Захворюваність на рак щитоподібної залози
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Рак щитоподібної залози — злоякісна пухлина, яка походить:
1) із фолікулярних клітин щитоподібної залози
а) раки диференційовані (≈90 % випадків) — папілярний рак (більшість) і фолікулярний рак та
б) недиференційований рак (анапластичний).
Мікрорак щитоподібної залози — поодиноке вогнище папілярного раку в післяопераційному дослідженні діаметром ≤1 см, без метастазів у лімфатичні вузли і без віддалених метастазів; не викликає клінічно явної хвороби;
Діагноз «неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з папілярно подібними змінами ядер ( noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features — NIFTP) означає доброякісне новоутворення, яке не потребує подальшого лікування, а лише уважного контролю.
2) із С-клітин (парафолікулярних), що виробляють кальцитонін — медулярний рак .
Іншою рідкісною формою злоякісної пухлини щитоподібної залози є первинна лімфома щитоподібної залози (найчастіше типу MALT →розд. 15.13).
Фактори ризику: вплив іонізуючого випромінювання — єдиний доведений фактор ризику раку щитоподібної залози (папілярного раку), особливо, якщо експозиція відбулася в дитинстві (напр., променева терапія з приводу лімфоми Ходжкіна); низька доступність йоду в навколишньому середовищі (у районах з дефіцитом йоду підвищується частота виникнення фолікулярного раку); спадкові фактори (≈25 % випадків медулярного раку є генетично-зумовленими, викликаними активуючою гермінальною мутацією гену RET →розд. 12.2.2.2); онкогени, напр. активуюча мутація гену BRAF (найчастіша соматична мутація при папілярному раку щитоподібної залози, асоціюється з гіршим прогнозом), мутації гену RET (при медулярному раку щитоподібної залози).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Не є характерним — вузол, що розвивається, зазвичай не відрізняється від доброякісних вузлів і тому з метою ранньої діагностики раку слід використовувати ТАПБ, хоча даний метод не завжди дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні утворення. Типовий перебіг залежить від гістологічного типу раку. Ріст диференційованих раків, як правило, повільний; рідко спостерігається швидкий ріст вузла; ущільнення його консистенції, спаяність з оточуючими тканинами або захриплість (симптом інфільтрації поворотного гортанного нерва). Швидке, видиме при об’єктивному обстеженні збільшення вузла, з обширною інфільтрацією навколишніх структур, є одним з найбільш характерних симптомів анапластичного (недиференційованого) раку щитоподібної залози → слід негайно направити пацієнта до онколога. Іноді першим помітним симптомом є збільшені внаслідок метастазів лімфатичні вузли шиї. Рідко першими діагностуються віддалені метастази; особливо несприятливою є поява метастазів без йод-накопичувальної активності. Біль і задишка є першими симптомами тільки при недиференційованому раку. При медулярному раку щитоподібної залози характерним, але рідкісним, симптомом є діарея (викликана надмірною секрецією кальцитоніну та інших біологічно активних речовин).
Рак щитоподібної залози діагностується на підставі післяопераційних досліджень: патолого-анатомічного і гістологічного (діагноз, встановлений на основі ТАПБ, є попереднім); виявлення віддалених метастазів з йод-накопичувальною активністю при сцинтиграфії всього тіла також підтверджує диференційований рак. Діагностика фолікулярного раку неможлива на підставі цитологічного дослідження, якщо вузол щитоподібної залози не супроводжується метастазами. Медулярний рак можна з високою вірогідністю діагностувати на основі дуже високого рівня кальцитоніну в сироватці крові, асоційованого з вузловою гіперплазією щитоподібної залози.
1. Лабораторні дослідження:
1) рівень ТТГ в сироватці — з метою виключення порушення функції щитоподібної залози;
2) рівень кальцитоніну в сироватці — значне підвищення у пацієнта з вузлом щитоподібної залози свідчить про діагноз медулярного раку;
3) рівень ТГ у сироватці — маркер персистенції захворювання і прогресії диференційованих раків щитоподібної залози після радикального лікування (не має значення в діагностиці раку до операції); якщо його рівень низький, пізніше його підвищення сигналізує про рецидив раку; про ремісію захворювання свідчать рівні Візуалізаційні дослідження : УЗД шиї (щитоподібної залози і лімфатичних вузлів) — ознаки при УЗД вузла щитоподібної залози не є патогномонічними для раку, але деякі з них збільшують підозру на злоякісність (покази до ТАПБ →розд. 9.4); патологічно збільшені лімфатичні вузли також є показом до ТАПБ або (рідше) до хірургічної біопсії. Сцинтиграфія з застосуванням 131 I :
1) щитоподібної залози — використовується для диференціації з токсичним вузлом або підгострим тиреоїдитом; ймовірність раку в випадку неактивного вузла така ж, як і в інших вузлах, тоді як у випадку поодинокого автономного вузла — нижча (2 %);
2) всього тіла — має велике значення для післяопераційної оцінки запущеності диференційованого раку щитоподібної залози; виявлення вогнищ з йод-накопичувальною активністю в легенях або кістках майже завжди є рівнозначним з діагностуванням метастазів (виявляє навіть мікрометастази, що не виявляються іншими радіологічними методами). РГ грудної клітки — може виявити метастази у легені. КТ шиї та верхнього середостіння — показана при місцево-поширеному захворюванні, з метою оцінки операбельності, а також, якщо підозрюються метастази; при диференційованих раках застосування йодовмісних контрастних речовин протипоказане.
3. Патолого-анатомічне дослідження →розд. 9.4 і табл. 9.4-1. Характерною особливістю диференційованих раків є експресія у клітинах тиреоглобуліну (при імуногістохімічному дослідженні); при медулярному раку щитоподібної залози і лімфомі необхідні додаткові клінічні дані та імуногістохімічні дослідження, які не є частиною стандартних досліджень. Інтраопераційне дослідження — дозволяє діагностувати непухлинний зоб, папілярний рак, медулярний рак і недиференційований рак. Істотним недоліком є ризик механічної деформації незафіксованого матеріалу; не дозволяє провести однозначну диференціацію між аденомою і фолікулярним раком. Гістологічне дослідження — має найважливіше значення для діагностики раку щитоподібної залози і визначає подальше лікування — на його підставі оцінюють, яким є ризик рецидиву: низький, помірний чи високий (при диференційованому раку останній варіант вибирають тоді, коли виявлено значну інвазію поза межі щитоподібної залози, видалення пухлини було неповним, або коли виявлено лімфатичний вузол >3 см).
Найчастіший пато гі стологічний діагноз
Показання до повторної ТАПБ
Найчастіше рекомендована тактика
I — недіагностичний пунктат
може відповідати будь-якому діагнозу
необхідна повторна ТАПБ, зазвичай через 3–12 міс., залежно від ризику; у разі клінічної підозри на недиференційований рак пункцію треба невідкладно повторити
– показання до оперативного лікування залежать від клінічного ризику злоякісності
– недіагностичний пунктат часто отримують при кістах і тиреоїдитах
II — доброякісна зміна
вузловий зоб, у т. ч. гіперпластичні вузли та колоїдні вузли; тиреоїдити
так, якщо з самого початку на УЗД було виявлено ознаки ризику злоякісності, якщо збільшення вузла є клінічно значимим, або якщо з’являються нові ознаки ризику при УЗД
III — фолікулярна зміна невизначена
категорія використовується тільки тоді, коли уточнення цитологічного діагнозу неможливе
так (через 3–6 міс., залежно від ризику)
даний діагноз є підставою per se [само собою], щоб зважити необхідність оперативного лікування у випадку виявлення істотних ознак ризику на УЗД-картині
IV — підозра на фолікулярну неоплазію б
може однаково відповідати як непухлинній зміні, так і доброякісному новоутворенню, які цитологічно неможливо диференціювати від злоякісного новоутворення
ні, але якщо планується оперативне лікування, необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом
при наявності вузлів > 3–4 см загалом необхідне оперативне лікування, якщо вузли не проявляють автономної активності при сцинтиграфії
V — підозра на злоякісність
підозра на рак ЩЗ
ні, але необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом
VI — злоякісне новоутворення
папілярний рак; медулярний рак ЩЗ; анапластичний рак ЩЗ; інше злоякісне новоутворення
ні, але необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом
а дані NCI [National Cancer Institute] згідно з: Baloch та співавтори, The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the science conference: a summation. CytoJournal, 2008; 5: 6
на підставі: Cibas E.S. та співавтори: The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology. Thyroid, 2009; 19: 1159–1165
4. Інші дослідження:
1) ЛОР обстеження (до операції і після) — оцінка рухливості голосових складок;
2) рівень кальцію в сироватці — оцінка функції паращитовидних залоз після тотальної тиреоїдектомії.
Відмінності в лікуванні диференційованого раку щитоподібної залози, медулярного раку і недиференційованого раку обумовлені відмінностями в біології цих пухлин і стосуються, головним чином, післяопераційного лікування.
Лікування папілярного раку і фолікулярного раку
1. Рак, діагностований до операції (незалежно від розміру пухлинного вогнища): показана тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія, доповнена видаленням серединних лімфатичних вузлів шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і бічнихвідділів. Допускаються винятки з правила проведення тотальної тиреоїдектомії у випадку раків з низьким ризиком рецидиву — неповне видалення щитоподібної залози при одиничному вогнищі папілярного раку з діаметром ≤1 см, обмеженому паренхімою щитоподібної залози (мікрораку); дозволеним хірургічним втручанням у такому випадку є гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка. Допускається також можливість не проводити профілактичне видалення серединних лімфатичних вузлів шиї в разі незначного прогресування захворювання та якщо за результатами передопераційного УЗ-дослідження, а також інтраопераційної оцінки не було виявлено ознак ураження лімфовузлів.
2. Рак, діагностований після операції: показана вторинна тотальна тиреоїдектомія решти щитоподібної залози (за винятком діагнозу мікрораку), яка виконується протягом декількох днів після операції або тільки через 2–3 міс. (коли закінчиться процес загоєння тканин); показане видалення лімфатичних вузлів центрального відділу шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і лімфовузлів того відділу. У рекомендаціях ATA (2015) і PTE (2016) дозволено менший об’єм операції у випадку одиничного вогнища раку з низьким ризиком рецидиву.
3. Лікувальна тактика у випадку мікрораку: якщо щитоподібна залоза була прооперована, напр., з приводу ДТЗ чи вузлового зобу і було знайдено кількаміліметрове поодиноке вогнище папілярного раку, а також виключено метастази до лімфатичних вузлів та віддалені метастази, то немає необхідності другої операції з метою повного видалення щитоподібної залози ; також не застосовується 131 I-терапія. Необхідно виконати контрольне УЗД через 6 і 12 міс., а також через 2 роки; в подальшому, якщо не виявлено будь-яких змін ехогенності, і немає підозри на метастази, необхідно повторювати кожні 5 років. Слід проводити моніторинг рівня ТГ в сироватці крові — перш за все оцінювати динаміку його змін з часом (інтерпретація складніша у зв'язку зі збереженою у багатьох хворих резидуальною паренхімою щитоподібної залози); систематичне зростання концентрації ТГ вимагає поглибленої діагностики з метою виключення рецидиву раку.
Лікування радіоактивним йодом (радіойодом; 131 I)
Оптимально проводиться протягом ≤3 міс. після тиреоїдектомії з використанням рекомбінантного тиреотропіну(РлТТГ [rhTSH], який вводиться шляхом 2-х в/м ін'єкцій, з інтервалом 24 год) — екзогенна стимуляція ТТГ, а якщо це неможливо, то з метою досягнення рівня ТТГ у сироватці >30 мМО/л перед прийомом 131 I необхідно перервати лікування L-T4 на 4–6 тиж. (ендогенна стимуляція ТТГ). Перед лікуванням 131 I необхідно уникати препаратів, які містять йод, а також проведення досліджень з використанням йодовмісних контрастних речовин. Заходи безпеки →розд. 9.2. Згідно з рекомендаціями ATA, лікування радіойодом має застосовуватись тільки у випадках раку з високим ризиком рецидивування. PTE також допускає можливість не проводити рутинну радіоізотопну терапію у пацієнтів з групи низького ризику після виконання радикальної операції, якщо у них спостерігається дуже добра відповідь на лікування.
Види лікування залежно від тяжкості захворювання:
1) ад’ювантне — у хворих із папілярним або фолікулярним раком після операції тотальної тиреоїдектомії, якщо немає віддалених метастазів. Мета лікування: знищення мінімальних залишків щитоподібної залози, що залишилися після операції (абляція щитоподібної залози), а також знищення клінічно невловимих персистуючих пухлинних клітин (у ложі щитоподібної залози, лімфатичних вузлах та невидимих віддалених);
2) радикальне — у пацієнтів з диференційованими раками щитоподібної залози, після операції повного видалення щитоподібної залози, якщо є йодпоглинаючі віддалені метастази (напр., до легенів);
3) паліативне — у разі нерезектабельної первинної пухлини, нерезектабельного місцевого рецидиву або наявності віддалених метастазів, які накопичують йод в недостатній кількості, щоб доза поглинутої енергії спричинила їх повне знищення. Мета лікування: зменшення об'єму, сповільнення росту пухлини і полегшення симптомів (напp., біль при метастазах в кістки).
Лікування L-Т4 при диференційованому раку щитоподібної залози
Необхідне після тиреоїдектомії, а цільова концентрація ТТГ залежить від ризику прогресування чи рецидиву раку. Якщо у пацієнтів з папілярним чи фолікулярним раком високого ризику досягнуто повної ремісії після завершеного первинного лікування (оцінюється на підставі відсутності ознак захворювання при візуалізаційних дослідженнях та концентрації тиреоглобуліну 2–2,5 мМО/л. Дози L-Т4 дуже різні і залежать від знежиреної маси тіла. Лікування слід розпочинати з дози 1,5–2 мкг/кг м. т., потім корегувати дозу кожні 6–8 тиж. на підставі рівня ТТГ, визначеного вранці натще перед прийомом наступної дози препарату. Після визначення адекватного дозування подальші корекції, як правило, дуже незначні.
Дистанційна променева терапія має обмежені показання — використовується переважно в якості паліативного лікування при нерезектабельному раку щитоподібної залози або при лікуванні метастатичного процесу; хіміотерапія неефективна. При лікуванні метастазів в кістки застосовують бісфосфонати або деносумаб. Молекулярно-таргетна терапія: при запущеному раку щитоподібної залози після вичерпання можливості лікування радіоактивним йодом застосовують (головним чином на етапі клінічних досліджень) інгібітори тирозинкіназ, у т. ч. сорафеніб чи ленватиніб.
Лікування медулярного раку
Основне значення має тотальне видалення щитоподібної залози і шийних лімфатичних вузлів, що однак у ≈50 % випадків не нормалізує рівень кальцитоніну в сироватці (в основному його джерелом є мікрометастази в інших лімфатичних вузлах або печінці). Після проведення тотальної тиреоїдектомії хворі не вимагають супресивної терапії, а тільки замісних доз L-T4 з цільовим рівнем ТТГ в діапазоні 0,4–2,0 мМО/л. У терапії агресивного і маніфестного, неоперабельного, місцево-поширеного чи метастазуючого медулярного раку щитоподібної залози можна використовувати інгібітори тирозинкіназ — вандетаніб чи кабозантиніб. З огляду на високу ймовірність спадкового захворювання (→розд. 12.2.2.2) завжди слід виконати дослідження щодо гермінальної мутації прото-онкогену RET в ДНК, ізольованій з лімфоцитів периферичної крові, у всіх членів родини хворого, особливо у родичів 1. ступеня споріднення — виявлення носійства мутації є показом для профілактичної операції на щитоподібній залозі, з огляду на високий ризик розвитку медулярного раку.
Лікування недиференційованого раку
Прогресування хвороби є настільки швидким, що у більшості пацієнтів діагностується вже на нерезектабельній стадії. Не можна лікувати 131 I (ракові клітини не накопичують йод); застосовується телерадіотерапія або хіміотерапія, але ці методи мають невелику ефективність. Після видалення щитоподібної залози при недиференційованому раку щитоподібної залози не застосовується супресивна терапія, достатньо звичайного поповнення дефіциту гормону.
Після первинного лікування диференційованого раку щитоподібної залози (оперативне лікування + терапія радіоактивним йодом) проводиться постійна стратифікація ризику (під час кожного контрольного огляду), із врахуванням віку і статі пацієнта, результату гістологічного дослідження, обширності перенесеної операції та оцінки відповіді на лікування. Залежно від концентрації ТГ, титру антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ), сцинтиграфічної картини, а також результатів візуалізаційних досліджень (УЗД шиї, КТ, МРТ, ПЕТ з використанням ФДГ) виділяють 4 категорії відповіді на лікування (відмінна, біохімічно неповна, структурно неповна, невизначена), на підставі чого визначають частоту проведення контрольних досліджень і їх діапазон, а також потребу в подальшому лікуванні.
Папілярний рак на стадії мікрораку є повністю виліковним; у вузлах Дивіться також
Рак щитоподібної залози - злоякісне новоутворення щитоподібної залози.
Класифікація за МКХ-10
С 73 - злоякісне новоутворення щитоподібної залози.
Рак щитоподібної залози зустрічається досить рідко І (вузли щитоподібної залози малігнізуються менш, ніж у 10 % випадків). Один або кілька таких вузлів можуть бути присутніми протягом багатьох років, перш ніж вони будуть діагностовані як злоякісні. При цьому у випадках наявності одиночного вузла, що виявляється при пальпації, найбільша імовірність раку у підлітків до 15 років і осіб віком понад 60 років, в першу чергу чоловіків — уразливі категорії пацієнтів. У людей, які перенесли раніше променеву терапію в області голови та шиї (наприклад, при лікуванні вугрової висипки), спостерігається більш висока в порівнянні із загальною популяцією схильність до раку щитоподібної залози.
У цілому, серед всіх злоякісних захворювань на частку раку щитоподібної залози припадає 0,4 -2,0%. У літніх осіб поширеність раку складає 2,0-6,0% серед усіх вузлових утворень (2007). Проте, за даними аутопсії, рак виявляється в 50% вузлів щитоподібної залози.
Гістологічна картина раку щитоподібної залози нараховує До десяти типів і залежить від наявності йододефіциту, віку хворого. У регіонах з йододефіцитом частіше зустрічається фолікулярний рак - 30-40%, у регіонах без йододефіциту -10-15 %. Папілярні форми раку щитоподібної залози реєструються частіше у молодому віці. У той же час з віком зростає кількість форм фолікулярного та медулярного раку, а у віці понад 60 років - анапластичного раку. У цілому, серед високодиференційованих форм папілярний рак щитоподібної залози найбільш розповсюджений - 85%, фолікулярний -10%, залишок - портлеклітинний варіант.
Більшість випадків раку щитоподібної залози має низький потенціал агресії і сприятливий прогноз. Папілярний рак зумовлений, переважно, впливом іонізуючого випромінення, саме тому має місце істотне збільшення кількості хворих з папілярним раком після Чорнобильської катастрофи. Після аварії на ЧАЕС кількість хворих на рак щитоподібної залози зросла в 8-10 разів, причому особливо дітей.
Серед етіологічних факторів раку щитоподібної залози виділяють, крім дефіциту йоду і впливу радіації, також порушення нейро-ендокринного гомеостазу та генетичну схильність.
Виникає рак, в першу чергу, в осіб у віці 40-50 років, у жінок в 3-4 рази частіше. Серед чоловіків віком понад 60 років онкологічний ризик вищий в 4 рази порівняно з жінками середнього віку.
Слід зазначити, що в жінок у постменопаузальний період часто трапляється поєднання диференційованого раку щитоподібної залози з пухлинами репродуктивної системи.
Пухлини щитоподібної залози:
- - доброякісні (фолікулярна аденома)
- - злоякісні (папілярна карцинома, фолікулярна карцинома, медулярна карцинома, недиференційована карцинома)
- - саркома
- - злоякісна гемангіоендотеліома
- - злоякісна лімфома
- - метастази пухлин інших локалізацій.
У більшості осіб розвиток захворювання поступовий. Спочатку стан хворого не змінюється. Виявляється вузол в щитоподібній залозі, який швидко збільшується. При пальпації, як правило, безболісний, щільний, при декількох вузлах - спаяні між собою. Відмічається збільшення периферичних лімфовузлів. Папілярний рак росте повільно, функція щитоподібної залози порушується рідко. Хворі не мають скарг. Іноді рак швидко збільшується, з'являється біль при пальпації. Відмічається відсутність чітких меж пухлини, неровна поверхня. Через внутрішньоорганне дисимінування, збільшується уся залоза, наявні метастази в лімфатичні вузли.
При загрудинному розташування вузла - виявляються симптоми компресії органів середостіння з одностороннім екзофтальмом, розширенням зіниці, почервонінням половини обличчя. Може з'явитися біль з ірадіацією в надпліччя, шию, вухо. При проростанні пухлини в трахею, гортань відмічається дисфагія, осиплість голосу, утруднення мови, ковтання.
Медулярний рак часто виявляється як одна з ознак МЕН синдрому. При цьому синдром МЕН ІІА включає також феохромоцитому і гіперплазію паращитоподібних залоз, а
і синдром МЕН ІІВ включає також феохромоцитому і множинні невриноми сльозових оболонок. Для медулярного раку щитоподібної залози патогномонічно підвищення тиреокальцитоніну в крові.
Бурхливий розвиток захворювання типовий для анапластичного раку щитоподібної залози. Протягом декількох тижнів або місяців відбувається швидке збільшення залози з одночасною реєстрацією синдрому компресії. Як правило, на момент виставлення діагнозу у пацієнта наявні вже регіональні та віддалені метастази. Пухлина практично поглинає усю залозу, супроводжується лімфоаденопатією, характерний біль по усій передній поверхні шиї, підвищення температури тіла, залоза при пальпації нерівномірно ущільнена, болісна.
Слід зазначити збільшення кількості полінеоплазій у літніх пацієнтів. При цьому у жінок в постменопаузальний період найчастіше трапляється поєднання диференційованого раку щитоподібної залози та пухлин репродуктивної системи
(молочної залози, ендометрію, яєчників), що може свідчити про важливість гормональних зрушень у виникненні новоутворень.
До ознак злоякісного новоутворення відносять наступні симптоми:
- - швидке зростання вузла протягом 6 місяців; - щільна консистенція вузла;
- - симптоми стиснення прилеглих органів (стравоходу, дихальних шляхів) - диспное, дисфагія;
- - охриплість голосу через параліч голосових зв'язок;
- - спаяність вузла з оточуючими тканинами;
- - симптом Горнера - птоз, міоз, зменшення потовиділення на стороні враження внаслідок блокади ганглія;
- - симптоми верхньої порожної вени (набряклість обличчя, набухання вен шиї та верхньої частини грудної клітини, ін'єкції кон'юнктиви);
- - збільшення шийних вузлів.
Досить часто - 5,6-35,6% випадків реєструється прихований рак, який маскується іншими захворюваннями щитоподібної залози, а саме: вузловим зобом, автоімунним тиреоїдитом, дифузним токсичним зобом. Проте існує багато випадків раку, що не має клінічної симптоматики. Це призводить до зростання запущених форм раку щитоподібної залози.
Ведучим методом у діагностиці пухлин щитоподібної залози є ультразвукове дослідження.
За даними УЗД. критеріями раку щитоподібної залози є:
- - зниження ехогенності;
- - поліморфізм структури;
- - нечіткість контурів вузла.
При проведенні доплерографії відмічається посилення кровотоку у вузлі. Підвищення рівня кальцитоншу в плазмі крові патогномонічно для медулярного раку. Вирішальне значення в діагностиці має ТАПБ.
Основний метод лікування хірургічний. При цьому більшість авторів наполягать на більш активній хірургічній тактиці при наявності пухлин щитоподібної залози через можливість трансформування в рак. Так, існують дані про розвиток злоякісної лімфоми на фоні тривалого хронічного автоімунного тиреоїдиту, а також анапластичного раку з високодиференційованої епітеліальної карциноми.
Проводиться екстрафасціальна тиреоїдектомія (після верифікації діагнозу з використанням результатів гістологічного аналізу тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАПБ) і центральна дисектомія шиї (видалення лімфовузлів VI колектора).
Проте проведення тиреоїдектомії пов'язане з ризиком розвитку післяопераційних ускладнень:
- - стійкий ларипгеальний парез,
- - стійкий гіпопаратиреоз.
Показання для проведення експрес-біопсії лімфовузлів ІІ- V колекторів та двосторонньої латеральної дисекції шиї
- - при Тз-Т4 N1а
- - наявність уражених лімфовузлів (за даними УЗД, ТАПБ)
- - багатофокусне зростання раку
- - медулярний рак (рівень кальцитоніну > 40 і запалення >5 мм)
Після операції лікування визначається гістологічною формою раку щитоподібної залози і стадією процесу.
- - При диференційованому раку щитоподібної залози з дуже низьким ризиком – рТ1a NоМо, вік понад 18 років - замісна терапія Левотироксином.
- - Усім останнім хворим - супресивна терапія левотироксином зі зниженнням дози препарату до досягнення рівня ТТГ на нижній межі норми при
відсутності рецидиву протягом 1 року після операції.
- Пацієнтам з групи високого ризику - супресивна терапія левотироксином зі зниженнням дози препарату до досягнення і підтримки рівня ТТГ менше 0,1 МОд/л - довічно.
- - Пацієнтам низького ризику – Т1b-Т2NоМо, вік до 18 років або агресивна гістограмма пухлини і мінімальна екстра-органна інвазія - варіант Тз - профілактична абляція залишкової тканини щитоподібної залози І¹³¹ .
- - Пацієнтам високого ризику рецидиву і смерті – Т 3-4 N1a-b або М1 - терапія радіоактивним йодом.
- - При інвазивних формах диференційованого раку щитоподібної залози, йод-негативних варіантах диференційованого раку щитоподібної залози з регіональними метастазами або інвазією, при розповсюджених формах медулярного і низькодиференційо-ваного раку, анапластичного раку щитоподібної залози - дистанційна променева терапія.
- - У пацієнтів з прогресуючим медулярним раком щитоподібної залози, анапластичним і низькоди-ференційованим раком щитоподібної залози -хіміотерапія.
Щодо супресивної терапії левотироксином, слід акцентувати увагу на залежність дози препарату від віку пацієнта. Так, розрахункова доза левотироксину для осіб до 40 років складає 2,8 мкг/кг/добу, від 40 до 60 років - 2,6 мкг/кг/добу, а у віці понад 60 років - 2,4 мкг/кг/добу.
Проте, за даними дослідників, тривале пригнічення секреції ТТГ нижче 0,1 МОд/л може бути шкідливим для здоров'я пацієнта. Особливо небезпечною супресивна терапія є у пацієнтів похилого віку через розвиток побі чних реакцій, перш за все, появу розладів у ССС, а також вплив на кісткову систему. Існують вказівки на більшу частоту розвитку 130 аритмій і зростання частоти ЧСС у літніх, людей на фоні прийому левотироксину. Тому рекомендується одночасне застосування селективних Р-адреноблокаторів, наприклад (ісопрололу (конкору) у середній дозі 5 мг на добу, для можливості продовження супресивної терапії. Крім того, для зниження та уникнення розвитку побічних реакцій левотироксину у осіб похилого віку, необхідне поступове досягнення супресивного ефекту при застосуванні максимально низьких доз препарату.
Після хірургічного лікування можлива додаткова радіо-йодтерапія. За допомогою терапії радіоактивним йодом досягається знищення мікроскопічних фокусів раку та резидуальної тканини щитоподібної залози, що попереджає рецидиви захворювання.
Також цей метод лікування сприяє виявленню раніше не і діагностованих фокусів раку через здатність пухлинних І клітин щитоподібної залози до концентрації та утримання йоду. Проте ця властивість присутня більшою мірою | пухлинам з фолікулярного епітелію, які містять колоїдні ' фолікули, а інші види раків щитоподібної залози гірше накопичують йод. До того ж диференційована карцинома після трансформації повністю втрачає властивість поглинання йоду.
25 травня — Всесвітній день щитовидної залози
Завдання лікаря — вчасно виявити і адекватно вилікувати недугу. Завдання хворого — забути про самолікування і довіритися лікарю-онкологу
Всесвітній день щитовидної залози почали відзначати в 2009 р. на пропозицію Європейської тиреоїдної асоціації — організації, що вивчає питання, пов’язані зі щитовидною залозою та її захворюваннями. Ініціативу підтримали інші лікарські спільноти аналогічної спрямованості, що працюють в Азії, Північній і Латинській Америці.
У Всесвітній день раку щитовидної залози проводять заходи, спрямовані на підвищення рівня поінформованості суспільства стосовно захворювань щитовидної залози, а також пропагують сучасні методи профілактики та лікування недуг цього органа.
Читайте англійською
Онкологічні недуги належать до тих захворювань, які викликають у людей панічний страх. При найменших сумнівах чи підозрах українці як активні і вправні користувачі комп’ютерів у пошуках інформації заходять на різноманітні україномовні та російськомовні медичні сайти та форуми. Проте, стверджує Роман Сліпецький, асистент 
кафедри онкології та медичної радіології ЛНМУ ім. Данила Галицького, онкохірург, який працює у відділенні пухлин голови і шиї Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру (ЛДОРЛДЦ), інформація, доступна у мережі цими мовами, як правило, копійована ще з радянських часів, а відтак застаріла. Відтоді у медицині сталося чимало позитивних змін, адже інновації в онкології відбуваються з такою самою швидкістю як, скажімо, в ІТ-галузі. Хочете знати більше і отримати правильні рекомендації — читайте англомовні сайти, закликає Роман Сліпецький.
В Європі медична інформація не є у вільному доступі. Обговорення на медичних форумах можливе лише після попередньої реєстрації учасника і контролю модератора з метою перешкодити формуванню у населення хибних уявлень про методи лікування та їх результати.
Міф 1: таблетки замість операції
Основним в онкології є показник виживаності. За кордоном це 5–10 років, у нас — 1–5 для більшості локалізацій. Винятком з правила є рак щитовидної залози, при якому 5-річна виживаність складає 91–95%, 10-річна — 81%. За даними канцер-реєстру, в Україні рак щитовидної залози посідає 10-те рейтингове місце у загальній структурі онкологічної захворюваності, що становить близько 3%. Найчастіше цю форму раку діагностують у жінок віком від 18 до 29 років і за останній час його частота у цій віковій категорії перевищує таку раку молочної залози. Чоловіки на злоякісні недуги щитовидної залози хворіють майже у 7 разів рідше.
Зокрема, у Львові показник захворюваності серед жінок вдвічі нижчий, ніж в Україні в цілому, та у 2,5 разу нижчий, ніж у регіонах, ближчих до Чорнобиля.
Отож, зазначає Роман Сліпецький, у зоні ризику щодо розвитку раку щитовидної залози передовсім перебувають молоді жінки. Зазвичай, хворобу виявляють випадково: під час ультразвукового дослідження (УЗД) у щитовидній залозі діагностують вузол. Пацієнтка звертається до лікаря-ендокринолога, який призначає їй дослідження, мета якого — визначення у крові рівня гормонів щитовидної залози. Опісля її або лікують консервативно, або ж скеровують на оперативне втручання у відповідні медичні заклади.
Непоправні проблеми розпочинаються якраз у другому випадку, коли, начитавшись Інтернету, хворі залякують самі себе неіснуючими ефектами операцій на щитовидній залозі та шукають інших шляхів лікування.
За міжнародними медичними стандартами ЄС та США, вузли розміром до 1 см у щитовидній залозі без додаткових чинників ризику доцільно лікувати консервативно, перебуваючи на обліку в лікаря-ендокринолога. Вузли розміром від 1 до 1,5 см вважають граничними. Якщо вони впродовж півроку проявляють тенденцію до збільшення (за даними УЗД), то це є показанням до хірургічного втручання. Вузли розміром понад 1,5 см консервативному лікуванню не піддаються.
Завдяки сучасним можливостям медицини, оперативне втручання на щитовидній залозі вважається малотравматичним. Ускладнення (парез голосових зв’язок чи порушення рівня кальцію внаслідок травматизації паращитовидних залоз) зустрічаються тільки в 1–5% випадків. У стаціонарі при незапущених формах раку щитовидної залози хворий в середньому перебуває три дні, у складніших ситуаціях — тиждень.
Міф 2: за даними аналізу крові можна чітко діагностувати рак щитовидної залози
Існує кілька різновидів раку щитовидної залози: високодиференційований (папілярний, фолікулярний), медулярний, низькодиференційований та недиференційований (анапластичний рак). Для медулярного раку щитовидної залози дійсно існує маркер кальцитонін, підвищення рівня якого може свідчити про злоякісне ураження щитовидної залози. Для папілярного чи фолікулярного раку таким показником певною мірою може бути тиреоглобулін. Іншими словами, деякі показники крові мають насторожити лікаря, але вони зовсім не гарантують стовідсотково правильного встановлення діагнозу, наголошує Роман Сліпецький. Без заключення гістологічного дослідження діагноз раку щитовидної залози не встановлюють.
Міф 3: рак щитовидної залози є протипоказанням до вагітності
Через рік після радикального лікування високодиференційованого раку щитовидної залози жінка за бажанням може завагітніти і виносити здорову дитину без будь-яких генетичних дефектів.
Якщо у вагітної жінки виявлено рак щитовидної залози, то тактика лікування залежатиме від терміну вагітності:
– за відсутності протипоказань до оперативного втручання через вагітність жінку прооперують;
– якщо це ІІІ триместр вагітності, операцію можна відтермінувати і провести після пологів;
– у разі агресивного перебігу (злоякісний перебіг високодиференційованих форм, медулярний рак) пацієнтку рекомендовано прооперувати, незважаючи на можливі ризики щодо втрати вагітності;
– медичний аборт (якщо можливо) показаний при анапластичному чи низькодиференційованому раку (медіана виживаності в таких випадках становить близько 6 міс за умови адекватного лікування) — такі випадки зустрічаються надзвичайно рідко, рішення завжди залежить від індивідуальних особливостей пацієнтки.
Високодиференційований рак щитовидної залози не успадковується. Однак, якщо родинному анамнезі були випадки вузлового зобу чи раку щитовидної залози, то всі наступні покоління (особливо жінки) мають високий ризик захворіти на вузловий зоб/рак щитовидної залози. При медулярному раку рекомендоване обстеження родичів на RET-мутацію, оскільки в 25% випадків це спадкове захворювання.
Міф 4: після радіойодтерапії випадає волосся
Радіойодтерапія (прийом радіоактивного йоду в складі комплексного лікування раку щитовидної залози) на відміну від системної хіміотерапії чи локалізованої променевої терапії не дає такого побічного ефекту. Побічними діями радіойодтерапії є нудота і сухість у роті, а також загальне відчуття слабкості.
Міф 5: радіойодтерапія спричиняє рак молочної залози
Абсолютна нісенітниця. Злоякісні захворювання молочної залози є поширеними серед жінок, тому те, що жінка хворіє на рак щитовидної залози, зовсім не означає, що вона не може занедужати ще й на рак молочної залози — це два незалежних процеси, які можуть розвиватися паралельно. Однак у більшості випадків прямого зв’язку між раком щитовидної залози і раком молочної залози не існує.
Міф 6: людям з алергією до харчових продуктів не можна проводити радіойодтерапію
Це неправдиві дані. За місяць до початку проведення терапії радіоактивним йодом з раціону пацієнта належить виключити продукти, які містять йод, фтор, бром (йодована сіль, морська капуста), а також не використовувати фторовані зубні пасти. Жодного зв’язку між алергією на продукти і радіойодтерапією не існує.
Міф 7: прийом L-тироксину призводить до збільшення маси тіла
L-тироксин — тиреотропний гормон, який використовують у замісній гормональній терапії після видалення щитовидної залози. При його постійному прийомі дійсно може частково спостерігатися збільшення маси тіла пацієнтів. Проте це відбувається тільки у разі неправильно підібраної дози препарату, яка зумовлює гіпотиреоз чи гіпертиреоз, або при неправильному харчуванні хворого.
Читайте также: