Лечение саркомы в ронц

ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ЧТО ТАКОЕ ОНКООРТОПЕДИЯ?

Это раздел клинической медицины на стыке онкологии и хирургии, охватывающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом опухолевых болезней.

НАСКОЛЬКО ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ? ГДЕ ПАЦИЕНТЫ МОГУТ ПОЛУЧИТЬ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

По сравнению с самыми распространенными злокачественными новообразованиями первичные опухоли костей и мягких тканей встречаются редко. В 2017 г. в России у взрослых был зарегистрирован всего 1451 случай саркомы костей (примерно один пациент на 100 тыс. населения) и 3716 случаев саркомы мягких тканей (два пациента на 100 тыс. населения). Зато частота метастатического поражения скелета остается очень высокой. У 40% онкологических больных развиваются метастазы в кости, которые требуют ортопедической поддержки. В 2017 г. на учете в России состояло 3,6 млн онкологических больных. А это значит, что более 1,5 млн наших соотечественников нуждаются в онкоортопедической поддержке. Пациенты с этой патологией требуют высокотехнологичного лечения и мультидисциплинарного подхода, который может быть обеспечен только в специализированных онкологических учреждениях, где есть возможности накопления клинического материала, проведения сложных исследований. В России лидером в данной области науки является школа онкоортопедии НМИЦ.

ВЫ СКАЗАЛИ, ЧТО ПО СРАВНЕНИЮ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ САРКОМЫ ЭТИХ ТКАНЕЙ ВСТРЕЧАЮТСЯ РЕДКО. ТОГДА ПОЧЕМУ ИМЕННО НА НИХ ВЫ ХОТИТЕ СДЕЛАТЬ АКЦЕНТ В НАШЕЙ БЕСЕДЕ?

ЧТО ЖЕ ИЗМЕНИЛОСЬ, КОГДА ПОЯВИЛИСЬ ДЕЙСТВЕННЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ?

С середины 70-х гг. во всем мире стали использоваться новые антрациклиновые антибиотики. Они начали применяться и в отделении опухолей костей, мягких тканей и кожи ОНЦ АМН СССР, руководителем которого в те годы был академик Николай Николаевич Трапезников. Уже к 1981 г. появились результаты, подтвердившие высокую эффективность комбинированного подхода. Более 30% больных переживали пятилетний срок, в то время как после только хирургического или лучевого лечения этот показатель не превышал 7%. Примерно такие же результаты получали и онкологи в западных клиниках.
Радикальное лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата в большинстве своих схем обязательно включало обширные операции, часто калечившие пациентов и приводящие к инвалидности. Поэтому были разработаны принципы восстановительного лечения таких больных, основанные на методиках экспресс-протезирования после ампутаций и эндопротезирования суставов. До этого протезирование крупных суставов при онкологической патологии практически не применялось. Такой подход ускорил реабилитацию пациентов и во многих случаях даже позволил восстановить их трудоспособность. Методики протезирования суставов способствовали прогрессу в онкоортопедии и существенному расширению сферы ее применения. Они начали широко применяться и у пациентов с метастатическими поражениями костей.
Под руководством академика Трапезникова были разработаны оригинальные отечественные титановые эндопротезы коленного, плечевого и тазобедренного суставов. Они полностью восстанавливали функцию конечности. Широкое применение получили также эндопротезы диафиза бедренной кости, проксимального конца плеча из нового изопластического материала. Это позволило решать ряд проблем стабильной фиксации имплантов. Применение разработанных схем химиотерапии при проведении сохраняющих операций по поводу остеосарком позволило повысить пятилетнюю выживаемость больных до 50%. Это было значительным прорывом в терапии сарком для того времени.

ЧТО ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПРОГРЕСС ОНКООРТОПЕДИИ СЕГОДНЯ?

Сейчас изучением биологии первичных и метастатических опухолей опорно-двигательного аппарата, их диагностикой и лечением занимаются врачи разных специальностей. И только в результате подобного мультидисциплинарного подхода формируются ключевые направления современной онкоортопедии. К ним относятся комбинированное лечение сарком костей и мягких тканей, опухолей позвоночника и костей таза, а также кожи; эндопротезирование крупных суставов; сосудистая и микрососудистая хирургия, реконструктивно-пластические операции при опухолях опорно-двигательного аппарата. Появились два самостоятельных направления – комбинированное лечение подобных опухолей у детей и реабилитация онкоортопедических больных.
Обобщение опыта лечения больных с саркомами костей, мягких тканей и опухолями кожи показало, что только комбинированные подходы, включающие химиотерапию, хирургическое и лучевое лечение, обеспечивают удовлетворительные результаты. Международный опыт и собственные разработки позволили нам получить уникальные результаты. Выживаемость больных с саркомами костей высокой степени злокачественности удалось повысить до 75%, а органосохраняющие операции у этих пациентов выполняются в 85% случаев. В детской же онкоортопедии выживаемость достигла 85% и органосохраняющее лечение выполняется у 95% детей. И сегодня эти показатели остаются непревзойденными, именно ими характеризуются результаты наиболее грамотного и настойчивого лечения сарком в мировой онкоортопедии.
Особое внимание уделяется разработке органосохраняющих операций, таких как эндопротезирование крупных суставов. Опыт клиники общей онкологии НМИЦ насчитывает уже более 1500 операций эндопротезирования. Разработанные режимы превентивной антибиотикопрофилактики и методы пластики мягкотканных дефектов позволили достоверно снизить частоту инфекционных осложнений после эндопротезирования крупных суставов до 6%. Наряду с эндопротезированием активно внедряются реконструктивно-пластические операции с использованием костных и костно-мышечных аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах.

РАССКАЖИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, ОБ ОБЩИХ ПРИНЦИПАХ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ.

ЧЕМ ОТЛИЧАЕТСЯ ОНКООРТОПЕДИЯ ОТ РЕВМАТООРТОПЕДИИ ИЛИ ОРТОПЕДИИ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ, ГДЕ ТОЖЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ СЛОЖНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ?

Операции, которые выполняются у опухолевых больных, самые сложные. В таких случаях обычно удаляется большой массив разнородных тканей, то есть не только кость, но и мышцы, сухожилия, а в некоторых случаях лимфоузлы, кровеносные сосуды, нервные стволы и другие прилежащие органы. Ничего подобного никогда не происходит при ортопедических операциях, выполняемых у ревматологических больных или пациентов с остеопорозом. Им никогда не устанавливаются так называемые мегапротезы, применяемые в онкоортопедии. Подобные протезы всегда изготавливаются индивидуально, они намного дороже и сложнее, чем конструкции, которые применяются для тех же костей или суставов, но не у опухолевых больных. Поэтому операции больным с саркомами костей и мягких тканей должны выполняться только в специализированных клиниках, сертифицированных по онкоортопедии.

. шла речь на научно-практическом семинаре, прошедшем 24 октября в онкоцентре

Среди основных тем, предложенных собравшимся на семинаре онкологам для обсуждения, были эпидемиология сарком костей и мягких тканей, а также достижения в диагностике и лечении (системной химиотерапии, лучевой терапии и хирургических вмешательств).

Об основных успехах в лечении данных злокачественных новообразований рассказал в своем докладе директор НИИ детской онкологии и гематологии и заместитель директора по научной и лечебной работе РОНЦ им. Н.Н. Блохина, академик РАН Мамед Джавадович Алиев. В его выступлении был дан полный обзор ситуации с распространенностью данного заболевания в нашей стране и с диагностикой и лечением сарком. Академик Алиев отметил, что, несмотря на довольно небольшой процент, который данный вид опухолей занимает в структуре общей онкологической заболеваемости (в 2014 году было выявлено 5 090 новых случаев сарком), 40% онкологических больных имеют метастазы в кости (трубчатые кости конечностей, таз, позвоночник и т.д.), а это еще 1200 000 больных. Таким образом, точная верификация диагноза и максимально эффективное лечение опухолей костей и мягких тканей остаются крайне актуальными задачами. Особенно остро данная проблема стоит в детской онкологии: именно злокачественные образования являются второй — после травм — причиной гибели детей до 18 лет, а саркомы костей и мягкий тканей занимают второе место в структуре онкологической заболеваемости детей после лейкозов и лимфом.

По данным Мамеда Алиева, успех в развитии химиотерапии и хирургии позволил онкологам добиться довольно высоких показателей эффективности в лечении сарком. Так, если в 60-70-х годах прошлого столетия говорили лишь о 35-45-процентной выживаемости больных, а хирурги выполняли лишь ампутационные операции, то с 2000-х этот показатель стал постоянно увеличиваться, а органосохраняющие операции заняли лидирующие позиции. Сегодня в том же РОНЦ им. Н.Н. Блохина онкологи достигли показателя выживаемости в 75%-85%, и лишь в 23% случаев возникают рецидива недуга.

В докладе сотрудника Российского онкологического научного центра Артура Бохяна была представлена эволюция развития методов лечения сарком. По его данным, с освоением органосохраняющих хирургических операций (половина от всех вмешательств) и введением неоадъювантной химиотерапии в 80-90-е годы общая выживаемость больных с 10%-40% повысилась до 55%. Но когда с 2000-х годов органосохраняющие операции стали выполнять у 85% взрослых пациентов и у 90% детей, а химиотерапевты ввели высокодозные режимы и использование таргетных препаратов, показатель выживаемости вырос до 75%-80%.

Между тем, при явных достижениях в диагностике и лечении сарком выступающие отмечали ряд острых проблем, где едва ли не самая главная — позднее обнаружением недуга. К сожалению, саркомы на I-й и II-й стадиях развития выявляются лишь в 44% случаев, а более половины — это опухоли III-й и IV-й стадий, когда об эффективном лечении говорить довольно сложно. При этом морфологическая верификация диагноза у вновь выявленных больных достигает лишь 88%, а в остальных случаях пациенты получают некое лечение без подтвержденного диагноза. При этом было отмечено, что во время профилактических осмотров выявляется обычно чуть более 5% сарком, а при метастатических поражениях костей больные часто попадают к онкоортопеду уже парализованными, и в 35% случаев у них не выявлен первоначальный очаг.

Будущее же своей специальности академик Алиев связывает с дальнейшим развитием методов диагностики и лечения сарком, прежде всего, с таргетной химиотерапией с учетом биологических особенностей опухолевой клетки и с использованием высокоточной протонной терапией и 3D — лучевой терапией. По его мнению, на смену традиционному эндопротезированию придет тканевая инженерия с трансплантацией искусственно выращенных аутологичных тканей и органов, не требующих иммуносупрессии. Реальным станет создание биобанка тканей и прогнозирование опухолевой патологии на основании геномного паспорта на доклиничес­ких стадиях (са­ркомы, лейк­озы и другие опухоли у детей и подростков­) и их лечение на молекулярн­ом уровне.

Клиники России по лечению саркомы имеют самое современное оборудование и используют прогрессивные методики в борьбе с этим видом рака. Агрессивный характер саркомы, ее склонность к быстрому метастазированию, обуславливают необходимость срочных мер. Лечение саркомы в России направлено на остановку патологического процесса и обеспечение длительной ремиссии; отзывы пациентов свидетельствуют об успехах российских онкологов. Новейшие фармакологические препараты замедляют или прекращают рост онкообразования, при этом их побочные нежелательные эффекты минимальны. Операции, которые выполняют врачи России, считаются наиболее прогрессивными на сегодняшний день: неоплазии уничтожаются наиболее щадящими для пациентов способами. Современное оборудование позволяет проводить точную диагностику и отслеживать состояние больного, минимизирует риск врачебных ошибок.











Обратите внимание на другие 36 клиник России, которые работают и помогают пациентам по направлению Онкология

Диагностика саркомы в России

Поскольку количество врачебных ошибок в установлении диагноза в странах с несовершенным диагностическим оборудованием достаточно велико, многие предпочитают пройти полное обследования в России. Клиники по лечению саркомы в России имеют в своем распоряжении современные методики проведения диагностики, которые обеспечивают 100% достоверность постановки диагноза. Для того, чтобы выявить наличие саркомы, ее размер, точное местонахождение, наличие метастазов, в России проводят такие диагностические мероприятия:

  • Лабораторные исследования крови
  • Рентген
  • Ультразвуковое исследование органов и костной ткани
  • Сцинтиграфия
  • Эндоскопические исследования внутренних органов
  • КТ, МРТ
  • ПЭТ-КТ

После того, как проведены все исследования, на консилиуме врачи уточнят диагноз и составляют план терапии. Индивидуальный подход в определении методов лечения гарантирует, что каждому пациенту подберут наиболее подходящую для него терапию.

Методы лечения саркомы в России

Выбор тактики лечения во многом зависит от вида саркомы (саркома мягких тканей или костей), гистологической картины опухоли, локализации неоплазии, ее размера, присутствия метастазов.

  1. Оперативное лечение. Удаление новообразования радикальным методом, особенно при агрессивном его характере – надежный способ борьбы, который широко используется хирургами России. Подавляющее количество операций проводится малоинвазивными способами, без широкого иссечения тканей. Опухоль и прилегающие к ней ткани удаляют через небольшие разрезы, в которые вводятся хирургические инструменты и прибор для освещения и визуализации оперируемой области. Даже в тех случаях, когда в других странах удаляется весь орган, в России предпочитают проводить органосохраняющие операции. Например, при саркоме кости не ампутируют всю конечность, а проводят резекцию только поврежденного опухолью фрагмента, с последующим восстановлением целостности кости. Контроль за операцией осуществляется при помощи инновационного оборудования. Оно гарантирует точность и безошибочность действий хирурга. За счет того, что не делается больших разрезов тканей, кровопотери минимальны, а восстановительный период может длится считанные дни. Операции при саркоме в России проводят опытные, высококвалифицированные хирурги с большим опытом проведения малоинвазивных хирургических вмешательств.
  2. Химиолечение. Химиотерапия активно применяется в лечении практически всех видов сарком, она дает хорошие результаты как перед проведением операции (значительно уменьшает размеры неоплазии), так и после нее (предотвращает рецидив). В некоторых случаях, когда саркома неоперабельная, химиотерапия может являться основным методом лечения. В клиниках России используют современные цитостатические препараты, которые эффективно угнетают рост и развитие раковых клеток и имеют наиболее низкий процент осложнений для организма. Используется системная химиотерапия, при которой уничтожаются раковые новообразования по всему организму, а также местная, которая воздействует только на раковый очаг.
  3. Радиолечение. В зависимости от клинической картины заболевания, врачи выбирают наиболее приемлемый вид радиотерапии. Это может быть курс сеансов дистанционной радиотерапии, которые проводят на современных линейных ускорителях с предельно точной фокусировкой облучающих лучей и минимальной радиационной нагрузкой на здоровые ткани. Это может быть один из прогрессивных видов контактной радиотерапии (брахитерапия, методика SIRT), которые подразумевают введение радиоактивных элементов прямо в ткань опухоли. Контактная радиотерапия дает возможность использовать максимально возможную дозу радиации, прицельно уничтожая опухоль.
  4. Криодеструкция. Небольшие по размеру опухоли могут быть уничтожены методом вымораживания: на патологический участок воздействуют жидким азотом, который имеет сверхнизкую температуру. Холод вызывает моментальное разрушение ткани. При поражении саркомой внутренних органов доставка жидкого азота осуществляется через специальный катетер, либо он вводится инъекционно, при помощи специальной криоиглы. Криотерапия не имеет побочных эффектов, поэтому может быть использована не один раз.
  5. Лечение ультразвуком. Ультразвуковые волны, нацеленные точно на область опухоли, нагревают ее ткани, при нагревании те разрушаются. Лечение ультразвуком (ФУЗ-абляция) используется при опухолях небольших размеров.
  6. Лазерная терапия. Еще один метод, применимый к неоплазиям небольшой величины. Лазерные волны также создают повышенную температуру в очаге патологии, тем самым разрушая его. Сама процедура проходит амбулаторно, не требует госпитализации, занимает не более 30 минут.
  7. Иммунотерапия. Новое направление в терапии рака любого вида, в том числе, и саркомы, которое уже демонстрирует высокую эффективность. Пациенту назначаются препараты, которые стимулируют иммунную систему начать борьбу с болезнью. Врачи используют этот вид лечения в терапии различных форм и стадий саркомы, как дополнительный инструмент. Существует множество различных лекарственных препаратов иммунотерапии, в каждом отдельном случае онкологи выбирают тот, который даст максимальный эффект.

Сколько стоит лечение саркомы в России

Стоимость лечения саркомы в России зависит от вида саркомы, ее локализации, стадии болезни, наличия метастазов. Именно эти факторы определяют методы терапии, которые принесут максимальный положительный результат. Цена за лечение полностью соответствует тому высокому качеству, с которым оно проводится.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: онкология, саркома, химиотерапия, онкологическая помощь

Расскажите, пожалуйста, что собой представляет Восточно-Европейская группа по изучению сарком и чем она занимается. Какие цели, задачи вы ставите перед собой?

В последние годы для онкологов все более очевидной становится необходимость создания комплексной системы оказания помощи пациентам, особенно с редкими заболеваниями, в том числе с саркомами. Дело в том, что состояние диагностики и лечения больных саркомами мягких тканей связано со многими нерешенными задачами. Среди них – поздняя обращаемость (у каждого третьего пациента уже при обращении определяются местнораспространенные опухоли, в том числе с отдаленными метастазами), низкая (3–5%) выявляемость при профилактических осмотрах, отсутствие единых стандартов лечения, неудовлетворительные результаты лечения. Наши больные – молодые люди, социально значимый контингент, и при грамотном подходе к лечению мы можем значительно увеличить их выживаемость, значительно улучшить качество их жизни.

Собственно, поэтому в октябре 2009 г. и была создана Восточно-Европейская группа по изучению сарком (EESG – East-European Sarcoma Group), которая объединила ведущих специалистов в области лечения сарком России, Украины, Белоруссии, Молдавии, Азербайджана, Туркменистана, Киргизии, Армении, Грузии, Таджикистана, Казахстана.

Сейчас все больше говорится о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению онкобольных. Ваша область – не исключение?

Саркома считается сложным в диагностике и лечении заболеванием. Сегодня уже совершенно ясно: необходимо создавать специализированные отделения (центры), с больными должны работать команды, объединяющие хирургов, химиотерапевтов, радиологов, морфологов и т.д. Действительно, только при мультидисциплинарном подходе можно достичь максимальной эффективности. И у нас уже есть серьезные изменения в результатах лечения (в настоящее время ежегодно лечение получают около 1000 пациентов): частота метастазирования варьирует в пределах 20–50%, рецидивов – 10–25%. Показатели 5-летней выживаемости составляют 50–60%.

Саркомы мягких тканей и саркомы костей встречаются нечасто. Какова их эпидемиология?

Действительно, саркомы – сравнительно редкая группа опухолей. В России регистрируется около 3550 новых случаев (1% всех злокачественных новообразований) сарком мягких тканей (80% от всех сарком). В детском возрасте частота выше – 6,5%. По особенностям роста, клиническому течению и прогнозу саркомы мягких тканей относятся к числу агрессивных злокачественных опухолей, при этом их гистогенез настолько разнообразен, что врачи постоянно сталкиваются с очень пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и, как правило, неблагоприятным прогнозом.

Сегодня мы наблюдаем несколько десятков различных гистологических подвидов. У них вариабельная чувствительность к многокомпонентному лечению, и это требует кардинально отличающихся лечебных подходов и алгоритмов. Более того, даже саркомы, объединенные в одном гистологическом варианте, но имеющие разную степень злокачественности G1–G3, представляют собой три абсолютно разные по течению, прогнозу и лечебной тактике опухоли. Так что сейчас без гистологического и иммуногистохимического определения типа саркомы с указанием степени злокачественности построение лечебной тактики просто невозможно.

В гистологическом отношении они имеют мезенхимальное и нейроэктодермальное происхождение и растут из мезодермальных тканей конечностей (50%), туловища и забрюшинного пространства (40%), головы и шеи (10%). Крайне редко эти опухоли возникают в ЖКТ, и небольшой процент из них выделяют в так называемые GIST. По данным Клиники общей онкологии РОНЦ, частота разных форм сарком мягких тканей такова: ЗФГ – 29,4%, липосаркома – 15%, синовиальная саркома – 10,5%, рабдомиосаркома – 4,8%, лейомиосаркома – 11,6%, ангиосаркома – 2,5%, нейрогенная саркома – 6,7%, редкие и неклассифицированные саркомы – 16%. Саркомы мягких тканей – очень грозные и опасные заболевания, при неправильном лечении мы теряем около половины пациентов от прогрессирования заболевания.

Первичные опухоли костей в структуре онкологических заболеваний составляют до 0,7% всех злокачественных новообразований. По разным данным, наиболее распространены среди них остеосаркома (56%), хондросаркома (10%) и саркома Юинга (34–36%). Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст. Чаще всего они встречаются во втором десятилетии жизни, когда их частота равна 3 на 100 тыс. населения; у людей старше 30 лет заболеваемость саркомами костей составляет 0,2 на 100 тыс. населения. Это одни из наиболее агрессивных злокачественных опухолей человека. Адекватным методом их лечения сегодня является комбинированный подход, включающий индукционную (системную, регионарную) полихимиотерапию в сочетании с методами локального контроля опухоли (оперативное вмешательство, лучевая терапия).

К этому надо добавить, что почти все злокачественные опухоли могут метастазировать в кости (рак молочной железы – в 73%, легкого – в 32%, почки – в 24%, прямой кишки – в 13%, опухоли желудка – в 11% случаев). Метастатические опухоли скелета встречаются в 2–4 раза чаще, чем первичные опухоли. И это также наши пациенты.

Два года существования Восточно-Европейской группы по изучению сарком – срок, конечно же, небольшой, и тем не менее что удалось сделать за этот период?

Сегодня в России работают уже 7 специализированных центров по диагностике и лечению сарком: 3 центра в Москве (РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, городская клиническая больница № 62, МНИОИ им. П.А. Герцена), остальные – в Иркутске, Обнинске, Казани, Барнауле. В их штаты входят патоморфологи, хирурги, химиотерапевты, лучевые терапевты и онкоортопеды, которые занимаются лечением именно больных с саркомами.

Не могу не упомянуть и мультицентровые клинические исследования. Так, мы представили данные II фазы изучения эффективности интенсивного высокодозного режима ифосфамида в комбинации с доксорубицином в качестве комбинированного лечения больных с операбельными саркомами мягких тканей (EESG-001-HD-AI). Проводится научное исследование, посвященное изучению эффективности трабектедина в качестве второй линии в лечении больных диссеминированными СМТ с наличием специфических транслокаций (EESG-002-TRS-YON). Еще один протокол в рамках группы посвящен изучению эффективности изолированной перфузии конечности с использованием мелфалана и TNF у больных местнораспространенными СМТ и меланомой (EESG-003-ILP-TNF-MEL).

Мы проводим также большую образовательную деятельность. На многих научно-практических мероприятиях работают наши сессии, семинары, звучат доклады наших специалистов. Есть и сложности. Малочисленность данной нозологии, ее редкость серьезно затрудняют проведение полномасштабных клинических исследований.

Актуальны проблемы лекарственного обеспечения. Мы пытаемся добиться для наших пациентов такого же положения, как в западных промышленно развитых странах. Там больные имеют свободный доступ к новейшим зарегистрированным средствам по лечению сарком. Необходимо подобную ситуацию законодательно закрепить и в России. А также включить инновационные подходы в лечении сарком в российские стандарты лечения и запустить региональные программы по оказанию медицинской помощи пациентам с саркомами. Так что проблем, которые стоят перед нашей группой, еще много. И мы намерены их решать.

Расскажите подробнее о химио-терапии в стандартах лечения сарком.

Без сомнения, основным методом лечения сарком был и остается хирургический. Но тем не менее за последние 20 лет тактика лечения сарком костей и мягких тканей претерпела значительные изменения. Сегодня наряду с расширенными хирургическими вмешательствами достойное место заняли современные методы лучевой и лекарственной терапии.

В последние годы происходят значительные изменения в химиотерапии сарком мягких тканей: появляются новые и эффективные препараты, меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, пересматриваются дозировки, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Все чаще химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли, для предупреждения развития метастазов или при их наличии.

Первым препаратом, активным при саркомах мягких тканей, в 1970-е годы был доксорубицин. Алкилирующий препарат ифосфамид стал вторым эффективным средством при саркомах мягких тканей, вызывая 7–41% объективных эффектов у больных, предварительно получавших доксорубицин. Стандартом лечения для ряда сарком стала комбинация этих лекарственных средств. Но для ряда подтипов применяются другие препараты. Здесь уместно напомнить, что новые направления лекарственной терапии разрабатываются в четкой зависимости от морфологического типа и степени злокачественной дифференцировки опухоли.

Ряд исследований и клинический опыт показывают, что при ангиосаркомах эффективны таксаны (паклитаксел, доцетаксел); при гемангиоперицитомах – темозоламид и бевацизумаб, при лейомиосаркомах – доцетаксел и гемцитабин. Синовиальная саркома наиболее чувствительна к ифосфамидсодержащим режимам, а миксоидная липосаркома – к антрациклинсодержащим схемам. При рабдомиосаркомах основными считаются режимы, содержащие винкристин. При эндометриальной стромальной саркоме может помочь гормонотерапия ингибиторами ароматазы и прогестинами. Эффективны такие лекарственные средства, как цисплатин, карбоплатин, эпидоксорубицин, липосомальный доксорубицин и комбинированные с ними режимы.

Многообещающие результаты, например, при липосаркомах и лейомиосаркомах, показал новый противоопухолевый препарат трабектедин (Йонделис), получивший одобрение Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) в качестве варианта терапии пациентов распространенными, ранее леченными саркомами мягких тканей. Уже сейчас он зарегистрирован в России, и мы его используем в полной мере.

Возможно, новые знания о молекулярных механизмах патогенеза откроют и новые стратегии терапии иных типов сарком, нечувствительных к традиционным на сегодняшний день препаратам, как это, например, произошло с использованием Гливека и Сутента в лечении распространенных гастроинтестинальных опухолей (ГИСТ). Есть данные об эффективности иматиниба (Гливека) у больных с дерматофибромой протуберанес и десмоидными опухолями. Появились сообщения об активности сорафениба (Нексавар) при ангиосаркомах и некоторых подтипах лейомиосарком. Таргетные препараты при саркомах мягких тканей сегодня активно изучаются. Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, сорафениба, пазопаниба, мазатиниба. В настоящее время они проходят клинические испытания.

Есть еще одно направление деятельности вашей группы – онкоортопедия.

Онкологическая ортопедия – мультидисциплинарная наука, появившаяся в конце прошлого века и объединившая новейшие достижения онкологии. Успехи этой дисциплины тесно связаны с достижениями школы академика Н.Н. Трапезникова. Химиотерапия, радиотерапия, ортопедия, травматология, общая хирургия, микро- и сосудистая хирургия, реконструктивная хирургия, нейрохирургия, патоморфология, лучевая диагностика – все это онкологическая ортопедия. Понятно, что специалисты, работающие в этой области, должны владеть самыми широкими знаниями и навыками в различных разделах фундаментальной и прикладной науки.

Органосохраняющие операции удается выполнить у 85% больных, в остальных 15% проводятся ампутации и экзартикуляции. Качество жизни данной группы пациентов удается улучшить в 91% случаев благодаря комплексной работе всей команды онкологов, в том числе и специализированных онкоортопедов. И именно это позволяет получить хорошие результаты всего лечения и реально улучшить качество жизни больных.

А каковы ближайшие прогнозы в вашей области?

Уже сегодня в диагностике и лечении одного из самых редких заболеваний – сарком – произошел реальный сдвиг в подходах к диагностике и лечению. Успехи последних лет, связанные с развитием молекулярной биологии, появление новых препаратов, внедрение таргетной терапии, улучшение организации медицинской помощи и развитие мультидисциплинарных подходов значительно повышают эффективность лечения больных саркомами. Все это позволяет смотреть в будущее с большим оптимизмом.

Читайте также: