Меланома и генная терапия

Наши врачи совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами участвуют в разработке новейших препаратов, благодаря которым лечение меланомы проходит более эффективно. Пациенты с меланомой должны иметь доступ к информации, которая касается экспериментальных лечебных программ. К сожалению больные и их близкие не получают правдивую информацию о терапии и конкретной лечебной стратегии. Пациент верит доктору, который кроме препаратов Дакарбазин и Интерферон Альфа предложить ничего не может.

Напомним еще раз

Меланома может менять конфигурацию своих белков за очень короткое время. Скорость роста - самая высокая из всех видов опухолей. И если она дала метастазы по организму, традиционные лечебные методы и препараты безрезультатны, врачам нечего предложить помимо поддерживающей симптоматической терапии.

Основные методы диагностики при метастазах

- биопсия сторожевого лимфоузла,
- анализ на мутацию гена BRAF-600,
- анализ на ЛДГ,
- проверка на митотическую активность.

Почему при меланоме химиотерапия не помогает

Меланома не чувствительна ни к химио-, ни к лучевой терапии. Лечение меланомы не имеет алгоритма, его просто не существует. Например, при раке легкого есть алгоритмы, есть понимание, какие схемы (протоколы) препаратов назначать. При меланоме опухоль может изменять конфигурацию своих белков за короткое время.

Белки меланомных клеток защищены от проникновения лекарственных препаратов, поэтому применение химиопрепаратов и интерферонов приносит результат не более чем в 11% случаев и только на короткое время - до 6 месяцев. Далее меланома значительно прогрессирует, когда снижаются функции иммунитета.
Лечение меланомы химиотерапией подавляет работу иммунной системы, останавливая синтезирование антител, моноклональных тел, лимфоцитов. У лимфоцитов главная функция защищать организм от микробов и от чужих опухолевых клеток. Но если пациент подавляет с помощью химии активность лимфоцитов, не дает им размножаться, то и защищать организм некому.

Хирургия меланомы

Хирургическая операция проводится при наличии первичного очага. При необходимости лифодиссекции сторожевого лимфоузла, для предотвращения распространения раковых клеток по путям лимфотока. Хирургическое вмешательство как единственный метод лечения меланомы используется на ранних этапах развития меланомы без метастазирования.

В данном случае иссекается опухоль с окружающей кожей (от края опухоли на туловище и конечностях отступают минимум на 3-5 см, на лице-2-3 см), подкожной клетчаткой, фасцией или апоневрозом. Поэтому приходиться часто выполнять пластику, чтобы закрыть раневой дефект.

Современное лечение меланомы

Многолетнее наблюдение показало, что распространение метастазов происходит в период от 6 до 12 месяцев, средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в один орган составляет 7 месяцев, в два органа - 4 месяца, а в три и более составляет 2 месяца. Дакарбозин, другие химиопрепараты и интерфероны увеличивают срок продолжительности жизни лишь на 9%, но помогают они далеко не всем.

На какие современные препараты возможно обратить внимание пациентам.

Приглашаем пациентов принять участие в новых методах лечения меланомы, а также в клинических испытаниях новых препаратов

При лечении меланомы кожи и ее метастазов современной медициной используются различные методы, каждый из которых может быть более или менее эффективен на разных стадиях заболевания. Кроме того, на сегодняшний день в стадии разработки и апробирования находятся еще несколько перспективных методов лечения меланомы.

Хирургический метод лечения меланомы кожи

Традиционное лечение меланомы кожи обычно осуществляется по стандартной схеме, которая включает следующие пункты:

1. Проведение биопсии подозрительного образования для гистологического диагноза.
2. Хирургическое иссечение опухоли и необходимого количества окружающих ее тканей.
3. Обследование пациента на наличие у него метастазирующего заболевания.
4. Проведение регулярных обследований в течение всей жизни пациента.

Чтобы поставить точный гистологический диагноз, подозрительное образование обычно полностью иссекают до глубины подкожного жира. Если такое удаление невозможно из-за особенностей анатомического расположения или величины образования, то может быть произведена инцизионная или пункционная биопсия (она берется до подкожного жира в месте расположения самого толстого или атипичного участка образования). Если диагноз меланома подтверждается,то хирургами производится широкое местное иссечение начальной опухоли до глубины мышечной фасции. После операции в обязательном порядки врачами проводится специальное обследование, в целях определения возможного наличия второго первичного очага опухоли или распространения первой, а также признаков метастазирования.

Данное обследование, включающее в себя оценку состояния всей кожи и лимфатических узлов, предполагает проведение лабораторных исследований с определением формулы крови, проведения тестов на функцию печени и рентгенографию. Если анализы подтвердили наличие любого отклонения от нормы, то подозрительное образование подвергается подробному изучению с использованием соответствующего диагностического метода (например, аспирация с помощью тонкой иглы ткани увеличенного лимфатического узла для его исследования или компьютерная томография органов ЖКТ при получении плохих результатов тестов на биохимическую функцию печени).

После хирургического лечения меланомы кожи, пациенты должны регулярно проходить физикальное обследование, чтобы не пропустить местного рецидива первичной опухоли, а также развития метастазов в коже или их лимфогенного распространения.

Если никакой патологии при физикальном обследовании и нарушений в работе функций организма не выявлено, то последующие лабораторные тесты и рентгенографию разрешают проходить один раз в год. О том какие процедуры будут применяться в процессе наблюдения напрямую зависит от глубины проникновения начальной опухоли.

Даже если рецидивов не обнаруживается в течение нескольких лет, пренебрегать ежегодными обследованиями нельзя, поскольку меланома, в отличие от других видов рака, имеет особенность к местным рецидивам через много лет после удаления начальной опухоли.

Эта хирургическая операция по удалению клинически нормальных лимфатических узлов, которые находятся по ходу лимфатических протоков, отводящих лимфу из того места, где была вырезана опухоль. Применение элективного иссечения лимфоузлов применяют тогда, когда первичная опухоль достигает значительной толщины. Сторонники этого метода лечения меланомы считают, за его счет увеличивается коэффициент выживаемости, поскольку вместе с лимфоузлами удаляются микроскопические, не обнаруживаемых метастазов. Однако, не все специалисты считают этот метод лечения адекватным, считая что он может значительно увеличить частоту сопутствующих заболеваний. Результаты последних обследований показали отсутствие значимых различий в выживаемости между пациентами лечившимися данным методом и не лечившимися.

Поэтому решение о необходимости элективного иссечения лимфоузлов принимается в индивидуальном порядке, исходя из особенностей развития заболевания у конкретного пациента.

Использование химиотерапии при лечении меланомы кожи

Абсолютно успешного метода лечения больного с метастазами меланомы в настоящее время не существует. Метод химиотерапии дает ремиссию примерно в 20 % случаев. Заметный эффект дает дакарбазин, который используется в качестве монотерапии.

Положительная реакция на прием данного препарата отмечается в тех же двадцати процентах случаев с длительностью эффекта менее полугода, полный эффект достигается реже — примерно в 5 %. Также, некоторый лечебный эффект дает препарат цисплатин, однако, он обладает выраженной токсичностью. Кроме того, химиотерапевтическое лечение меланомы осуществляется препаратами нитрозомочевины (кармустином, ломустином и семустином), которые дают общий лечебный эффект в 18 % случаев. Приблизительно такой же эффект (в пределах 13-15% случаев) имеют тубулярные токсины (винблас-тин, винкристин и таксол).

Эффективность метода иммунотерапии при лечении меланомы кожи

Иммунотерапия меланомы — это прием пациентом препаратов, которые обеспечивают значительное улучшение иммунитета и повышают активность лимфоцитов, которые относятся к типу Т (они разрушают раковые клетки и предотвращают их повторное появление). Иммунотерапия меланомы является одним из основных консервативных методов воздействия на злокачественную опухоль и применяется, как в сочетании с радикальным хирургическим иссечением, так и самостоятельно для лечения метастаз.
Иммунотерапия с использованием моноклональных антител различных типов, связанных с А-токсином рицина, согласно последним исследованиям, дает отдельные положительные результаты, но эффект отмечался только у 10 % лечившихся пациентов и был ограниченным. Регуляторы биологической реакции (интерферон и другие цитокины), дают умеренный эффект. Применением интерферона-альфа при монотерапии достигается эффект в 15-20 % случаев, а полный эффект — только у 5 % больных. Многие исследователи метода считают,наиболее эффективным метод иммунотерапии окажется в комбинированной системной терапии, в которую будет входить химиотерапия и использоваться модуляторы биологических реакций.

Дифференциальная диагностика меланомы и заболеваний кожи у детей (видео)

Генная терапия — новый метод лечения меланомы

Лечение меланомы методом местной перфузии

Такое выключение конечности из общей системы кровотока позволяет применять намного более высокие дозы терапевтических препаратов, чем те, которые может перенести организм в целом.

Меланому, как и большинство злокачественных процессов, способна вылечить только операция и преимущественно на ранней стадии развития. Одна из самых агрессивных опухолей малочувствительна к химиотерапии, но активно реагирует на противоопухолевую иммунотерапию, которую применяют и для профилактики рецидива, и при неоперабельном процессе, и при метастазировании.

Чем химиотерапия отличается от иммунотерапии

Химиотерапия (ХТ) и иммунотерапия (ИТ) убивают опухолевые клетки, только противоопухолевые цитостатики разными способами вмешиваются в жизненный цикл меланомной клетки, вынуждая её к апоптозу – запрограммированной смерти. Как показывает практика, вмешательству химиопрепарата опухолевые клетки активно противостоят, вырабатывая устойчивость к лекарствам.

Как при меланоме работают иммунные препараты

Иммуно-онкологические препараты - это моноклональные антитела (МКА), то есть белковые тела, синтезируемые организмом на присутствие вражеского агента, как правило, бактерии и вирусы. Противоопухолевые МКА - пембролизумаб (кейтруда) и ниволумаб (опдиво) на поверхности меланомной клетки блокируют синтез определённых белков, которые позволяют иммунитету не замечать меланому.

Моноклональное антитело ипилимумаб (ервой) меняет чувствительность главного иммунного защитника Т-лимфоцита, чтобы он активнее нападал на раковые клетки.

В терапии меланомы используется естественный белковый продукт – альфа-интерферон (α-ИФН), синтезируемый клетками организма в ответ на вторжение вирусов, только в значительно более высоких концентрациях – в сотни и тысячи раз выше, чем способен воспроизвести весь организм. Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия альфа-интерферона, но в многочисленных клинических исследованиях получен позитивный результат его применения для профилактики рецидива.

Таргетные препараты при меланоме

Третья группа противоопухолевых средств – таргетные препараты тоже нацелены на убийство злокачественных клеток, но через вмешательство во внутриклеточную биохимическую реакцию. Сбой в одном биохимическом звене приводит к нарушению всего процесса жизнедеятельности и гибели клетки.

Предсказатели эффективности применения таргетного лекарства – определённые мутации генов в ДНК раковой клетки. При мутации в меланоме гена CKIT будет польза от таргетного иматиниба. При наличии в злокачественной меланоме мутации гена BRAF ожидается позитивный результат от использования кобиметиниба или траметиниба вместе с вемурафенибом или дабрафенибом.

Таргетные препараты используются только при наличии в клетке маркёров – мутаций, если в течение месяца после операции не удаётся определиться с генетическим статусом, то считается, что мутация отсутствует.

Когда показана иммунная терапия

После операции профилактическое лекарственное лечение не проводится только при благоприятной меланоме начальных стадий – I-II, при всех прочих ситуация необходимо профилактическое лечение, причём начать его необходимо надо не позже 9 недель после операции. Длительность терапии 1 год, если пациент способен его переносить.

Профилактику или адъювантную терапию можно проводить альфа-интерфероном или ипилимумабом (ервой), который в клинических исследованиях показал неоспоримое преимущество по общей и безрецидивной выживаемости и снижении вероятности смерти от меланомы.

Противопоказания для проведения иммунотерапии: тяжёлые хронические заболевания сердца, почек или печени, аутоиммунные процессы и псориаз, психические болезни и беременность.

Лечение нельзя назвать лёгким, но с течением времени переносимость альфа-интерферона у большинства улучшается – нормализуется температура, проходит ломота в мышцах и суставах, но может ухудшиться биохимический состав крови и остаться слабость.

Лечение распространённой меланомы

При неоперабельной или метастатической меланоме без генной мутации или с неизвестной генетикой лечение начинают с иммуно-онкологических ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При невысокой агрессивности хорошие результаты демонстрирует ипилимумаб (ервой).

При BRAF-мутации в первой линии предлагают таргетную терапию схемой из двух ингибиторов: кобиметиниб с вемурафенибом или траметиниб вместе с дабрафенибом. При исчерпании их эффективности или нечувствительности используют МКА: либо каждые две недели ниволумаб (опдиво), либо через три недели введения пембролизумаба (кейтруда). И только на третьей линии прогрессирования меланомы прибегают к химиотерапии.

Положительная мутация гена CKIT основание для выбора в качестве первого средства ниволумаба (опдиво) или пембролизумаба (кейтруда). При предпочтении пациентом таблетированных форм можно начать с ежедневного приёма иматиниба. В случае прогрессирования метастатического процесса переходят на то, что не использовалось в первой линии – иммуно-онкологические препараты заменяют иматинибом, иматиниб – иммуно-онкологическими. В третьей линии наступает черёд химиотерапии.

• 
  
• 
  
• 
  
• 
  

Основной метод лечения меланомы на 0, I и II стадиях — хирургический. Прибегают к широкому иссечению — опухоль удаляют, захватывая здоровые ткани вокруг нее и под ней. Количество здоровых тканей, которые следует удалить, определяется размерами новообразования и его локализацией. Например, если меланома находится на лице, важен косметический эффект, поэтому здесь обычно удаляют меньше тканей.

На стадии 0 и IA (если опухоль прорастает в кожу менее чем на 0,8 мм и на ней нет изъязвления) широкое иссечение — единственный метод лечения, в дальнейшем пациент должен находиться под наблюдением.

На стадиях IB и II во время операции проводят сентинель-биопсию. В опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель. Он проникает в лимфатические сосуды и распространяется по ним в лимфатические узлы. Смотрят, в какие узлы препарат попал в первую очередь. Это — дозорные, или сигнальные лимфоузлы. Их удаляют и проводят биопсию. Если в них найдены опухолевые клетки, необходимо удаление регионарных лимфатических узлов. Врач может назначить адъювантную терапию в высоких дозах в течение года.

При III стадии удаляют первичную опухоль и лимфатические узлы. После операции назначают разные варианты адъювантной терапии:

• Иммунопрепараты
• Таргетные препараты
• Лучевая терапия бассейна пораженных лимфатических узлов — для пациентов из группы повышенного риска.
• Биохимиотерапия: сочетание иммунопрепаратов с химиопрепаратами.

Иногда вторичные опухоли находятся рядом с основной, и/или раковые клетки обнаруживаются в лимфатических сосудах, но не в лимфатических узлах. В таких случаях лечебная тактика может быть разной. Если опухоль нерезектабельна (не может быть полностью удалена хирургически), назначают терапию, как при меланоме 4 стадии с метастазами. В других случаях удается полностью удалить опухолевую ткань и добиться негативного края резекции. Есть и другие варианты лечения:

• Лучевая терапия.
• Изолированная гипертермическая перфузия (LIMB) — процедура, во время которой подогретый химиопрепарат вводят в артерию руки или ноги. Лекарство попадает только в определенную часть тела и не проникает в общий кровоток, а за счет более высокой температуры оно эффективнее уничтожает раковые клетки. Иногда такая процедура помогает избежать ампутации конечности.

При меланоме IV стадии проводят паллиативные хирургические вмешательства. Они не избавляют от меланомы, но помогают уменьшить размеры опухоли, справиться с болью и другими симптомами, продлить жизнь пациента.

В паллиативных целях назначают иммунопрепараты, таргетные препараты, химиопрепараты.

Отзывы наших пациентов

8 ноября 2019 г.

Иммунотерапия при меланоме

В норме иммунная система использует некоторые молекулярные механизмы, чтобы удержать себя от атаки на здоровые ткани, это помогает предотвратить тяжелые аутоиммунные заболевания. Те же молекулярные механизмы могут использовать злокачественные опухоли. Особые молекулы — контрольные точки — подавляют активность иммунных клеток. Снова активировать иммунитет и заставить его атаковать клетки меланомы помогают специальные препараты — ингибиторы контрольных точек. Они были разработаны относительно недавно. Для борьбы с меланомой используют три ингибитора контрольных точек:

• Блокаторы PD-1 — белка, который находится на поверхности T-клеток и подавляет их способность атаковать опухоль.
• Блокатор CTLA-4. CTLA-4 — это еще один белок на поверхности T-клеток, который подавляет их активность.

Доказано, что ингибиторы контрольных точек помогают продлить жизнь пациентов, страдающих меланомой, но нет доказательств того, что лечение ими способно привести к ремиссии.

Другие препараты для иммунотерапии меланомы:

• Цитокины — вещества, которые стимулируют иммунную систему. Они помогают уменьшить размеры меланомы у 10–20% пациентов. Иногда эти препараты назначают в сочетании с химиопрепаратами. Для того чтобы препарат эффективно работал, его нужно вводить в больших дозах. Не все пациенты могут получать такое лечение из-за серьезных побочных эффектов.
• Онколитические вирусы заражают и уничтожают злокачественные клетки, а также помогают усилить противоопухолевые иммунные реакции.
• Вакцина БЦЖ стимулирует противоопухолевый иммунитет. Ее, как и онколитический вирус, нужно вводить непосредственно в опухоль. Вакцину БЦЖ обычно применяют при III стадии меланомы.
• Иммуномодулирующее средство — Применяется в форме крема. Его наносят на пораженный опухолью участок кожи 2–5 раз в неделю в течение трех месяцев. Иногда применяют при меланоме III стадии, но не все врачи и исследователи считают, что стоит практиковать такой метод лечения.

Оставьте свой номер телефона

Таргетная терапия меланомы

Мутация гена BRAF имеется примерно в половине меланом. При этом образуется одноименный неправильный белок, который активирует размножение опухолевых клеток. У таких пациентов применяют две группы таргетных препаратов:

• Ингибиторы BRAF: Эти препараты применяют при IV стадии меланомы с метастазами, они помогают продлить жизнь больного. Таргетные препараты могут быть назначены в качестве адъювантной терапии после операции при III стадии меланомы. Ингибиторы BRAF принимают в виде таблеток или капсул 1–2 раза в день.
• Ингибиторы MEK — белка, который работает вместе с белком BRAF. Вместе с ингибиторами BRAF они обеспечивают более выраженный эффект, и есть данные о том, что комбинированная терапия несет меньший риск серьезных побочных эффектов. Ингибиторы MEK принимают в таблетках 1–2 раза в день.

В небольшом количестве меланом выявляется мутация в гене C-KIT. Обычно это меланомы, расположенные на ладонях и подошвах, слизистых оболочках, на областях тела, которые хронически подвергаются воздействию солнечных лучей (шея, лицо). Пациентам с такими опухолями назначают ингибиторы C-KIT.

Химиотерапия меланомы

Химиопрепараты при меланоме применяют нечасто, так как они зачастую оказываются не очень эффективны, опухоль быстро вырабатывает к ним резистентность и начинает снова прогрессировать на фоне лечения.

Насколько эффективно лечение против меланомы? Каков прогноз выживаемости?

В настоящее время удалось добиться следующих показателей пятилетней выживаемости при меланоме:

• I стадия: 92–97%.
• II стадия: 53–81%.
• III стадия: 40–78%.
• IV стадия: 15–20%.

В настоящее время проводятся клинические исследования, ученые ищут новые эффективные методы борьбы с меланомой.

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

• Как лечат меланому на разных стадиях?
• Химиотерапия меланомы
• Операция при меланоме
• Лучевая терапия
• Современные методы лечения меланомы
• Иммунотерапия меланомы
• Таргетная терапия
• Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи
• Стоимость лечения меланомы

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

1. Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
2. С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
3. С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
4. Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

• Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
• Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
• Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
• Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
• При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Современные методы лечения меланомы

Меланома — относительно редкий, но очень агрессивный, самый смертоносный тип рака кожи. В ней быстро возникают новые мутации, за счет которых опухоль может выработать устойчивость к химиопрепаратам в течение 6 месяцев. Ученые постоянно ищут более эффективные новые методы лечения меланомы. Большие надежды возлагаются на иммунотерапию, таргетные препараты. В Европейской клинике для пациентов доступны наиболее современные препараты для лечения меланомы, зарегистрированные на территории России. Мы можем организовать для онкологических больных участие в клинических испытаниях новых препаратов — иногда это становится последней надеждой, когда все доступные препараты не принесли эффекта.

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В Европейской онкологической клинике лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

• Консультация онколога — 4 500 руб.
• Консультация химиотерапевта — 6 900 руб.
• Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 334 000 руб.
• Широкое иссечение новообразований кожи — 68 000 руб.

В Европейской онкологической клинике вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.