Фиброз тканей после лучевой терапии при раке молочной железы

Расшифровка лекции Татьяны Ивановны Грушиной - доктора медицинских наук, врача-онколога, врача-физиотерапевта высшей категории, автора научных трудов, методических рекомендаций и книг по реабилитации онкологических больных.

Что такое лимфорея?

Лимфорея - свободное истечение лимфы из лимфатических сосудов, возникающее из-за их повреждения, например, во время операции. Лимфа начинает вытекать из открытой раны поврежденной области и может попасть в полость ближайших органов.

По статистике, бывает практически в 100% случаев, поскольку во время операции лимфатические сосуды невозможно перевязать. Они очень маленькие, и жидкость из них будет вытекать всегда. На дальнейшие осложнения влияет длительная и обильная лимфорея.

Почему важно лечить такие ранние послеоперационные осложнения? Они истощают защитные силы организма. Но самое главное (в онкологии) - они отсрочивают начало дополнительного лечения: химиотерапии и лучевой терапии. Если после операции наблюдается длительная и обильная лимфорея, расхождение швов или нагноение швов, дополнительное лечение назначается позже.

Отдельно нужно сказать о позднем послеоперационном осложнении -лимфоцеле. Это скопление остаточной лимфатической жидкости в виде объемных образований, капсул. Ничего страшного в этом нет, но, когда лимфоцеле находится в подмышечной области, оно может давить на сосудисто-нервный пучок. Лимфоцеле остается пожизненно и наблюдается. Если УЗИ показывает наличие лимфоцеле, не нужно волноваться, это не опухоль, а просто жидкость в капсуле.

Осложнения после овариоэкстомии и мастэктомии

Осложнения после этих операций делятся на три группы.

Нервно-психические нарушения (раздражительность, плаксивость, утомляемость).

Обменные нарушения (остеопорозы, истончение слизистой и т.д.).

Овариэктомия - операция по удалению яичников. Альтернатива лекарственного подавления функции яичников.

Мастэктомия - операция по удалению молочной железы.

Осложнения после лучевой терапии

Кроме злокачественных клеток, лучевая терапия воздействует в том числе на быстрорастущие (пролиферирующие) здоровые ткани: слизистую оболочку ЖКТ, кожу, костный мозг. При большом излучении здоровые ткани могут быть поражены (некроз). Из-за этого ограничивается воздействие лучевой терапии - ее доза. Постоянно ведутся исследования на тему того, как увеличить воздействие лучевой терапии на опухоль без вреда для здоровых тканей. Поэтому сейчас при лечении рака молочной железы стала распространяться с хорошими результатами т. н.3D конформная лучевая терапия. Она основана на определении трехмерного объема опухоли и анатомии критических органов. Молочная железа при этом облучается не по плоскости. Есть и другие режимы, например, крупное фракционирование (укрупнение фракций при уменьшении их числа, когда увеличивается доза, но при этом сокращается сам курс).

Осложнения после химиотерапии

Бывают локальными и системными. Локальные - в месте, куда вводится химиотерапевтический препарат, т. е. это осложнения со стороны вен. Системные - по всем органам, но в основном это быстрорастущие клетки (слизистая оболочка ЖКТ, кожа, костный мозг).

Осложнения гормонотерапии

Препаратов гормонотерапии сейчас много и, конечно, все они вызывают какие-то свои побочные эффекты и осложнения. Общие, системные - для всех одинаковы, другие -характерны для конкретной группы препаратов. Например, тамоксифен может вызвать увеличение слизистой матки и тромбофлебит. Другие препараты могут действовать на опорно-двигательный аппарат. В разнообразии препаратов гормонотерапии есть и свои преимущества. Чаще всего лечение начинают с тамоксифена и зитазониума и, если начинаются осложнения, всегда можно перейти на другую группу препаратов.

Важно. Нельзя отказываться от гормонотерапии из-за боязни осложнений. Во-первых, осложнения бывают практически при любом лечении. Во-вторых, гормонотерапия назначается только пациентам с рецептор-положительными опухолями, за счет этого прерывается цепочка взаимодействия между клетками опухоли и женскими половыми гормонами. Тем самым продолжаетсярадикальное лечение (основное понятие в онкологии) рака.

Основные осложнения

1. Отек руки на стороне операции.

2. Ограничение подвижности в плечевом суставе, лучевые поражения нервных окончаний и легких, посткастрационный синдром (при гормонотерапии).

Отдельной причинойотека руки может быть метастатическое повреждение лимфатических узлов. Поэтому лечить отек руки, выяснять причину этого осложнения необходимо только в государственных специализированных медицинских учреждениях. Поскольку точно должна быть исключена причина - онкология. В частных клиниках не всегда обращают внимание на этот важный момент.

Если рак молочной железы установлен и проведена операция, отек руки может возникнуть вследствие нарушения лимфатического оттока при увеличении артериального давления (физические нагрузки, стресс, нахождение в душном помещении, долгое пребывание в неудобном положении) или нарушения венозного оттока (рубцы или фиброз после лучевой терапии).

Профилактики лимфедемы не существует

В целом ни о какой профилактике лимфедемы говорить нельзя, фактически ее не существует. Естьнесколько правил, которых нужно придерживаться. Нельзя засиживаться. При вынужденном статичном положении тела (на работе, за компьютером) необходимо периодически (желательно каждые 20 минут) вставать, делать плавательные движения руками, нагружать мышцы спины в течение по крайней мере 5 минут. Необходимо также следить за показателями артериального давления. Если есть склонность к гипертонии, не нужно заниматься самолечением и самостоятельно его снижать. В течение 2-3 недель нужно измерять давление утром и вечером, записывать показатели. С этой информацией нужно пойти к терапевту и выработать с ним план лечения, постоянного приема эффективных препаратов.

Важно.

* На отечной руке нельзя измерять давление, брать из нее кровь.

* При склонности к гипертонии нужно следить за количеством потребляемой воды. Есть мнение, что человеку нужно выпивать 1,5-2 литра воды в день. Для пациентов с РМЖ, склонных к гипертонии, - это слишком много.

* Авиаперелеты. Летать можно, если пациент не страдает гипертонией и нет отека руки. При полете длительностью 3-4 часа ничего страшного не случится. Если есть гипертония и большой отек, перед полетом лучше сходить к врачу. Он может рекомендовать прием аспирина, компрессионный рукав, сделать другие назначения. Но все это очень индивидуально.

Рожистое воспаление

Острое инфекционное заболевание, вызванное стрептококком, характеризующееся местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек, повышением температуры. Может возникнуть только на отечной руке. Для пациентов с раком молочной железы это необязательное осложнение.

Рожистые воспаления не возникают из-за того, что в лимфе слишком много белка. Это заблуждение ряда врачей.Главная причина развития рожистых воспалений - повреждение кожного покрова отечной руки. Если рука была травмирована (порез, ожег, неудачный маникюр), нужно немедленно обработать рану спиртосодержащими препаратами (не перекисью, а водкой, спиртом, йодом), хотя бы в течение часа. Можно заранее купить и держать дома проспиртованные салфетки. Желательно носить их с собой, положить в сумку, куртку и т. д.

Профилактика рожистого воспаления - по возможности избегать травмирования руки с отеком.

Болевой синдром и ограничение подвижности руки на стороне операции

Часто ограничение подвижности руки возникает из-за отказа самого пациента от рекомендаций врача - заняться лечебной физкультурой в первый же день после операции. Проблема может заключаться и в том, что во время операции произошла какая-то травма, повреждение нервных окончаний. Кожа и нервы повреждаются всегда, но такие повреждения на функциональный, последующий результат не влияют. Единственное, что может чувствовать пациент в течение 2 лет после операции, онемение в области вмешательства (область подмышки, рука). Это состояние обратимо. Более серьезная ситуация, когда повреждается плечевое сплетение (плексит или плексопатия).

Лечится по показаниям. Оперативным вмешательством - иссекают рубцы, освобождают запаянные в рубцы плечевое сплетение. Операция достаточно сложная. Медикаментозный способ - блокады. Физиотерапия.

Лучевые повреждения легких

Во время облучения на передние отделы легких попадает определенный процент дозы лучевой нагрузки. Клинические проявления - сухой кашель, одышка, крайне редко - лихорадка, кровохарканье. Даже если врач видит на рентгене повреждение легких, у пациента вышеперечисленные симптомы могут не проявляться. Пациентам с диагнозом РМЖ (поскольку дозы лучевой терапии небольшие) повреждения легких ставятся максимум I-II степени.

Лечатся аэрозольтерапией, магнитотерапией, фармакотерапией (лекарственные препараты). За границей считается, что эффективны разжижающие кровь препараты, антибиотики и гормоны. Доказано - эти методы в случае лучевого пульмонита не работают.

Местнораздражающее действие химиотерапии

Флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, флеботромбоз - повреждение оболочки вен. Это нормальная реакция при терапии, она поддается лечению. Но есть и техническая погрешность - экстравазация или прокол вены. В этом случае химиотерапевтический препарат, правда в очень маленькой дозировке, попадает не в вену, а в подкожные ткани. Пациент чувствует это мгновенно (пощипывание, жжение). В такой ситуации нужно немедленно позвать медперсонал. Экстравазация лечится, вид препарата зависит от вида химиотерапии, которая была назначена пациенту.

Для предотвращения прогрессирования рака молочной железы важно:

радикальность противоопухолевого лечения;

регулярные обследования и наблюдение у врача-онколога;

психологический настрой на полное выздоровление;

продолжение трудовой деятельности в рекомендованном объеме;

занятие любимым делом, увлечениями, путешествия, творчество;

правильный режим ночного отдыха (сон не менее 8 часов).

Питание

Для предупреждения прогрессирования заболевания необходимы:

- ежедневная умеренная физическая нагрузка (например, 30-ти минутная прогулка средней интенсивности). Большие физические нагрузки - и психологический, и физиологический стресс для организма;

- ежедневный прием 5-7 небольших порций сезонных овощей и фруктов;

- включение в рацион крестоцветных, цитрусовых, лесных ягод, зеленого чая, кофе, шоколада, продуктов с темным пигментом, содержащих фитоэстрогены, а также орехов и семечек.

* Фитоэстрогены, содержащиеся в косметической продукции, для перенесших РМЖ не опасны.

Направления реабилитации: оперативное и консервативное

Операции при отеке руки бывают нескольких видов.

Редукционные - очень тяжелые операции - с большими осложнениями. В этом случае иссекаются лишние ткани. Осложнения - рожистое воспаление, свищи и т. д.

Лимфовенозный анастомоз - выполнение соустья, соединения между расширенным лимфатическим сосудом и веной, чтобы лимфа текла по вене. Осложнения - анастомозы часто закрываются.

Липосакция - отсасывание жира из отечной руки. При длительно существующем отеке лимфатическая жидкость начинает частично перерождаться в жировую. Поэтому, если убрать эту жировую жидкость, проявление отека может снизиться. Операция малотравматичная, однако результат не всегда ожидаемый. Успешна примерно в 30-40% случаев.

Пересадка лимфатических узлов. Малорезультативный подход.

Консервативное лечение

Предпочтительно начинать именно с него. Если эффект сохраняется, необходимости оперативного лечения нет. Хотя некоторыми врачами практикуется мультидисциплинарный подход - и оперативное, и консервативное лечение.

Виды консервативного лечения. Пневматическая компрессия, лимфатический дренаж, мануальный лимфатический дренаж, фармакотерапия, компрессионный рукав, лечебная физкультура. Эффективность при применении каждого метода отдельно - не более 30%, если в сочетании (в зависимости от показаний, результатов обследований) - от 75%.

Важно. По приказу Минздрава у онкологических пациентов - пожизненное наблюдение у онколога. Когда врач говорит, что снимает такого пациента с учета, это нарушение.

Важно. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение проводится только онкологическим пациентам, относящимся к III клинической группе: им поставлен диагноз, назначено радикальное лечение, это лечение успешно завершено.

Ошибочные утверждения и мифы

1. Физиотерапия противопоказана больным раком молочной железы

Методов физиотерапии много. Доказана онкобезопасность некоторых из них. Поэтому говорить, что физиотерапия полностью противопоказана пациентам с РМЖ нельзя.

2. Физиотерапию больным раком молочной железы можно назначать не ранее, чем через 5 лет после завершения лечения.

Неверно. Есть только один принцип - III клиническая группа. Если через месяц или два после операции возникла необходимость в физиотерапии или реабилитации, она будет назначена. Если такая необходимость возникла через условные 15 лет, значит, физиотерапия будет проводиться через 15 лет.

3. После операции, проведенной хорошим хирургом, не бывает отека руки.

4. Реконструкция молочной железы уменьшает отек руки.

Никакого отношения к лимфатическим сосудам эта операция не имеет.

5. При разнице диаметра рук в 2 см не требуется реабилитация.

Классификаций лимфатического отека в мире существует очень много. В России - девять. Объем руки определяется разными способами, например, измеряется в сантиметрах. Это неправильный подход. Если появился отек, нужно прийти на консультацию к доктору. В зависимости от проведенного лечения, сопутствующих заболеваний будет определено, какие меры необходимо принять и надо ли их принимать.

6. Рукой на стороне операции ничего делать нельзя.

Делать можно все, помня о том, что сильно руку нагружать не нужно. Например, хочется поиграть в теннис? Играйте, только ракетку держите в другой руке. Ходите на лыжах. Только без палок. Популярная скандинавская ходьба по сравнению с обычной прогулкой мало что дает - с медицинской точки зрения. Это доказано. Хочется заниматься огородом? Занимайтесь, только используйте плотные перчатки, наколенник или небольшую скамейку.

7. Отек руки неизлечим.

Излечим. Только чем раньше, тем лучше.

8. Для уменьшения отека руку надо поднимать, заводить за голову во время сна, самостоятельно массировать.

Правильное положение отечной руки - 90 градусов в каждом суставе, т. е. так, как вам хочется положить руку естественно. Что касается сна, здесь нет ограничений, кроме одного - спать на отечной руке нежелательно.

9. Руку на стороне операции нужно беречь от солнца, ходить с зонтом.

Солнце, безусловно, канцероген. Но вызывает только рак кожи и, редко, базолиому. И вызывает только тогда, когда человек пробудет на солнце без защиты 250-570 часов или получит в солярии 19 000 искусственных биодоз. Когда пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию, солнца нужно остерегаться не из-за того, что оно может вызвать рак, а из-за того, что может появиться или усилиться т. н. аллергия на солнце (фотодерматоз). Как только пациент завершает лечение, никакой опасности в том, что будет стимулироваться фотодерматоз, - нет. Другое дело - жара. Если внутри тканей температура повышается до 38-39 градусов, происходит стимуляция роста опухоли. Поэтому от бани и сауны, тепловых косметических процедур лучше воздерживаться.

Плавать полезно, но в природных водоемах и во второй половине дня, когда вода прогревается.

10. Надо постоянно носить компрессионный рукав.

Компрессионный рукав не является методом лечения отека. Это только поддерживающая терапия после курса лечения. Всем его носить необязательно, а только по рекомендации врача. Если пациентка носит рукав и не наблюдает никаких неприятных изменений (давление на руку, изменение цвета кожного покрова, распространение отека на кисть, отек пальцев), рукав можно носить.

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К "ЖЕНСКОМУ ЗДОРОВЬЮ" В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ!

• обзор
• симптомы
• лечение
• профилактика
• справиться

Осложнения лучевой терапии при РМЖ (Июль 2020).

Фиброз молочной железы после лучевой терапии относится к утолщению и укреплению тканей стенки грудной клетки и молочной железы, которое часто происходит после завершения лучевой терапии.

обзор

Радиационный фиброз - это просто фиброз - рубцовая ткань, которая образуется в результате повреждения, вызванного лучевой терапией. Фиброз часто начинается с воспаления во время лучевой терапии, с фиброза, который может возникать до 10 лет после завершения лучевой терапии (но чаще всего в первые два года).

Радиация рака молочной железы может повлиять на другие области, в том числе:

• Легкие: Излучение может вызвать лучевой пневмонит в легких и воспаление тканей легких, которое может привести, если не лечить, к фиброзу легких (фиброз легких).
• Кости: Излучение может также привести к повреждению, приводящему к фиброзу ребер. В редких случаях выжившие после рака молочной железы могут испытывать переломы ребер из-за этого побочного эффекта.

К сожалению, лучевая терапия влияет на нормальные клетки, расположенные рядом с раком. Повреждена ДНК этих здоровых клеток, а также мелкие кровеносные сосуды в области, которые могут быть повреждены или изолированы. Когда кровоснабжение нормальной ткани прекращается, ткань больше не получает питания, которое ей необходимо для правильного функционирования. Повреждение клеток в сочетании с недостаточным кровоснабжением может привести к образованию шрама.

симптомы

Фиброз может начаться с нежности и покраснения, которые позже становятся устойчивыми. Фиброз груди может быть очень пугающим, так как рубцовая ткань может чувствовать себя твердой, как масса. Многие люди начинают беспокоиться о фиброзе, полагая, что масса рубцовой ткани является рецидивом рака.

лечение

Специального лечения фиброза молочной железы не существует, так как фиброз по определению является постоянным изменением ткани молочной железы, если хотите, шрамом. Лечение направлено на предотвращение дальнейшего фиброза, если ваши симптомы появляются на ранней стадии во время или после лучевой терапии, и сохранение функции после возникновения фиброза.

профилактика

Исследователи изучают методы предотвращения лучевого фиброза в молочной железе, как во время лучевой терапии, так и в течение первых двух лет после лучевой терапии, когда образуется большая часть этой рубцовой ткани. В прошлом считалось, что фиброз был полностью необратимым, но эта мысль меняется с методами модификации фиброза в те первые два года, область активных исследований. Терапия, которая была опробована в клинических испытаниях, включает витамин Е и пентоксифиллин среди других. Поговорите со своим врачом во время и после лучевой терапии об этих методах, а также о других, которые изучаются.

справиться

Поскольку фиброз необратим, методы, которые лучше всего справляются с этим симптомом, являются основой лечения и преодоления. Некоторые физиотерапевты, особенно те, которые сертифицированы в программе STAR по реабилитации рака, могут работать над разрушением некоторых из этих рубцовых тканей и повышением подвижности в близлежащих областях мышц и мягких тканей.

Для женщин (и мужчин), у которых развивается лучевой фиброз легких, легочная реабилитация была полезна для некоторых людей.

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лучевые повреждения легких (ЛПЛ)
2. Определение:
• В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит повреждение клеток ионизирующим излучением, которое в зависимости от дозы может приводить к нарушению митоза или гибели клетки
• Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в предотвращении местно-регионарного распространения множества типов злокачественных новообразований органов грудной клетки:
о Злокачественные новообразования легких, пищевода и молочных желез; эпителиальные опухоли тимуса; злокачественная мезотелиома плевры; лимфома
3. Современные методики лучевой терапии:
• 3D конформная ЛТ (3D-КЛТ):
о Использование нескольких пучков излучения позволяет подвергнуть опухоль наибольшей лучевой нагрузке, не оказывая воздействия на здоровые ткани
• 4D-КЛТ:
о Позволяет учитывать дыхательные движения
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ):
о По сравнению с 3D-КЛТ обеспечивает более высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
• Стереотаксическая ЛТ (СЛТ):
о Высокие дозы суммарного облучения с низкой дозой на фракцию обеспечивают высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
о В основном используется при раке легких на ранней стадии
• Протонная терапия:
о Вследствие физических особенностей протонов обеспечивает доставку терапевтической дозы к опухоли с минимальным облучением тканей, находящихся позади нее
о Применяется для облучения новообразований, прилежащих к средостению, сердцу, пищеводу и спинному мозгу
• Несмотря на усовершенствование методов таргетной лучевой терапии, облучение прилежащих нормальных мягких тканей по-прежнему может привести к их повреждению

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности изменений после лучевой терапии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о ЛПЛ: затемнение в легких с четким линейным или изогнутым контуром:
- Ограничено зоной облучения, а не анатомически
• Характерные особенности ЛПЛ:
о Облучение области шеи: консолидация легочной ткани в верхушках легких
о Мантиевидное поле облучения: участки консолидации легочной ткани в виде буквы у располагающиеся в верхушках легких и вдоль средостения
о Тангенциальное поле облучения молочной железы: затемнения в субплевральных отделах легких, ориентированные параллельно гомолатеральной переднебоковой грудной стенке

2. Рентгенография после лучевой терапии:
• Лучевой пневмонит: 1-6 месяцы после ЛТ:
о Консолидация легочной ткани, альвеолярные затемнения
• Лучевой фиброз: 6-12 месяцев:
о Консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, тракционные бронхоэктазы
о Затемнение в прилежащей к зоне облучения области: инфекция или рецидивирующая опухоль

3. КТ после лучевой терапии:

• Сердце и перикард:
о Перикардит:
- Острый и отсроченный (во время ЛТ и в течение двух лет после ЛТ): перикардиальный выпот, утолщение перикарда или накопление им контрастного вещества
- Хронический: утолщение перикарда ±обызвествление
- Может развиваться констриктивный перикардит
о Обызвествление коронарных артерий
• Грудная стенка:
о Перелом костей в зоне облучения:
- Переднебоковые отделы ребер в случае ЛТ молочной железы
о Постлучевая саркома:
- Объемное образование в мягких тканях грудной стенки или накопление ими контрастного вещества
- Костная деструкция
- Узловое утолщение кожных покровов или накопление ими контрастного вещества

(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением до (слева) и после (справа) ЛТМИ определяется уменьшение размеров паратрахеальных и аортопульмональных лимфатических узлов. Следует отметить нечеткость контура и уплотнение мягких тканей в левой паратрахеальной области, которые обусловлены, вероятно, лучевым фиброзом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется умеренное утолщение стенки дистальных отделов пищевода, свидетельствующее в пользу эзофагита — частой находки после лучевой терапии. За пределами зоны облучения в плевре слева возник новый метастаз.

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Вследствие воспаления в зоне облучения может выявляться повышенный уровень накопления ФДГ:
- Может сохраняться до 15 месяцев
- Облегчает постановку диагноза сравнение результатов нескольких исследований:
Повышенный уровень накопления ФДГ, обусловленный воспалением, со временем снижается
Очаг повышенного уровня поглощения ФДГ более характерен для резидуальной или рецидивирующей опухоли
о По сравнению с КТ данный метод позволяет с большей точностью отличить ЛПЛ от резидуальной или рецидивирующей опухоли
о Облегчает оценку эффективности лечения, поскольку уменьшение размеров объемного образования или выраженности лим-фаденопатии при КТ может быть не столь очевидным
о Поглощение ФДГ пищеводом:
- Протяженный линейный участок: эзофагит
- Изолированный очаг накопления: изъязвление, стриктура, резидуальная или рецидивирующая опухоль:
Для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение эндоскопии
о Вследствие подавления метаболической активности спинного мозга, последний в зоне облучения характеризуется относительно более низким уровнем поглощения ФДГ

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ПЭТ/КТ облегчает дифференцирование между рецидивирующей опухолью в зоне облучения и ЛПЛ, а также позволяет выявлять отдаленные метастазы или вторую первичную злокачественную опухоль
• По причине высокой вероятности получения ложноположительный результатов не следует выполнять ПЭТ в течение как минимум трех месяцев после ЛТ

в) Дифференциальный ряд заболеваний:

2. Рецидивирующая злокачественная опухоль:
• Повышение плотности или увеличение размеров участка фиброза, формирование выпуклого его контура
• Выявление содержимого в ранее свободных бронхах в зоне лучевого фиброза
• Возникновение узелков в плевре, лимфаденопатии, костной деструкции является более точным признаком рецидивирования

г) Патоморфология изменений после лучевой терапии. Микроскопические особенности:
• Лучевой пневмонит: повреждение небольших сосудов => повышение их проницаемости и инфильтрация клетками иммунной системы => содержимое в альвеолах
• Лучевой фиброз: пролиферация фибробластов, утолщение перегородок, склероз сосудов

д) Клинические аспекты изменений после лучевой терапии:

1. Лучевые повреждения легких (ЛПЛ):
• Факторы, влияющие на развитие: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, параллельное проведение химиотерапии, функциональный статус пациента перед ЛТ, его возраст и наличие заболеваний легких
• Острый лучевой пневмонит: 5-40% пациентов, перенесших лучевую терапию:
о Симптомы могут отсутствовать или выявляются кашель, субфебрилитет, одышка
о Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
• Лучевой фиброз: симптомы отсутствуют либо выявляется хроническая одышка

2. Организующаяся пневмония:
• Реакции гиперчувствительности или другие иммунные реакции => опосредованное повреждение легких вне зоны облучения
• Развивается в течение 12 месяцев после ЛТ
• Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких

3. Вторая первичная злокачественная опухоль:
• Показатель заболеваемости среди пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу местнораспространенного рака легкого, составляет 2,4/100 пациентолет
• Наиболее частая локализация: легкие, пищевод, желудок

4. Постлучевая саркома:
• Встречается редко; предполагаемая инцидентность составляет 0,03-0,08%
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших лучевую терапию (ЛТ) по поводу рака молочных желез или лимфомы Ходжкина, реже-рака легких
• Развивается через несколько лет после лучевой терапии (ЛТ)
• Остеосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома
• Лечение: резекция ± химиотерапия

5. Заболевания сердца:
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших ЛТ по поводу рака молочных желез или лимфомы
• ЛТ => повреждение интимы => повреждение эндотелия => активация миофибробластов и тромбоцитов
• В последнее время риск развития снизился; сердце не включают в зону облучения или используют небольшие ежедневные дозы на фракцию
• Величина дозы облучения пропорциональна риску развития инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий и летального исхода вследствие ишемической болезни сердца
• Острый, отсроченный (до двух лет после ЛТ) и хронический перикардиты:
о Симптомы отсутствуют или выявляется лихорадка, боли в груди, тахикардия
о Лечение: в случае необходимости выполняется дренирование перикардиальной полости или перикардэктомия
• Порок клапанов (> 10 лет после ЛТ): чаще всего обнаруживают симптомы стеноза аортального клапана

6. Эзофагит:
• Встречается часто; 2-4 недели после ЛТ
• Дисфагия, одинофагия
• Лечение: использование анестетиков и прокинетиков

7. Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
• Встречается редко: зарегистрированы единичные случаи
• Возникает вследствие аспирации и пневмонии
• Лечение: установка стента в дыхательные пути или пищевод, хирургическая обработка свищевого хода

д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При возникновении в легких нового уплотнения после ЛТ следует заподозрить ЛПЛ; картина должна соответствовать временным рамкам и зоне облучения
• Новое уплотнение в легких, увеличение размеров ранее выявленного уплотнения, формирование его выпуклого контура, а также обнаружение узелков или объемных образований свидетельствуют в пользу рецидивирования опухоли

е) Список литературы:
1. Viswanathan C et al: Pitfalls in oncologic imaging: complications of chemotherapy and radiotherapy in the chest. Semin Roentgenol. 50(3):183—91, 2015

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019