаем, что к "минимальным" операциям, выполняемым по экстренным и срочным показаниям, следует относиться как к операции "отчаяния". При распространенном раке отдаем предпочтение паллиативной резекции или паллиативной гастрэктомии, тем самым решая несколько проблем: ликвидация непосредственной угрозы для жизни больного и рецидива осложнения. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения у больных с осложненным раком желудка, в зависимости от объема операции, можно сказать, что разница в частоте непосредственных послеоперационных осложнений между паллиативными циторедуктивными операциями и паллиативными нециторедуктивными операциями незначима. Помимо этого, продолжительность жизни при паллиативных резекциях в среднем выше в 2 раза, что еще раз подтверждает целесообразность выполнения паллиативных резекций или паллиативной гастрэктомии.

Глотов В.И., Лобин А.Н., Вайсман Б.Л., Рыжкова Л.В. Успешное лечение больного с прободением кровоточащей опухоли // Клиническая хирургия.- 1991.- № 5.- С.63.

Годаванец Б.И., Шенчук М.Г., Погрибный И. Перфорация раковой опухоли желудка//Клин.хир. 1990. С.5-12.

Дзагеладзе К.Т. Лечение осложненного рака желудка // Вестник хирургии.- 2005.-Т. 138.-№3.- С. 70-72.

Кит О.И. Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. - Ростов - на - Дону.- 2004.- С-52.

Клещевникова В. П. Кардиоэзофагеальный рак // Петрозаводск, 2040. 92 с.

Лазарев А. Ф., Климачев В. В., Авдалян А. М. Клинико морфологические аспекты и прогноз рака желудка сложного гистологического строения//Российский онкологический журнал. 2003. №2. С.92-99.

Лисицын К.М., Ревская А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. М: Медицина. - 1986.-С.285.

Привалов А.В., Важенин А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка //Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №1. С.23-27

Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник Л. В. Состояние
онкологической помощи населению Российской Федерации // Рос. онкол.
журн. 1996. № 1.С. 5-12.

Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Лечение больных резектабельным раком IV стадии. // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций. - Москва.- 2002.- С.365.

Sano Т ., Maruyama K. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutiv case series. Commentary: Japanese point of view // BMJ. 1997. Vol. 314.P.470-471.

Таблица 1. Определение радикальности вмешательства при раке желудка

Традиционно радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Hoisted при хирургическом лечении рака молочной железы.

С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций в частности.

Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубликован в 1936 г. японским исследователем Inoue Y. Однако в клинической практике эти данные нашли применение существенно позже. Впервые концепция агрессивной тактики в хирургии рака желудка была сформулирована американским хирургом Wangesteen O.H.

Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в 1930—1940 годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет наблюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в регионарных лимфатических коллекторах, в зоне операции.

Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на протяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость в клинике возросла до 17%.

Позднее концепция расширенной лимфаденэктомии, как стандартного элемента радикального хирургического лечения рака желудка, широко проповедовалось ведущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) — McNeer G., Pack Т., Sunderland D.

Авторы отработали технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учетом лимфатической системы желудка.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.

Причем первое положение — улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива — также заключает в себе и другую предпосылку: возможность определения распространенности процесса.

В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость расширенного объема лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка.

Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики рака желудка — раннее лимфогенное метастазирование с высокой частотой поражения регионарных лимфатических узлов уже при прорастании подслизистого слоя — более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а также опыт ведущих клиник мира.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с первичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основании своих результатов рассматривал такой объем вмешательства как радикальный.

С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лечения рака желудка в Японии.

В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998), детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис. 1), формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка — с N1 до N3:

• Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№ 1—6),

• Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8 а + р), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11 р + d)).

• Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12 а + р + b), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14 а + v), в корне брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16 a1—а2, b1—b2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения.

Рис. 1. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998)

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 — как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (табл. 2).

Таблица 2. Тип хирургического вмешательства

На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расширения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine с соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных результатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лимфогенных метастазов — 21% после лимфодиссекции D2—D3 против 10% после ограниченной диссекции D0—D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama с соавторами (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2—D3 со стандартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции D0—D1 (табл. 5).

По данным одного из ведущих специалистов по вопросам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 1990-х годов отработка методологических приемов выполнения расширенной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное снижение послеоперационной летальности до 0,4%.

На Ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 году были проанализированы отдаленные результаты лечения более 61 тысячи больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в 98 институтах страны (Sawai К. etal., 1994). Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания.

Анализ результатов продемонстрировал, что:

• при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных D2 и расширенных D3 радикальных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомий D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживаемость — 74,0%;

• при II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при выполнении стандартной гастрэктомий (52,5 и 66,1% соответственно);

• при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных и расширенных радикальных операций (45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандартных вмешательств (24,6%);

• при III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения расширенных радикальных гастрэктомий D3 (РРГ).

По данным Sawai К. и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении СРГ 21,2% (разница статистически достоверна: р

Распространённость опухолевого процесса выражают в стадиях заболевания. Определение стадии включает оценку анатомических размеров опухоли, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов.

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей вер.

Саркома желудка (СЖ) встречается редко. По отношению ко всем опухолям желудка она составляет 3-5% (Billow et al., 1982). Эта опухоль возникает в более молодом возрасте, чем рак желудка (РЖ). По характеру роста и распространению различают экзогастрическую. индогастрическую.

Лучевую терапию при раке желудка применяют преимущественно с палиативной целью. В связи с низкой чувствительностью железистого рака к лучевой терапии и низкой толерантностью окружающих желудок органов, подведение достаточных для подавления опухолевого роста доз ионизирующего излучения к органам верх.

На современном уровне развития медицины простого выделения аденокарциномы желудка недостаточно. Это определяет то большое разнообразие морфологических классификаций, которые существуют в литературе. Наиболее полно отражает морфологические детали строения опухоли классификация Японской ассоциации по .

Местная и системная распространённость первичной опухоли описываются заглавными индексами Т (tumour) - глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodules) - распространённость лимфогенных метастазов по уровням лимфатических узлов; М (metastasis) - наличие отдалённы.

Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологической патологии во всем мире. По данным международного канцер-регистра ВОЗ, начиная с 1950-х годов, в большинстве стран мира отмечается снижение заболеваемости раком желудка.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди, А.Н. Абдихакимов
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Несмотря на стойкое снижение показателей заболеваемости раком желудка в целом, популяционные исследования показывают стойкое увеличение частоты опухолей проксимальной локализации и пищеводно-желудочного перехода. В США, например, частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и дистальной трети пищевода увеличивается так интенсивно, как ни одно другое злокачественное заболевание 1.

В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8 % у мужчин и 12,4 % у женщин) 2.

Большинство исследователей характеризуют рак проксимального отдела желудка с распространением на пищевод как опухоль высоко злокачественную, склонную к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высоким индексом лимфогенного метастазирования в лимфатические узлы как брюшной полости, так и средостения. На момент хирургического лечения лимфогенные метастазы выявляются в 80% наблюдений 3. Исследования, выполненные различными авторами с проведением многофакторного анализа, позволяют отметить, что наиболее значимыми факторами прогноза является наличие метастатического поражения лимфатических узлов в сочетании с характером выполненного вмешательства R0 4. По данным Holscher и соавторов (1995) 5, фактор выполнения радикального вмешательства без оставления резидуальной опухоли R0 с достаточной очевидностью свидетельствует о его прогностическом значении применительно к отдаленным результатам лечения. Причем если выполнение радикального вмешательства R0 при раке кардии позволяет достичь 5-летней выживаемости 41,4%, то оставление даже микроскопической резидуальной опухоли R1 (клетки или комплексы клеток по линии резекции) не позволяет надеяться на благоприятный исход лечения: все пациенты погибают в первые два года. Накопленный в мире опыт позволяет отметить, что на сегодняшний день методом выбора в лечении рака проксимального отдела желудка остается хирургический.

Несмотря на достаточный мировой опыт хирургического лечения рака кардио-эзофагеального перехода, до сих пор остается множество нерешенных задач. Одной из наиболее важных является адекватная классификация местной распространенности опухоли с учетом особенностей лимфооттока. На сегодняшний день лимфатические коллекторы средостения, даже локализованные в области нижней трети пищевода (нижние периэзофагеальные лимфоузлы ?110) и зачастую непосредственно прилежащие к опухолевому компоненту в пищеводе, классифицируются как отдаленные (M1 Lym). Это, в свою очередь, сдерживает развитие такого крайне важного компонента адекватной онкохирургии кардио-эзофагеального рака как расширенная медиастинальная лимфодиссекция 6. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что вопрос об объеме и технике выполнения медиастинальной лимфодиссекции при раке проксимального отдела желудка освещен недостаточно и требует стандартизации по аналогии с классификацией абдоминальной лимфодиссекцией D0-D3 7.

Основу настоящего исследования составляет анализ результатов лечения 1209 больных раком проксимального отдела желудка, находившихся в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с января 1975 года по декабрь 1996 года включительно.

Пик заболеваемости пришелся на возрастной интервал от 50 до 70 лет (75,7% наблюдений). Среди пациентов отмечалось абсолютное преобладание мужчин (79,0%). Соотношение мужчин и женщин — 4:1.

В связи с преобладанием лиц среднего и пожилого возраста у 878 пациентов (72,6%) имели место различные сопутствующие заболевания. Из 1209 больных 956 (79,1%) пациентам были выполнены резекции, тогда как в 253 (20,9%) случаях — пробные и паллиативные вмешательства. Проксимальные субтотальные резекции желудка и пищевода составили 54,2% (542 операции), тогда как в 42,4% (405 операций) были выполнены чресплевральные гастрэктомии с резекцией пищевода. В 3,4% случаев (32 операции) в связи с высоким переходом рака проксимального отдела желудка на пищевод были выполнены операции субтотальной резекции пищевода из правостороннего трансторакального доступа (типа Ivor-Lewis), а в одном наблюдении — операция Торека. В группе больных (253), которым выполнены паллиативные и пробные операции, первые составили 26,9%, вторые — 73,1%.

Анализ интрамуральной распространенности опухолевого процесса позволяет отметить, что у 84,4% оперированных больных опухоль распространялась на пищевод, у 8,6% — только на кардию, и лишь у 7,0% больных опухоль локализовалась в пределах желудка. У 53,0% опухолевая инфильтрация распространялась на верхнюю треть тела желудка.

Морфологическое исследование удаленных препаратов позволяет отметить, что в абсолютном большинстве наблюдений опухоли характеризовались инфильтративным характером роста (Бормманн-III, IV — до 80,3% случаев), что в большинстве наблюдений сочеталось с выраженным структурным и клеточным атипизмом (SAT, CAT-2, 3).

Распределение больных по стадиям заболевания показало (UICC, 1992), что среди резектабельных преобладали пациенты с III и IV стадиями заболевания — 73,3%.

Общий показатель частоты поражения лимфатических узлов I и II этапов метастазирования составил 65,7%. Этот показатель существенно отличался у больных с локализацией опухоли лишь в кардиальном отделе от тех, у которых опухоль распространялась на тело — 60,9+2,2% и 72,3+2,2% соответственно(t=3,4; p