Комбинированное и комплексное лечение рака прямой кишки


В настоящее время колоректальный рак является одной из ведущих патологий в структуре онкологической заболеваемости и смертности как в России, так и во всем мире 1. Среди всех злокачественных опухолей колоректальный рак занимает третье место в мире по частоте. В 2015 г. в России был выявлен 589 341 случай злокачественных новообразований, из которых 270 046 у пациентов мужского пола и 319 335 – у женского. В сравнении с 2014 г. прирост данного показателя составил 4,0%. Распространенность рака прямой кишки в России с 2005 по 2015 г. увеличилась с 70,5 до 101,8. При этом, по статистическим данным, летальность больных раком прямой кишки с 2005 по 2015 г. снизилась с 31,7 до 23,8%. Однако показатель запущенности (в поздних стадиях III, IV) при диагностике новообразований визуальных локализаций один из самых высоких при раке прямой кишки – 46,8% [4].

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический, который может дополняться химиотерапевтическим и лучевым методом. В большинстве промышленно развитых стран при раке прямой кишки хирургическое вмешательство в качестве самостоятельного вида радикального лечения используется чаще, а именно в 54,7% наблюдений. Комбинированный или комплексный метод лечения используется реже, в 41,3% случаев 4.

Значительная положительная динамика результатов лечения больных колоректальным раком в последние десятилетия связана, прежде всего, с усовершенствованием методов хирургического лечения, разработкой и широким применением при выполнении оперативных вмешательств радикального объёма принципиальной хирургической техники тотальной мезоректумэктомии (TMЭ), а также активным внедрением использования лучевой и химиотерапии в качестве дополнения к операции. В 1982 году Heald и соавт. продемонстрировали лучший онкологический результат, используя ТМЭ, что привело к локальным показателям рецидива ниже 5-10%, в настоящее время эта методика стала стандартным хирургическим подходом для лечения рака прямой кишки [7; 8].

На современном этапе при раке прямой кишки в клинической практике достаточно широко применяют различные способы и варианты лучевой терапии, как предоперационные, так и послеоперационные схемы лечения. В целом применение лучевой терапии позволяет в 2 раза уменьшить число местных рецидивов рака прямой кишки после хирургического вмешательства. Частота таковых рецидивов, без проведения радиотерапии, составляет 15-30%. По сообщениям многих авторов, проведение хирургического вмешательства радикального объёма после проведения предоперационного курса лучевой терапии способствует уменьшению частоты местных рецидивов и увеличению количества сфинктеросохраняющих операций [9]. Проведение предоперационной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией стало стандартом лечения рака прямой кишки в странах Европы и в России, поскольку в исследованиях такие схемы лечения продемонстрировали высокие показатели эффективности и менее выраженные проявления токсичности в сравнении со схемами, предусматривающими послеослеоперационное облучение. Неоадъювантное лучевое лечение позволило в 2 раза сократить частоту рецидивов в течение 5 лет наблюдения при раке прямой кишки, с 10,9 до 5,6%, а также увеличить число сфинктеросохраняющих операций [3; 10-12]. Адъювантная терапия при раке толстой кишки более сфокусирована на воздействии на отдаленные метастазы, в связи с тем что данное заболевание характеризуется более низкими показателями местного рецидива. Напротив, неоадъювантная терапия рака прямой кишки стадии II или стадии III часто включает в себя местное лечение, поскольку риск рецидива в данном случае является относительно высоким. Этот риск связан с непосредственной близостью прямой кишки к тазовым структурам и органам, отсутствием серозной оболочки, окружающей прямую кишку, что делает весьма вероятным распространение злокачественного процесса на соседние органы, а также техническими трудностями, связанными с ограниченными возможностями получения широкого хирургического поля при резекционных вмешательствах [13].

В сравнении с послеоперационной, предоперационная лучевая терапия при злокачественных опухолях прямой кишки имеет ряд преимуществ. Во-первых, после воздействия облучения отмечается выраженная девитализация клеток опухоли, которая значительно снижает вероятность их интраоперационной диссеминации. Во-вторых, до оперативного лечения клетки опухоли более оксигенированы и более чувствительны к облучению, чем после операции, так как выполнение последней неизбежно связано с пересечением крупных кровеносных сосудов, участвующих в том числе и в кровоснабжении непосредственно опухоли. В-третьих, достижение регрессии размеров опухоли, в том числе и за счёт уменьшения выраженности воспалительных изменений в прямой кишке и параректальной жировой клетчатке, позволяет увеличить техническую возможность выполнения сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств на прямой кишке. Немаловажно, что проведение предоперационной лучевой терапии исключает лучевое повреждение тонкой кишки, которая часто фиксируется в малом тазу после оперативного вмешательства. Наконец, при проведении неоадъювантной лучевой терапии воздействию облучения не подвергаются фрагменты кишечной трубки, участвующие в формировании межкишечного соустья, поскольку облученная ткань подвергается резекции, в то время как в случае использования схем послеоперационной лучевой терапии в зону воздействия неизбежно попадает анастомоз 16.

Большое число рандомизированных европейских исследований доказало клиническую эффективность предоперационной лучевой терапии в лечении рака прямой кишки. Так, в исследовании EORTC частота местных рецидивов при применении предоперационной лучевой терапии составила 14%, в случае ее отсутствия – 28% (р=0,003). В Стокгольмском исследовании SRCSG, помимо снижения частоты рецидивов на 14% (р

С целью многофакторного воздействия на опухолевый процесс, ан-тибластики за счет девитализации опухолевых клеток, уменьшения массы опухоли, что создает благоприятный фон для последующего оперативного вмешательства, используются различные виды комбинированного и комплексного лечения.

Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 МэВ. Более чем у 50 % больных после облучения существенно уменьшался размер опухоли за счет девитализации раковых клеток. Это создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства: снижается возможность имплантации опухолевых клеток, повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление.

Отдаленные результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о его значительном эффекте, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространенные опухоли.

При комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки картина несколько иная. Используемое при этой локализации химиолучевое (телегамматерапия, 5-фторурацил, фторафур) воздействие также вызывает непосредственный эффект в виде уменьшения массы опухоли, а иногда визуально ее исчезновения, девитализации опухолевых клеток, не увеличивая частоту пред-, интра- и послеоперационных осложнений. Однако выживаемость больных раком прямой кишки значительно не улучшается, что, скорее всего, связано с невозможностью во время операции убрать лимфатические узлы во всех зонах предполагаемого метастазирования. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся комбинированному или комплексному лечению, по данным ГНЦК, незначительно превышает таковую после хирургического лечения.

Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, включающих в себя пред- и послеоперационное химиолучевое воздействие, использование по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различные комбинации.

Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы.

Прогноз. Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (IA стадия, T,N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций может достигать 90 %. Однако с увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20 %. Отдаленные результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенесших радикальные операции, составляет 50 %, при этом также прослеживается зависимость отдаленных результатов от стадии процесса.

Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдаленных метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять. Необходимо проводить осмотр каждые 3 мес. с использованием пальцевого исследования, ректоромано-, колоно- или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес. — ультразвуковое исследование печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня раково-эмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима компьютерная или магнитно-резонансная томография.

85 % местных рецидивов выявляются в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦК, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у 1/3 больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.

Общие симптомы - нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

Клиника. Клиническая картина при раке прямой кишки на ранних стадиях, так же как и при других раках полых органов, не имеет ярких симптомов. Лишь с ростом опухоли в просвет кишки или ее изъязвлением у больных появляются неприятные ощущения тупой боли при прохождении кала, выделение со стулом крови и слизи, а затем деформация каловых масс (лентовидный стул). В отличие от геморроя кровь в кале при раке прямой кишки обычно появляется не в конце, а в начале дефекации. В последующем присоединяются частые позывы на дефекацию, обильные выделения зловонных кровянисто-гнойных масс, запоры, сменяющиеся поносами.

В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит). Опухоль может прорастать в мочевой пузырь, влагалище с развитием свищей, вызывать сдавление мочеточников и т. д.

Диагностика. К числу наиважнейших и весьма простых методов распознавания рака прямой кишки относится пальцевое исследование прямой кишки. Самая большая и, к сожалению, весьма частая ошибка при наличии указанных выше жалоб больного - игнорирование этого метода исследования при профилактических осмотрах. Те или иные расстройства со стороны прямой кишки даже при наличии видимых геморроидальных узлов требуют пальцевого исследования, которое оказывается достаточным для диагностики рака у 80-90% больных.

Исследование прямой кишки пальцем производят при положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями или же в коленно-локтевом положении. При невозможности достичь опухоли пальцем больного исследуют в положении на корточках - в момент натуживания опухоль несколько смещается вниз и становится доступной ощупыванию.

Вторым и бесспорно важным методом исследования является ректороманоскопия или колоноскопия, позволяющая сочетать осмотр кишки с биопсией. Это исследование абсолютно необходимо, так как хирургическое вмешательство при раке прямой кишки носит калечащий характер и без морфологического подтверждения диагноза выполнено быть не может.

Третьим методом, показанным при высокорасположенных раках, является рентгенологическое обследование, выявляющее картину, сходную с раками толстой кишки.

Отбор больных для обследования проводят после анализа клинических симптомов, получения результатов анализа кала на наличие крови, определения в крови карциноэмбрионального антигена. Для исключения метастазов в печень производят ультразвуковую томографию (УЗИ).

Анатомия

Верхняя часть П. к. покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность П. к. Мышечная оболочка П. к. состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Слизистая оболочка П. к. в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.

Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение П. к. осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.


Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.



Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Ежегодно в России регистрируется до 30 тыс. вновь выявленных больных раком прямой кишки. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Ранняя диагностика заболевания позволяет провести эффективное лечение злокачественной опухоли прямой кишки.

В Юсуповской больнице врачи для диагностики опухолей кишечника используют современную аппаратуру ведущих фирм Европы, США, Японии. Онкологи проводят комплексную терапию пациентов, страдающих раком прямой кишки. Для их лечения в Юсуповской больнице созданы все условия. Онкологи выполняют весь спектр современных оперативных вмешательств. Радиологи проводят облучение опухоли с помощью новейшей аппаратуры для радиотерапии. Химиотерапевты назначают пациентам эффективные противоопухолевые лекарственные средства, зарегистрированные в РФ.

Медицинский персонал обеспечивает профессиональный уход пациентам до и после операции. При наличии показаний больные раком прямой кишки могут получить паллиативную помощь в хосписе Юсуповской больнице. Повара готовят диетические блюда, качество которые не отличается от домашней кухни.


Причины и виды рака прямой кишки

Большинство злокачественных новообразований прямой кишки развивается на фоне аденоматозных полипов или аденомы. Степень дисплазии кишечного эпителия также играет важную роль в этиологии рака прямой кишки. Риск малигнизации доброкачественных новообразований возрастает с увеличением размера аденом.

К факторам развития рака прямой кишки относят:

  • Возраст пациентов (старше 50 лет);
  • Малоподвижный образ жизни;
  • Факторы питания (высококалорийная пища с избытком животных жиров и белков, недостаток растительной клетчатки, пищевые канцерогены);
  • Ожирение;
  • Курение.

Различают следующие виды злокачественных опухолей прямой кишки:

  • Аденокарцинома;
  • Слизистая (коллоидная) аденокарцинома;
  • Перстневидно-клеточный (мукоцеллюлярный) рак;
  • Плоскоклеточный рак;
  • Железисто-плоскоклеточный рак;
  • Недифференцированный (медуллярный, трабекулярный) рак;
  • Неклассифицируемый рак.

От доброкачественной аденомы до злокачественной карциномы проходит ряд стадий, которые включают развитие ранней аденомы, поздней и далее злокачественной карциномы. Этот путь обеспечивают 2 механизма геномной нестабильности: хромосомная и микросателлитная. При хромосомной нестабильности происходит перестройка больших участков хромосом. Микросателлитная нестабильность отражает дефект репарации неспаренных оснований ДНК.

Система MMR отвечает за распознавание и удаление неправильно спаренных оснований, которые образовались в результате ошибок в процессе репликации ДНК. При нарушении данного механизма, мутации в геноме клетки накапливаются со значительно большей скоростью, чем в нормальном состоянии. Происходит повреждение в генах-супрессорах опухолей, которые ответственны за работу механизма MMR.

Признаки и диагностика рака прямой кишки

Наиболее характерным симптомом опухоли прямой кишки является примесь крови в каловых массах. Наряду с кровью в кале появляются слизь и гной. Возникают различные нарушения функции кишечника:

  • Ритм дефекации,
  • Изменение формы кала;
  • Возникновение;
  • Усиление запоров и поносов.

Онкологи Юсуповской больницы выявляю трак прямой кишки с помощью следующих диагностических методов:

  • Пальцевого исследования прямой кишки;
  • Ректороманоскопии;
  • Ультразвукового исследования живота;
  • Трансректального ультразвукового исследования.

По показаниям выполняют магнитную и магнитно-резонансную томографию.

Как лечить рак прямой кишки

Лечение начинается после определения стадии заболевания. После определения стадии опухолевого процесса по классификации TNM приступают к составлению плана лечения. Пациентам со стадией T1N0M0 онкологи Юсуповской больницы проводят локальное иссечение опухоли с использованием эндоскопических ригидных или фиброволоконных аппаратов. Если при гистологическом исследовании удалённого новообразования отсутствуют атипичные клетки в крае резекции, дальнейшее ведение пациента ограничивают динамическим наблюдением.

При наличии опухолевого роста в краях удалённого препарата выполняют следующие операции:

  • Или переднюю резекцию прямой кишки (при локализации новообразования более 10 см от ануса);
  • Низкую переднюю резекцию (при локализации опухоли от 7 до 10 см от ануса);
  • Ультранизкую переднюю резекцию (при локализации опухоли менее 5 см от ануса без вовлечения сфинктеров прямой кишки);
  • Интрасфинктерную резекцию (при вовлечении в процесс внутреннего сфинктера прямой кишки);
  • Брюшно-промежностную экстирпацию (при вовлечении в опухолевый процесс внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки).

Врачи Юсуповской больницы обсуждают варианты оперативных вмешательств, приемлемых для каждого пациента, на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Ведущие онкологи коллегиально выбирают метод операции.

Резекция или экстирпация прямой кишки предполагают тотальное иссечение мезоректальной клетчатки – удаление совокупности тканей и органов, которые находятся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей параректальную клетчатку, лимфатические узлы и сосуды.

Пациентам, у которых выявлена T2N0M0 стадия рака прямой кишки (опухоль или язва около 5 см в диаметре, не выходит за пределы наружного мышечного слоя) в зависимости от высоты расположения опухоли относительно заднего прохода проводят резекцию или экстирпацию прямой кишки с тотальным удалением мезоректальной клетчатки. Главным критерием эффективности оперативного вмешательства при раке прямой кишки является латеральный край резекции – расстояние от опухоли до собственной фасции. Для его адекватной оценки врачи Юсуповской больницы исследуют несколько поперечных срезов опухоли, которые взяты на разных уровнях. Критическим расстоянием от новообразования до собственной фасции считается 1 мм и менее. В этом случае латеральный край резекции оценивается как позитивный и требует проведения в послеоперационном периоде химиолучевой терапии.

Стадия cT3N0M0 характеризуется наличием опухоли свыше 5 см в диаметре, которая распространяется за пределы кишки. На данной стадии заболевания врачи Юсуповской больницы проводят комбинированное или комплексное лечение. Первая методика предполагает сочетание предоперационной лучевой терапии с оперативным вмешательством, второе – комбинацию предоперационной лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства. При назначении терапии в этой стадии заболевания принимают во внимание степень вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс.

При негативном критерии (фасция не вовлечена в патологический процесс) назначают короткий курс лучевой дистанционной терапии по 5 Гр в течение 5 дней и на 5-7-й день после оперативного вмешательства. Если критерий позитивный, фасция вовлечена в опухолевый процесс, назначают пролонгированный курс химиолучевой терапии: 45 Гр, разбитых на 25 фракций, в сочетании с введением капецитабина или кселоды. Далее делают 6-8-недельную паузу для купирования химиолучевых реакций со стороны кожного покрова и кроветворной системы. Затем проводят оперативное вмешательство.

При четвёртой стадии рака прямой кишки определяется неподвижное большое новообразование, которое прорастает в прилегающие органы, или опухоль любых размеров при наличии отдалённых метастазов. Этим пациентам назначают пролонгированный курс химиолучевой терапии с паузой 6-8 недель перед оперативным вмешательством. Спустя 3-4 недели после оперативного вмешательства назначаются 6 курсов адъювантной химиотерапии.

При наличии технической возможности первичного опухолевого и метастатического процессов выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают 6-8 курсов адъювантной химиотерапии. При сомнительных признаках резектабельности проводят 6 курсов предоперационной неоадъювантной химиотерапии в объеме до 6 курсов. При возникновении признаков, указывающих на возможность удаления первичного новообразования и метастазов опухоли, выполняют отсроченное оперативное вмешательство. Лечение рака прямой кишки народными средствами приводит к запущенности опухолевого процесса и ухудшению прогноза.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапию при раке прямой кишки назначают в том случае, когда при обследовании выявляют метастазы в лимфатических узлах, которые находятся вокруг прямой кишки. Курс лечения противоопухолевыми препаратами зависит от показателей пациента перед и после операции. Задачей курса химиотерапии является уничтожение раковых клеток, замедление роста метастазов.

Существует несколько схем химиотерапии при раке прямой кишки:

  • Адъювантная – проводится после хирургического лечения опухоли прямой кишки;
  • Неоадъювантная – назначается до операции с целью уменьшения количества атипичных клеток;
  • Неоадъювантная химиорадиотерапия – используется после операции.

Химиотерапия при раке прямой кишки 3 стадии проводится в клинике онкологии Юсуповской больницы. Паллиативная химиотерапия при раке прямой кишки назначается в случае выявления местных или отдалённо распространённых неоперабельных опухолевых процессах заведомо инкурабельному (не подлежащему радикальному лечению) пациенту, с заведомо нерадикальной целью.

В Юсуповской больнице для лечения рака прямой кишки применяют противоопухолевые препараты, которые обладают выраженной эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов. В комплексной терапии рака прямой кишки используются новые лекарственные средства, способные более эффективно бороться с раковыми клетками, не оказывая токсического действия на организм. Традиционными препаратами, которые назначают при химиотерапии, являются 5-фотрурацил, кселода, оксалиплатин, КАМПТО, UFT. Отзыве о химиотерапии при раке прямой кишки, которую проводят в Юсуповской больнице, хорошие.

Лучевая терапия при раке прямой кишки

Комплексное лечение рака прямой кишки включает лучевую терапию. Этот метод лечения применяют в следующих случаях:

  • Перед операцией;
  • После оперативного вмешательства;
  • При наличии метастазов.

Если злокачественное новообразование является операбельным, за неделю до операции проводят короткий курс из пяти процедур лучевой терапии. Одновременно с лучевой терапией проводят химиотерапию 5-фторурацилом капецитабином. Если опухоль большая, может потребоваться более длительный курс лечения перед операцией в течение пяти месяцев.

Внутренняя лучевая терапия рака прямой кишки (брахитерапия) предполагает размещение радиоактивного источника рядом со злокачественным образованием. Она бывает высокодозной и контактной. Высокодозная брахитерапия проводится, если новообразование находится в средней или нижней трети прямой кишки. Для контактной брахитерапии применяют низкие дозы излучения. Данная техника получила название Papillon. Её применяют при небольшой опухоли размером менее 3 см на ранней стадии при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Контактную брахитерапию предлагают тогда, когда пациент отказывается от операции и стомы.

Если появились вторичные очаги рака, радиотерапия не излечит пациента от злокачественной опухоли. Задача ее состоит в уменьшении размера новообразования и замедлении ее роста. Облучение может снять боль в области таза или прямой кишки, остановить кровотечение. При наличии метастазов в печень используют специализированные методы – стереотаксическую лучевую терапию или селективную внутреннюю радиотерапию.

Диета при раке прямой кишки

В процессе резекции злокачественной опухоли хирург на первом этапе оперативного вмешательства формирует противоестественное анальное отверстие – колостому. Впоследствии пациент подвергается повторной операции по восстановлению естественного хода прямой кишки или остаётся с колостомой до конца жизни.

Диета при лучевой терапии прямой кишки включает полноценный набор питательных веществ. В предоперационный период диетическое питание необходимо для поддержания иммунной системы организма. Повара Юсуповской больницы готовят блюда из качественных продуктов:

  • Морепродуктов и морской рыбы;
  • Говяжьей и свиной печени;
  • Куриных и перепелиных яиц;
  • Круп (риса, не прошедшего обработку, пшеницы).

К минимуму сводят употребление в пищу сладких продуктов питания. Сахар является прекрасной средой для более стремительного метастазирования клеток.

Созданный хирургом искусственный анус лишает пациента возможности контролировать периодичность стула. Эту проблему решают за счёт использования калоприёмника. Рационально подобранная диета при раке прямой кишки позволит сформировать и закрепить необходимые рефлексы.

Первые послеоперационные сутки пациент проводит без еды. Пищу начинает получать со вторых суток, понемногу. Недостаток витаминов и микроэлементов компенсируют медикаментозно. Суточная масса продуктов питания не должна превышать двух килограмм, а количество потребляемой жидкости –1,5 литров. Питание должно быть дробным шестиразовым небольшими порциями.

Можно ли вылечить рак прямой кишки? Если начать лечение на ранней стадии опухолевого процесса, шансы вылечиться возрастают во много раз. При появлении первых признаков заболевания звоните по телефону Юсуповской больницы.

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования.
Общие принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное перифокальное воспаление, значительный болевой синдром).

Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции - операции, при которых увеличивают объём резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.).

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 64-1).


Рис. 64-1. Варианты резекции ободочной кишки: а - сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, при срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и стремиться удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относят операцию Микулича с формированием двуствольной колостомы и операцию Хартманна - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производят через 2-6 месяцев нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур её запирательного аппарата. Работы В.Р. Брайцева (1910), С.А. Холдина (1977) и их последователей по изучению схемы оттока лимфы из прямой кишки заставили изменить эти представления.

Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям. Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны.

Основные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, - это паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы. От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При выборе метода оперативного вмешательства необходимо учитывать локализацию опухоли (рис. 64-2).


Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 - брюшно-анальная резекция прямой кишки; 3 - передняя резекция прямой кишки.


При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза. В левой подвздошной области формируют забрюшинную плоскую колостому. Лапаротомную и промежностную раны ушивают наглухо.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов - брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки). Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала. Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоанального анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например кишечной непроходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0 менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии. В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0 ниже зубчатой линии альтернативным подходом может быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки

При многофакторном воздействии на опухолевый процесс (антибластика) происходит девитализация опухолевых клеток, уменьшение массы опухоли, что создаёт благоприятный фон для последующего хирургического вмешательства. Для этой цели используют различные виды комбинированного и комплексного лечения.

Наши данные свидетельствуют о значительной радиочувствительности аденокарциномы ободочной кишки, для облучения которой используется тормозное излучение бетатрона с энергией 25 Мэв. Более чем у половины больных после облучения существенно уменьшаются размеры опухоли вследствие девитализации раковых клеток. Это создаёт более благоприятные условия для хирургического вмешательства и снижает возможность имплантации опухолевых клеток; повышается не только антибластичность, но и асептичность, так как значительно уменьшается и перифокальное воспаление.

Отдалённые результаты комбинированного лечения рака ободочной кишки свидетельствуют о значительном эффекте этого метода лечения, особенно при локализации опухоли в правой половине кишки. Целесообразно облучать местнораспространённые опухоли. При комбинированном и комплексном лечении рака прямой кишки картина несколько иная. Используемое при этой локализации химиолучевое лечение (телегамматерапия; фторурацил, тегафур) также вызывает непосредственный эффект в виде уменьшения массы опухоли, девитализации опухолевых клеток, не увеличивая числа пред-, интра- и послеоперационных осложнений. Однако выживаемость больных раком прямой кишки значительно не улучшается, что, скорее всего, связано с невозможностью во время операции убрать лимфатические узлы во всех зонах предполагаемого метастазирования; 5-летняя выживаемость больных, которым проводили комбинированное и комплексное лечение, незначительно превышает таковую после хирургического лечения.

Существует множество схем комплексного и комбинированного лечения, состоящих из пред- и послеоперационного химиолучевого воздействия, использования по отдельности лучевой и химиотерапии, а также их различных комбинаций.

Поскольку установлена невысокая эффективность лучевой и химиотерапии как самостоятельных видов лечения рака толстой кишки, их можно рекомендовать только с паллиативной целью, когда невозможно применить другие методы.

Прогноз

Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (I стадия, T1N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций достигает 90%. С увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов этот показатель составляет не более 50%, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки - не более 20%. Отдалённые результаты операций по поводу рака прямой кишки несколько хуже. В среднем 5-летняя выживаемость пациентов, перенёсших радикальные операции, составляет 50%, при этом также прослеживается зависимость отдалённых результатов от стадии процесса.

Необходимо регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, поскольку в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдалённых метастазов. Нельзя ограничиваться только опросом и осмотром явившихся с какими-либо жалобами больных, так как на ранних стадиях рецидив рака толстой кишки может никак себя не проявлять.

Осмотр нужно проводить каждые три месяца с использованием пальцевого исследования, ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес - УЗИ печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов может быть полезным определение уровня канцероэмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима КТ, возможно использование МРТ.

85% местных рецидивов выявляют в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов равен 13 мес. По данным ГНЦ колопроктологии, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у трети больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам, к сожалению, приходится рекомендовать паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.

Читайте также: