Хирургическое лечение мальт лимфомы

Признание ассоциации инфекции H.pylori с MALT лимфомой желудка произвело революцию в лечении этого заболевания. В то время как хирургия исторически считалась золотым стандартом, теперь она полностью заменена подходами, поддерживающими желудок. Рекомендации по лечению значительно варьируются в зависимости от статуса H.pylori, наличия хромосомных транслокаций, постановки во время диагностики, участия поверхностных и более глубоких тканей и степени полноценной трансформации. Поэтому варианты лечения локализованного H. pylori-позитивного заболевания обсуждаются отдельно от тех, которые используются для диссеминированных, H. pylori-негативных или рецидивирующих лимфом и высокосортных лимфом.


Лечение ранней, H. pylori-ассоциированной желудочной MALT лимфомы

У подавляющего большинства пациентов с MALT-лимфомой желудка диагностируется локализованное заболевание. Таким образом, локализованные режимы лечения, нацеленные на желудок, исторически были выбором лечения. Хирургия (полная гастрэктомия или частичная резекция) была выбрана в качестве лечения первой линии до начала 1990-х годов даже для пациентов с ранней стадией заболевания либо в одиночку, либо после лучевой терапии или послеоперационной химиотерапии. Эти схемы привели к тому, что выживаемость в течение 5 лет достигла 90%. Однако хирургическое лечение связано с несколькими основными недостатками. MALT-лимфома является мультифокальной болезнью; Поэтому частичная резекция не всегда препятствует локальному повторению. Общая гастрэктомия имеет более высокий потенциал для лечения, но может привести к нарушению качества жизни. Хирургический подход к лечению лимфомы желудка был впервые поставлен под сомнение в 1991 году, когда большое проспективное исследование показало, что продвинутые стадии, агрессивные лимфомы (в том числе в основном в желудке) можно лечить только с помощью интенсивной химиотерапии (Salles et al., 1991), Эффективность химиотерапии на поздних стадиях также привела к пересмотру хирургической роли на локализованных стадиях. Все хирургические методы лечения теперь прекращены в пользу эрадикационной терапии, лучевой терапии и / или химиотерапии и иммунотерапии даже у пациентов, не прошедших первичную терапию, и теперь зарезервированы для таких осложнений, как обструкция, перфорация или кровоизлияние.

Эрадикационная терапия как вариант лечения первой линии была введена в 1993 году в докладе Исааксона и коллег, который успешно лечил небольшую группу пациентов с антибактериальной терапией (Wotherspoon et al., 1993). Это лечение привело к искоренению инфекции H. pylori и регрессии опухолей у большинства пациентов. Первоначальные результаты были воспроизведены в нескольких независимых исследованиях (например, Fischbach et al., 2004; Montalban et al., 2001; Neubauer et al., 1997; Savio et al., 1996; Thiede et al., 2000; Wuendisch et al., 2005), С полной ремиссией, обычно достигаемой более чем у 70% пациентов с локализованным заболеванием (диапазон — 55% -95%, в зависимости от исследования). Таким образом, антибиотикотерапия, состоящая из комбинации амоксициллина, кларитромицина, тетрациклина и / или метронидазола с ингибитором протонного насоса, теперь считается стандартной обработкой первой линии для H. pylori-положительной MALT лимфомы. Это особенно успешно у пациентов, у которых опухоли ограничены слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, но обычно не удается у пациентов с притоком стенки желудка или перигастральных лимфатических узлов. Лимфомы, которые поддерживают хромосомную транслокацию t (11; 18) (q21; q21), также, как правило, невосприимчивы к эрадикационной терапии. H. pylori-отрицательные пациенты никогда не реагируют на эрадикационную терапию.

Лечение Helicobacter pylori — отрицательной развитой или рецидивирующей желудочной MALT-лимфомы

Никаких окончательных руководящих принципов для тех пациентов, которые не могут ответить на эрадикационную терапию, являются отрицательными H. pylori при постановке диагноза или рецидивами после успешной регрессии опухоли. Проспективные рандомизированные исследования, сравнивающие различные терапевтические процедуры, до сих пор не опубликованы. Тем не менее, в нескольких недавних исследованиях сообщалось о полной ремиссии H.pylori-негативных или антибиотикорезистентных лимфом после лучевой терапии на желудке и в перигастральных лимфатических узлах с 5-летней выживаемостью более 90% (Schechter et al., 1998; Tsang et 2003, Yahalom, 2001). С тех пор лучевая терапия стала терапией выбора для этого подмножества пациентов. У пациентов, у которых распространено заболевание, следует учитывать системную терапию, такую ​​как химическая иммунотерапия или комбинация обоих факторов. Алкилирующие агенты (хлорамбуцил или циклофосфамид) или пуриновые аналоги достигают скорости ответа до 100% (при 75% и 100% полной ремиссии соответственно) у пациентов с диссеминированной MALT лимфомой (Hammel et al., 1995; Thieblemont, 2005). Было показано, что среди комбинированных режимов, исследованных до настоящего времени, было показано, что флударабин плюс митоксантрон или митоксантрон, хлорамбуцил и преднизон являются высокоактивными (Wöhrer et al., 2003; Zinzani et al., 2004). Было показано, что анти-CD20-антитело Ритуксимаб эффективен при частоте ответа приблизительно 70% при его предоставлении (Martinelli et al., 2005). В ретроспективном исследовании, опубликованном в 2006 году, сообщалось, что комбинация Ритуксимаба с циклофосфамидом, доксорубицином / митоксантроном, винкристином и преднизоном была высокоэффективной с частотой ответа 100% (полная ремиссия 77%) даже у пациентов, которые были тяжело предварительно обработаны другими химиотерапевтическими режимами Или рецидивировали после эрадикации H.pylori (Raderer et al., 2006). Интригующим новым вариантом для пациентов с распространенным заболеванием может быть доставка целевого излучения с использованием радиоиммуноконъюгата antiCD20. Первоначальная экспериментальная терапия очень немногих пациентов действительно предполагает, что такой подход может оказаться эффективным даже у пациентов IV стадии, которые ранее получали как химиотерапию, так и лучевую терапию (Witzig et al., 2001).

Лечение лимфомы желудка высокого ранга

Высококачественные лимфомы обычно считаются независимыми от H. pylori и поэтому устойчивы к антибиотикотерапии. Действительно, некоторые случаи низкосортной лимфомы, которые не реагировали на эрадикационную терапию и, следовательно, нуждались в гастрэктомии, позже показали, что они содержат значительный полноценный компонент. В нескольких исследованиях с использованием молекулярной биологии и иммуногистохимических методов было показано, что низко- и высокосортные компоненты, обнаруженные у одного пациента, обычно происходят из одного и того же клона (Peng et al., 1997). Представление о том, что высокосортное заболевание не поддаётся лечению антибактериальной терапией, недавно было опробовано несколькими небольшими исследованиями, в которых сообщается, что действительно агрессивные полноценные желудочные лимфомы могут регрессировать только при терапии эрадикацией, подразумевая, что эти опухоли каким-то образом сохранили зависимость от антигенного возбуждения (Chen Et al., 2001). Однако эти результаты должны быть подтверждены более крупными проспективными исследованиями до того, как рекомендации по лечению могут быть изменены.

  • Общая информация
  • Причины malt-лимфомы желудка
  • Симптомы
  • Классификация
  • Диагностика
  • Лечение malt-лимфомы желудка
  • Процесс восстановления после лечения
  • Диета
  • Метастазирование
  • Осложнения и рецидив
  • Прогноз
  • Профилактика

Общая информация

Данная патология относится к неходжкинским лимфомам. Женщины болеют несколько чаще мужчин. В большинстве случаев болезнь развивается после 50-60 лет. Обычно процесс протекает локализовано (один очаг) в антральном отделе желудка (реже поражается тело или кардия). Чаще болезнь диагностируется на начальных стадиях (около 70%).

Причины malt-лимфомы желудка

Malt лимфома появляется вследствие длительного хронического воспаления, протекающего в желудке. В ответ на постоянное присутствие инфекционных агентов происходит пролиферация экстранодальной лимфатической ткани, расположенной в слизистых оболочках пищеварительного тракта. Повышается продукция В-лимфоцитов, которые затем подвергаются множественным мутациям. В результате генных поломок клетки приобретают атипичные свойства, начинается рост опухоли.

Более 90% всех malt лимфом возникает из-за негативного влияния хеликобактер пилори. В остальных случаях заболевание развивается из-за систематического действия других инфекционных или иных агентов на слизистую желудка.

Симптомы

На начальном этапе клиническая картина при лимфомах желудка отсутствует или соответствует таковой при хроническом гастрите или язвенной болезни. Преимущественно наблюдаются диспепсические расстройства (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, иногда с прожилками крови) и периодические болезненные ощущения в эпигастрии, ноющего характера, не зависящие от приёма еды.

Классификация

Среди всех неходжкинских первичных лимфом, возникающих в желудке, наиболее часто регистрируются именно malt лимфомы. Их классификация была разработана специальной группой исследователей и врачей. Выделяют следующие стадии болезни:

  • I стадия — патология ограничена желудком:
    • 1 — опухоль в пределах слизистого или с проникновением в подслизистый слой;
    • 2 — лимфома поражает мышечный, субсерозный и/или наружный слой;
  • II стадия — патологический очаг, помимо желудка, распространяется на рядом расположенные лимфоузлы и органы:
    • 1 — поражены парагастральные лимфатические узлы;
    • 2 — вторичные очаги роста лимфомы есть в отдалённых лимфоузлах;
    • Е — проникновение опухоли в окружающие органы и структуры;
  • III-IV стадия — диссеминация процесса, обширное поражение одного или нескольких органов, не принадлежащих к лимфатической системе или лимфома желудка с метастазами в наддиафрагмальные лимфоузлы.

Последние две стадии были объединены, так как предполагают одинаковый прогноз. Также malt лимфомы различаются по степени злокачественности и своей агрессивности.


Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со стандартного опроса и осмотра пациента. При диагностике malt-лимфомы основное значение имеет эндоскопическое исследование с забором гистологического материала из разных участков желудка. Полученный биоптат изучают, с помощью следующих методов:

  1. морфологическая оценка;
  2. иммуногистохимический анализ;
  3. молекулярно-генетическое исследование методом FISH или ПЦР.

Наличие активной инфекции Helicobacter pylori обязательно подтверждается с помощью иммуногистохимического, серологического, антигенового калового или уреазного дыхательного тестов.

Кроме того, в комплекс обследований при лимфоме желудка входят:

  • анализ крови с определением общих и биохимических параметров (лейкоцитарная формула, b2-микроглобулин, лактадегидрогеназа и т.д.)
  • рентгеноскопия ЖКТ;
  • эндоскопическое УЗИ желудка и близлежащих лимфоузлов;
  • КТ брюшной полости, малого таза и лёгких;
  • забор аспирационного материала из костного мозга.

Особую сложность для врача представляет дифференциальная диагностика malt-лимфом желудка с другими лимфомами. Также иногда бывает трудно отличить данную злокачественную опухоль от хронических заболеваний органа, так как новообразование часто возникает на фоне язвенной болезни или гастрита.

Нередко при гастроскопии лимфомы выглядят, как язвы слизистой или участки гиперплазировнной ткани. Поэтому так важно всегда делать забор гистологического материала из нескольких точек (не менее 6-8) для правильной постановки диагноза пациенту.

Лечение malt-лимфомы желудка

Так как лимфома желудка маргинальной зоны примерно в 90% ассоциирована с инфицированием хеликобактер пилори, лечение начинают с антибактериальной терапии, направленной на устранение данного возбудителя. Даже у тех пациентов, у которых причиной болезни послужили другие инфекции, иногда наблюдается положительный эффект от приёма препаратов против хеликобактера.

Многие клинические исследования, проводимые по поводу лимфом желудка, доказали результативность эрадикационного лечения у 80% больных с первой стадией и подтверждённым заражением хеликобактер пилори. При второй стадии заболевания антибактериальная терапия была успешной у 40% пациентов. Таким образом, лечением 1 линии при лимфоме желудка маргинальной зоны является именно данный метод.

После полного курса эрадикационной терапии, через 1 год проводится комплексное обследование больного с оценкой эффективности проведенного лечения. Обязательно проводится эндоскопическое исследование желудка с биопсией. При подтверждении резистентности (устойчивости) микроорганизмов к проводимому лечению, назначают вторую линию терапии — облучение.

Лимфома маргинальной зоны очень чувствительна к лучевому воздействию. Для достижения лечебного эффекта назначают суммарную общую дозу от 30 до 35 Гр. Важным моментом является то, что ионизирующее излучение должно воздействовать только на желудок и парагастральные лимфоузлы. Для того чтобы уберечь соседние органы (печень, поджелудочная железа, почки) используют высокоточное облучение, либо снижают общую нагрузку до 25 Гр.


Если пациент с лимфомой желудка маргинальной области не ответил на антибактериальное лечение и лучевую терапию и при диссеминированных процессах, назначают химиопрепараты. К применяемым медикаментам относят:

  • химерное моноклональное антитело к CD-20 рецепторам В-лимфоцитов (ритуксимаб);
  • антрациклин-содержащие схемы;
  • пуриновые аналоги нуклеозидов (кладрибин, флударабин);
  • схемы с митоксантроном и преднизолоном;
  • алкилирующие средства, применяемые при неходжкинских лимфомах (хлорамбуцил, циклофосфан).

Для каждого больного с лимфомой желудка подбирается своя схема терапии. По показаниям возможно проведение хирургического вмешательства, которое является методом выбора для лечения данной патологии. Чаще проводится резекция желудка.

Ещё несколько лет назад операция считалась приоритетным направлением для устранения желудочных лимфом маргинальной зоны. Однако высокая вероятность послеоперационных осложнений и летального исхода ограничивают возможность проведения хирургических вмешательств.

Процесс восстановления после лечения

После антибактериального курса, химиотерапии или облучения по поводу лимфомы, как правило, пациенты восстанавливаются быстро, если следуют всем рекомендациям врача и придерживаются правил здорового образа жизни. Если была проведена операция, все врачебные предписания выполняются в обязательном порядке. В послеоперационном периоде нельзя нарушать диету, поднимать тяжести, нервничать, заниматься физическим трудом и т.д.

Диета

Метастазирование

Лимфома желудка маргинальной зоны редко даёт отдалённые метастазы. Наиболее часто наблюдаются метастатические отсевы в регионарные лимфатические узлы. Значительно реже процесс распространяется на далеко расположенные лимфоузлы.

При выходе опухоли за серозную оболочку желудка могут поражаться рядом расположенные ткани и органы. Чаще лимфома метастазирует в печень, поджелудочную железу и почки. Нередко у пациентов с 4 стадией процесса наблюдается поражение костного мозга.

Осложнения и рецидив

После лечения лимфомы желудка риск возникновения осложнений и рецидива будет зависеть от того, какие именно методы применялись. После длительного приёма антибиотиков может появиться резистентность к лекарствам, аллергические реакции, дисбактериоз кишечника, интоксикация всего организма или отдельных органов. При использовании химиопрепаратов токсическое поражение будет в несколько раз сильнее с учётом применяемых схем и доз. Может наблюдаться снижение количества клеток крови, угнетение иммунитета, поражение периферических нервов и т. д.

Если во время облучения желудка воздействию лучей подверглись соседние органы и ткани, будут наблюдаться типичные постлучевые осложнения. После операции возможно появление ранних и поздних нежелательных последствий. В послеоперационном периоде не исключены:

  • кровотечение;
  • инфицирование швов;
  • несостоятельность культи желудка;
  • шоковое состояние;
  • перитонит;
  • тромбоэмболия;
  • пневмония;
  • инфаркт миокарда и прочие осложнения, связанные с вмешательством по поводу лимфомы или наркозом.

При обращении в профильную клинику, где используется современное оборудование и работают квалифицированные врачи, риск осложнений и рецидива лимфомы желудка значительно снижается.

Прогноз

В большинстве случаев при грамотном лечении лимфома желудка имеет благоприятный прогноз. При диссеминированной стадии процесса перспектива резко ухудшается, однако помощь пациенту можно оказать при любом диагнозе.

Профилактика

Предупреждение появления и роста злокачественных опухолей, в том числе лимфом желудка, является приоритетным направлением для врачей всех специальностей. Если человек ведёт здоровый образ жизни, не контактирует с канцерогенными факторами и не допускает стрессовых ситуаций, риск появления атипичных клеток в организме значительно снижается. Так как лимфома желудка связана с инфекцией хеликобактер пилори, основой профилактики будет раннее выявление и избавление от данного возбудителя.

Врачи Европейской клиники имеют большой опыт лечения лимфом как на начальных стадиях, так и запущенных процессов. Для этого в клинике имеется все необходимое. Практически в каждом случае нам удается достичь улучшения состояния пациента.

MALT лимфома желудка – опухоль, которая поражает лимфоидные ткани слизистой оболочки желудка. Она представляет собой не болезненное новообразование, которое возникает в желудке и распространяется на желудочно-кишечный тракт, лимфатические узлы. Аббревиатура MALT обозначает mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой.


MALT лимфома относится к типу неходжкинских лимфом, и составляет около 8% от случаев этого типа образований.

Наиболее подвержены этому заболеванию женщины. Средний возраст заболевших – 61 год.

Симптоматика

На ранних стадиях развития MALT лимфома желудка мало проявляет симптомы, либо они сходны с проявлениями язвенной болезни или гастрита.

У больного могут проявляться такие признаки:

  • редкие боли в области желудка (ноющего характера);
  • отрыжка, изжога, рвота;
  • желудочные кровотечения;
  • быстрое наступление насыщения при приеме пищи;
  • повышенная температура тела, потливость в вечернее и ночное время;
  • психофизиологическое истощение;
  • потеря массы тела;
  • увеличение размеров лимфатических узлов в подмышках, шее, паху.

Увеличенные лимфоузлы вначале сохраняют подвижность и эластичность, а затеи сливаются в конгломерат. MALT лимфома слизистой желудка по своим проявлениям может быть схожа с раком желудка.

Симптомы, говорящие об опухолевом новообразовании, встречаются достаточно редко.

Диагностика

Неспецифические симптомы MALT лимфомы служат причиной для проведения обследования. Зачастую первым этапом становится эндоскопическое исследование. На нем выявляются очаги язв, эрозий, отека, гиперемии – типичные для язвенной болезни и гастрита изменения слизистой оболочки.

Подозрение на MALT лимфому возникает при выявлении нетипичных для других заболеваний слизистой оболочки желудка солидных структур. В таком случае проводится биопсия. Биологический материал подлежит иммуноморфологическому исследованию.


Затем проводится дополнительное исследование органов желудочно-кишечного тракта при помощи фиброгастродуоденоскопии. Во время данной процедуры происходит забор биологического материала из всех областей желудка, желудочно-эзофагеального перехода, двенадцатиперстной кишки и любой другой области, вызывающей подозрения.

Проводится эндоскопическое ультразвуковое исследование для визуальной оценки лимфатических узлов, а также определения степени поражения стенок желудка лимфомой.

К лабораторным методам исследования относят биохимический и клинический анализ крови, в том числе анализы, позволяющие определить уровень лактатдегидразы и β2- микроглобулина; серологическое исследование на Helicobacter pylori; анализ кала на Helicobacter pylori.

Данная лимфома желудка также диагностируется при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки.

В качестве дополнительных исследований проводят цитогенетический и иммуногистохимический анализ методом флуоресцентной гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики с гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Лимфома желудка характеризуется лимфоидным инфильтратом высокой плотности, который занимает значительную часть забранного биологического материала; лимфоэпителиальными поражениями значительной степени; лимфоидными клетками с умеренной клеточной атипией.

Стадии

MALT лимфома на слизистой желудка имеет 4 стадии развития:

1 стадия. Опухолевый процесс происходит в желудочно-кишечном тракте, и он ограничивается слизистым слоем. Затем переносится на серозный, субсерозный и мышечный слой.

2 стадия. Помимо желудка процесс распространяется на соседние органы и абдоминальные, парагастральные лимфоузлы.

3 стадия. Патологический процесс затрагивает мезентериальные, паракавальные, парааортальные, подвздошные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза. Проникновение процесса в соседние ткани и органы.

4 стадия. Поражение экстралимфатических органов диффузного или диссеминированного характера. Поражение желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс наддиафрагмальных лимфоузлов.

Лечение

В случае начальных стадий мальт лимфомы и присутствия Helicobacter pylori, основная терапия направлена на эрадикацию бактерии. Согласно клиническим исследованиям ремиссия лимфомы наступает в 80% клинических случаев (при 1 стадии развития). Многолетнее наблюдение за пациентами показало, что 90% из них преодолевают пятилетний барьер выживаемости, у 80% ремиссия была полной. Рецидив заболевания происходил только в 3% клинических случаев. На второй стадии заболевания ремиссия наступает у 40% пациентов.

Выбор определенной схемы эрадикации делается в каждом случае индивидуально, учитывая чувствительность штаммов бактерии, и чувствительность пациента к применяемым препаратам. Для борьбы с бактерией применяются такие препараты: ингибиторы протонного насоса, Амоксициллин, Кларитромицин, Джозамицин, Нифурател, Фуразолидон, Висмута трикалия дицитрат, Метронидазол, Тетрациклин, Рифаксимин.

При отрицательных анализах на Helicobacter pylori (примерно 10% случает мальт лимфомы), а также при отсутствии положительного результата после прохождения антибактериальной терапии применяются такие методы:

  • хирургическое вмешательство;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия.

Лучевая терапия является эффективным методом лечения мальт лимфомы. Она обеспечивает локальный контроль роста образования и потенциальное излечение на начальных стадиях. Однако недостаток процедуры заключается в том, что воздействию излучения подвергается большая область. При проведении лучевой терапии следует исключить воздействие на почки и печень. Согласно статистическим данным исследований, лимфома желудка позитивно реагирует на лечение излучением. Лучевая терапия показывает положительный эффект более чем в 90% клинических случаев.


Химиотерапия показана в случаях резистентных к антибактериальной и лучевой терапии. При данной терапии применяются различные схемы: с алкилирующими средствами (циклофосфамид, мелфалан, хлорамбуцил), с антрациклинами (дауномицин, идарубицин, доксорубицин), с преднизолоном и митоксантроном, с пуриновыми аналогами нуклеозидов (кладрибин, фладарабин). Лимфома желудка на первой стадии развития поддается лечению химиотерапией в более чем 80% случаев, при четвертой стадии – в 50-60% случаев.

Оперативное вмешательство не считается эффективным методом лечения мальт лимфом. Ранее оно было стандартным методом, применяемым при данных лимфомах. Однако у более чем 50% прооперированных возникали осложнения после операции (в том числе с летальным исходом), а уровень выживаемости в течение 5 лет после процедуры составлял всего 60%. Хирургическая операция необходима в случае обширного поражения тканей. Может потребоваться резекция желудка. Начало терапии на следующих стадиях показывает меньший процент выживания.

Применяется также медикаментозная монотерапия с применением препарата Ритуксимаб. Исследования показали, что данное средство дает положительный эффект в 70% случаев, а полную ремиссию в 45% случаев среди пациентов на начальных стадиях заболевания, и не имеющих Helicobacter pylori.

Не следует лечить лимфому самостоятельно народными средствами, так как это чревато летальным исходом.

Прогноз

Однозначный прогноз при мальт лимфомах невозможен. Результат терапии зависит от стадии развития образования, индивидуальных особенностей организма больного и от правильности выбора курса терапии.

При начале лечения на первых стадиях заболевания, прогноз благоприятен в большинстве случаев. Медикаментозный метод лечения, лучевая и химиотерапия показывают более 90% выживаемости в пятилетний период после терапии. Более позднее начало лечения снижает шансы на положительный эффект и ремиссию.

После окончания курса терапии необходимо регулярно проходить эндоскопическое исследование желудка с забором биоматериала на исследование. Первое такое обследование должно быть через 2-3 месяца по окончании терапевтических мероприятий. Впоследствии следует проходить эндоскопическое обследование два раза в год, в течение нескольких лет.





Лимфомы — группа злокачественных опухолей, которые развиваются из лимфатической ткани в лимфоузлах, селезенке, вилочковой железе (тимусе), красном костном мозге и других органах. Существует много их разновидностей, выделяют два основных типа:

  • Неходжкинская лимфома — наиболее распространенная группа.
  • Лимфома Ходжкина.

Тип опухоли можно точно установить только после гистологического исследования — изучения ткани под микроскопом. Для этого врач должен провести биопсию — получить образец опухоли и отправить в лабораторию. Это важно, так как разные виды лимфом требуют различного подхода к лечению. Обычно ответ из лаборатории — заключение по результатам биопсии — приходит в течение нескольких дней.


В клинике Медицина 24/7 есть всё необходимое для того, чтобы установить точный диагноз и провести эффективное лечение, в зависимости от типа, стадии опухоли. Наши врачи применяют химиопрепараты последних поколений, назначают их в соответствии с современными международными протоколами лечения.

Химиотерапия — основной вид лечения лимфом. Она может применяться в сочетании с лучевой терапией, таргетной терапией, иммунотерапией. Хирургические вмешательства при этих типах опухолей применяются редко, в большинстве случаев — для того, чтобы получить материал для биопсии.

Химиотерапия неходжкинской лимфомы

Для лечения неходжкинской лимфомы применяют химиопрепараты из разных групп:

  • Алкилирующие агенты: ифосфамид, циклофосфамид, хлорамбуцил;
  • Антрациклины: доксорубицин;
  • Кортикостероиды: дексаметазон, преднизон;
  • Антиметаболиты: метотрексат, цитарабин, гемцитабин.
  • Препараты платины: карбоплатин, цисплатин, оксалиплатин;
  • Антагонисты пуринов: флударабин, кладрибин, пентостатин.

Чаще всего для лечения лимфомы химиотерапией применяют комбинации препаратов из разных групп. Например, врачи нередко назначают схему лечения, которая обозначается аббревиатурой CHOP. Она включает циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон. Аналогичная комбинация препаратов без доксорубицина обозначается как CVP. Нередко химиопрепараты при неходжкинских лимфомах комбинируют с иммунопрепаратами.

Выбор схемы лечения зависит от типа опухоли и ее стадии.

Чаще всего лекарства вводят внутривенно. Если опухоль распространилась в головной или спинной мозг, необходимо интратекальное введение — непосредственно в спинномозговую жидкость.

Химиопрепараты без разбору атакуют все быстро размножающиеся клетки — опухолевые и нормальные. этого могут возникать серьезные побочные эффекты. Поэтому, для того чтобы давать организму время на восстановление, химиотерапию проводят циклами. После каждого введения препаратов делают небольшой перерыв в течение нескольких дней (от 1 до 4 недель). Курс лечения состоит из нескольких циклов.

В одних случаях на протяжении всего курса лечения больной должен находиться в стационаре, чтобы врачи могли наблюдать за его состоянием. В других случаях это не обязательно, процедуры можно проводить амбулаторно.

Лечение химиотерапией лимфомы Ходжкина

При лимфомах Ходжкина курс химиотерапии также проводится комбинациями препаратов с разными механизмами действия. Чаще всего лечение проводится следующими сочетаниями:

  • ABVD: доксорубицин (Адриамицин) + блеомицин + винбластин + дакарбазин;
  • BEACOPP: блеомицин + этопозид + адриамицин + циклофосфамид + винкристин + прокарбазин + преднизон;
  • Stanford V: доксорубицин + мехлорэтамин + винкристин + винбластин + блеомицин + этопозид + преднизон.

После курса по схеме Stanford V часто назначают курс химиотерапии, иногда — после курсов по схемам ABVD и BEACOPP. Чаще всего курс лечения можно провести амбулаторно, но иногда это требует пребывания пациента в стационаре.

Оставьте свой номер телефона

В некоторых случаях лимфомы Ходжкина слабо реагируют на химиотерапию, рецидивируют после, вроде бы, успешно проведенного лечения. В таких случаях показана терапия химиопрепаратами в высоких дозах. Но они приводят к серьезным побочным эффектам — в первую очередь к подавлению кроветворения в красном костном мозге. Поэтому таким пациентам показана трансплантация кроветворных стволовых клеток. Они могут быть получены из красного костного мозга или периферической крови. В настоящее время чаще всего прибегают ко второму варианту.

В зависимости от того, у кого берут донорские стволовые клетки, различают два вида трансплантации:

  • При аутологичной трансплантации используют собственные стволовые клетки пациента. Их нужно сдать за несколько дней до начала лечения. До завершения курса химиотерапии их хранят в замороженном состоянии, а затем вводят в кровь пациента. В современных клиниках чаще всего прибегают именно к аутологичной трансплантации, так как собственные стволовые клетки полностью совместимы с организмом пациента и не вызывают побочных реакций.
  • Аллогенная трансплантация — пересадка стволовых клеток от другого человека. Это может быть близкий родственник больного, например, брат, сестра, или чужой человек, ткани которого совместимы с организмом пациента. Можно получить стволовые клетки из пуповинной крови — в России в настоящее время тоже существуют специализированные банки. К аллогенной трансплантации прибегают только в случаях, когда по тем или иным причинам не удается использовать собственный материал больного.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток при лимфоме Ходжкина — в определенной степени рискованная процедура. Поэтому к ней прибегают строго по показаниям, и ее можно проводить только в специализированных клиниках, где созданы все необходимые условия, работает обученный персонал.


Иммунотерапия и таргетная терапия при лимфомах

Благодаря развитию молекулярной биологии, современным ученым известны многие молекулы, за счет которых опухолевые клетки поддерживают свою жизнедеятельность, бесконтрольно размножаются, защищаются от атак со стороны иммунной системы. Созданы препараты, которые могут блокировать эти молекулы, они называются таргетными. Эти лекарства действуют более прицельно по сравнению с классическими химиопрепаратами, вызывают меньше побочных эффектов и могут быть эффективны, когда химиотерапия не работает.

В современной мировой онкологии применяют различные группы химиопрепаратов для борьбы с неходжкинскими лимфомами: ингибиторы протеасом (бортезомиб), ингибиторы гистондеацетилазы (ромидепсин, белиностат), ингибиторы киназ (ибрутиниб, акалабрутиниб), ингибиторы PI3K (иделалисиб, копанлисиб, дувелисиб).


Иммунопрепараты используют возможности иммунной системы для уничтожения опухолевых клеток. При лимфомах используют две группы иммунопрепаратов:

  • Моноклональные антитела, которые соединяются с определенными молекулами на поверхности лимфоцитов и приводят к их гибели. По сути они работают так же, как антитела, которые защищают наше тело от инфекций, но направлены не против болезнетворных микроорганизмов, а против собственных иммунных клеток организма, вышедших контроля. Препараты из этой группы, которые применяют при лимфомах: Ритуксимаб, Брентуксимаб Ведотин, Обинутузумаб, Алемтузумаб.
  • Ингибиторы контрольных точек блокируют молекулы, которые мешают иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. При лимфомах применяют препараты пембролизумаб (Кейтруда) и ниволумаб (Опдиво).

У вас или у вашего близкого диагностировали лимфому? Ищете клинику, в которой можно пройти курс химиотерапии при лимфоме в Москве препаратами последних поколений в соответствии с современными стандартами? Химиотерапия, назначенная в другой клинике, не помогает? Обратитесь к специалистам в клинике Медицина 24/7. Мы обязательно постараемся помочь.

Источники:

  1. Пархоменко Р.А. Перспективы таргетной терапии классической лимфомы Ходжкина // Вестник РНЦРР. 2012. № 12.
  2. Рябова Е.А., Настаушева Т.Л., Гревцева Е.А. Поражение почек при лимфоме Ходжкина и неходжкинских лимфомах // Рос вестн перинатол и педиат. 2013. № 1.
  3. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина // Клиническая онкогематология. 2015. № 4.

Читайте также: