Эпигеномная терапия острых лейкозов

Лейкозы — это большая группа заболеваний, при которой происходит поражение системы кроветворения (гемопоэза). Чтобы лучше понять, что происходит с организмом при лейкозе, сначала нужно понимать, как организована система гемопоэза.

ГСК может пойти развиваться по двум направлениям:

Миелопоэтическому, при котором образуются миелоидные клетки. Они названы так из-за того, что основную дифференцировку проходят в костном мозге (myelos — мозг, отсюда и название). В эту группу входят эритроциты, гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы), моноциты и тромбоциты.
Лимфопоэтическому, при котором образуются лимфоидные клетки. В процессе развития, они помимо костного мозга проходят дифференцировку в лимфатических узлах, селезенке и тимусе.

Итак, ГСК в процессе развития проходит несколько стадий:

В зависимости от того, на каком этапе развития происходит сбой, выделяют острые и хронические лейкозы. При острых лейкозах сбой происходит на уровне незрелых клеток — бластов. Поэтому их еще называют бластными лейкозами. Они имеют агрессивное течение, поскольку опухолевые клетки не могут выполнять свои функции, что без лечения быстро приводит к гибели больного. При хронических лейкозах сбой дифференцировки происходит уже на стадии зрелых клеток, поэтому они имеют более доброкачественное течение.

В зависимости от того, какой росток кроветворения поврежден, выделяют следующие виды острых лейкозов:

Острый миелобластный лейкоз — опухоль из миелоидного ростка кроветворения. Более характерен для пожилых людей, но может встречаться и у молодых пациентов.
Острый промиелоцитарный лейкоз — это особый тип миелобластного лейкоза, при котором сбой происходит на уровне незрелых гранулоцитов — промиелобластов. Раньше это была фатальная форма лейкоза, при которой пациенты погибали в течение нескольких недель после постановки диагноза. Но сейчас, при появлении трансретиноевой кислоты, лечение этой формы патологии достигло колоссальных успехов.
Острый монобластный лейкоз — поражается моноцитарная линии кроветворения.
Эритромиелоз — поражается красный росток кроветворения — эритроцитарный.
Острый мегакариобластный лейкоз — очень редкая форма миелоцитарного лейкоза. При нем происходит поражение тромбоцитарного ростка.
Острый лимфобластный лейкоз — это форма лимфопоэтичекого лейкоза. При нем поражается лимфоцитарный росток кроветворения. Заболевание в больше мере характерно для детского возраста.

Причины возникновения острого лейкоза

Лейкозы возникают из-за мутации ГСК. При этом разные мутации проявляются на разных этапах гемопоэза. Следует сказать, что одного факта наличия мутации недостаточно. Вообще генетические поломки в клетках, в том числе и гемопоэтических, возникают регулярно, но существуют механизмы, которые либо уничтожают такие клетки, либо блокируют ее дальнейшее развитие. Чтобы развился лейкоз, нужны особые обстоятельства:

Повторные мутации в уже мутировавшей ГСК.
Ослабление иммунной защиты, при которой мутировавшая клетка остается нераспознанной и начинает активно размножаться. Такие промахи иммунитета могут возникнуть как в период внутриутробного развития, так и в процессе жизни взрослого человека.

Таким образом, к факторам риска развития острого лейкоза относят следующие:

Наследственная предрасположенность.
Вторичные и первичные иммунодефициты.
Воздействие ионизирующего излучения — рентген, лучевая терапия и др.
Некоторые химикаты.
Некоторые лекарственные препараты, например, цитостатики, которые применяются для лечения злокачественных новообразований.
Вирусы. В частности, доказана этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр.

Методы лечения острых лейкозов

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с утвержденными протоколами и проходит в несколько стадий. Целью лечения является достижение стойкой полной ремиссии. В среднем, полный курс лечения занимает около 2-х лет. При развитии осложнений этот срок может увеличиваться.

Для подбора оптимальной схемы терапии, необходимо знать вид острого лейкоза, его молекулярно-генетический профиль и группу риска для пациента. При стандартной группе риска, лечение проводится в соответствии со следующей схемой:

В ряде случаев при неблагоприятном прогнозе или возникновении рецидива, обычных курсов химиотерапии бывает недостаточно. В связи с этим, используются дополнительные методы лечения.

Профилактика нейролейкоза — поражение головного и спинного мозга лейкозными клетками. С этой целью в спинномозговой канал вводят цитостатики и проводят лучевую терапию на область головного мозга.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В ряде случае пациентам требуется проведение высокодозной полихимиотерапии. Ее назначают для преодоления опухолевой резистентности, при возникновении многократных рецидивов и др. Такое лечение очень мощное и позволяет уничтожить даже устойчивые опухолевые клетки. Однако такая терапия опустошает костный мозг (фабрику кровяных клеток), и он не может в быстрые сроки полноценно восстановить кроветворение. Чтобы преодолеть это состояние, производят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Их могут взять у пациента после этапа индукции или консолидации ремиссии. В этом случает трансплантация называется аутологичной. Если стволовые клетки берутся от донора, это называется аллогенной трансплантацией. В этом случае пациент получает иммунитет другого, здорового человека. Иммунные клетки будут атаковать оставшиеся опухолевые клетки, оказывая дополнительный лечебный эффект. Недостатком аллогенной трансплантации является риск развития реакции трансплантат против хозяина, когда иммунные клетки начинают атаковать организм реципиента, приводя к развитию различных осложнений.

Последствия (ремиссия и рецидив)

Еще несколько десятилетий назад острые лейкозы приводили к смерти пациента в течение 2-3 месяцев после постановки диагноза. На сегодняшний день ситуация кардинально изменилась благодаря появлению новых препаратов для лечения.

На данный момент в клинике острых лейкозов выделяют следующие стадии:

Первая атака — в этот период происходит активное размножение опухолевых клеток в костном мозге и выход их в кровь. Именно на данном этапе происходит постановка диагноза. Симптомы заболевания будут определяться тем, какой кроветворный росток поражен. Как правило, это упорные инфекции, анемии, общая слабость, увеличение лимфатических узлов и др.
Период ремиссии. Если острый лейкоз ответил на химиотерапию, опухолевые клетки уничтожаются, и кроветворение восстанавливается. Количество бластов в костном мозге приходит в норму и не превышает 5% от общего количества клеток. Выделяют несколько видов ремиссии, в зависимости от того, насколько полно подавлен опухолевый клон. В настоящее время целью лечения является достижение полной ремиссии в течение 5 лет. По истечении этого срока, пациент считается полностью здоровым.
Рецидив. У некоторых пациентов возникает рецидив, при котором опять увеличивается количество бластов. Они опять выходят в кровоток и могут образовывать внекостномозговые очаги инфильтрации. Рецидивов может быть несколько, и с каждым разом их все сложнее ввести в ремиссию. Тем не менее, у многих пациентов удается добиться полной пятилетней ремиссии, даже после нескольких рецидивов.
Терминальная стадия. О ней говорят, когда все используемые методы лечения острых лейкозов теряют свою эффективность и сдерживать опухолевый рост уже невозможно. Происходит полное угнетение кроветворной системы организма.

Паллиативная помощь

Для терапии острого лейкоза имеется большое количество методов лечения. Это может быть химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Все эти методы могут привести к ремиссии даже после многократных рецидивов. Поэтому как таковая, паллиативная терапия назначается редко и, как правило, у возрастных пациентов, которые не могут перенести тяжелое лечение.

В этом случае используется химиотерапия, медикаментозная терапия и лучевая терапия.

Химиотерапия при паллиативном лечении проводится не с целью достижения ремиссии, а для удержания опухолевого клона от стремительного размножения. На этом этапе могут применяться стандартные цитостатические препараты в меньших дозировках, иммунотерапия, таргетная терапия и другие методы противоопухолевого лечения.

Лучевая терапия может применяться для облегчения болевого синдрома при сильном поражении костей, а также при наличии внекостномозговых очагов.

Устранение болевого синдрома

Для помощи пациентам с болевым синдромом применяют различные обезболивающие препараты, начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов (тот же ибупрофен) и заканчивая легкими и/или тяжелыми наркотическими средствами. Уменьшить выраженность болевого синдрома помогает и лучевая терапия.

Профилактика инфекций

На терминальных стадиях у больных серьезно нарушено кроветворение, и, как следствие, нет полноценной защиты от всех видов инфекций — бактериальной, грибковой, вирусной, что может привести к гибели пациента. Инфекционные осложнения являются одной из ведущих причин смерти при терминальных стадиях лейкозов.

Для предотвращения заражения, рекомендуется тщательно соблюдать принципы гигиены — уход за полостью рта, антисептическая обработка рук как самого больного, так и ухаживающего персонала, назначение профилактических антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Трансфузионная поддержка

При сильном угнетении кроветворения, развивается тяжелая анемия и тромбоцитопения. Для купирования этих состояний могут применяться трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы.

Раньше тромбомассу переливали при снижении количества тромбоцитов ниже 20*109/л. Но потом появились рекомендации, согласно которым тромбоцитарные трансфузии проводят при падении уровня тромбоцитов ниже 10*109/л. При более высоких цифрах назначение тромбомассы не приводит к снижению риска развития кровотечения.

При появлении признаков геморрагического синдрома, тромбоцитарную трансфузию начинают немедленно и при необходимости увеличивают ее объем. Признаки геморрагического синдрома:

Наличие петехиальных высыпаний, особенно в полости рта и других слизистых.
Повышение температуры при отсутствии очагов инфекции.
Наличие кровотечения.
Возникновение инфекции.

Трансфузии эритроцит-содержащих сред

У терминальных больных желательно поддерживать целевой уровень гемоглобина не ниже 80 г/л. Особое внимание уделяется пациентам с тромбоцитопениями. При развитии тяжелых анемий показано переливание эритромассы до достижения целевого уровня.

В настоящее время во всем мире принят принцип — если больного нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь!

Модификация гистонов

Гистоны могут подвергаться посттрансляционной модификации, которая может изменить динамику хроматина либо предоставлением распознающих сайтов для специфических белков (или комплексов белков) или изменением структуры нуклеосом вследствие изменения электростатического потенциала.

Модификация гистонов включает ацетилирование, метилирование, фосфорилирование, убиквинацию, рибосиляцию и изомеризацию пролина.

В большинстве случаев ферменты выполняют эти функции, являясь частью мультипротеинового комплекса, вовлеченного в геномную регуляцию. Модификация гистонов изменяет взаимодействие нуклеосом с факторами транскрипции и другими нуклеосомами.

Наиболее изученными ковалентными модификациями гистонов является ацетилирование лизина и метилирование остатков лизина и аргинина в гистонах Н3 и Н4. Гистонацетилаза может ацетилировать 9-й или 14-й остатки лизина (К) в гистоне Н3 (Н3К9 или Н3К14). Ацетилирование гистонов ассоциировано с транскрипционно активным хроматином (эухроматином) и катализируется гистон ацетилтрансферазами (HAT).

Активаторы транскрипции включают СВР; комплексы ко-репрессии включают нуклеарный ко-репрессор1 (NCOR1), NCOR2 (SMRT) и SIN3A, содержащие субъединицы с гистондеацетилазной активностью.

Например, метилирование Н3К4 ассоциировано с активацией генов транскрипции, в то время как метилирование Н3К9 или триметилирование Н3К20 ассоциировано с репрессией транскрипции и образованием гетерохроматина. Ферментами, которые участвуют в этих модификациях гистонов, являются НАТ и гистоновые метилтрансферазы (НМТ), которые обеспечивают модификацию гистонацетилазы и гистондеметилазы.

Транскрипционные комплексы, кроме белков, обладающих гистонацетилазной и гистонметилтрансферазной активностью, содержат ферменты, которые могут убирать ацетилазные и метилтрансферазные метки с гистонов: гистондеацетилазы (HDAC) и гистондеметилазы (HDMT).

Ниже приводится схема посттрансляционной модификации гистонов (рис. 16).

Рис. 16. На диаграмме представлены нуклеосомы с выступающими частями из N-терминальной области гистонов Н3 и Н4 (хвосты гистонов).

Примечание: Панель показывает некоторые специфические остатки аминокислот, которые метилированы и/или ацетилированы в гистонах Н3 и Н4, а также некоторые остатки, модифицированные в глобулярном домене гистона.

Ацетилирование гистонов

В дополнение к эффекту гистон-ДНК взаимодействия, модификации гистонов могут повышать или снижать наличие других модификаций генов-мишеней, которые могут взаимодействовать с сигнальными путями и с другими эпигенетическими регуляторами типа метилирования ДНК или миРНК.

Это приводит к предположению о сушествовании гистонового кода, участвующего вместе со специфическими белками или белковыми комплексами в эпигенетической регуляции экспрессии генов. Основным действием гистонового кода является активизация ферменов НАТ
и HDAC.

Некоторые НАТ являются обратимыми компонентами фузионных белков, генерируемыми при хромосомной реаранжировке при лейкозах. При t(8;16)(p11.p13), ассоциированной с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), генерируется фузионный протеин MOZ-CBP, который состоит из двух ферментов: MOZ (MOnocytic leukemia Zinc-finger protein) и CBР.

Различные фузионные протеины участвуют в лейкозной трансформации вследствие гистонацетилирования и аберрантной активации экспрессии генов. Мутации с инактивацией домена СВР найдены в 18% случаев при рецидивах ОМЛ, согласуясь с тем, что нарушение активности НАТ может быть связано с резистентностью к терапии острых миелоидных лейкозов.

Изменения чувствительности к ингибиторам HDAC при ОМЛ и последующей модификации хроматина в гемопоэтических генах ассоциировано с прогнозом. Интересно, что влияние HDACs при острых миелоидных лейкозах не ограничивается только их аберрантным восстановлением фузионными протеинами, но и изменениями в экспрессии различных изоформ HDAC, что также влияет на прогноз.

Поскольку делеция гена ведет к необратимой потере функции, репрессия транскрипции посредством эпигенетических механизмов, таких как гистондеацетилирование и метилирование промоторов ДНК, может быть обратима при применении фармакологических ингибиторов данных процессов.

Одним из наиболее известных и успешных примеров таргетной терапии является применение ATRA в терапии острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ). Поскольку эпигенетические механизмы являются критическими в патогенезе острого лейкоза, представляет интерес разработка и внедрение препаратов таргетной терапии в лечение данного заболевания.

Ниже приводятся препараты, применяемые для таргетной терапии эпигеномных нарушений при ОМЛ (табл.16).

Таблица 16. Препараты для таргетной терапии эпигеномных нарушений при ОМЛ

Примечания:
1) HDACi — ингибиторы гистондеацетилазы;
2) DNMTi — ингибиторы ДНК метилтрансферазы;
3) HDAC — гистондеацетилаза;
4) DNMT — ДНК-метилтрансфераза;
5) ATRA — полностью трансретиноевая кислота (весаноид);
6) VPA — вальпроевая кислота;
7) SAHA — вориностат.

Ингибиторы гистондеацет плазы

Ингибиторы гистондеацетилазы (HDACi) ассоциированы с воздействием на значительное количество генов, вовлеченных в процессы регуляции клеточного цикла, апоптоза и ангионеогенеза. Они демонстрируют антиопухолевой эффект в клинических исследованиях при остром лейкозе, миелодиспластических синдромах (МДС).

Эти препараты применяются в комбинированной терапии как хемосенсибилизирующие агенты в ассоциации со стандартной химиотерапией или в комбинации с ингибиторами DNMT. Мишенью HDACi являются комплексы HDAC, состоящие из семейства 18 генов, разделенных на 4 подкласса на основании гомологичной последовательности, локализации и ферментной активности. HDACi в зависимости от химической структуры подразделяются на классы коротких жирных кислот, циклические пептиды бензамиды и гидроксамовые кислоты.

Согласно селективному профилю, HDACi подразделяются на пан-HDACi, которые ингибируют HDAC I и II классов (вориностат, панобиностат и белиностат), и селективные HDACi (моцениностат, энтиностат), ингибирующие HDAC I или II типа. HDACi индуцируют дифференцировку клеток при ОПЛ, включая линии клеток, резистентных к терапии ATRA; индуцируют дифференцировку и апоптоз бластов при острых миелоидных лейкозах с t(8; 21).

В клинических исследованиях терапия HDACi натрием фенилбутиратом восстанавливает чувствительность к ATRA у пациентов с рецидивами и при резистентности к терапии ATRA. Такая терапия вызывает полные ремиссии при моноцитарных лейкозах. Однако бутираты, являющиеся короткими цепями жирных кислот, в целом не весьма эффективны в ингибировании гистондеацетилазы.

Более эффективные HDACi включают гидроксамовые кислоты, циклические тетрапептиды и бензамиды. Клинические исследования показывают, что их антилейкозный эффект основан на транскрипциональной репрессии HDACi онкогенных фузионных протеинов. Поскольку эффект от применения отдельных HDACi при ОМЛ преходящий, исследуется применение HDACi в комбинации с другими препаратами, включая ингибиторы ДНК-метилтрансферазы.

Ингибиторы ДНК-метилтрансферазы

Ингибиторы ДНК-метилтрансферазы (DNMTi) в малых дозах вызывают деметилирование ДНК и дифференцировку клеток при различных миелоидных новообразованиях, включая ОМЛ и МДС. DNMTi подразделяют на две категории: аналоги нуклеозидов и препараты с ненуклеозидным деметилированием. К первой группе относятся 5 -азацитидин и децитабин.

В клетке они оба превращаются, соответственно, в моно-, ди- и трифосфатированные нуклеотиды, замещают цитидин при репликации ДНК (5-азацитидин включается также и в РНК) и образуют ковалентный комплекс с энзимами DNMT, что приводит к распаду ферментов и потере активности DNMT в клетках.

Полные и частичные ремиссии при лечении МДС составляют 20-30%, но дополнительно у 20-30% пациентов имеет место клиническое улучшение (улучшение гемограммы или отсутствие зависимости от гемотрансфузий). Данные DNMTi применяются как в виде монохимиотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, демонстрируя клинический эффект в группе пожилых пациентов с острыми миелоидными лейкозами, у которых неприемлемо проведение стандартной цитотоксической терапии.

При применении их в высоких дозах ДНК не восстанавливается и наблюдается апоптоз, применение их в низких дозах ведет к распаду ковалентных комплексов в протеосомах, после чего ДНК восстанавливается. Поэтому действие этих препаратов на метилирование не является продолжительным и для поддержания эффекта требуется длительное применение.

Низкие дозы этих препаратов способны индуцировать ре-экспрессию ранее закрытых генов. Повторное их применение является необходимым для прогрессирующего деметилирования и эпигенетической модуляции критических генов, регулирующих клеточный цикл, и проапоптотических генов. Возможно, что альтернативный механизм действия — индукция повреждения ДНК — может быть обусловлен их плейотропным эффектом.

Прогностическое значение и влияние на эффективность терапии отдельных молекулярных маркеров при ОМЛ у взрослых отражены в табл. 17. Адаптировано из H.Dohner et al., Hematology (American Society of Hematology), 2011.

Таблица 17. Влияние биомаркеров на эффективность терапии и прогноз при ОМЛ

Исправленная стратификация по группам риска, основанная на интеграционном мутационном анализе (распределение пациентов по цитогенетическим/мутационным категориям риска в общей популяции пациентов с острыми миелоидными лейкозами) представлена в табл. 18.

Таблица 18. Мутационный анализ и выделение групп риска при ОМЛ

Так как миРНК могут функционировать как онкогены (если они инактивируют гены-супрессоры) или гены тумор-супрессоры (если они инактивируют онкогены) в лейкозогенезе, они могут являться потенциальными мишенями для таргетной терапии.

Однако, поскольку один и тот же тип миРНК может оказывать как тумор-супрессорный, так и онкогенный эффект, такая терапия чревата возможным развитием непредсказуемых побочных эффектов.

Установлено, что при мутации DNMT3A, ассоциированной с неблагоприятным прогнозом, применение даунорубицина в терапии индукции в высокой дозе (90 мг/м х 3 дня) приводит к улучшению ОВ; однако это не относится к пациентам с диким типом DNMT3A.

Рис. 17. Предлагаемая модель клональной эволюции с развитем резистентности к ингибиторам FLT3. Лейкемический клон с FLT3-ITD может приобретать мутации TKD при проведении химитерапии. Клон с двойной мутацией (FLT3-ITD и TKD) менее чувствителен к ингибиторам FLT3, что приводит к селекции данного клона и прогрессированию лейкоза. Резистентность мутантной TK обуславливает прогрессию лейкоза

Унивариантный анализ показал, что интенсификация дозы в индукции ремиссии ассоциирована с улучшенным исходом у пациентов с транслокацией MLL и при наличии мутации NPM1 в сравнении с исходом при проведении стандартной химиотерапии. Интенсификация дозы даунорубицина привела к значительному улучшению ОВ у пациентов с мутациями DNMT3A или NPM1 или транслокациями MLL, но не у пациентов с диким типом DNMT3A и NPM1 без транслокации MLL.

Эти данные не зависят от возраста, уровня лейкоцитов, проведения трансплантации, относящейся к лечению летальности и ответа на химиотерапию, согласно чему химиотерапия с высокими дозами антрациклинов имеет преимущества в терапии данной подгруппы пациентов с ОМЛ. Остается неясным, насколько интенсификация дозы в терапии индукции имеет преимущества в общей выживаемости (ОВ) у пациентов с острыми миелоидными лейкозами старше 60 лет при наличии мутаций DNMT3A, NPM1 или транслокаций MLL.

Данные исследования при ОМЛ показывают, что детальный мутационный анализ ведет к улучшению стратификации риска и выделению группы пациентов, которые выигрывают от проведения более интенсивной индукционной терапии.

В таблице 19 приведены данные по различной эффективности высоких доз цитарабина в сравнении со стандартными дозами при проведении терапии индукции с учетом генотипа пациентов с острыми миелоидными лейкозами.

Таблица 19. Генотип и эффективность высоких доз цитарабина в терапии ОМЛ

Алло-ТГСК – трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

Ауто-ТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БРВ – безрецидивная выживаемость

ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз

ВОЗ классификация – классификация Всемирной организации здравоохранения

Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ИТ – индукционная терапия

ИТК – тирозинкиназный ингибитор

КИ – клинические исследования

КМ – костный мозг

КТ – компьютерная томография

ЛБ – лимфома Беркитта

ЛБЛ – лимфобластная лимфома

МОБ – минимальная остаточная болезнь

НХЛ – неходжкинские лимфомы

ОАК – общий (клинический) анализ крови

ОВ – общая выживаемость

ОЛ – острый лейкоз

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелоидный лейкоз

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПР – полная ремиссия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная компьютерная томография

ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

УДД – уровень достоверности доказательств

УЗИ – ультразвуковое исследование

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ЦНС – центральная нервная система

CD – кластер дифференцировки

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group status) – шкала оценки состояния пациента по критериям Восточной кооперативной онкологической группы

EWALL – Европейская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

FISH-исследование – исследование методом флуоресцентной гибридизации in situ

GMALL – Немецкая исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

GRAALL – Французская исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза

MD Anderson CRC – Американская исследовательская группа онкологического научного центра имени М.Д. Андерсона

Ph+ ОЛЛ или Ph-позитивный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором определеяется транслокация t(9;22)

Ph– ОЛЛ или Ph-негативный ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз, при котором не обнаруживается транслокация t(9;22)

RALL – Российская исследовательская группа по лечению острого лимфолейкоза у взрослых

TdT – терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)

1. 2020 Клинические рекомендации "Острые лимфобластные лейкозы" (Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"; Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество").

Определение

Острые лимфобластные лейкозы (далее – ОЛЛ)/острые лимфобластные лимфомы (ЛБЛ) – это гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний системы крови, происходящих из клеток-предшественниц гемопоэза преимущественно лимфоидной направленности дифференцировки и характеризующиеся чаще всего исходным поражением костного мозга (далее – КМ), вытеснением нормального кроветворения и вовлечением в процесс различных органов и систем организма (центральная нервная система (далее – ЦНС), яички, лимфатическая ткань любой локализации), а также возможностью исходного поражения органов лимфатической ткани без вовлечения КМ.

Терминология

Острые лимфобластные лейкозы – это гетерогенная группа клональных заболеваний системы крови, возникающих вследствие мутации в Т- или В-клетках-предшественницах.

Ph-негативные острые лимфобластные лейкозы – это группа, объединяющая несколько подтипов острых лимфобластных лейкозов, при которых не обнаруживается филадельфийская хромосома (Ph-t(9;22)). В нее включены все В-клеточные и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы и лимфобластные лимфомы.

Ph-позитивный острый лимфобластный лейкоз – это вариант острого лимфобластного лейкоза, при котором методом стандартного цитогенетического исследования (G-banding) или методом FISH определяется транслокация t (9;22). Диагноз Ph-позитивного острого лимфобластного лейкоза не может быть основан только на методе молекулярной детекции химерного транскрипта. Цитогенетическое или FISH (метод флуоресцентной гибридизации in situ) исследования являются обязательными. Методом полимеразной цепной реакции определяется вариант химерного транскрипта, который в дальнейшем используется для мониторинга минимальной остаточной болезни.

Полная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток при нормальном соотношении всех ростков кроветворения, при количестве нейтрофилов в периферической крови более 1,0×10 9 /л, при количестве тромбоцитов более или равном 100×10 9 /л, при отсутствии экстрамедуллярных очагов лейкемического роста. Констатация морфологически полной ремиссии (соответственно, оценка резистентности) осуществляется либо после первой фазы индукционной терапии, либо после второй. При отсутствии полной ремиссии после завершения двух этапов индукционной терапии регистрируется рефрактерная форма острого лимфобластного лейкоза. В этой связи необходимо подчеркнуть, что у ряда пациентов после завершения второй фазы индукционной терапии на фоне восстановления кроветворения после цитостатического воздействия в ранние сроки после его завершения может определяться увеличенный процент бластных клеток (до 10–12 %). В этом случае (особенно если полная ремиссия была зафиксирована после первой фазы индукционной терапии) через неделю на фоне восстановленного кроветворения целесообразно выполнить повторную стернальную пункцию.

Полная ремиссия подразделяется на три основных типа: 1) цитогенетическая, 2) молекулярная, 3) с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда число нейтрофилов менее 1×10 9 /л, а тромбоцитов менее 10×10 9 /л. Последняя категория оговаривается специально, поскольку, по ряду данных, прогноз у таких пациентов несколько хуже. При этом эксперты не рекомендуют констатировать у таких пациентов полную ремиссию. Тем не менее вне клинических исследований эту формулировку ответа применяют редко.

Частичная ремиссия (частичный ответ) – этот термин рекомендуют использовать только в клинических исследованиях I–II фазы, оценивающих противоопухолевую эффективность, токсичность, переносимость новых препаратов и определяющих оптимальные дозы этих препаратов.

Резистентная форма – эта форма заболевания, которая констатируется при отсутствии полной ремиссии после завершения двух фаз индукционной терапии.

Рецидив – это состояние констатируется при обнаружении в пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток. Рецидив заболевания не констатируется при обнаружении в очередном контрольном пунктате костного мозга более 5 % бластных клеток, но менее 10 %, в тех случаях, когда пункция костного мозга производится в ранние сроки после курса химиотерапии или использовались ростовые гемопоэтические факторы с целью сокращения периода нейтропении, при этом анализ периферической крови нормальный и отсутствуют экстрамедуллярные поражения. Вторая диагностическая пункция осуществляется через 7–10 дней после первой. Если сохраняется процент бластных клеток выше 5 или отмечается их увеличение (например, с 7 до 13 %), то констатируется рецидив.

Ранний рецидив – эта форма рецидива называется в том случае, если он регистрируется раньше, чем через полгода от момента окончания поддерживающей терапии или на терапии после достижения ремиссии. Поздним считается тот рецидив, который возникает через полгода и более от окончания поддерживающей терапии. Рецидивом также является и внекостномозговое поражение (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. Внекостномозговые рецидивы (особенно поражение центральной нервной системы) при использовании современных протоколов лечения встречаются приблизительно в 4–8 % случаев. Если констатирован изолированный внекостномозговой рецидив, то, кроме локальной терапии (лечение нейролейкемии, облучение/удаление яичка, удаление лейкемического очага в яичнике и т. д.), обязательно проведение и системной индукционной терапии по протоколам, предусмотренным для таких рецидивов.

Минимальная остаточная болезнь, или минимальная резидуальная болезнь – это небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается более тонкими методами исследования, выявляющими 1 лейкемическую клетку на 10 4–6 исследуемых. Основными методами детекции минимальной остаточной болезни являются проточная цитометрия и полимеразная цепная реакция. Методы стандартного цитогенетического исследования и метод FISH не используются в целях оценки минимальной остаточной болезни.

Цитогенетическая ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия, при этом методами стандартной цитогенетики не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а число проанализированных метафаз должно составлять не менее 20. Цитогенетическая ремиссия – новое понятие, появившееся при регулярном использовании методов цитогенетики для исследований пунктатов костного мозга в период полной ремиссии.

Цитогенетический рецидив – это рецидив, который констатируется при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, которые обнаружены в дебюте заболевания на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Молекулярная ремиссия – это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии в костном мозге исходно определявшихся методом полимеразной цепной реакции молекулярных маркеров острого лейкоза с чувствительностью метода 10 –4 . Это также новое понятие, ставшее в настоящее время ключевым. Следует отметить, что может быть достигнута цитогенетическая ремиссия, но при этом молекулярные маркеры могут еще определяться.

Молекулярный рецидив – это появление исходно определявшихся молекулярных маркеров острых лейкозов в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени) на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности терапии острых лейкозов являются применение статистических методов и построение кривых выживаемости пациентов, которым проводили то или иное лечение. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратное понятие – вероятность развития рецидива).

Общая выживаемость. Для оценки общей выживаемости анализируют временные параметры всех пациентов, включенных в исследование. Точкой отсчета является день начала терапии. Событием считается только смерть пациента от любой причины (ранняя летальность, смерть в период ремиссии от любой причины, смерть в период рецидива). Событие на кривой выживаемости графически отображается ступенькой, идущей вниз. Пациентов, живых во время проведения анализа, расценивают как случай и отмечают на кривой черточкой, т. е. цензурируют. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы. Больных, отказавшихся от лечения, цензурируют в день отказа от терапии.

Безрецидивная выживаемость. При оценке безрецидивной выживаемости учитывают данные только тех пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия. Точкой отсчета считается дата достижения полной ремиссии. Событиями считаются рецидив или смерть от любой причины (в период консолидации или поддерживающего лечения, от рецидива, в период ремиссии от другой причины, например, суицида). Цензурируют только тех пациентов, которые были живы и находились в полной ремиссии в момент проведения анализа. Больных, судьба которых неизвестна, цензурируют в тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия, но они отказались от лечения в ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.

Вероятность сохранения полной ремиссии (обратное от вероятности развития рецидива). При оценке вероятности сохранения полной ремиссии учитываются данные только тех пациентов, у которых достигнута полная ремиссия. При этом точкой отсчета служит дата достижения полной ремиссии. Событием считается только рецидив заболевания. Цензурируют всех больных, кто жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Пациенты, умершие в период полной ремиссии от осложнений, связанных с лечением, или от других причин, цензурируют в день смерти, как больных, находившихся в полной ремиссии. Пациентов, судьба которых неизвестна, цензурируют на тот момент, когда было известно, что они живы в полной ремиссии. Пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия и которые отказались от лечения в период ремиссии, цензурируют в день отказа от терапии.

Вероятность сохранения полной ремиссии является тем показателем, который позволяет оценивать истинную противоопухолевую эффективность какой-либо терапии без учета таких субъективных моментов, как выхаживание пациентов от осложнений, связанных с самим лечением.

Бессобытийная выживаемость. Этот показатель оценивает выживаемость всех больных, включенных в анализ, с момента начала терапии. Событием считается ранняя летальность, факт недостижения полной ремиссии через два месяца от начала лечения, смерть в период ремиссии от осложнений химиотерапии или других причин, а также рецидив заболевания. Цензурируют только пациентов, у которых была достигнута полная ремиссия в течение первых двух курсов химиотерапии, и они остаются живыми, сохраняя полную ремиссию, на момент проведения анализа.

Индукция – это период начального лечения, целью которого является максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии, называется периодом индукции (обычно 1–2 курса). Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в костном мозге уменьшается примерно в 100 раз, т. е. в момент констатации полной ремиссии в костном мозге морфологически определяется менее 5 % опухолевых клеток.

Консолидация. Второй этап терапии острых лейкозов – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта (разное количество, в зависимости от протокола). Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток.

Поддерживающее лечение – это продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон.

Лейкоз/лимфома Беркитта – это высокоагрессивное лимфопролиферативное заболевание из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией. Клинически выделяют 3 варианта лимфомы Беркитта: эндемический, спорадический и ВИЧ-ассоциированный.

Эндемический вариант лимфомы Беркитта – это вариант лимфомы Беркитта характерен для темнокожих детей-аборигенов экваториальной Африки и мигрантов из Африки в Новую Гвинею. В клинической картине часто наблюдается поражение лицевого скелета: верхней и нижней челюстей, орбиты, а также почек, яичек, яичников, слюнных, молочных желез и центральной нервной системы.

Спорадический вариант лимфомы Беркитта – это типичная лимфома Беркитта по морфологическим, иммунофенотипическим и цитогенетическим признакам, возникающая вне эндемичной зоны.

Иммунодефицит-ассоциированный вариант лимфомы Беркитта – это лимфома Беркитта, возникающая на фоне иммунодефицитных состояний (у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов, у пациентов с первичными иммунодефицитами). Чаще всего встречается у ВИЧ- инфицированных пациентов, причем на ранних этапах развития (до снижения CD 4+ -клеток).

Читайте также: