Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей ассоциации онкологов россии

По данным Всемирного фонда исследования рака WCRF, в мире в последнее десятилетие число онкологических заболеваний возросло на 20%. Ежегодно прирост новых случаев злокачественных новообразований составляет не менее 12-13 миллионов человек при примерно равном соотношении мужчин и женщин. По прогнозам экспертов, число новых выявленных случаев рака к 2030 году будет достигать 21 миллиона человек в год. Не менее 20-25% случаев рака можно было бы предотвратить или прервать на ранних стадиях в случае соблюдения уже разработанных в мире мер профилактики, ранней диагностики и протоколов лечения.

Самыми распространенными среди впервые выявленных случаев рака стали рак легкого — около 13%, затем рак молочной железы — около 11% и колоректальный рак — около 10%.

Вся медицинская деятельность Европейской онкологической клиники осуществляется на основании лицензий, выданных Департаментом здравоохранения Москвы, на оказание работ и услуг:

  • при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: акушерству и гинекологии; кардиологии; неврологии; онкологии; психотерапии; ревматологии; терапии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности;
  • при осуществлении специализированной медицинской помощи в условиях стационара по специальностям: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; кардиологии; неврологии; косметологии (хирургической); онкологии; рентгенологии; сердечно-сосудистой хирургии; терапии; трансфузиологии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности; эндокринологии; эндоскопии.

Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, является министерство здравоохранения Российской Федерации. Телефон справочной службы: (495) 628-44-53, (495) 627-29-44, адрес: Москва, Рахмановский пер, д. 3.

В соответствии с принципами доказательной медицины в нашей практической деятельности в Европейской онкологической клинике мы придерживаемся схем диагностики и лечения и реабилитации онкологических заболеваний, получивших проверку своей эффективности в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Результаты таких исследований публикуют в форме клинических руководств (guidelines).

Наибольшим авторитетом в мире пользуются рекомендации следующих организаций:

  • Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology - ESMO),
  • Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology - ASCO),
  • Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncology - ESSO),
  • Федерального агентства по контролю за лекарственными средствами США (Federal Food and Drug Administration - U.S. FDA).

Мы также внимательно учитываем разработки внутренних клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, предложенные Ассоциацией онкологов России в 2012 г., Российским научным центром рентгенорадиологии в 2010 г., Российским онкологическим научным центром им.Н.Н.Блохина, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им.П.А.Герцена.

Наши специалисты тесно участвуют в работе отечественного проекта по химиоэмболизации — инновационной методике лечения рака путем локального внутрисосудистого воздействия на солидные опухоли и метастатические очаги.


Европейская онкологическая клиника является членом Российской Ассоциации Медицинского Туризма (РАМТ).

Европейская клиника в Москве











Лицензия ЛО-77-01-019644 от 18/02/2020.

Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу: 127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел. (499) 251-83-00.

ИНН: 7701362604 (выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г.Москвы)

КПП: 772501001

ОГРН: 1137746528710 (выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25)

ОКПО: 17720193

Европейская клиника в Санкт-Петербурге

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью "Тентанда Виа"

Юридический адрес: 198035, Санкт-Петербург, Межевой канал, д.4, лит. А, пом. 12

Исполнительный орган: генеральный директор Мнацаканян Екатерина Александровна.

Лицензия ЛО-78-01-009715 от 19/03/2019

ОГРН 1187847181752





Европейская клиника в Краснодаре

Юридический адрес: 350015, Краснодарский край. Краснодар г, Северная ул. Дом № 315, литера Д. Офис 12

Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России


Общероссийский союз общественных ОБЪЕДИНЕНИЙ

Ассоциация онкологов России

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки

Коллектив авторов (в алфавитном порядке):

Ананьев В.С., Артамонова Е.В., Ачкасов С.И., Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Карачун А.М., Личиницер М.Р., Расулов А.О., Сагайдак И.В., Сидоров Д.В., Трякин А.А., Федянин М.Ю, Шелыгин Ю.А.

2. Определение, классификации, стадирование

2.1. Классификация по МКБ-Х

2.2. Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)

2.3. Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM

2.4 Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

2.5 Стадирование по Haggitt полиповидного рака ободочной кишки

3. Обследование пациента

3.1. Рекомендации по инструментальному обследованию

4. Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы

5. Рекомендации по лечению больных

5.1. Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки

5.2. Хирургическое лечение

5.2.1. Предоперационная подготовка

5.2.2. Плановое хирургическое лечение

5.2.3. Экстренное хирургическое лечение

5.2.3. Послеоперационное ведение

5.3. Адъювантная химиотерапия

5.4. Паллиативная химиотерапия

5.5. Симптоматическая терапия

6. Морфологическое исследование удалённого препарата

7. Динамическое наблюдение, рецидивы

8. Генетическое консультирование

Приложение 1. Алгоритмы диагностики и лечения больных раком ободочной кишки

1. Методология

Поделитесь с Вашими друзьями:

Основным методом радикального лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство, дополняемое адъювантной/неоадъювантной терапией согласно принятым критериям (см. ниже). Выбор лечебной тактики определяется распространённостью опухолевого процесса (стадией). Условно все больные могут быть разделены на следующие прогностические группы:

4.1. Ранний рак ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0).

Особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) с высокой эффективностью (IB).

При определении тактики лечения должны учитываться факторы прогноза. Факторами негативного прогноза являются стадия ≥ G3, поражение краёв резекции, лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия, 4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), pT1sm1.

Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Инвазивные карциномы на широком основании (≥T1sm1) приравниваются к уровню IV (по Haggitt) и требуют резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится.

4.2. Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0).

При отсутствии абсолютных противопоказаний всем пациентам этой группы на первом этапе рекомендуется проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли (см. раздел 5.2).

Адъювантная химиотерапия проводится при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастания опухолью серозной оболочки и ряде других показаний (см.раздел 5.3).

4.3. Нерезектабельный рак ободочной кишки (Т4N0-2M0). Рак ободочной кишки, врастающий в магистральные сосуды, костные структуры. Все пациенты с такими формами заболевания должны направляться в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли.

При невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0-1, операции должны выполняться только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваться формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия (см.

4.4. Генерализованный рак ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а).

При исходной возможности выполнения R0 резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения проведение хирургического лечения в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 30-50% пациентов.

Все больные с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе должны обсуждаться совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами. Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Хирургическое вмешательство в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными.

Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к исчезновению части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией.

Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень может применяться как дополнение к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельно при невозможности хирургического лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендуется к рутинному применению в первой линии терапии.

Поделитесь с Вашими друзьями:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, PubMed и др.). Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

Таблица 1. Уровни доказательности и градации рекомендаций Американского общества

Клинической онкологии (ASCO).

Поделитесь с Вашими друзьями:

Рекомендации по лечению рака надпочечника


Диагностика опухоли надпочечников – особо трудоёмкий сложный процесс, который требует наличия современной аппаратуры и высокой квалификации врачей. Юсуповская больница оснащена новейшими аппаратами ведущих мировых производителей.

Диагностику опухоли надпочечников в Юсуповской больнице проводят с помощью современных методов:

  • Ультразвукового исследования;
  • Компьютерной томографии (КТ);
  • Позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Стандартное ультразвуковое исследование позволяет увидеть опухоль, размер которой меньше 5мм, но онкологам этого недостаточно. В связи с тем, что размеры органа малы, он располагается на почке и подойти к нему можно только со стороны спины, выполнить пункционную биопсию технически трудно.

Диагноз рака ставят по нативной плотности опухоли надпочечников, которую определяют на компьютерной КТ с контрастированием. Если результаты компьютерной томографии трактуются неоднозначно, в Юсуповской больнице пациентам выполняют ПЭТ. Исследование позволяет выявить опухоль в надпочечнике, если она имеет критический размер.

Особую ценность в диагностике опухоли надпочечников при наличии симптомов заболевания имеет комбинация КТ с ПЭТ. По показаниям выполняют компьютерную ангиографию, поскольку злокачественные опухоли надпочечников имеют тенденцию к прорастанию в сосуды.

При образовании тромба он может оторваться и угрожать жизни пациента. Опухоли надпочечников с резко сниженным кортизолом проявляются адреногенитальным синдромом. Для того чтобы его диагностировать, определяют уровень кортизола в крови. Точная диагностика имеет огромное значение для выбора метода терапии рака надпочечников.

Опухоли надпочечников могут локализоваться в коре или мозговом слое органа. К новообразованиям коры надпочечника относится аденокарцинома и адренокортикальная аденома. Различают следующие новообразования мозгового вещества надпочечников:

  • Злокачественная феохромоцитома;
  • Доброкачественная феохромоцитома;
  • Композитная феохромоцитома;
  • Вненадпочечниковые параганглиомы;
  • Нейробластома и ганглионейробластома надпочечника;
  • Первичные мезенхимальные опухоли;

Существует клинико-морфологическая классификация новообразований надпочечников:

Аденокарцинома надпочечника является одним из гистологических типов рака. Карцинома надпочечника встречается редко, но протекает агрессивно. Альдостерома надпочечника – гормонально активная опухоль клубочкового эпителия коры органа, которая приводит к развитию клинического синдрома Конна.

В соответствии с системой TNM выделяют четыре стадии развития опухоли надпочечника:

  • I – T1N0M0;
  • II — T2N0M0;
  • III — Т1 или Т2N1М0 или T3N3M0;
  • IV – любые T и N c M1, T3N3, T4.

Т1 значит, что опухоль менее 5 см без инвазии, Т2 – размер новообразования более 5 см без инвазии, Т3 – опухоль любого размера с локальной инвазией, но без прорастания в соседние органы, Т4 — опухоль любого размера с локальной инвазией в прилежащие органы с наличием отдалённых метастазов.

Адренокортикальный рак обычно выявляют на поздних стадиях. У 80% пациентов опухоль к моменту выявления имеет размер более 10 см. Метастазы злокачественной опухоли к моменту операции выявляются у 30-40% пациентов.

У некоторых пациентов адренокортикальный рак надпочечника имеет наследственный характер и является частью синдром Ли-Фраумени, Видемана-Беквита. При гормонально неактивном раке отсутствуют видимые гормональные нарушения и установить диагноз на ранних стадиях заболевания не представляется возможным.

Опухоль надпочечников – патологическое разрастание тканей коркового или мозгового вещества органа, которое состоит из качественно изменившихся клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки, характера роста и выработки гормонов.

  • Синдром Иценко – Кушинга – Е24;
  • Гиперфункция мозгового слоя надпочечников – Е27.5;
  • Злокачественное новообразование надпочечника – С74.3.

Врачи выявляют опухоль правого надпочечника или левого. В зависимости от функциональной активности новообразования различают гормонально активные опухоли надпочечников и гормонально неактивные новообразования.

Быстрорастущая опухоль надпочечника приводит к тяжёлым сосудистым осложнениям в бассейнах почечных, сердечных и мозговых артерий. Своевременная диагностика клинически манифестирующих опухолей надпочечников в клинике онкологии Юсуповской больницы и медикаментозная коррекция развившихся эндокринно-обменных нарушений перед оперативным вмешательством позволяют избежать развития этих нарушений.

Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. Операции на надпочечниках выполняют профессора и врачи высшей категории, работающие в клинике онкологии. Они имеют большой стаж хирургической работы и в совершенстве владеют техникой сложных оперативных вмешательств на надпочечниках.

Отягощённой наследственности (обнаружение заболевания у ближайших кровных родственников является фактором риска развития рака у пациента):

  • Влияния канцерогенов пищи;
  • Курения, употребления алкоголя;
  • Возраста (болезнь поражает чаще людей в возрасте от 50 лет).

При наличии отягощённой наследственности могут развиться множественные эндокринные опухоли (гипофиза, поджелудочной и околощитовидных желез) и чрезвычайно высокий риск поражения надпочечников. Курение и употребление спиртных напитков вызывают мутацию клеток, из которых возникают раковые опухоли.

Симптомы опухоли надпочечников появляются в том случае, когда новообразование больших размеров продуцирует в избыточном количестве или иные гормоны. Часто во время обследования пациента выявляют доброкачественное новообразование надпочечника.

Симптомы рака надпочечников зависят от того гормона, который выделяет опухоль. При поражении коркового вещества надпочечника возможно развития синдрома Иценко-Кушинга. Для него характерны следующие специфические симптомы:

  • Отложения жира на туловище, особенно на бёдрах и задней части шеи;
  • Мышечная слабость;
  • Истончение кожи с образованием характерных полос на бёдрах и нижней части живота.

У женщин растут волосы волос на теле и лице по мужскому типу при опухолях, которые выделяют мужские стероиды. Может развиться сахарный диабет.

К неспецифическим симптомам опухоли надпочечника относятся:

  • Признаки анемии (головокружение, обмороки, бледность кожи, ломкость волос и ногтей);
  • Частые позывы к мочеиспусканию;
  • Нарушения пищеварения (отсутствие аппетита, тошнота, частые позывы к рвоте;
  • Резкое уменьшение массы тела пациента;
  • Неврозоподобные, депрессивные и психотические расстройства.

Нередко основным симптомом злокачественной опухоли коркового слоя надпочечников является артериальная гипертензия с постоянными высокими цифрами артериального давления. В последующем нарушается работа почек.

Гормоны, влияющие на кровяное давление и ответные реакции на стресс, продуцируют феохромоцитомы. Симптомы могут быть различными. Диагностика заболевания в Юсуповской больнице проводится с помощью инновационных методик.

Основным проявлением феохромоцитом является артериальная гипертензия с частыми гипертоническими кризами. Во время кризов давление поднимается до 250-300 на 120-150 мм рт ст. Снижение артериального давления сопровождается следующими симптомами:

  • Потоотделением;
  • Потерей сознания;
  • Непроизвольным мочеиспусканием.

Гипертонические кризы приводят к различным осложнениям. Самым опасным является инсульт (кровоизлияние в мозг или инфаркт мозга). При больших размерах опухоли надпочечника её определяют во время пальпации живота.

В связи с тяжёлыми изменениями в организме, которые сопровождают опухоли, вырабатывающие гормоны надпочечника, а также возможностью осложнений, врачи Юсуповской больницы при первом обращении пациента начинают обследование, которое позволяет быстро установить точный диагноз.

При наличии онкологии надпочечников, симптомы и продолжительность жизни зависят от того, на какой стадии установлен диагноз и какое проводится лечение.

Прогноз при адренокортикальном раке надпочечников зависит от того, на какой стадии заболевания было начато лечение. Пятилетняя выживаемость при первой стадии рака надпочечников составляет 80%, на второй стадии снижается до 60%, на третьей составляет 50%, а на четвёртой 13%. Прогноз заболевания связан с распространённостью опухолевого процесса.

Ведущие онкологи Юсуповской больницы устанавливают точный диагноз и определяют прогноз при раке надпочечника за несколько дней. Этому способствует оснащённость клиники онкологии современной диагностической аппаратурой и высокая квалификация врачей, многие из которых имеют научные звания. При своевременном обращении в Юсуповскую больницу шансы выжить возрастают.

Стадирование опухоли является крайне важным для определения прогноза заболевания. Так, Iстадия опухоли по ENSATсопровождается 5-летней выживаемостью пациентов на уровне 81%, IIстадия – 61%, IIIстадия – 50%, а последняя, IVстадия – 13%.

Понятно, что чем более запущенная опухоль выявляется, чем шире успел распространиться рак надпочечников, тем труднее ее лечить. Однако, современные лечебные возможности (как хирургические, так и химиотерапевтические) позволяют в значительном числе случаев резко изменить прогноз пациента и обеспечить длительную жизнь после лечения.

Адренокортикальный рак обычно выявляется на поздних стадиях. Исследования показывают, что у 80% пациентов опухоль к моменту выявления имеет размер более 10 см. Метастазы опухоли к моменту операции выявляются у 30-40% больных.

Определение стадии опухоли является важным этапом диагностического процесса, поскольку стадирование позволяет не только определить возможный прогноз рака надпочечников, но и определить, какое лечение рака надпочечников более целесообразно.

Наиболее широко используемой является классификация рака надпочечников, разработанная ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors), европейской рабочей группой по изучению опухолей надпочечников.

Эта классификация оценивает параметр Т (tumor, опухоль = размер и распространение первичной опухоли), N (nodus, лимфоузел = поражение регионарных лимфатических узлов), M (metastasis, метастаз = наличие отдаленных метастазов опухоли в других органах).

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России
  • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (немеланомные опухоли кожи) – злокачественные опухоли из эпителиальных клеток.

Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак - из кератиноцитов кожи.

Нет единого этиологического фактора.

  • воздействие ультрафиолетового излучения типа В (290 - 320 нм) и типа А (320-400 нм) - самый значимый фактор,
  • врожденный или приобретенный иммунодефицит,
  • пигментная ксеродерма,
  • искусственный ультрафиолет (в том числе PUVA-терапией),
  • контакт с мышьяком (для ПКР),
  • болезнь Боуэна,
  • предопухолевые новообразования (актинический кератоз, кератоакантомы).

  • синдром невоидных базалиом (Горлина-Гольтца) - мутация в гене PTCH, множественные базалиомы и характерный фенотип: широкий корень носа, складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы;
  • синдром Базекса - Х-сцеплен по доминатному принципу, множественные базалиомы, атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликулярная атрофия;
  • синдром Ромбо - аутосомно-доминантный, множественные базалиомы, гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация.
  • синдром одностороннего базальноклеточного невуса с комедонами и эпидермальными кистами.

В 2014 году в РФ меланомой кожи:

  • заболело 71 191 человек
  • грубый показатель заболеваемости 48,7 на 100 тыс.
  • стандартизованная заболеваемость 26,7 на 100 тыс. (26,1 жен. и 27,2 муж.).

Немеланомные опухоли кожи (2014 год):

  • в структуре заболеваемости 10,1% у муж. и 14,6% у жен.
  • прирост заболеваемости 2,6% муж. (9 место по приросту) и 10,6% жен. (7 место).
  • средний возраст 68,7 лет
  • грубый показатель смертности 1,0 на 100 тыс.
  • стандартизованная смертность 0,55 на 100 тыс. (0,36 жен. и 0,76 муж).
  • средний возраст умерших 72,3 года
  • летальность на первом году 0,8%
  • с I - II стадией 96,6% больных
  • под наблюдением 393 536 больных или 269,3 на 100 тыс.
  • 5 лет и более наблюдались 121 580 больных или 30,9%
  • индекс накопления контингентов 6,2
  • летальность 0,4%.

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.1 – Рак кожи века, включая спайку век;

C44.2 – Рак кожи уха и наружного слухового прохода;

C44.3 – Рак кожи других и неуточненных частей лица;

C44.4 – Рак кожи волосистой части головы и шеи;

C44.5 – Рак кожи туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы);

C44.6 – Рак кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

C44.7 – Рак кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

C44.8 – Рак кожи, выходящий за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C44.9 – Рак кожи неуточненный.

Рекомендации посвящены базальноклеточному и плоскоклеточному раку, остальные варианты приведены со справочной целью.

Факторы неблагоприятного прогноза рака кожи

Глубина поражения/ инвазия микроструктур:

  • толщина опухоли более 4 мм по Бреслоу;
  • уровень инвазии по Кларку 4;
  • периневральная инвазия;
  • ангиолимфатическая инвазия.

  • первичная локализация на ушной раковине;
  • первичная локализация на красной кайме губы.

  • низкодифференцированная;
  • недифференцированная.

Гистологическое подтверждение обязательно.

Для стадирования оценка лимфоузлов при осмотре и инструментальных исследованиях.

2. Диагностика

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения, методы диагностики и вторичной профилактики.

При первом обращении пациента необходимо оценить состояние всех кожных покровов:

  • у 5-10% первично-множественные синхронные и предопухолевые заболевания кожи;
  • высокий риск развития меланомы кожи.

Повышают точность неинвазивной диагностики и уменьшают потребность в биопсии:

  • эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия);
  • оптическая когерентная томография.

Оценка состояния регионарных лимфоузлов.

Решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) по результатам анализа:

  • жалоб
  • анамнеза
  • данных физикального обследования.

Не проводится до морфологического подтверждения, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

При подтверждении диагноза рака:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

При соответствующих показаниях (симптомах) - полный объем диагностических мероприятий вне зависимости от стадии заболевания.

При отсутствии симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендованы диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания.

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфатических узлов
  • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов

Стадия III и IV

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфоузлов
  • Лучевая диагностика в полном объеме

До морфологического подтверждения инструментальная диагностика не проводится, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

Оптимальный объем лучевой диагностики - КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

При противопоказаниях к йодсодержащему контрасту допускается замена КТ на МРТ с контрастированием.

При метастатическом поражении легких внутривенное контрастирование не требуется.

При невозможности оптимальной лучевой диагностики в течение 2 недель после постановки диагноза замена КТ/МРТ на:

  • рентгенографию ОГП
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

При оценке распространенности опухоли МРТ предпочтительнее КТ:

  • при массивных первичных опухолях;
  • при вовлечении костей;
  • при признаках периневральной инвазии.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Эксцизионная биопсия с отступом не более 5 мм - от 1-3 мм.

Следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи.

Параметры гистологического исследования удаленного препарата:

1. гистологический тип по классификации ВОЗ 2006г.;
2. степень дифференцировки;
3. максимальная толщина в мм по Бреслоу;
4. уровень инвазии по Кларку;
5. радиальные и вертикальные размеры опухолевого узла;
6. оценка краев резекции на опухолевые клетки;
7. периневральная инвазия;
8. десмоплазия;
9. ангиолимфатическая инвазия.

3. Лечение

Тактика лечения индивидуальна, с учетом:

  • распространенности
  • локализации
  • прогностических факторов
  • общего состояния пациента.

Предпочтительны хирургические методы:

  • удаление
  • удаление с интраоперационным гистологическим исследованием краев
  • кюретаж с электрокоагуляцией.

Хирургический отступ не менее 4-6 мм от видимого края опухоли при размере

Зона эритемы или венчик покраснения расцениваются как элемент опухолевого узла.

При технической возможности - интраоперационное исследование всех краев резекции на опухолевые клетки (микрографическая техника Моса):

  • при раке кожи лица или функционально значимых частей с факторами неблагоприятного прогноза;
  • при позитивном крае резекции после ранее выполненного хирургического удаления.

  • кюретаж с электрокоагуляцией при факторах неблагоприятного прогноза;
  • рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии.

  • при противопоказаниях к хирургическому лечению;
  • при отказе от операции.

Выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия) обусловлен возможностями ЛПУ и состоянием пациента.

Не проводят лучевую из-за вероятности ухудшения течения заболевания пациентам:

  • с генетическим раком кожи;
  • с пигментной ксеродермой;
  • при склеродермии.

  • 64 Гр за 32 фракции 6-6,4 нед.
  • 50 Гр за 15 фракций 3 нед.
  • 35 Гр по 5 фракций за 5 дней.

Опухоль ≥2 см, отступ 1,5 – 2 см:

  • 66 Гр за 33 фракции 6-6,6 нед.
  • 55 Гр за 20 фракций 4 нед.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ:

  • 50 Гр за 20 фракций 4 нед.
  • 60 Гр за 30 фракций 6 нед.

При противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению равно эффективны, но уступают по риску рецидива:

  • криохирургия/криотерапия;
  • лазерная деструкция;
  • фотодинамическая терапия;
  • имихимод крем;
  • фторурацил крем (не зарегистрирован в РФ).

Регионарная лимфаденэктомия при резектабельных метастазах.

Послеоперационная лучевая терапия на регионарный лимфоколлектор:

  • при множественном поражении лимфоузлов;
  • при прорастании капсулы лимфоузла.

Тактика выбирается на мультидисциплинарном консилиуме с участием:

  • хирурга,
  • химиотерапевта,
  • радиационного онколога.

Плоскоклеточный рак кожи:

  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день, цикл 28 дней
  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день + инфузия фторурацил 1000 мг/м 2 /сут 1-4 дни, цикл 21 день.

Базальноклеточный рак кожи:

  • Висмодегиб 150 мг/сут внутрь длительно

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Нет единого мнения по частоте и интенсивности наблюдения за больными раком кожи.

  • избегать солнечных ожогов;
  • регулярное самообследование кожи и периферических лимфоузлов;
  • своевременно обращаться к врачу при выявлении отклонений.

Очень низкий риск прогрессирования (стадия 0):

  • ежегодные физикальные осмотры.

Низкий риск прогрессирования (I – II стадии):

  • 5 лет каждые 6 мес. и далее ежегодно физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование только по показаниям.

Высокий риск прогрессирования (иммунносупрессия, наследственные синдромы, опухоль >2 см с неблагоприятным прогнозом, первично-множественные, метахронные опухоли, предопухолевые заболевания кожи):

  • 2 года каждые 3 мес., затем 3 года каждые 6 мес., далее ежегодно;
  • физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование (УЗИ лимфоузлов);
  • по показаниям рентгенография или КТ ОГК, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости.

  • раннее выявление прогрессирования заболевания;
  • выявление метахронных опухолей кожи.

Читайте также: