Лечение от рака телеканал

Возможно ли обмануть рак? Ученые уверены, в арсенале организма есть антитела, способные расправиться со смертоносными клетками. Но, если бы все было так просто… Болезнь и сама может обмануть организм, замаскировавшись под здоровые клетки. В результате, частичное или полное отсутствие болевых синдромов позволяет онкозараженным клеткам развиться до неоперабельной стадии. Только в минувшем году онкология забрала юмориста Михаила Задорнова, всемирно известного оперного баритона Дмитрия Хворостовского, американского певца Чарльза Бредли, композитора Владимира Шаинского и еще тысячи людей по всему миру.

Данные о ежегодном росте числа онкобольных шокируют. Согласно статистике, через 15 лет каждый житель планеты будет болен раком. Об этом в интервью Пятому каналу рассказал Юрий Покровский, кандидат медицинских наук.

Самый распространенный вид борьбы с раком — хирургическое вмешательство. Удаление пораженного органа может излечить пациента, если только опухоль не пустила метастазы, тогда грядет череда курсов химиотерапии и постоянное беспокойство — поможет ли…

Открытие, способное уничтожить одну из самых опасных форм онкологии — рак головного мозга, сделали ученые из лондонского Университета Лидса и Института изучения рака. Именно рак мозга убил певицу Жанну Фриске и баритона Дмитрия Хворостовского. Ученые выяснили, что с опухолью могут бороться некоторые типы вирусов. Об этом сообщил журнал Science Translational Medicine. В ходе исследования реовирусов, оказалось, что они способны преодолевать гемато-энцефалический барьер, защищающий мозг позвоночных от микроорганизмов.

Девять онкопациентов получали капельницы с реовирусом, после курса им удалили опухоли хирургическим путем. Ученые исследовали удаленные клетки рака и установили, что вирус смог размножиться и атаковать пораженные клетки, тем самым активировав иммунную систему на борьбу с опухолью. Принцип действия нового метода раскрыл соавтор исследования профессор Алан Мельчер:

Вирус быстро распознал рак, и иммунитет начал свою борьбу с ним. Исследователи полагают, что вирусные капельницы станут хорошим подспорьем в сочетании с другими методами лечения. Идею высоко оценил Евгений Черемушкин, старший научный сотрудник Института клинической онкологии ОНЦ РАМН.

Видео: youtube / New Scientist

Победа над болезнью не всегда позволяет вернуться к прежней жизни. В петербургском онкоцентре постоянно ведется работа по реабилитации пациентов, победивших недуг. Специалисты этого медучреждения изобрели инновационный метод голосового протезирования, который уже называют главным достижением 2017 года. Врачи вернули голос 80 пациентам, пережившим рак гортани, при котором полностью удаляется трахея и человек теряет способность говорить.

Действительно, ученые доказали, что не только банальное курение может вызвать рак, но и, например, увеличение груди, а именно, воздействие силиконового импланта на организм. Злую шутку могут сыграть и лекарства. Так Минздрав предписал указывать на некоторых препаратах для лечения аденомы простаты и облысения, что они могут привести к раку груди у мужчин, так как содержат опасное вещество финастерид. Таких примеров много. Спровоцировать меланому — рак кожи — может агрессивное солнце. Опасность повсюду и надо быть на чеку.

— Пётр Михайлович, не могли бы вы рассказать, в чём заключается суть вашего метода?

— Есть вирусы, которые могут подавлять рак. Они обладают онколитическими свойствами. И они безвредны для здоровья человека. Этот способ лечения практически не даёт побочных эффектов. Возможно только кратковременное повышение температуры, что является положительным признаком, говорящим о том, что вирус в организме прижился и оказывает реакцию. Это легко снимается обычными жаропонижающими средствами.

— Когда метод станет широко применяться в практической медицине?

— Сейчас основная наша задача — сертифицировать те препараты, которые у нас есть. Эта работа поддерживается Минздравом и Минобрнауки. У нас есть несколько грантов, по которым мы испытываем эти препараты. Мы делаем новые варианты онколитических вирусов с усиленными свойствами. Скоро должны начаться доклинические испытания в институте имени Смородинцева в Санкт-Петербурге. Мы уже передали туда препараты. Врачи говорят, что на испытания уйдёт месяцев пять-шесть. Учитывая ситуацию с коронавирусом, я думаю, что в начале 2021 года испытания могут быть закончены и тогда мы уже сможем договариваться с клиниками о проведении клинических испытаний.

— Что собой представляет препарат, который должен пройти испытания?

— Препарат — это живой вирус, который выращивается на культурах клеток. Это лекарство нового типа, которого не нужно много. Важно, чтобы он попал в организме в те клетки, которые чувствительны к нему. А дальше он сам размножается. То есть лекарство само себя воспроизводит уже в том месте, где оно нужно. Это раствор, 100 млн вирусных частиц в 1 мл. Но самая большая проблема в этом лечении — это способ доставки вируса в опухоль, в случае с глиобластомой — в мозг, в ту область, где находится опухоль.

Если препарат ввести просто внутривенно, то очень небольшая часть вируса может попасть в опухоль. В кровотоке есть неспецифические факторы, которые этот вирус быстро инактивируют. Кроме того, в мозгу есть гематоэнцефалический барьер, который препятствует попаданию туда всяких нежелательных агентов, в том числе и вирусов. Поэтому вирусу очень трудно добраться до опухоли.

— Как вы смогли решить эту проблему?

Эти клетки, как торпеды, идут в очаги воспалений, где находится опухоль. Там вирус выходит из них и начинает убивать опухолевые клетки. Этот метод мы уже отработали на нескольких пациентах. Есть хорошие примеры, когда на МРТ или КТ видно, как опухоль уменьшается и исчезает. Но это происходит не у всех.

— Почему же одни и те же вирусы не справляются с одними и теми же видами опухолей?

— Дело в том, что каждый конкретный вирус нашей панели действует только на 15—20% пациентов. Остальные оказываются к вирусу устойчивы. Однако у нас есть много разных вирусов, и мы можем подобрать свой для любого пациента. Но для этого нужно иметь живые клетки пациента.

Сейчас мы разрабатываем такие тесты, которые могут по обычной биопсии быстро показать, к какому вирусу опухоль будет чувствительна. Это очень сложная работа. Возможно, в будущем специальные клинические лаборатории будут получать от пациентов все необходимые материалы и в режиме конвейера проводить тестирование, подбирать препараты и далее — лечение.

Но сейчас к нам обращаются те, кому уже никто не может помочь. Некоторые из них лечатся у нас по полгода и более. Если идёт стабилизация и видно, что опухоль не растёт, мы делаем перерыв до тех пор, пока рост не возобновится. Но есть случаи, когда рост не возобновляется. У нас есть пациент, который живёт уже четыре года, притом что шансов у него не было. Глиобластома — это смертельное заболевание, средняя продолжительность жизни с ним — 12—15 месяцев с момента постановки диагноза.

— Прежде всего должен сказать, что пока это экспериментальное лечение. Когда Макаров доложил об этом методе на совещании у президента, мне кажется, он не рассчитывал на то, что это вызовет такой резонанс. Сейчас меня буквально атакуют письмами десятки больных с просьбой помочь.

Мне кажется, что не стоило рассказывать про Заворотнюк. Я знаю, что родные Анастасии долгое время вообще не комментировали её состояние и не хотели, чтобы в прессе поднимали этот вопрос. Сам я Анастасию ни разу не видел. Ко мне обращались её близкие с просьбой о помощи. Я сказал, что мы могли бы на первом этапе протестировать её клетки.

Дело в том, что во время операции были забраны живые клетки опухоли и переданы в один из институтов, где их удалось вывести в культуру клеток, чтобы они делились в пробирке. Мы взяли их и протестировали на чувствительность к нашим онколитическим вирусам, которые мы рассматриваем как средство лечения глиобластомы. Обнаружилось, что из 30 вирусов 7—8 вполне подходящие. И на этом этапе мы остановились, потому что муж Анастасии Пётр Чернышов сказал, что сейчас ситуация более-менее спокойная, если будет крайняя необходимость, они к нам обратятся. Это всё, что касается Заворотнюк.

Но всё это мы делали и делаем в очень ограниченном масштабе. Сейчас, когда всё выплеснулось в СМИ, мы просто не справимся с таким валом пациентов.

— Можете ли вы прокомментировать связь между ЭКО и появлением глиобластомы? Есть такие исследования?

— Как я понимаю, этот вопрос опять поднят историей Заворотнюк. В данном случае у неё было ЭКО. Но это никак не говорит о том, что есть какая-то связь. Во-первых, ЭКО не так много делают и глиобластомы — это 1% всех опухолей. Глиобластома встречается не только у женщин. Я думаю, что никакой связи нет. Ведь как может воздействовать ЭКО? Повышается уровень половых гормонов. Но тех гормонов, которые достаточно физиологичные, и так всегда есть в организме. Они просто появляются в другое время и в другой дозе. И вряд ли могут оказать влияние именно на глиальные клетки, с тем чтобы они переродились.

— В мире ведутся подобные исследования по лечению глиобластомы? Что вам известно об этом?

— Мы не первые, кто проверяет вирусы на глиобластоме. Сейчас это очень горячая тема во всём мире. И разные вирусы тестируют для лечения разной онкологии во многих странах. Я знаю один случай, который начали лечить в 1996 году вирусом болезни Ньюкасла, это птичий вирус. И больной до сих пор живёт с глиобластомой. Это опубликованные данные. И есть ещё несколько случаев лечения с помощью рекомбинантных вирусов герпеса.

В прошлом году вышла нашумевшая работа о том, что 20% больных глиобластомой могут быть вылечены вакциной рекомбинантного вируса полиомиелита.

Но нейрохирурги — люди консервативные. Они ни за что не согласятся даже в порядке эксперимента проводить такие опыты на людях. Потому что они очень сильно рискуют, если будет осложнение. Поэтому мы должны дождаться доклинических испытаний, с тем чтобы потом убедить их опробовать схему с прямым введением вируса прямо в опухоль.

— А кто и когда впервые заметил действие вируса на раковые клетки?

— Ещё в начале ХХ века учёные заметили, что опухолевые клетки особенно хорошо размножают вирусы. После инфекционных вирусных заболеваний у некоторых больных при разных видах рака наблюдались ремиссии. И уже тогда возникла мысль о том, что в будущем можно будет лечить онкобольных с помощью вирусов.

В 1950-е годы в Америке проводились эксперименты по лечению рака безнадёжных больных с помощью патогенных вирусов. Считалось, что это меньшее зло по сравнению с самим раком. И тогда были получены положительные результаты. Но поскольку многие больные умирали от инфекционных заболеваний, возник очень большой резонанс. Врачи, которые начали это делать, дискредитировали всю эту область на долгие годы. Были введены дополнительные этические правила. Само упоминание о том, что вирусом можно лечить рак, стало табу.

В 1990-е годы уже стало понятно, как устроены вирусы, структура их генома. Учёные научились вносить изменения в геном вирусов, чтобы сделать их безвредными. И тогда во всём мире начался бум разработки препаратов на основе вирусов для лечения рака. Но тут новая беда. Этому стали сопротивляться фармацевтические компании. Потому что это совершенно другой способ лечения, который подрывает базу их благосостояния.

В начале 10-х годов нашего века многие небольшие компании разрабатывали препараты, которые потом проходили какие-то клинические испытания, были показаны какие-то многообещающие свойства. Но фармацевтические компании скупали эти разработки и практически прекращали деятельность этих небольших стартапов.

— Удалось ли кому-нибудь преодолеть фармацевтическое лобби и зарегистрировать препарат?

— Сейчас в мире зарегистрировано три препарата онколитических вирусов. Один препарат разрешён к использованию в США для лечения злокачественных меланом. Ещё один рекомбинантный аденовирус — в Китае, и один энтеровирус — в Латвии. Но, в общем-то, каждый из этих препаратов находит пока очень ограниченное применение, из-за того что все они действуют только на часть пациентов.

— Пётр Михайлович, а как давно вы ведёте свои исследования?

— Всю жизнь, ещё с 1970-х годов. Мне выпало такое время, когда мы вначале практически ничего не знали о вирусах. И по мере того, как мы что-то узнавали, мы вносили какой-то вклад в эту науку и сами учились. И я начинал как раз с вирусов. Потом переключился на проблему рака — фундаментальные механизмы деления клеток: как нормальная клетка превращается в рак. А потом снова вернулся в вирусологию.

Должен сказать, что и мои родители были вирусологами, они занимались противополиомиелитной кампанией. Моя мать в 1970-е годы изучала, как у детей образуются антитела к полиомиелитной вакцине, и она обнаружила, что у многих детей не образуются антитела. Оказалось, что в кишечнике у детей в это время шла бессимптомная инфекция другого безвредного энтеровируса. И он вызывал неспецифическую защиту от вируса полиомиелита. Поэтому вакцинный полиовирус не мог индуцировать антитела у этих детей. Эти безвредные вирусы были выделены из кишечника здоровых детей. И на их основе были созданы живые энтеровирусные вакцины, которые испытывались для того, чтобы предотвращать какие-то ещё неизвестные инфекции.

И вот мы решили возобновить тот подход, который был предложен моей мамой, когда используется панель энтеровирусов. Оказалось, что те больные, которые нечувствительны к одному вирусу, могут быть чувствительны к другому. Возникла идея подбора вируса под пациента. Мы разработали целую панель собственных вирусов, которые могут также обладать усиленными свойствами. Мы продолжаем эту разработку.

— Ваши вирусы могут побеждать рак. А есть вирусы, которые вызывают развитие опухоли?

— Да. Например, рак шейки матки в 95% случаев вызывается вирусом папилломы. Сейчас уже есть даже вакцины против онкогенных папилломовирусов 16—18-го серотипа, которые применяются для девочек, чтобы не заболевали раком шейки матки. Но это самый большой пример. У большинства видов рака сейчас можно полностью исключить вирусную природу.

— Вы используете естественные вирусы или конструируете их?

— У нас разные есть вирусы. Как я говорил, первая панель была выделена из кишечника здоровых детей. Это природные непатогенные вирусы, которые, кстати говоря, хорошо защищают детей от многих вирусных инфекций. Кроме того, мы делаем синтетические и рекомбинантные вирусы, когда мы вводим определённые изменения в их состав, которые усиливают их онколитические свойства.

— На планете есть ещё места, где может быть очень много вирусов, о которых мы ещё и понятия не имеем. Например, те, что живут в океанских глубинах. Как вы считаете, если вдруг кто-то возьмётся за изучение океана именно с точки зрения вирусов, там могут найтись полезные для вас?

— Да, и сейчас это тоже очень горячая тема. Когда разработали метод секвенирования геномов, ДНК, РНК, то возник соблазн: профильтровать сточные воды, океанические воды, из прудов, морей. Уже пробурили скважину в Антарктиде к древнему озеру, чтобы посмотреть, что там, выделить оттуда биологические компоненты и секвенировать их. И оказывается, что нас окружает огромное количество вирусов, которые абсолютно безвредны. И такое впечатление, что наше исходное представление о вирусах как о чём-то вредном и вызывающем только болезни неверно. Болезнетворный вирус — скорее исключение, чем правило.

Пока коронавирус держит в страхе всю планету, российские ученые научились с помощью вирусов уничтожать злокачественные опухоли у онкологических больных. О перспективной технологии директор Института молекулярной биологии РАН Александр Макаров рассказал президенту Владимиру Путину время совещания по развитию генетических технологий. Этот способ лечения пока экспериментальный, он не прошел стадию клинических исследований. Среди добровольцев, которые испытывают эффективность этого метода, оказалась и Анастасия Заворотнюк.

Директор Института молекулярной биологии РАН Александр Макаров. Фото: Антон Новодережкин/ТАСС

По словам Александра Макарова у актрисы диагностирована глиобластома - злокачественная опухоль мозга. Родные Анастасии передали врачам образцы клеток ее опухоли и ученые подобрали вирусы, которые способны ее уничтожить. Однако в последний момент терапию отложили. О том, почему это произошло, и насколько эффективна новая методика, мы поговорили с член-корреспондентом РАН, профессором, главным научным сотрудником Института молекулярной биологии РАН Петром Михайловичем Чумаковым. Он заведующий лаборатории пролиферации клеток, которая разрабатывает новый метод лечения.

Не надо бояться вирусов

- Петр Михайлович, на чем основан механизм лечения онколитическими вирусами?

- Обычно люди на бытовом уровне боятся вирусов, но на самом деле большая часть вирусов не вызывает никаких болезней. А некоторые даже обладают противоопухолевым эффектом. Как это работает? Когда происходит злокачественная трансформация здоровой клетки в опухолевую, то такая клетка утрачивает природные механизмы противодействия вирусу. Это не надо путать с иммунитетом организма. Каждая клетка еще обладает собственным иммунитетом к вирусной инфекции.

- Что это такое?

- При появлении вирусной инфекции нормальная клетка начинает вырабатывать интерферон и вирусы вокруг этой клетки очень неуютно себя чувствуют и погибают. Опухолевая клетка лишена такой возможности, у нее этот защитный механизм подавлен. Поэтому вирусы очень хорошо размножаются в опухолевых клетках. Мы этим пользуемся. Если вирус не болезнетворный, то его можно с успехом использовать в терапевтических целях: когда мы доставим вирус в опухоль произойдет массированное размножение вируса и опухолевая клетка гибнет. А здоровые клетки при контакте с вирусом начинают вырабатывать интерферон и не заражаются. Кроме того, вирусы вызывают сильный ответ иммунной системы всего организма. Обычно иммунная система сама очищает организм от всего злокачественного, что там возникает. Но опухолевые клетки научились защищать себя от иммунной системы - они “выключают” белок, который “сигналит”, что клетка стала злокачественной. Возникает так называемая супрессия - подавление иммунного ответа в опухоли. А вирусы стимулируют выработку белков, которые эту супрессию снимают. В результате на опухолевые клетки наводится очень мощная реакция иммунной системы организма, которая завершает процесс онколиза - разрушения опухоли. Вот очень упрощенное описание того, что происходит.

Мы спасаем тех, от кого официальная медицина отказалась

- Какие виды рака можно лечить вирусами?

- Мы видим эффект для самых разных форм рака: это и глиобластома - опухоль мозга, и рак желудка, рак легкого, рак молочной железы, рак яичника… У нас нет официальных клинических испытаний, наши пациенты - это больные четвертой стадии, от которых официальная медицина отказалась. И эффект особенно заметен, когда нам больные поступают с прогнозом, что ему осталось жить неделю, максимум - месяц. А они живут уже по 2-3 года, у многих из них даже опухоли нет. Может быть, это ремиссия, может быть, это потом вернется. Но пока так.

Член-корреспондент РАН, профессор , главный научный сотрудник Института молекулярной биологии РАН Петр Чумаков. Фото: msu.ru

- Сколько пациентов через вас прошло - единицы, десятки, сотни?

- Несколько сотен. Мы ведь начали начали применять эту технологию всего три года назад, когда немного осмелели. Потому что до этого боялись: вдруг нас засудят. Сейчас мы страх потеряли, потому что видим, это безопасно - у метода практически нет побочных эффектов. Бывает только небольшое повышение температуры, что является положительным признаком: это говорит о том, что вирус попал в организм и он действует. Эта температура легко снимается обычными жаропонижающими препаратами, поэтому никакого вреда мы не наносим, а польза есть. И потом самая главная причина, почему мы не боимся - мы не берем за это деньги. Мы чисты в этом отношении.

- А как же пациенты о вас узнают?

- Это эффект сарафанного радио. Люди рассказывают друг другу. Мы боимся это широко заявлять, потому что у нас, естественно, ограниченные возможности, мы не можем много людей принять. А пациентов, от которых отказались врачи - огромное количество! Мы это видим даже по нашему ближнему окружению. Четвертая стадия рака - это когда никакая химия особо не действует. Обычно таких больных выписывают под наблюдение районного онколога. По сути это уже приговор.

Вакцина от рака

- Ваш директор рассказывал историю Анастасии Заворотнюк, ей тоже подбирали терапию, но в итоге не стали применять. Почему? Что не сложилось?

- Вы знаете, у них сейчас ремиссия наметилась. К нам приезжал ее муж, бывший спортсмен. Он оказался очень осторожным человеком и я его прекрасно понимаю. Он говорит: давайте подождем, ей сейчас лучше, если будет совсем плохо - тогда мы приступим. Но, по крайней мере, мы провели тестирование в культуре ее клеток и сейчас знаем, какой вирус на нее действует.

Актриса Анастасия Заворотнюк. Фото: GLOBAL LOOK PRESS

- Вирусы подбираются индивидуально под пациента?

- Да, потому что опухоли очень индивидуальны, нет двух одинаковых опухолей. Если взять двух человек с глиобластомой, то если по морфологическим признакам это будет похоже, то по молекулярным признакам это очень разные опухоли. В настоящий момент мы ищем маркеры, по которым можно у больного провести быстрый тест и сказать, к какому вирусу опухоль чувствительна, а к какому - нет. Тогда, имея большой арсенал разных терапевтических вирусов, можно направленно под каждого пациента подбирать подходящий вирус. Так вот клетки из опухоли Анастасии Заворотнюк у нас в лаборатории хорошо пошли - они размножаются и мы можем их наработать сколько угодно. Это хорошо еще и потому, что на основе этих клеток можно сделать вакцину. Мы можем взять эти клетки, заразить их вирусом, а потом ввести ей в организм, и это будет стимулировать ее противоопухолевый иммунитет. Но это в том случае, если она снова обратится. Мы никогда не рекламируем и не уговариваем больных или родственников. Люди сами должны решать - рисковать или нет.

- А что людей настораживает, если противопоказаний нет?

- Все боятся вирусов, особенно во время нынешней пандемии. Когда они слышат словосочетание “лечение вирусами”, у них появляется страх в глазах. Но мы используем вирусы, которые никогда ничего не вызывали.

- Откуда вы их берете?

- Основная наша панель - это не патогенные энтеровирусы, выделенные из кишечника здоровых детей в возрасте до трех лет. Эти вирусы обеспечивают невосприимчивость детей к более серьезным инфекциям за счет того что у них вырабатывается интерферон. Кроме того, мы делаем инженерную селекцию и создаем генно-модифицированные вирусы, которые обладают усиленными противоопухолевыми свойствами. Но это пока в ограниченном масштабе.

Настя: шанс на жизнь.Анастасии Заворотнюк предложили лечение новой разработкой российских ученых, которая помогает вернуть к жизни пациентов в терминальной стадии рака

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Онколог рассказал о способе лечения рака, которым на совещании у Путина предложили спасти Анастасию Заворотнюк

На совещании по развитию генетических технологий в РФ директор Института молекулярной биологии РАН Александр Макаров рассказал о передовой технологии лечения рака на последних, терминальных стадиях. По его словам, исследователи подбирают вирусы, которые способны разрушать клетки опухоли больного. Макаров считает, что такой метод мог бы помочь, в том числе, актрисе Анастасии Заворотнюк. Она борется с глиобластомой, злокачественным образованием в головном мозге (подробности)

Заболеваемость

Эпителиальный рак анального канала является редко встречаемой патологией, требующей комплексного подхода квалифицированных специалистов. Ежегодная заболеваемость продолжает расти и составляет 1 случай на 100 тыс. чел. в год. Рак анального канала чаще всего выявляется среди женского населения. В 1980-х годах в США 5-летняя выживаемость составляла 62% и практически не изменилась за последние десятилетия.

Этиология и патогенез

Заболеваемость раком анального канала тесно связано с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). При проведении полимеразной цепной реакции (ПЦР), геном ВПЧ определяется в 80-85% случаев. Другими важными факторами риска являются наличие вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессия у реципиента после трансплантации органов и курение. Такие факторы, как диета, хронические воспалительные заболевания и геморрой, не приводят к развитию эпителиального рака анального канала.

У больных раком анального канала чаще встречаются первичные (опухоли женских половых органов, лимфомы и лейкозы) и вторичные (легкого, мочевого пузыря, вульвы, влагалища и молочной железы) злокачественные опухоли. Вероятно, это связано с наличием генетических предпосылок к развитию этих новообразований, в тоже время доказано, что развитие многих синхронных и метахронных эпителиальных опухолей связано с инфицированием ВПЧ.

Спектр опухолевых изменений в пределах анального канала и вокруг него включает 3 степени доброкачественной внутриэпителиальной неоплазии (AIN)и инвазивные злокачественные опухоли.

Внутриэпителиальная неоплазия анального канала (AIN) условно подразделяют на 3 степени. AIN выявляется у 30%-40% мужчин, занимающихся гомосексуализмом. Последовательный переход анальной внутриинвазивной неоплазии 1-2 степени в 3 степень, так же как появление инвазивной злокачественной опухоли из AIN 3 у иммунокомпетентных больных встречается редко. В то время как развитие этих опухолей характерно для пациентов с иммуносупрессией, при выявлении серопозитивного ВИЧ, низком количестве CD4, присутствии в сыворотке антител к ВПЧ и при проведении терапевтической иммуносупресии.

Анальный канал начинается аноректальным соединением и заканчивается переходной складкой. В середине анального канала располагается зубчатая линия, соединяющая плоскоклеточный и цилиндрический эпителий анального типа между собой. Непосредственно над зубчатой линией проходит зона переходного эпителия, ниже канал выстилает неороговевающий плоский эпителий, который далее переходит в кожу перианальной области. Переходная складка образована пигментированной кожей, окружающей отверстие анального кольца и распространяющейся вокруг этой зоны

В разных отделах анального канала выделяют несколько путей лимфооттока. Проксимально лимфа оттекает в параректальные лимфатические узлы и по ходу нижней брыжеечной артерии. Лимфа из средних отделов выше зубчатой линии оттекает к внутренним половым лимфатическим узлам и к внутренним подвздошным. Лимфа ниже зубчатой линии и кожи перианальной области собирается в паховые, бедренные и наружные подвздошные лимфатические узлы.

Диагноз

Ранний рак анального канала выявляется случайно при удалении полипа заднего прохода. При более распространенном процессе опухоль определяется в дистальных отделах канала и характеризуется такими признаками, как наличие опухолевых масс, нелеченная язва, боли, кровотечения, зуд, выделения из заднего прохода и неудержание каловых масс. Часто опухоль обнаруживается при пальпации самим пациентом. Сомнительные участки должны всегда подвергаться биопсии.

Значимые данные анамнеза обязательно должны быть тщательно собраны для выявления симптомов и предрасполагающих факторов. Ректоскопия и обследование под наркозом облегчают взятие биопсии и оценку связи с окружающими анатомическими структурами. Гистологическое подтверждение диагноза является обязательным.

В большинстве случаев опухоли заднего прохода характеризуются высокой дифференцировкой в отличие от опухолей самого анального канала. Определение степени дифференцировки затруднено гетерогенностью клеточной популяции особенно в опухолях больших размеров. Именно поэтому биопсия опухолей в определенной зоне не всегда объективно отражает степень дифференцировки всей опухоли. Считается, что высокодифференцированные опухоли относятся к группе плохого прогноза, однако это не было подтверждено при проведении многофакторного анализа.

По гистологической классификации выделяют базалоидный, переходноклеточный, перстневидноклеточный и клоакогенный варианты опухоли, которые не оказывают влияния на характер лечения. Некоторые авторы утверждают, что при базалоидном гистологическом варианте выше риск появления метастазов по сравнению с плосколеточным.

Стадирование и факторы риска

Поскольку рак анального канала характеризуется медленным естественным течением и низкой частотой отдаленного метастазирования, то чаще всего основным видом лечения является локорегиональное.

Для определения местоположения, размеров опухоли и вовлечения в процесс лимфатических узлов, общий осмотр больного обязательно должен включать пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр у женщин. Внимательная клиническая оценка паховых лимфатических узлов имеет важное значение. Общий осмотр считается наиболее информативным, если проводится под общим наркозом; полный комплекс исследований для проведения адекватного стадирования описан ниже. Оценка первичного очага включает МРТ малого таза, отдаленные метастазы оцениваются по данным КТ грудной клетки и брюшной полости.

Рак анального канала ― достаточно редко встречаемое заболевание, поэтому выявить факторы, влияющие на результаты лечения и продолжительность жизни с помощью многофакторного анализа, оказались непростой задачей. Роль факторов прогноза при раке заднего прохода была изучена в одном из четырех рандомизированных исследований, где отметили, что изъязвление кожи, пол и поражение лимфатических узлов имеет прогностическое значение, в отличие от размера самой опухоли. Мы подчеркиваем, что требуется дальнейшее изучение и оценка прогностических факторов. В исследованиях EORTC 22861 и RTOG9811 было представлено несколько гипотез, базирую щихся на оценке размера опухоли и поражения лимфатических узлов, кото рые могут оказывать влияние на прогноз больного, но все же, значение этих факторов должно быть подтверждено в других крупных исследованиях.

Для оценки по клинической классификации TNM необходимо точное определение размера опухоли (T стадия), поражения региональных лимфатических узлов (N) и отдаленного метастазирования (M).

При оценке регионарного метастазирования имеет значение расстояние, на котором располагаются пораженные лимфатические узлы, чем их количество (таблица №1). Характер лимфогенного метастазирования различен при раке самого анального канала и переходной складки.

Резекция с отступом на 4-5 см от опухоли уменьшает риск развития рецидива.

Регрессия опухоли более 80% после проведения первичного химиолучевого лечения может служить прогностически значимым признаком, влияющим на продолжительность жизни без колостомы и безрецидивную выживаемость.

Антиген плоскоклеточной аденокарциномы (SCCAg) является опухолевым маркером, непосредственно экспрессируемый карциномой анального канала. Однако его клиническая значимость при диагностике и наблюдении остается спорной. В последнем исследовании, проведенном в Великобритании, предположили, что начальный уровень SCCAg до лечения зависит от размера опухоли и поражения лимфатических узлов и может оцениваться при планировании объема лучевой терапии.

Пациенты обязательно должны быть обследованы для исключения инфекции, предрасполагающей к развитию рака анального канала и другим злокачественным опухолям.

До начала лечения пациентам проводиться общий осмотр, оценка почечной функции и других сопутствующих заболеваний.

Больным женщинам обязательно проводиться обследование шейки матки, влагалища и вульвы и скрининговые обследования для выявления рака шейки матки, вульвы и влагалища (для мужчин ― рака полового члена) в связи с канцерогенным воздействием ВПЧ при этих видах опухоли.

Тест для выявления ВИЧ-инфекции рекомендовано проводить больным, образ жизни которых может привести к заражению ВИЧ инфекцией.

Курение усиливает явления токсичности и может привести к снижению времени до прогрессирования и продолжительности жизни без колостомы. Необходимо попытаться убедить пациентов бросить курить до начала лечения.

Для сохранения фертильности следует обсудить вопрос о консервации спермы у больных мужского пола до начала лечения.

Женщин в пременопаузальном периоде следует информировать о возможной потере фертильности; у женщин в раннем менопаузальном периоде может быть проведена адекватная гормонозаместительная терапия.

Наложение колостомы показано больным с трансмуральным поражением влагалища (при риске развития заднепроходно-влагалищного свища) или неудержанием кала.

К доступным инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ, транс-анальное ультразвуковое обследование и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Комплексное обследование позволяет оценить размер первичного очага, включая вовлечение в процесс других структур, пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Стоит отметить, что определение точного числа пораженных локорегиональных лимфатических узлов оказывается непростой задачей. Обычно поражение лимфатических узлов определяется клинически при пальпации, но при использовании так называемой техники просветления при исследовании ги стологического препарата, почти половина всех пораженных лимфатических узлов