Злокачественные опухоли у детей клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2017

Профессиональные ассоциации

Российское общество детских онкологов

Оглавление

1. Краткая информация

Остеосаркома – первично злокачественная опухоль костей из примитивных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в костную, хрящевую или фиброзную ткани.

3% от всех ЗНО
35-50% от всех злокачественных опухолей костей у детей
4 случая на 1 миллион детей и подростков
60% случаев в возрасте от 10 до 20 лет
Преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах
Соотношение 1.3 -1.6 мальчиков к 1 девочке.

В 50% случаев в проекции коленного сустава:

дистальные отделы бедренной кости,
проксимальные отделы большеберцовой кости.

Третье место по частоте - поражение проксимального метадиафиза плечевой кости.

12-15% поражение аксиального скелета (таз, позвоночник)

C40.0 – Длинные кости верхней конечности, лопатка

C40.1 – Короткие кости верхней конечности

C40.2 – Длинные кости нижней конечности

C40.3 – Короткие кости нижней конечности

C41.2 – Позвоночный столб

C41.3 – Ребра, грудина, ключица

C41.4 – Кости таза, крестец, копчик

Локализованный (местнораспространенный) вариант остеосаркомы 80% случаев
Генерализованный (метастатический) вариант 20% случаев.

Гистологическая классификация

Центральная

Высокой степени злокачественности:

классическая: хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая;

атипичные гистологические формы:

остеобластическая остеосаркома – склерозирующий тип;
эпителиойдная;
остеобластома-подобная;
хондробластома-подобная;
подобная хондромиксойдной фиброме;
подобная злокачественной фиброзной гистиоцитоме;
гигантоклеточная.

Телеангиэктатическая остеосаркома

Мелкоклеточная остеосаркома

Низкой степени злокачественности:

низкозлокачественная центральная;
подобная фиброзной дисплазии;
подобная десмопластической фиброме.

Поверхностная

Низкой степени злокачественности: паростальная;
Промежуточной степени злокачественности: периостальная;
Высокой степени злокачественности: дифференцированная паростальная.

Интракортикальная

Гнотическая

Внескелетная: высокой и низкой степени злокачественности.

Вторичная (ассоциированная с болезнью Педжета, радиоиндуцированная): как правило высокой степени злокачественности.

TNM классификация от 2010 года

болезненность в месте поражения,
локальный отек тканей,
нарушение функции в проекции пораженного сустава.

Редко при манифестации заболевания:

лихорадка,
снижение веса.

При метастатическом поражении легочной ткани возможна клиника пневмонии, плеврита.

2. Диагностика

онкологический анамнез до манифестации заболевания,
онкологические заболевания у родственников,
анамнез травм и операций в зоне первичного очага,
хронические заболевания опорно-двигательного аппарата.

Обратить внимание на изменения:

сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем,
области первичного очага,
регионарных лимфоузлов.

Общий анализ крови с СОЭ.
БАК: белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na + , K+, Ca+, Cl - - для исключения тяжелых дисфункций.
Общий анализ мочи, клиренс креатинина, анализ мочи по Нечипоренко.
Коагулограмма.

Рентгенография области первичной опухоли в двух проекциях с масштабной разметкой:

определения объема поражения,
подбор эндопротеза (при необходимости).

КТ поражённого отдела скелета для более чёткой визуализации:

кальциноза,
периостального остеогенеза,
корковой деструкции,
вовлечения мягких тканей,
3D-реконструкции для планирования хирургического лечения.

МРТ первичного опухолевого очага со смежными суставами:

оптимальное стадирование,
определение поражения мышечных футляров.

Для исключения отдалённых метастазов:

радиоизотопная диагностика (РИД) скелета;
КТ органов грудной клетки.

УЗИ:

мягких тканей области поражения;
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Трепан-биопсия опухоли для верификации.

Открытая инцизионная биопсия при невозможности верификации по трепан-биопсии.

Принципы биопсии:

1. Под КТ, УЗ-навигацией, рентгенографией;
2. Забор биопсийного материала с учетом планирования хирургического лечения;
3. Эксцизионная биопсия противопоказана, так как возможна опухолевая контаминация тканей;
4. Продольный разрез при открытой биопсии, впоследствии удаляемый вместе с опухолью;
5. При поражении позвоночника ограничиваться биопсией без ламинэктомии, при необходимости с декомпрессией спинного мозга;
6. После открытой биопсии - рентгенологический контроль области.

3. Лечение

Методы лечения остеосаркомы в последние 20 лет практически не менялись.

цисплатин
адриамицин
метотрексат
ифосфамид
этопозид.

Локализованный вариант остеосаркомы 5-летняя:

общая выживаемость (ОВ) 75%,
бессобытийная выживаемость (БСВ) 62%.

Метастатическая остеосаркома 5-летняя:

ОВ не превышает 35%,
БСВ - 25%.

Лечение пациентов с локализованным вариантом остеосаркомы

Дозы препаратов:

Р – цисплатин 120 мг/м 2 (разовая 60 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа)
А – доксорубицин 90 мг/м 2 (разовая 45 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа)
М – метотрексат 12 г/м 2 (в/в/кап за 4 часа)
i – ифосфамид 12 г/м 2 (разовая 3 г/м 2 , в/в/кап за 4 часа)
I – ифосфамид 14 г/м 2 (разовая 2,8 г/м 2 /день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%
G – гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
D – доцетаксел 100 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

Продолжительность 35 дней.

Р - цисплатин 120 мг/м 2 (разовая 60 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
А – доксорубицин 90 мг/м 2 (разовая 45 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 3-4 дни
М - метотрексат 12 г/м 2 (в/в/кап за 4 часа), на 21 и 28 дни.Лейковорин с 24 часа по схеме.

Продолжительность 35 дней.

i – ифосфамид 12 г/м 2 (разовая 2,4 г/м 2 , в/в/кап за 4 часа), 1-5 дни + месна в эквивалентной дозе + 20%

Ai:

Продолжительность 21 день.

А - доксорубицин 90 мг/м 2 (разовая 45 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
i – ифосфамид 9 г/м 2 (разовая 3 г/м 2 , в/в/кап за 4 часа), 1-3 дни перед доксорубицином + месна в эквивалентной дозе + 20%

iР:

Продолжительность 21 день.

Р - цисплатин 100 мг/м 2 (разовая 50 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
i – ифосфамид 9 г/м 2 (разовая 3 г/м 2 , в/в/кап за 4 часа), 3-5 дни + месна по в эквивалентной дозе + 20% в последний день

GD:

Продолжительность к21 день.

G – гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
D – доцетаксел 100 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

Высокодозный ифосфамид:

I – ифосфамид 14 г/м 2 (разовая 2,8 г/м 2 /день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

Лечение пациентов с метастатическим вариантом остеосаркомы

Дозы препаратов:

Р – цисплатин 120 мг/м 2 (разовая 60 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа)
А – доксорубицин 90 мг/м 2 (разовая 45 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа)
М - метотрексат 12 г/м 2 (в/в/кап за 4 часа)
I – ифосфамид 14 г/м 2 (разовая 2.8 г/м 2 /день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%
G – гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса
D – доцетаксел 100 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 8 день курса
Z – золедроновая кислота 2,4 мг/м 2 , в/в/кап за 1 час, через 48-72 часа после адриамицина; суммарно до 4 введений (для пациентов старше 12 лет).

Продолжительность 35 дней.

Р - цисплатин 120 мг/м 2 (разовая 60 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 1-2 дни
А - доксорубицин 90 мг/м 2 (разовая 45 мг/м 2 /день, в/в/кап за 24 часа), 3-4 дни
М - метотрексат 12 г/м 2 (в/в/кап за 4 часа), на 21 и 28 дни,лейковорин в/в с 24 часа по схеме.

GD:

Продолжительность 21 день.

G – гемцитабин 1000 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 1 и 8 дни курса;
D – доцетаксел 100 мг/м 2 , в/в/кап за 2 часа, 8 день курса

Высокодозный ифосфамид:

I – ифосфамид 14 г/м 2 (разовая 2.8 г/м 2 /день, в/в/кап за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

Необходимый этап комбинированного лечения.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется органосохраняющее лечение.

рост опухоли на фоне ХТ

1. Вовлечение магистральных сосудов и нервов;
2. Местная инфекция и отдаленные хронические очаги инфекции;
3. Обширное вовлечение мышц, не позволяющее без ущерба для радикальности восстановить функции конечности и сформировать мышечный футляр вокруг эндопротеза.

Принципы органосохраняющих операций:

1. Широкая резекция кости в мышечно-фасциальном футляре;
2. Удаление блоком всех зон биопсий и других потенциально пораженных тканей;
3. Наложение турникета проксимальнее поражения;
4. Адекватная моторная реконструкция перемещением регионарных мышц;
5. Адекватное мягкотканое покрытие эндопротеза;
6. Морфология края резецированной кости после удаления в процессе операции.

Критерии Эннекинга для оценки края резекции при скелетно-мышечных опухолях с объемом диссекции:

Интралезиональный край – внутри участка поражения
Маргинальный - через псевдокапсулу или реактивную ткань
Широкий - участок поражения с рубцом после биопсии, псевдокапсула и/или реактивная зона, неповрежденная часть нормальной ткани, окружающей опухолевые массы, удалены единым блоком
Радикальный - полный анатомический компартмент с опухолью, удаленный единым блоком

Органоуносящая (калечащая) операция:

при росте опухоли на фоне ПХТ,
при невозможности выполнения органосохраняющей операции.

При билатеральных метастазах в легких удаление очагов проводят в 2 этапа.

4. Реабилитация

Следование основным принципам реабилитации:

1. Постепенное увеличение интенсивности упражнений;
2. Регулярность;
3. Восстановительная гимнастика для всего организма.

Периоды комплекса реабилитационных мероприятий

Ранний период:

начало сразу после операции, после удаления дренажной системы, примерно на 2-3 сутки;
упражнения с минимальной нагрузкой области вмешательства;
использование аппаратов для пассивной разработки суставов;
задача - добиться максимального объема движений без нагрузки на мышечные и костные структуры;
постепенное увеличение угла сгибания и разгибания конечности.

Второй период:

постепенное увеличение мышечной активности.

Третий период:

увеличение мышечной массы.

При вмешательствах на нижних конечностях все этапы чередуются с занятиями ходьбой:

с ходунками,
на костылях,
с палкой,
без опоры.

5. Профилактика

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Полный эффект (ПЭ):

полная регрессия мягкотканного компонента опухоли,
отсутствие или регрессия отдаленных метастазов,
положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции,
уменьшение остеолитических очагов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

Частичный эффект (ЧЭ):

редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначальным объемом.

Стабилизация заболевания (СЗ):

сокращение менее 50% или увеличение не более 25% от первоначального объема.

Прогрессия заболевания (ПЗ):

увеличение более 25% от первоначального объема или появление новых метастазов.

Клиническое течение опухолей СЖ во многом определяется локализацией, распространенностью и морфологическим строением. Среди доброкачественных новообразований у детей наиболее часто встречается плеоморфная аденома, развивающаяся в большинстве случаев в околоушной слюнной железе. Клинически опухоль, как правило, представляет собой безболезненное узловое образование плотно-эластической консистенции, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Кожа над образованием обычно не изменена, нет признаков поражения ствола лицевого нерва или его ветвей. Опухоль характеризуется медленным клиническим течением и по данным различных авторов от первых признаков заболевания до установления правильного диагноза проходит от 1 до 18 мес.

Клиническое течение доброкачественных опухолей, локализующихся в глоточном отростке околоушной СЖ имеет свои особенности. Так снаружи опухоль не пальпируется, определяется лишь незначительная припухлость в околоушной области, а со стороны глоточной стенки выявляется деформация, которая может быть выражена различно, в зависимости от размеров образования. Рост опухоли практически всегда происходит в направлении ротовой полости, снаружи опухоль не распространяется, так как этому мешает нижняя челюсть.

При мукоэпидермоидном раке иногда отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости образования, редко - болезненность при пальпации. Явления пареза мимической мускулатуры у детей и подростков редки, в отличие от взрослых пациентов. Чаще дети жалуются на явления дискомфорта в околоушно-жевательной области.

Ацинозно-клеточный рак, цилиндрома имеют клиническую картину схожую с плеоморфной аденомой.

Злокачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы, несмотря на медленное течение, довольно рано инфильтрируют слизистую глотки.

Следует отметить, что злокачественные опухоли СЖ в детском возрасте, в отличие от взрослых, характеризуются медленным ростом, крайне редко дают метастазы и при правильном лечении имеют хороший прогноз.

К наиболее частым клиническим проявлениям как доброкачественных, так и злокачественных опухолей СЖ у детей относится наличие пальпируемого безболезненного узлового образования в проекции пораженной железы плотно-эластической консистенции, не спаянного с кожей, подвижного при пальпации. Практически не наблюдаются такие симптомы, как парез мимической мускулатуры, инфильтрация кожи, описываемые у взрослых. Заболевание у детей характеризуется длительным, торпидным течением с крайне низкой потенцией к метастазированию и от обнаружения образования пациентом до его попадания в специализированное учреждение проходит в среднем 19 месяцев при доброкачественных процессах и 13 месяцев при злокачественных опухолях [1, 2, 3, 4].

Клиническое течение опухолей СЖ зависит от локализации, распространенности и морфологического вида. Как правило, развитие доброкачественных и даже злокачественных опухолей СЖ отличается довольно медленным клиническим течением. Новообразования могут быть расположены поверхностно или в глубоких отделах СЖ. Чаще других развиваются смешанные опухоли, преимущественно в околоушной СЖ, поражение всегда только с одной стороны. Опухоль безболезненна, относительно подвижна, кожа над ней не изменена, консистенция плотно-эластическая. В детском возрасте встречается мукоэпидермоидный рак, обладающий своеобразным клиническим течением. Опухоль в большей степени встречается у девочек и чаще поражает поднижнечелюстную, околоушную СЖ. В отличие от смешанных опухолей отмечается инфильтрация кожи, ограничение смещаемости, выраженная плотность новообразований, иногда болевой синдром. В ряде наблюдений опухоль достигает значительных размеров и обладает инфильтративным ростом. Особенность мукоэпидермоидных раков - выраженная тенденция к рецидивированию, несмотря на проведение радикальных операций. Ацинозноклеточные опухоли СЖ являются крайне редкими наблюдениями в детском возрасте. По клинике трудно дифференцировать этот вариант со смешанной опухолью, аденокарциномой или аденокистозной карциномой (цилиндрома), которые также редко встречаются у пациентов детского возраста. Аденокарцинома и цилиндрома чаще поражает малые СЖ. Выявляемость этих новообразований часто на ранних стадиях развития, так как пациенты обращают внимание, прежде всего на чувство дискомфорта в полости рта при приеме пищи и разговоре. Опухоли поднижнечелюстной СЖ обладают аналогичным клиническим течением, но в отличие от околоушной железы значительно чаще принимаются за воспалительные изменения, сиалоадениты и банальные лимфадениты. Знания о доброкачественных новообразованиях и неопухолевых процессах имеют большое значение, прежде всего с точки зрения дифференциальной диагностики со злокачественными поражениями СЖ.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ

МКБ 10: C38.1/C48.0/C49.5/C52/C56/C62

Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)

- Российское общество детских онкологов (РОДО)

- опухоли крестцово-копчиковой области

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТС - метастатическое поражение

CA 125 - раковый антиген 125

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

AR - ген, ответственный за чувствительность клеток к мужским половым гормонам

BEP - bleomycin, etoposide, cisplatin - блеомицин, этопозид, цисплатин

COG - группа детских онкологов

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics - международное общество акушеров-гинекологов

GI - GIII - степень злокачественности незрелой тератомы

NANOG - ген полипотентности клеток

OCT 3/4 - ген полипотентности клеток

POG/CCG - Pediatric Oncology Group and Children's Cancer Group - детская онкологическая группа и детская группа по изучению рака

SIOP - международное общество детских онкологов

SRY - ген, расположенный на Y-хромосоме, ответственный за развитие организма по мужскому типу

TNM - международная классификация по стадированию злокачественных опухолей

Термины и определения

Безрецидивная выживаемость (БРВ) - от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Общая выживаемость (ОВ) - от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полихимиотерапия - схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика.

Прогрессирование - появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более, чем на 25%.

1. Краткая информация

Герминогенные опухоли - типичные новообразования детского возраста, обусловленные пороками развития первичной половой клетки, которая в процессе эмбриогенеза неправильно развивается или мигрирует. Герминогенные опухоли в зависимости от локализации процесса подразделяют на гонадные и внегонадные.

1.2 Этиология и патогенез

Примордиальные герминогенные клетки начинают пролиферировать по мере миграции из желточного мешка в эмбрион. В отличие от других клеток, примордиальные герминогенные клетки восстанавливают или сохраняют способность экспрессировать гены, связанные с полипотентностью, которые могут стать причиной злокачественного перерождения. Гены NANOG и OCT 3/4 являются важными факторами полипотентности и используются как чувствительные маркеры злокачественных герминативных клеток.

Правильная миграция примордиальных герминогенных клеток является критически важным условием выживания герминогенных клеток и формирования половых желез, в то время как неудачная миграция может стать причиной появления эктопических герминогенных клеток. Персистирование в организме эктопических герминогенных клеток может быть одним из возможных механизмов появления внегонадных герминогенных опухолей.

На рис. 1 представлено развитие половой клетки, которая в норме дает начало развития недифференцированным (мультипотентным) клеткам, формирующим в последующем эмбрион, и собственно половые клетки. При нарушении любого периода дифференцировки клеток возможно развитие герминогенной опухоли.

Рисунок 1 - Развитие половой клетки и формирование

Герминогенные опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Злокачественные герминогенные опухоли, по данным Rogers P.C. с соавторами, у детей (до 15 лет) составляют 3 - 4%.

Герминогенные опухоли составляют до 7% всех опухолей у детей и подростков до 20 лет: 2 - 4% у детей до 15 лет и около 14% у подростков от 15 до 19 лет. Вероятность заболеть у мальчиков-подростков до 20 лет выше, чем у девочек (12 против 11,1 на 1 млн. населения). Заболеваемость детей младшего возраста герминогенными опухолями внегонадной локализации выше, чем у подростков, у которых преобладают опухоли гонадной локализации.

Имеется два возрастных пика заболеваемости герминогенными опухолями: первый - до 2-х лет - преобладают опухоли крестцово-копчиковой области (74% составляют заболевших девочки) и второй - л8 - 12 лет - для девочек и 11 - 14 лет - для мальчиков, которых характеризуется наиболее частым поражением гонад.

Число диагностированных случаев герминогенных опухолей выросло с 3,4 на 1 млн. населения (до 15 лет) в 1975 - 1979 гг. до 5,1 в 1990 - 1995 гг. Особенно выражено увеличение заболеваемости в группе мужского населения с герминогенными опухолями яичка: заболеваемость выросла с 2 до 4,4 на 100 тыс. мужского населения.

Герминогенные опухоли обладают характерным генетическим маркером - наличием изохромосомы i (12p), которая появляется в результате потери длинного плеча и удвоения короткого плеча хромосомы 12p и определяется у большинства больных с герминогенными опухолями. Выявлены нарушения и в других хромосомах: увеличение материала в 1, 2, 7, 8, 9, а также потеря материала в хромосомах 1, 4, 5, 11, 16 и 18. Потеря материала хромосом 19 и 22 и увеличение на хромосомах 5, 6 и 13 наиболее характерно для несеминомных герминогенных опухолей. Таким образом, имеются гены или группы генов, участвующие в развитии определенных герминогенных опухолей.

Частота морфологических типов герминогенных опухолей определяется локализацией и возрастом ребенка (данные Pinkerton C.R., Dehner L.P, 2004.). Описаны герминогенные опухоли желудка, печени, почек (табл. 1).

Таблица 1 - Морфологические типы герминогенных опухолей в зависимости от локализации

Тератома: зрелая - 65%, незрелая - 5%, злокачественные 30% (чаще смешанные ГО и ОЖМ)

Зрелая тератома - 60%, смешанные ГО - 20%, ЭР - 20%

Зрелая, незрелая тератома, редко злокачественные ГО

Новорожденные грудные дети

Зрелая, незрелая тератома, редко злокачественные ГО

Тератома: зрелая - 65%, незрелая - 5%, ЗГО - 30%: дисгерминома, ОЖМ, ХК, смешанные ГО

Зрелая тератома - 20%, ЗГО - 80%: ОЖМ, ЭР, семинома, смешанные ГО

ЭР, герминома, зрелая тератома, ХК

ГО - герминогенная опухоль, ОЖМ - опухоль желточного мешка, ЭР - эмбриональный рак, ХК - хориокарцинома.

Морфологическая диагностика герминогенных опухолей сложна и определяется квалификацией патологоанатома, что особенно это важно при определении степени злокачественности тератомы. Разработана система определения степени злокачественности, основанная на определении нейроэпителиального компонента первичной опухоли и метастазов, включая глиальные имплантанты по брюшине и метастазы в лимфатических узлах. Степень злокачественности определяется в цифровых показателях от GI до GIII. Steeper T.A. и Mukai K. определяли процентное содержание нейроэпителия и в зависимости от этого выставляли степень злокачественности: до 10% - I, до 1/3 - II, до 50% и более - III. Учитывая степень злокачественности, определяли риски течения опухолевого процесса: GI - низкий риск, G II - III - высокий риск. Выживаемость пациентов в зависимости от степени злокачественности опухоли составила 81, 60 и 30% соответственно.

Впервые наличие глиальных имплантантов по брюшине при тератоидных опухолях было описано патологоанатомами Robboy S.J. и Scully R.E. в 1970 г. Глиоматоз брюшины - редкое явление, связанное, как правило, с тератомой яичника любой степени злокачественности. Первая теория происхождения глиоматоза брюшины генетически связана с тератомой яичника и поступлением ее содержимого через капсульные дефекты или лимфатические сосуды. По другой теории глиоматоз брюшины не связан генетически с тератомой и обусловлен метаплазией субмезотелиальных клеток в ответ на неблагоприятные эндогенные и экзогенные воздействия.

Злокачественная трансформация глиоматоза брюшины наблюдается, как правило, через 7 и более лет. В некоторых случаях данный диагноз ставиться после повторной лапаротомии и удаления рецидивирующей опухоли брюшной полости.

По данным исследования Международной группы по изучению рака у детей, наиболее часто незрелая тератома поражает яичники. У 30% больных с незрелой тератомой яичника установлено наличие глиоматоза брюшины.

O'Connor D.M. и Norris H.J. провели анализ влияния степени зрелости опухолевых клеток при I стадии незрелой тератомы яичника на прогноз заболевания. Ими было установлено, что большие размеры опухоли (более 1500 г) даже при I степени злокачественности клеток незрелой тератомы являются неблагоприятным прогностическим признаком. Norris H.J. с соавторами установили, что удаление незрелой тератомы яичника с III степенью злокачественности сопровождалось у 70% больных рецидивом заболевания.

Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса [1], эмбриональный рак инфантильного типа, рак желточного мешка, опухоль Тейлума).

Термин "опухоль желточного мешка" был предложен N.J. Brown с соавторами, поскольку опухоль напоминает по строению желточный мешок на ранних стадиях эмбриогенеза.

Опухоли желточного мешка преобладают у детей младшего возраста. Наиболее часто опухоли имеют внегонадную локализацию: влагалище, крестцово-копчиковая область (10 - 20%). Встречается у новорожденных и детей до 10 лет, пик выявляемости - 1 - 4 года, средний возраст - 1,5 года. Однако это не исключает возможность выявления опухоли желточного мешка яичника у подростков. У детей старшего возраста при поражении гонад опухоль желточного мешка, как правило, является составляющей сложной герминогенной опухоли яичника, яичка и определяет, в большинстве случаев, прогноз заболевания. Установлено, что в половине случаев прогрессирования незрелой тератомы в составе первичной опухоли была обнаружена опухоль желточного мешка, которая и привела в последующем к прогрессированию опухолевого процесса.

Важным диагностическим маркером опухоли является выявление в сыворотке крови, а при пинеальной локализации в - спинномозговой жидкости, альфафетопротеина (АФП). Имеется корреляция между размерами опухоли и уровнем сывороточного АФП. После радикального удаления опухоли АФП нормализуется через 5 дней после операции. Если этого не происходит, то, возможно, опухоль была удалена не радикально или имеются метастазы.

Хориокарцинома яичника, не связанная с беременностью, чрезвычайно редкое заболевание. Данный вид опухолей может манифестировать клиническими признаками, обусловленными метастатическим поражением головного мозга, легких или разрывом опухоли с последующим кровотечением. Опухоль имеет тенденцию к широкому метастазированию: легкие - 100%, печень - 86%, головной мозг - 56%. Столь широкое и раннее метастазирование обусловлено действием хорионического гонадотропина. Чаще хориокарцинома является составляющей сложной герминогенной опухоли. Это облегчает диагностику заболевания, так как в данных случаях имеет место первичная хориокарцинома.

Смешанные герминогенные опухоли в структуре заболеваемости злокачественными герминогенными опухолями составляют 28,7%: наиболее часто определяются опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, хориокарцинома. Полиэмбриома встречается только в составе смешанных герминогенных опухолей. Выявлен факт усложнения морфологического строения смешанных герминогенных опухолей яичников при увеличении возраста пациенток.

Частота экстренных оперативных вмешательств при герминогенных опухолях яичников составляет 24 - 30%. Подтвержден неблагоприятный прогноз течения заболевания при интраоперационном разрыве доброкачественной тератомы с последующей ее трансформацией и диссеминацией по брюшной полости. При отсутствии лечения в ближайшем послеоперационном периоде наступает диссеминация по брюшной полости, что сопровождается достоверно худшими результатами лечения больных с герминогенными опухолями яичников по сравнению с поражением забрюшинных и медиастенальных лимфатических узлов. Именно факт поражения брюшины после разрыва капсулы опухоли влияет на ухудшение результатов лечения пациентов с герминогенными опухолями яичников по сравнению с результатами лечения пациентов с опухолями яичка.

Наиболее часто экстренно оперируются больные с опухолью желточного мешка, эмбриональной карциномой. Основной причиной экстренных оперативных вмешательств являются перекрут ножки опухоли и разрыв капсулы опухоли. Установлено, что при дисгерминоме и незрелой тератоме яичников достоверно чаще бывает перекрут ножки опухоли по сравнению с разрывом капсулы опухоли. При опухоли желточного мешка, эмбриональной карциноме, смешанной герминогенной опухоли достоверно чаще бывает разрыв капсулы опухоли по сравнению с перекрутом ножки опухоли: 100%, 100%, 44% соответственно. Ранняя диагностика и своевременная операция позволяют предотвратить разрыв опухоли и улучшить прогноз заболевания.

Дисгерминома диагностируется в 32,8% случаев злокачественных герминогенных опухолей, имеет благоприятный прогноз, встречается реже, чем семинома при поражении яичка у мальчиков. Во 2 - 3 декадах жизни выявляется 80% всех дисгермином яичника, гораздо реже она встречается у детей до 10 лет. Дисгерминома составляет 20 - 30% злокачественных новообразований, обнаруженных во время беременности.

У 95% пациентов отмечается повышение лактатдегидрогеназы, могут повышаться щелочная фосфатаза и CA125. Дисгерминома редко протекает с повышением хирионического гонадотропина (ХГ) - при варианте опухоли с клетками синцитиотрофобласта.

У девочек при поражении гонад дисгерминомой чаще, чем у мальчиков с семиномой яичек, диагностируются пороки половой дифференцировки.

Герминогенные опухоли яичников и пороки развития

В группе пациентов с опухолями яичников отмечено наличие генетических заболеваний. Установлены определенные закономерности в сочетании пороков развития и морфологического строения опухоли. Герминогенные опухоли, особенно дисгерминома, часто сочетаются с пороками развития. Сочетание дисгерминомы и гонадобластомы (доброкачественной опухоли дисгенетичной гонады) - важный признак наличия порока половой дифференцировки. Опухоли желточного мешка и смешанные герминогенные опухоли также могут сочетаться с пороками развития. Гонадобластома и герминогенные опухоли яичников - основная группа опухолей, сочетающихся с пороками половой дифференцировки.

Ведущим синдромом, устанавливаемым у детей с пороками развития и опухолью яичников, является дисгенезия гонад. Генетическое обследование данной группы детей показало, что основной патологией является синдром Сваера и значительно реже определяется дисгенезия гонад с кариотипом 46 XX.

Определение уровня гормонов имеет большое диагностическое значение для подтверждения диагноза дисгенезии гонад. По этой причине при обследовании пациентов с опухолями яичников необходимы консультация генетика, как правило, с определением пола ребенка, а также определение уровня гормонов для подтверждения нарушения функции гонады. Большинство детей с опухолями гонад и пороками развития имеет синдромы, сопровождающиеся наличием Y-хромосомы: дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, синдром Шершевского-Тернера.

1.4 Кодирование по МКБ-10

C38.1 - Злокачественные новообразования переднего средостения

C48.0 - Злокачественные новообразования забрюшинного пространства

C49.5 - Злокачественные новообразования соединительной и мягких тканей таза

C52 - Злокачественные новообразования влагалища

C56 - Злокачественные новообразования яичника

C62 - Злокачественные новообразования яичка

1.5 Морфологическая классификация герминогенных опухолей

Морфологическая классификация герминогенных опухолей яичников (ВОЗ, 2003 г.):

- Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса)

- Поливезикулярная вителлиновая опухоль

- Хориокарцинома, не связанная с беременностью

- Смешанная герминогенная опухоль

- Двухфазная и трехфазная тератомы

- Кистозная (дермоидная киста)

- Эмбрионоподобная тератома (гомункулюс)

- Монодермальная тератома и опухоли соматического типа, ассоциированные со зрелыми кистозными тератомами

Читайте также: