Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

1. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: В.Ж. Бржезовский, Т.И. Зайцева, Т.Т. Кондратьева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, А.И. Павловская, А.И. Пачес, В.Г. Поляков, С. Субраманиан, Р.В. Шишков, В.Н. Шолохов

2. ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий: А.Ю. Абросимов, Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Н.В. Мазурина, Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, В.Н. Сморщок, Е.А. Трошина, В.В. Фадеев

3. ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий: В.О. Ольшанский, И.В. Решетов

4. ГУ МРНЦ РАМН: П.И. Гарбузов, Б.Я. Дрозодвский, А.А. Ильин, В.С. Паршин, А.А. Родичев, П.О. Румянцев, А.Ф. Цыб

5. НИИ онкологии СО: Е.Ц. Чойнозов

6. ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий (СПб): А.С. Барчук, Л.М.Берштейн, Р.И. Вагнер, Е.В. Левченко, А.Е. Михнин

7. Ростовский НИИ онкологии Минздравсоцразвития РФ: П.В. Светицкий

8. ОКД N 1 г. Москвы: Л.Г. Кожанов, М.А. Сдвижков, М.Р. Финкельштерн

9. Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: И.В. Вихлянов

10. ФХК ММА им. И.М. Сеченова: Л.И. Ипполитов, С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди

11. ФГУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Росмедтехнологий: П.С. Ветшев, В.А. Животов, А.А. Знаменский

12. СПб КОД: С.В. Рачинский

13. РМАПО: В.О. Бондаренко, Т.И. Дэпюи

14. СПб ГПМА: А.Ф. Романчишен

15. СПб ГМУ им. И.П. Павлова: Е.Н. Гринева

16. СПб Северо-западный медицинский центр МАПО: А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов

17. Ленинградский ООД: А.В. Карпенко

18. ГОУ ВПО Челябинская ГМА Росздрава: В.А. Привалов, С.В. Яйцев

19. Самарский ООД: В.И. Письменный

20. Свердловский ООД: Г.А. Гинзбург

21. Ярославский онкологический центр: А.Л. Ключихин

22. Новокузнецкий ГОД: И.Ю. Пеганов

23. ГОУ ВПО Смоленская ГМА Росздрава: А.Н. Барсуков

1. Введение

1.1. Цель и статус рекомендаций

Представленные рекомендации являются документом, объединяющим мнение членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы, которые сложились в отечественной клинической практике. Эти рекомендации не являются официальным документом, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, и носят рекомендательный характер. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а сами рекомендации – документом, созданным в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в процессе подготовки итогового текста по электронной почте. Основными предпосылками к созданию этого согласительного документа явились:

отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ,
необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от реальной клинической практики, сложившейся в РФ,
необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что отражено составом согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).

Мнение отдельных членов комиссии может несколько отличаться от приведенных положений, поскольку в случае значительных расхождений, текст рекомендаций будет отражать мнение доминирующего большинства. В случае разделения мнений, будет указана доля экспертов, поддерживающих то или иное положение рекомендаций.

1.2. Ограничения рекомендаций

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призваны заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу, и носят рекомендательный характер. Они отражают согласительное мнение лишь по наиболее спорным вопросам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи, с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за его лечение возлагается на лечащего врача.

2. Диагностика

2.1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

2.2. УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.
Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.
Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).
Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.
Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.
Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.

2.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (131, 123) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

2.5. Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

3. Лечение

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания – тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ.

Вмешательство на лимфатическом коллекторе II – V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

Группа низкого риска – солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
Группа среднего риска – Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
Группа высокого риска – любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи изотопа йода-131 в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела.

Терапия изотопом йода-131 позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз.

Применение высоких активностей изотопом йода-131 позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска. послеоперационная терапия изотопом йода-131 не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска. Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия изотопом йода-131 применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях изотопом йода-131 и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия изотопом йода-131 показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с изотопом йода -131. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ

Клинические рекомендации согласительной комиссии

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия — солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.

2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.

3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи 131 I в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела. Терапия 131 I позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз. Применение высоких активностей 131 I позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии 131 I складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска: послеоперационная терапия 131 I не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска: Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия 131 I применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях 131 I и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия 131 I показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с 131 I. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ ( целевое значение ТТГ ≤ 0,1 мЕд/л ).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии ( целевое значение ТТГ — 0,5 – 1 мЕд/л ) может ограничиваться следующими ситуациями:

пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;

больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В представленном обзоре освещены современные подходы к диагностике, терапии и динамическому наблюдению дифференцированного рака щитовидной железы

Для цитирования. Нечаева О.А., Бавыкина Л.Г., Древаль А.В. Дифференцированный рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике, тера- пии и динамическому наблюдению (обзор) // РМЖ. 2016. No 1. С. 9–12.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее распространенным злокачественным заболеванием эндокринных органов с неуклонно растущим числом впервые выявленных форм как в России, так и в США и странах Европы. Это обусловлено прежде всего увеличением выявляемости данной патологии благодаря появлению высокотехнологичных методов диагностики и визуализации щитовидной железы (ЩЖ) и общей высокой онконастороженностью населения.
РЩЖ обычно развивается в узловых образованиях, которые могут встречаться в любом возрасте, хотя заболеваемость узловым зобом достоверно увеличивается с возрастом. Тем не менее большинство таких образований носит доброкачественный характер, и только около 2–5% являются злокачественными. Их основная масса представлена высокодифференцированным РЩЖ [1, 2, 16].
Высокодифференцированный РЩЖ представлен эпителиальными опухолями из фолликулярных клеток и подразделяется на папиллярную и фолликулярную карциному.
Анапластический, или низкодифференцированный, РЩЖ характерен для старшей возрастной группы и часто возникает в результате накопления мутаций при длительном течении дифференцированных форм [6, 7].
Для описания анатомического распространения опухоли и прогноза возможной смертности используется классификация опухолей TNM [5, 15]. Для прогнозирования риска рецидивирования опухоли Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) предложила использовать дополнительную классификацию, учитывающую клинико-патологическую характеристику опухоли [9].
Несмотря на последние успехи в изучении патогенеза дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) с точки зрения молекулярно-генетических механизмов, хирургическое удаление остается самым частым методом лечения. При наличии очага >1 см в диаметре без прорастания капсулы и отсутствии метастазов целесообразной является экстрафасциальная тиреоидэктомия без удаления лимфатических узлов шеи. Вместе с тем после анализа клинических, ультразвуковых признаков и цитологического исследования в некоторых случаях может быть рекомендовано проведение молекулярно-генетического анализа в дополнение к принятым оценкам риска злокачественности [2, 4, 5–7].
Диагностика ДРЩЖ базируется на проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием, что не всегда приводит к однозначным результатам. Примерно в 25%случаев клиницист получает неопределенный цитологический диагноз. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендует использовать оценку цитологического исследования в соответствии с международной классификацией Bethesda System. К неопределенным цитологическим диагнозам в соответствии с этой системой относятся: недиагностический или неудовлетворительный пунктат (Bethesda I); атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения (Bethesda III); фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (Bethesda IV) и подозрение на рак (BethesdaV). Тактика врача при цитологическом диагнозе из категорий Bethesda I и Bethesda III предполагает проведение повторной ТАБ с переклассификацией в другую группу по системе Bethesda. При отнесении цитологического результата к диагностическим категориям Bethesda IV и Bethesda V рекомендуется проведение гемитиреоидэктомии с последующим гистологическим анализом интраоперационного материала [3].
Диагностическое хирургическое вмешательство является стандартом лечения при подозрении на злокачественное новообразование. Однако, согласно рекомендациям АТА, опубликованным в 2016 г., молекулярный анализ образца, полученного методом ТАБ, может являться целесообразной альтернативой хирургическому методу диагностики. Например, наиболее часто встречающимися мутациями при папиллярном РЩЖ являются точечные мутации генов BRAF и RAS [7, 8, 11–14], а также перестановки генов RET / PTC [7, 8 ,11, 14]. Из них два наиболее распространенных типа RET / PTC перестановок – это RET / PTC1 (RET / CCDC6) и RET / PTC3 (RET / ELE1) [7, 8, 11]. Фолликулярный РЩЖ обычно связан с точечными мутациями в гене RAS или перестановкой генов PAX8 / PPARγ [6–8, 14]. Наличие дополнительных мутаций в генах TP53 и CTNNB1 свидетельствует о более агрессивном течении хорошо дифференцированного РЩЖ, а также встречается у малодифференцированных карцином и при анапластическом РЩЖ [8, 11, 14]. Медуллярные карциномы ЩЖ часто ассоциированы с точечными мутациями генов RET и RAS. Соматические мутации генов TSHR и GNAS часто встречаются при автономно функционирующих доброкачественных узлах ЩЖ, хотя определенные точечные мутации гена TSHR связаны с фолликулярной карциномой ЩЖ [7, 8, 11, 14]. Таким образом, для диагностики фолликулярных неоплазий (цитологическое заключение соответствует категории Bethesda IV) на сегодняшний день предложена диагностическая панель из 7 генов: BRAF, KRAS, HRAS, NRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPARγ с чувствительностью 57–75% и специфичностью 97–100% [7, 9, 11, 14].
В случае категории, соответствующей критериям Bethesda III, может быть использована молекулярно-генетическая панель с определением BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1 , RET/PTC3, PAX8/PPARγ мутаций, которая имеет значительно более высокую чувствительность в определении злокачественного потенциала (63–80%) по сравнению с простым цитологическим исследованием (5–15%). Узлы из диагностической категории Bethesda III с точечной мутацией BRAF V600E и перестановкой генов RET/PTC или PAX8/PPARγ имеют более 95% риска злокачественности. При подозрении на папиллярный РЩЖ (Bethesda V) может быть исследован ген BRAF (чувствительность – 36%, специфичность – 100%) или панель генов BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ (чувствительность – 50–68%, специфичность – 86–96%) [3, 4, 7, 9, 11].
Однако несмотря на прорыв в области молекулярной диагностики, в настоящее время не существует единого оптимального молекулярно-генетического анализа, который может окончательно исключить злокачественность новообразования во всех случаях неопределенного цитологического заключения [7–14].
Вместе с тем рекомендации по лечению ДРЩЖ четко определяют возможности использования хирургии, радиоактивного йода, применения супрессивной терапии левотироксином и ингибиторов протеинкиназы [2, 9]. Медиана выживаемости при ДРЩЖ составляет >10 лет для 85% всех пациентов, получавших лечение [17, 18].
В настоящее время обязательным методом лечения пациентов с диагнозом ДРЩЖ, как сказано выше, является хирургическое удаление органа с последующей супрессивной терапией левотироксином. В случае умеренного или высокого риска рецидивирования (табл. 1) в дальнейшем проводится терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия) (РЙТ). Лучевая и химиотерапия не играют ведущей роли в лечении ДРЩЖ вследствие своей низкой эффективности. Исключениями могут быть устойчивость к радиоактивному йоду, наличие метастазов, невозможность полной хирургической резекции опухоли [2, 9, 17–19, 28, 29, 39]. Для злокачественных образований >4 см с метастазированием в регионарные лимфатические узлы или отдаленными метастазами рекомендована тотальная тиреоидэктомия с последующей РЙТ. Методом выбора может быть и гемитиреоидэктомия при наличии очага в одной из долей не более 2 см по мнению РАЭ и 4 см по мнению АТА [2, 9].

Показания к проведению РЙТ целесообразно оценивать с точки зрения наличия риска возможного рецидива. Обязательным использование данного метода является при злокачественных образованиях >4 см с наличием отдаленных метастазов, экстраорганным ростом, агрессивным гистологическим строением опухоли и высоким индивидуальным риском. Относительными показаниями к РЙТ являются небольшой размер очага (1–4 см), мультифокусная микрокарцинома с экстратиреоидным распространением и обнаруженной точечной мутацией гена BRAF V600E. При низком риске прогрессии ограничиваются только хирургическим лечением с повторной оценкой возникновения рецидива при каждом визите пациента в течение первых 2-х лет наблюдения [40–43].
После тиреоидэктомии, независимо от необходимости применения радиоактивного йода, должна быть назначена терапия левотироксином для компенсации гипотиреоза и минимизации стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на рост опухоли. Целевые значения такой супрессии определяются в соответствии с индивидуальным риском возможности возникновения рецидива. По мнению экспертов АТА, супрессивная терапия должна проводиться с достижением уровня ТТГ 10 мЕд/л и отрицательном результате при радиоиодизотопном исследовании. КТ целесообразно использовать при подозрении на метастазы в легкие и средостение [2, 9].
Последним достижением в ведении пациента с ДРЩЖ стала возможность молекулярно-генетического анализа материала опухоли ЩЖ. Определение мутаций гена BRAF и других потенциальных мутаций (например, гена TERT) имеет высокий потенциал для уточнения оценки риска. Например, выявление мутации BRAF V600E связано со значительно более высоким риском рецидива ДРЩЖ [7, 9, 12, 13]. Перспективными направлениями молекулярно-генетического метода являются: диагностика как злокачественных, так и доброкачественных новообразований ЩЖ; прогнозирование риска малигнизации доброкачественных узлов при обнаружении мутаций, характерных для карцином, а также возможность прогнозирования рецидива и выявления пациентов, резистентных к РЙТ в периоперационном периоде [7–11].
Таким образом, на сегодняшний день клиницист может обеспечить индивидуальный подход к ведению пациента с ДРЩЖ и, в перспективе использования новых инструментов анализа и терапии, сократить диагностический поиск и количество оперативных вмешательств при ДРЩЖ.

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Читайте также: