Диссертация лечение рака прямой кишки

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Невольских, Алексей Алексеевич. Современные подходы к лечению больных резектабельным раком прямой кишки : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.12 / Невольских Алексей Алексеевич; [Место защиты: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт"].- Москва, 2011.- 203 с.: ил.

Введение к работе

Рак прямой кишки является одним из частых видов злокачественных новообразований человека. В России ежегодно выявляется около 23 тыс. новых случаев заболевания (5,2%), а показатель смертности достигает 16 тыс. случаев в год [Чиссов В.И. и др., 2009]. На протяжении последних 10 лет отмечается непрерывный рост заболеваемости раком прямой кишки. В 2002-2007 годах она выросла на 10.0% у мужчин и на 4,8% у женщин и составила 14,3 и 8,7 случаев на 100000 населения соответственно.

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. Именно в этом направлении за последние два десятилетия были достигнуты большие успехи. Широкое применение сшивающих аппаратов, улучшение хирургической техники, анестезиологического и медикаментозного сопровождения оперативных вмешательств позволило улучшить результаты хирургического лечения больных. Послеоперационная летальность снизилась до 1-2%, частота местных рецидивов - до 10-12%, а общая 5-летняя выживаемость в настоящее время составляет 59-65% [Сидоров Д.В. и др., 2010; Valentini V. et al., 2009]. Вместе с тем у больных со Н-Ш стадиями рака прямой кишки высокой остается частота местных рецидивов и отдаленного метастазирования. Если у больных с I стадией частота местных рецидивов в настоящее время не превышает 3%, то при II она достигает 11%, а при III - 20% и более [Pahlman L. et al., 2007; Peeters K.C. et al., 2007; Visser O. et al., 2007]. Наиболее высокие показатели рецидивов регистрируются у больных с ШС стадией, при которой они могут достигать 30% и более [Eriksen М.Т. et al., 2007; Visser О. et al., 2007; Gunderson L.L. ct al., 2008]. У 57-88% из них в ближайшие годы после операции выявляются отдаленные метастазы, а общая 5-летняя выживаемость в настоящее время не превышает 40%.

Таким образом, применение одного только хирургического лечения у неблагоприятной в прогностическом отношении категории больных, не позволяет рассчитывать на хорошие отдаленные результаты. Причинами неудовлетворительных результатов лечения больных является отсутствие общепринятых критериев резектабельного рака прямой кишки и единого подхода к диагностике и лечению. Пути к улучшению отдаленных результатов непосредственно связаны с изучением особенностей местного распространения опухоли, анализом прогностических факторов, технических достижений и практического опыта. Учитывая это, все более актуальным в последние годы становится совершенствование методов комбинированного лечения, основанных на сочетании лучеьой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства.

Проведено большое количество нерандомизированных и 16 рандомизированных исследований,.в которых хирургический метод сравнивали с результатами комбинированного лечения больных резектабельным раком

прямой кишки. Во многих .рандомизированных исследованиях было показано снижение частоты местных рецидивов после комбинированного лечения, однако лишь в одном из них, проведенном в Швеции, было показано улучшение 5-летней выживаемости при использовании предоперационной лучевой терапии е дозе 25 Гр (48% и 58%; Р 3 мм. Адекватным объемом лечения у этих больных является оперативное вмешательство, выполняемое с соблюдением принципов ТМЕ.

При выполнении сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств у больных 1-П стадией с локализацией опухоли в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах допустимо сокращение дистальной границы резекции кишки до 1 см, при III стадии - до 2 см.

Передняя резекция прямой кишки в сочетании с предоперационным облучением в СОД 25 Гр с дневным дроблением дозы является безопасной с онкологических позиций операцией и возможна у 87% больных резектабельным раком среднеампулярного отдела (5,1-10,0 см от анального края) прямой кишки.

Доклады и публикации по теме диссертационной работы

VI-ом Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005г.);

Невском радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2007г.);

I международном конгрессе по онкохирургии (г. Краснодар, 2008 г.);

5 съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент, 2008 г.);

I международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008г.);

Объем и структура диссертационной работы

Номер работы: 693790

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность проблемы Проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается весьма актуальной. Это связано с рядом факторов, прежде всего это значительное увеличение заболеваемости и смертности. Ежегодно регистрируют около 1 млн. больных колоректальным раком, из них не менее половины пациентов погибают [106,112]. Остро стоит проблема внедрения в клиническую практику в первый год наблюдения эффективных способов оперирования и разработки лечебной тактики, которые могли бы улучшить отдаленн

. Рак прямой кишки известен с незапамятных времен - в 1376 году J.Arderne впервые описал клинические проявления этой тяжелой болезни. Тем не менее, осмысление изучаемой патологии и планомерная разработка лечебных мероприятий начато лишь в начале ХТХ столетия. Первая экстирпация прямой кишки из промежностного доступа была выполнена J. Lisfranc в 1826 году. В последующем Т. Kocher (1875), P. Kraske (1881) и J. Hochenegg (1882) предложили свои модификации промежностной экстирпации прямой кишк

Исследование обследования и выполнено лечения на основе анализа результатов кишки, больных раком прямой госпитализированных в колопроктологическое отделение Иркутского областного онкологического диспансера в интервале 1999 - 2007 гг.

За исследуемый период в диспансере пролечено 468 больных раком прямой кишки. Из них мужчин - 205 (43,8%), женщин - 263 (56,2%). Большинство больных было в возрасте от 51 до 90 лет (389 83,1%); средний возраст составил 60,5±0,50 лет (табл.

2.1 Распределение пациентов по полу и возрасту возраст до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 пол мужчины 3 (0,6%) 12 (2,6%) 16(3,4%) 51 (10,9%) 90(19,2%) 33 (7,1%) 205 (43,8%) всего женщины 1 (0,2%) 5 (1,1%) 42 (9,0%) 78 (16,7%)

Для оценки эффективности разработанной лечебной тактики (этапного лечения) и ее влияния на результаты лечения больных раком прямой кишки относили к одной из двух групп: основной - 104 (70,3%), либо клинического сравнения - 44 (29,7%). В обе группы включены пациенты с осложненным раком прямой кишки (опухолевым стенозом, ректальным кровотечением, параканкрозным гнойно-воспалительным процессом). Критерием исключения явились наблюдения с IV стадией опухолевого процесса диагностированной на этапе

Клиническое исследование включало сбор материалов историй болезни, содержащихся в архиве областного онкологического диспансера г. Иркутска, с последующим занесением их в базу данных, специально разработанную для больных раком прямой кишки. С помощью программы Excel 2000 для Windows создана база данных о 468 больных раком прямой кишки. Созданная база данных содержит 34 признака. Каждый качественный признак содержит градации, от 2 до 4. Признаки по своему содержанию объединены в 4 группы. Пер

Трансверзостомия. По наружному краю прямой мышцы живота справа (параректальный доступ), посередине между реберной дугой и крылом подвздошной кости, протяженностью 7-8 см, послойным рассечением тканей, производят доступ в брюшную полость. После визуальной инспекции доступного участка брюшной полости, пальцами захватывают правую половину поперечной ободочной кишки. Последнюю через выполненный доступ выводят на переднюю брюшную стенку. В брыжейке, ближе к стенке кишки, делают окно, через котор

Лапароскопическая сигмостомш. Производят прокол брюшной стенки иглой Veress в точке Олима, через последнюю осуществляют инсуфляцию газа в брюшную полость. После в создания брюшную карбоксиперитонеума (давление С0 2 =И-12 мм.рт.ст.) и проводят лапароскоп. полости Затем в полость вводят троакар диаметром 10 мм в параумбиликальной области, извлекают стилет выполняют определенной контролем лапароскопический последовательности осмотр (по брюшной секторам Виттмана). Под лапароскопа допол

Брюшно-промежностная экстирпации прямой кишки. Операцию начинают с рассечения париетальной брюшины с двух сторон у основания брыжейки сигмовидной кишки. Перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой и ободочнокишечной пересекают артерии. до Далее стенки порционно сигмовидной перевязывают кишки. брыжейку Затем освобождают участок сигмовидной кишки (расположенный не менее чем на 10-15 см проксимальнее опухоли) от брыжейки и жировых подвесок на протяжени

Лучевую терапию проводили как этап комбинированного или комплексного лечения, применяли предоперационный и послеоперационный варианты лечения. В объем облучения включали опухоль прямой кишки, параректальную клетчатку и лимфоузлы малого таза. Использовали четыре тангенциальных поля или секторную ротацию. Доза и методика облучения: 1. верхнеампулярный отдел прямой кишки среднее фракционирование, 4 фракции по 5,6 Gy или 5 фракций по 5 Gy на весь облучаемый объем ежедневно, один раз в день. Оп

2.7. Послеоперационная химиотерапия Согласно международного стандарта химиотерапию проводили больным с III стадией опухолевого процесса, а также больным со II стадией, опухоли если верифицированы низкая степень дифференцировки и наличие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Химиотерапию начинали на 3-4 неделе после операции. Средняя продолжительность терапии составила 6 месяцев. В лечении использовали две схемы - режим Мейо и FOLFOX. 1. Режим Мейо:

- лейковорин 25 м

С 2001 года в Иркутском областном онкологическом диспансере стали широко применять этапное лечение при осложненном раке прямой кишки (рис.

2.2). При осложненном раке прямой кишки, на первом этапе выполняли лапароскопию. Во время манипуляции оценивали распространенность опухолевого процесса - наличие канцероматоза и метастазов в печени (помимо визуального контроля выполняли лапароскопическое УЗИ печени). Завершали лапароскопическое вмешательство выведением петлевой колостомы. Если опухо

При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Использованы тесты Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилка и Лиллнефорса. При количестве наблюдений в выборке менее 30 или в случае ненормального распределении данные представляли в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процептили). При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой [9], либо в виде средней величин

3.1 Анализ структуры осложненного рака прямой кишки Анализ клинического материала позволил определить и изучить структуру осложненного рака прямой кишки. На диагностическом этапе установлено, что в 183 (39,1%) наблюдениях опухолевый процесс представлен экзофитом либо циркулярным сужением свободно пропускающими фиброколоноскоп. В 285 (60,9%) наблюдениях опухоль значительно перекрывала просвет прямой кишки, что не позволило эндоскопически осмотреть толстую кишку в проксимальном направлении. С

3.2 Результаты лечения больных с осложненным раком прямой кишки Разработке радикальной схемы лечения осложненного рака прямой кишки предшествовало проспективное контролируемое исследование. В указанной работе проведен анализ отдаленной выживаемости двух групп больных с раком прямой кишки, где в контрольной группе (п=31) выполняли только лишь радикальный объем операции и основной (п-257) проводили комбинированное терапию лечение, включающее операцию. предоперационную лучевую и радикальную

Описание файла

Файл "Диссертация" внутри архива находится в папке "Интерсфинктерные резекции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки". PDF-файл из архива "Интерсфинктерные резекции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки", который расположен в категории "на соискание учёной степени кандидата медицинских наук". Всё это находится в предмете "диссертации и авторефераты" из аспирантуры и докторантуры, которые можно найти в файловом архиве МГМУ им. Сеченова. Не смотря на прямую связь этого архива с МГМУ им. Сеченова, его также можно найти и в других разделах. , а ещё этот архив представляет собой кандидатскую диссертацию, поэтому ещё представлен в разделе всех диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Просмотр PDF-файла онлайн

Текст из PDF

Федеральное государственное автономное образовательное учреждениеВысшего образованияПервый Московский государственный медицинский Университетим. И. М. Сеченова министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)на правах рукописиБРЕДИХИН МИХАИЛ ИГОРЕВИЧИНТЕРСФИНКТЕРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАКАНИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ14.01.17 - Хирургия14.01.12 - ОнкологияДиссертация на соискание ученойстепени кандидата медицинских наукНАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:доктор медицинских наук, профессор П.В. Царьковакадемик РАН, доктор медицинских наук, профессор И.В.

РешетовМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведениеГлава 1. Обзор литературы4111.1. Краткая история лечения рака прямой кишки……………………………111.2. Возникновение, развитие и результаты применения сфинктеросохраняющего подхода в хирургическом лечении рака прямой кишки………………..141.3. Эволюция взглядов на оптимальный клиренс до дистальной границы резекции при выполнении передних резекций прямой кишки. ………………201.4. Сфинктеросохраняющее хирургическое лечение рака прямой кишки низкой локализации - интерсфинктерные резекции прямой кишки……………..251.5.

Качество жизни и качество анальной континенции после сфинктеросохраняющего хирургического лечения рака прямой кишки низкой локализации……………………………………………………………………………….34Глава 2. Материалы и методы392.1. Дизайн исследования, клинический материал для формирования групппациентов, критерии включения и исключения………………………………392.2. Общие понятия и использованные классификации на различных этапахлечения……………………………………………………………………. …..

Патоморфологическое исследование в основной и контрольной группах855.1 Методика патоморфологического исследования удаленного препарата..855.2 Сравнение результатов выполнения патоморфологических исследованийв основной и контрольной группе……………………………………………..88Глава 6. Отдаленные результаты хирургического лечения в в основной и контрольной группе946.1 Отдаленные онкологические результаты…………………………………946.2.

Статистический анализ результатов лечения……………….……………996.3. Отдаленные функциональные результаты и показатели качестважизни……………………………………………………………………….….109Заключение113Выводы121Практические рекомендации123Список сокращений124Список литературы125Приложение1354ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияКолоректальный рак (далее КРР) на сегодняшний день, по данным AmericanCancer Society [20], занимает третье место по частоте обнаружения среди прочихзлокачественных опухолей (далее ЗО) [22], и является третьей по частоте причинойсмерти от ЗО лиц обоих полов [18] в США. Среди выживших заболевание приводитк временной, либо окончательной потере трудоспособности, а зачастую и к устойчивой инвалидизации (1 из 8 случаев хирургического лечения рака прямой кишки),в виде формирования постоянной концевой колостомы [21], что в хирургии ракапрямой кишки (далее РПК) традиционно связывается с необратимым ухудшениемкачества жизни [126].

В то же время нельзя не отметить значительные успехи влечении РПК за последние 10 лет. В США это проявляется в виде 90%-ой 5-летнейвыживаемости для больных I и II стадий, 70%-ой для местнораспространенныхформ РПК и 13%-ой для метастатических его форм [21]. Если рассматривать статистические данные общемировой популяции, среди мужчин КРР занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости, причем частота встречаемости вразвитых странах составляет 36,3 на 100000 населения (смертности - 14,7), а в развивающихся странах - 13,7 на 100000 населения (смертности - 7,8).

Среди женщинКРР занимает 2-е место, причем частота встречаемости в развитых странах составляет 23,6 на 100000 населения (смертности - 9,3), а в развивающихся странах - 9,8на 100000 населения (смертности - 5,6) [19]. В России, в период с 1992 по 2013 гг,отмечался неуклонный рост частоты заболеваемости РПК с 11,6 до 18,4 на 100000населения, на фоне снижения показателей смертности с 36,3 до 25,7 [2]. Числовпервые выявленных ЗО ректосигмоидного соединения, прямой кишки и ануса за2013 г. составило 19.3 среди мужчин и 17.6 среди женщин (на 100000 населения)[2].Благодаря внедрению современных методов лечения (тотальная мезоректумэктомия [77],[78], расширенная лимфодиссекция [156] и химиолучевая терапия[71]), помимо постепенно улучшающихся показателей 5-летней выживаемости,продолжает увеличиваться число больных с концевой толстокишечной стомой, не5имеющих перспектив восстановления естественного хода кишечника.

На 2012-13гг, по данным аудита, проведенного ассоциацией колопроктологов Великобритании и Ирландии, в Великобритании проживало 1223 пациентов, оперированных изза РПК и имевших постоянную кишечную стому, что составило 25,5% от общегочисла оперированных [154]. Данная категория пациентов нуждается в программахпомощи, включающих обеспечение специальными средствами для ухода за кишечными стомами, а также в психологической и юридической поддержке, осуществляемой ассоциациями стомированных больных. Исследование показателей качества жизни стомированных больных в ряде западных стран показало, что жизнь состомой в условиях хорошо налаженной службы медико-социальной поддержки нетолько не уступает, но и превосходит по некоторым показателям результатысфинктеросохранящих операций, характеризующихся, в ряде случаев, низкимуровнем контроля за выделением кишечного содержимого, что имеет место послехирургического лечения РПК, локализованного в нижнеампулярном отделе.

Большинством исследователей признается, что данный феномен характерен лишь дляпопуляций отдельных стран, преимущественно северной Европы, что не в последнюю очередь связано с их менталитетом и вероятно уровнем и образом жизни.В нашей стране, так же как и в странах западного мира, функционируют программы поддержки стомированных пациентов (Ассоциация стомированных больных), существуют центры помощи стомированным больным, разработаны иуспешно используются методики консервативной и хирургической реабилитациипациентов с кишечными стомами, производятся собственные средства ухода [5],[11],[13],[158]. Имеющиеся достижения, направлены на повышение качестважизни данной группы больных и, в определенной степени, обеспечивают возможность приблизиться к привычному ранее уровню физической активности и стилюжизни [35],[87],[170], однако, до настоящего времени, по функциональным исходам все еще уступают результатам сфинктеросохраняющих операций как по мнению врачей, так и по мнению самих пациентов.Слабая информированность населения о современных возможностях и результатах хирургического лечения РПК, продолжает поддерживать негативное мнение6в отношении перспектив лечения данного заболевания и качества жизни после операции, что во многих случаях оттягивает момент обращения к врачу.

Большинствопациентов, в отличие от врачей клиницистов, в первую очередь пугает не рисксмерти от злокачественного поражения прямой кишки, а показатели, характеризующие качество проведенного лечения РПК, среди которых первое место несомненно занимает сохранение естественного образа тела (без кишечной стомы) [90],сохранение естественного способа дефекации и способность адекватно контролировать время и место дефекации.Цель исследованияУлучшение результатов хирургического лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки.Задачи исследования1.

Оптимизировать технику выполнения функционально-сохраняющих интерсфинктерных резекций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.3. Провести сравнение отдаленных результатов лечения рака нижнеампулярногоотдела прямой кишки после выполнения интерсфинктерных резекций и экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.4. Изучить функциональные исходы после выполнения интерсфинктерных резекций; провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентовпосле выполнения интерсфинктерных резекций и после выполнения экстралеваторных брюшно-промежностных экстирпаций.5.

Установить факторы, влияющие на выживаемость и качество жизни больныхраком нижнеампулярного отдела прямой кишки, и определить место интерсфинктерных резекций в протоколах лечения рака прямой кишки.Научная новизнаВпервые на постсоветском пространстве проведено сравнение результатов лече-7ния пациентов, имевших рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с локализацией дистального края в пределах 5 см от ануса, на примере двух принципиально отличающихся хирургических подходов. Первый - экстралеваторная эБПЭ, являющаясяв настоящий момент общепризнанным стандартом лечения пациентов с нижнеампулярным раком прямой кишки.

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. Академика И.П.Павлова

Кафедра хирургических болезней

Тема реферата: Рак прямой кишки

Преподаватель: Проходцев И.И.

Студент: Мелихов Е.А.

Санкт-Петербург

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

В структуре всех онкологических заболевний рак прямой кишки в нашей стране находится на 8-м месте, составляя 2,5 -3,5% от всех злокачественных опухолей, а в некоторых странах (США, Англия, Франция) он занимает 2-3-е место. Рак прямой кишки в среднем встречается у 10 человек на 100000 населения. Преимущественно поражаются люди в возрасте 50 — 60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние десятилетия отмечено достоверное увеличение заболеваемости раком прямой кишки, причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В возникновении рака прямой кишки большую роль принадлежит предраковым заболеваниям, к которым относятся полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический дивертикулит. Некоторое значение в возникновении рака прямой кишки придают характеру принимаемой пищи (легкоусвояеыая пища, содержащая много шлаков, большое количество консервантов).

Классификация рака прямой кишки:

1. По локализации: в анальном отделе кишки (10%) нижнеампулярном и верхнеампуларном отделах (60%), ректосипоидном отделе (30%).

2. По типу роста: Эндофитный (30%) Экзофитный(20%) смешанный(50%).

3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

4. По стадии процесса: (от 1 до 4) или распространённости заболевания(ТХМ).

В наше стране принята следующая классификация рака прямой кишки:

Стадия 1 — небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистой основы; метастазов нет.

Стадия 2а - опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой); метастазов нет.

Стадия 2б — опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Стадия 3а - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает её стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканями.

Стадия 3б — то же с наличием множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Стадия 4 - обширная неподвижная опухоль, врастающая в органы малого таза и окружающие ткани с множественными мстастазами в регионарные лимфатическиеузлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Клиническая картина и диагностика. Рак прямой кищки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространение её за пределы кишечной стенки и поражении окружаюших органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны.Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, области заднего прохода, могут быть в области поясницы. Патологические выделения часто являются симптомом, При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора-стании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко.

Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки-наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больном, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10 — 12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.

Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающею в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов.

Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т.е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того, ректороманоскопия делает возможной диагностику опухолей,

недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении больного, предварительно хорошо подготовив ем кишечник. Осмотр слизистой оболочки прямой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли. Протяженность опухоли и состояние расположенных выше нее отделов толстой кишки могут остаться неизвестными. В такой ситуации большую ценность приобретает рентгенологический метод исследования, провододимый с помощью введения в кишку бариевой взвеси (контрастная клизма). Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в печени, применяют ангиографию (целиакографию), сканирование печени, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, лапароскопию. Из этих методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.

Осложненнения. Наиболее частыми осложнениями рака прямойкишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли (особенно часто при ее распаде).

Перфорация я в брюшную полость ведет к каловому перитониту, перфорация в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны.

Дифференциальная диагностика. Рак прямой кишки

дифференцируют от геморроя, полипов, сифилиса, туберкулеза. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей,

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение.

Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

Хирургическое лечение. Во время предоперационной подготовки за 2 — 3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день).При наличии частичной непроходимости кишечника подготовку к операции проводят на протяжении 7 — 8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают назначение препаратов бактсриостатического действия для подавления кишечной микрофлоры

(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника .

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохратеряющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 — 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекния прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 — 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки «например, при экстренной операции, выполняемой в

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитывать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

Операция Кеню -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной ободочной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой половине подвздошной области.

Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежностного.

Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, рассекают

брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку перевязывают и выводят в левой подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг заднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На Расстоянии 2- 3 см от заднего прохода заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив мобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляя дренаж в пресакральном пространстве. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно выполняющих оба этапа, что более полно отвечает требованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии, После мобилизации прямой кишки её пересекают на 4 — 5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход - зонд, проводя его выше линии анастомоза — для декомпрессии кишки. При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишки производят нижнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишки. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднего прохода стенку кишки рассекают по прямокишечно-заднепроходной линии и отсепаровывают слизистую оболочку до верхнего края анального канала, перфорируют мышейную оболочку прямой кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и сигмовидную ободочную кишку через задний проход и отсекают сигмовидную ободочную кишку на уровне, определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют по окружности анального канала.

Операцию Хартманна выполняют из нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют сигмовидную и прямую кишки. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Паллиативные операции преследуют целью лишь продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят и

вскрывают сигмовидную ободочную кишку. Комбинированное лечение: Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае оно позволяетувеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту пятилетней выживаемости больных. Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операми

использовали фторурацил и фторафур, однако данных, которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении пятилетней выжив,

мости больных при таком лечении, не получено.

Прогноз: 5-Летняя выживаемость после радикального хирургического лечения при раке прямой кишки составляет около 40-50% Она зависит прежде всего от стадии заболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли. Прогноз благоприятнее в случае если операция произведена в 1-2 стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если она имеет высокую степень дифференцирования. Прогноз менее благоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.