Взять пункцию при миеломе

Казалось бы, о состоянии системы крови можно и нужно судить по общему анализу – с детства известной рутинной медицинской процедуре. Но на самом деле, данные этого анализа — отражение процессов, происходящих в кроветворной системе, и ее главном органе – костном мозге. Поэтому при подозрении на болезнь кроветворной системы анализируют состояние костного мозга. Пункция костного мозга – это вмешательство, которое позволяет получить 0,5-1мл. этой субстанции для дальнейшего исследования.

Что такое костный мозг и зачем его изучают?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой), клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?

Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:

• у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
• у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
• у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.

Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского.

Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.

Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.

Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.

Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:

• острый инфаркт миокарда;
• декомпенсированная сердечнососудистая патология;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.

• кровотечение;
• инфицирование;
• аллергия – при непереносимости обезболивающих средств;
• сквозной прокол грудины, перелом (если пункция выполняется из грудины).

Вероятность осложнений невелика – по данным Британского общества гематологов за время с 1995 по 2001 год на 54890 проведенных пункций пришлось 26 осложнений разной степени тяжести.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.

Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.

Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей.

Высчитывается по формуле: (Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (Палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы). Нормальное значение 0,6 – 0,8.

Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).

Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.

Особенности миелограммы при лейкозах.

Как при остром, так и при хроническом лейкозе усиленный рост патологических клеток сопровождается уменьшением количества эритроцитов и тромбоцитов на всех стадиях созревания.

Если в миелограмме видны признаки лейкоза, пунктат костного мозга дополнительно проходит иммуногистохимическое, цитохимическое и генотипическое исследования – они нужны чтобы определить характерные особенности мутации опухолевого клона. Это важно для выбора схемы лечения конкретного пациента.

27 марта 2020 в 09:00
Юлия Грицкевич / Фото: Ольга Борушко

Четыре года назад у минчанина Сергея заболела спина. Он подумал, что застудился, принимал обезболивающие препараты и ждал, когда само пройдет. Но в 2017 году мужчине поставили диагноз: множественная миелома. По статистике, только 1% от общего числа онкопациентов страдает от миеломной болезни. Она поражает костный мозг и кости человека и считается болезнью пожилых людей. Сергею же было 43 года, когда в его медкарте появились строчки о неизлечимой болезни.

Для встречи с журналистами Сергей старается выбрать немноголюдное место. После химиотерапии иммунитет ослаблен, риск подхватить ту же простуду выше, а наш собеседник, по его же признанию, научился себя беречь.

— Сначала стала сильно болеть спина. Думал, что застудил, поэтому просто принимал обезболивающие и продолжал ходить на работу (трудился в строительной организации). В какой-то момент я стал еще и быстро уставать, появились головокружения. Старался отлежаться, но даже мысли не возникало, что это онкология.

Множественная миелома — злокачественное заболевание системы крови, которое, в том числе, часто поражает кости человека. Чаще встречается у людей 50-60 лет, но может возникнуть и у тех, кто моложе. Полностью излечить миеломную болезнь нельзя, но выйти в долгую устойчивую ремиссию можно. Множественная миелома может проявляться патологическими переломами, болями в костях (в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных), анемическим синдромом, снижением гемоглобина, тромбозами и кровотечениями.

Услышав диагноз, Сергей, говорит, не впал в депрессию, а полез в интернет за информацией. Правда, в первый и последний раз.

— Мне было не по себе. Я стал переживать за жену и дочь. Но я понял: паниковать смысла нет, нужно просто лечиться. Старался отгонять все дурные мысли, настраивал себя на позитив, бывало, что переводил тему в разговорах с близкими, просто чтобы лишний раз не думать о плохом. А они, надо отдать должное, и в душу не лезли, и приободрить пытались.

Проходить химиотерапию Сергея отправили практически сразу, как поставили диагноз, и работу пришлось бросить.

— Схема лечения такая: 14-26 дней я в больнице, потом 10 дней дома, а после — снова в больницу. И так три месяца подряд. Какая уж тут работа? Потом мне дали II группу инвалидности, сделали операцию по пересадке стволовых клеток, после которой тоже нужно было восстанавливаться.

В отделении, где Сергей проходил терапию, посещение было строго ограничено. И даже когда друзья сами предлагали встретиться, мужчина часто отказывался.

— Мне было тяжело. И я не хотел, чтобы близкие видели меня слабым. Хватало того, что меня посещали жена и дочь, — когда речь заходит о ребенке, глаза Сергея наполняются слезами.

Болезнь, признается Сергей, ощущается почти всегда. Погода меняется — спина начинает болеть. Днем был слишком активным — вечером болит поясница.

— Это нормальное явление при моем диагнозе. Я уже привык к этой боли, знаю, что она чуть позже пройдет. Но врачи говорят, любые нагрузки должны быть в меру.

Однако, как убеждает нас Сергей, он не унывает. Хочет найти работу, хоть еще не знает, какую именно. Сейчас финансовые вопросы семьи решает жена, и мужчина хочет помогать.

— Зато у меня появилось много времени на семью, дом. Еще держу небольшую пасеку в деревне матери. Вот как только потеплеет — займусь!

Ремиссия Сергея длится уже больше года, показатели становятся все лучше. Но каждый месяц ему нужно приходить на поддерживающую химиотерапию. Мужчина с облегчением говорит, что теперь переносить ее стало легче.

— Вначале было плохо постоянно: есть и спать не хочется, голова то болит, то кружится, температура тоже скачет. Скажем так, химиотерапия не щадит. И вот говорят, что миелома — редкое заболевание. Но я за время госпитализации столько страдающих от нее людей видел, что на всю жизнь хватит.

Теперь в семье Сергея все стали чуть внимательнее к собственному здоровью. Если раньше, говорит мужчина, могли проигнорировать какие-то симптомы, то сейчас идут к врачу без отговорок.

— В целом, моя жизнь изменилась: я сейчас не работаю, больше занимаюсь домом. Но никаких новых привычек в связи с диагнозом не появилось. А от старых привычек я избавился уже давно: курить бросил за 5 лет до миеломы.

Сейчас Сергею нужно каждый месяц проверяться у врача и ходить на поддерживающую химиотерапию. Это растянет ремиссию на более долгий срок.

Число лейкоцитов, вариабильное, нормальное или повышенное. В развитых стадиях болезни можно наблюдать лейкопении, отягощаемые и применяемыми цитостатическими лечениями. Лейкоцитарная формула, обычно нехарактерная, может показывать иногда повышенное число плазмоцитарных элементов, подобных клеткам в костном мозге.

Число тромбоцитов нормальное или умеренно пониженное.

Исследование костного мозга при множественной миеломе имеет важнейшее значение для постановки диагноза. Костная пункция производится обычно в грудную кость или в подвздошный гребень, но ее можно производить и в другие затронутые кости: позвонки, пяточную кость, ключицу. Иногда проникание в кость происходит очень легко, костная ткань давая ощущение особой хрупкости.

В цитоплазме миеломатозных клеток можно встретить гиалиновые шарики (тела Russel), многочисленные вакуоли, придающие клетке вид ежевики (клетки Mott), или хрустальные азурофильные включения иногда подобные телам Auer при миелобластической лейкемии (протеиновые кристаллы) (цветная вклейка III).

С цитохимической точки зрения, цитоплазма миеломатозных клеток является пероксидазо-отрицательной и окрашивается метахроматически с метиловой зеленью. Гиалиновые шарики (тела Russel) обычно PAS-положительные.

Миеломатозные клетки преставляют множество нуклеоцитоплазматических асинхронизмов созревания. Согласно Bernier и Graham, степень этих асинхронизмов пропорциональна клиническому распространению заболевания.

Исследования при помощи электронного микроскопа показали наличие определенных аномалий на уровне клеточных органитов, аномалии тем более явные, чем менее дифференцирована миеломатозная клетка. Митохондрии численно увеличены и имеют патологические аспекты: удлиненные, кольцевидные, иногда с чертами миелиновой дегенерации; аппарат Гольджи везикулярнио трансформирован, центриоли имеют гигантский удлиненный вид, а число рибозомов может возрастать (Bessis). Наиболее интересный аспект представляет эргастоплазмический аппарат. В большинстве случаев он расширен и имеет везикулярный вид.

Содержимое эргастоплазмических везикул состоит из протеина и имеет твердую консистенцию, принимая аспект тел Russel, либо в растворимой форме, flaming cells или тезауроцотив (Paraskevas и сотр.), либо в кристаллизованной форме.

Протеиновые кристаллы бирефрингентные с периодичностью около 110 A (Bessis). В других случаях эргатоплазмический аппарат менее развит и представлен несколькими пластинками, а редко бывает плохо развитым, подобным лимфоидной клетке. На уровне ядра появляются аномалийные, гипертрофированные нуклеоли, а также и множество интрануклеарных вакуолей (Smetena и сотр.). Некоторые авторы описали наличие в ядре вирусных телец, в 15% случаев (Sorensen), тельца, которые Bessis нашел лишь в одном из 12 изученных им случаев.

Иммунохимические и иммунофлюоресцентные исследования, с разными специфическими антисыворотками (IgG, IgA, IgM, IgD IgE, ламбда, каппа) показали наличие Ig в цитоплазме миеломатозных клеток. Они локализированы в особенности на уровне эргастоплазмического аппарата и рибозомов. Делались попытки установить связь между морфологическим аспектом клеток и типом секретированного Ig. Полученные до настоящего времени результаты неубедительны. Paraskevas и сотр. утверждают, что пламенистые клетки секретируют IgA.

Цитогенетическое исследование множественной миеломы показало существование разных форм анейплоидии, но которые наблюдаются не во всех случаях. Кроме этого кыло описано и присутствие различных хромозомов маркеров. Вследствие внедрения метода бандирования, Liang и Rowley нашли хромозом 14р+ у 3 больных с множественной миеломой и 1 больного с плазмоцитарной лейкемией, из 22 изученных больных. Этот хромозом 14q+ был найден и при других лимфомах типа Б, а также, изредка, и при лимфомах non-Б. Следует отметить, что Croce и сотрудники установили, что структуральные гены для тяжелых цепей Ig локализированы у человека на хромозоме 14.

Исследование протеинового обмена при множественной миеломе. Расстройства протеинового метаболизма составляют характерный аспект множественной миеломы. Злокачественно модифицированные плазмоциты сохраняют и усиливают способность синтетизировать цельные Ig или только определенные составные части глобулиновой молекулы.

В сыворотке большинства больных, общее количество протеинов повышено, достигая 23 г/100 мл. Среднее количество сывороточных протеинов у больных с миеломой равняется 9 г/100 мл. Этот рост происходит за счет глобулинов, точнее Ig. При электрофорезе на бумаге или в агаре наблюдается появление узкой и высокой полосы, с заметным сокращением остальных дуг. Это является изображением количественного роста гомогенного населения глобулинов. Пик находится обычно в зоне миграции у-глобулинов или b-глобулинов. Аномалийный протеин, находящийся в сыворотке больных с миеломой, получил название парапротеина, миеломатозного глобулина (М-глобулин) или компонента М.

В рамках множественной миеломы может происходить:
1) избыточный синтез, однако уравновешенный, цепей Н и L, с образованием цельных Ig;
2) неуравновешенный синтез, с избытком цепей L и образованием цельных Ig, параллельно с повышенным количеством свободных цепей L и
3) синтез лишь цепей L.

В настоящее время миеломы делятся по типу секретируемого Ig: миеломы IgG наиболее частые, встречающиеся в 60% случаев; миеломы IgA, в 20—25% случаев; IgD, в 2,1% случаев; и ограниченное число миелом IgE. Среди случаев множественной миеломы, 20% — с цепями L (миеломы Бенс-Джонса), причем некоторые без патологического протеина в сыворотке, так как он элиминируется через мочу. Очень малый процент заболеваний (1%) не представляет изменений протеинового метаболизма (несекретирующие миеломы).

В рамках миелом IgG, наблюдается следующее распределение на субклассы (Schur): yG1 60—82%; yG2 10—18%; yG3 6—15%; yG4 1—8%. Сравнивая эти цифры с относительными концентрациями в нормальной сыворотке (гл. 7) можно утверждать, что моноклональные Ig типа yGl и yG3 встречаются чаще по сравнению с yG2.

Характерной чертой миеломатозного Ig является его гомогенность: узкая зона электрофоретической миграции, индивидуальная антигенная специфичность и цепь L только одного типа (ламбда или каппа). При миеломах IgG и IgA преобладают случаи с цепями каппа (2/3 случаев) (Hobbs и Corbet); при миеломах IgD, цепи ламбда преобладают в 90% случаев, в то время как при миеломах Бенс-Джонса, цепи ламбда присутствуют приблизительно в 45% случаев (Jancelewicz и сотр.). До сих пор не удалось выявить физико-химические или иммунохимические различия между миеломатозными протеинами и соответствующими им нормальными Ig.

Было доказано, что миеломатозные Ig обладают способностью связываться с другими веществами, следовательно действовать как антитела. Такая антителовая деятельность отмечалась по отношению к бактериальным соединениям (стрептолизин 0 или спрептококковая гиалу-ронидаза), к гематиям, к некоторым сывороточным протеинам, а также и к гаптенам (динитрофенол, 5-ацетоурацил, пуриновые и пиримидиновые нуклеотиды) (Osterland и сотр.). Способность миеломатозного протеина связываться с гематиями или сывороточными протеинами порождает определенные симптомы, как например агглютинация гематий в виде монетных столбиков, явления повышенной кровоточивости и пр.
У больных с миеломой, количественный рост характерного миеломатозного Ig сопровождается сокращением производства других типов глобулинов.

Значительная диспротеинемия в крови больных с множественной миеломой оказывает влияние на все пробы коллоидальной лабильности.
Реакция оседания эритроцитов в большинстве случаев бывает очень ускоренной, достигая 100 мм в час. При миеломах Бенс-Джонса, РОЭ показывает более низкие цифры, иногда даже в нормальных пределах.

Реакции на формол-гелифицирование, сульфат кадмия, Вельтмана — положительные. Реакция Sia (помутнение сыворотки в дистилированной воде) — слабо или умеренно положительная.
В редких случаях отмечалось наличие сывороточных криоглобулинов с появлением синдрома Рейно на холоде и наблюдалось также наличие пироглобулинов.

Тесты на коагуляцию модифицированы у некоторых больных. Патологические протеины в сыворотке могут интерферировать с различными фазами коагуляции, как например в трансформация фибриногена в фибрин, во взаимодействии с факторами II, V и VII. Функции тромбоцитов могут быть также модифицированными.

Анализ мочи показывает наличие протеина Бенс-Джонса в 40—50% случаев, когда он детерминируется путем нагревания и в 61% случаев, когда он выявляется путем иммуноэлектрофореза. Он представлен выведением легких цепей. Протеин Бенс-Джонса преципитирует в моче нагретой до 50—60°, создавая беловатое облако, которое перерастворяется при кипячении. В случае ассоциированной альбуминурии, перерастворение является неполным и иногда оказывается неполным и без альбуминурии. В такой ситуации мочу можно сделать прозрачной путем добавления нескольких капель 5%-й уксусной кислоты. Физикохимическое исследование альбумина Бенс-Джонса показало, что он состоит из легких цепей, димеризованных дисульфидными связями. Постоянно легкая цепь в моче идентична с легкой цепью сывороточного миеломатозного протеина.

В мочевом осадке могут появляться цилиндры, гематии, а в случаях почечного калкулеза появляются кристаллы фосфатов, уратов, а также гематии и лейкоциты.

Гиперкальцемия встречается часто при множественной мизломе (20—53% случаев), достигая 12—16 мг/100 мл сыворотки. Этот рост связан в первую очередь с процессами костной деструкции, но и с гиперпаратиреоидизмом, как вторичное явление почечной недостаточности. Гиперкальцемия при множественной миеломе не сопровождается ростом фосфора в крови, а щелочные сывороточные фосфатазы находятся в нормальных пределах, что представляет ценные данные для дифференциальной диагностики по отношению к первичному гиперпаратиреоидизму.

Сывороточная мочевая кислота бывает часто повышена, а в случаях, осложняющихся почечной недостаточностью, наблюдается рост креатинина и непротеинового азота.

Патологоанатомическое исследование при множественной миеломе. Наиболее явные изменения встречаются на уровне скелета, особенно в черепных костях, позвонках, ключицах, ребрах, грудной кости, лопатке, тазовых костях. Длинные кости затронуты в меньшей мере. На срезе, кость оказывается мягкой, а нормальная ткань заменяется красноватой или серо-красноватой туморальной тканью. Иногда опухоль переходит за периост, инфильтрируя смежные участки.

Изображения электрофореза нормальной сыворотки человека (слева) и сыворотки больного с множественной миеломой (справа). При миеломе констатируется наличие большого количества гаммагпобулина (высокая и узкая волна), с сокращением альбуминов и остальных глобулинов

Микроскопически, туморальная ткань состоит из пролиферации злокачественных плазмоцитоидных клеток, описанных при исследовании костного мозга. На срезе остеокласты и остеобласты немодифицированы.

В редких случаях внекостных миелом можно обнаруживать плазмоцитарные опухоли в различных органах, причем характерные особенности пролиферированных клеток подобны тем, которые наблюдаются при костных опухолях.

При множественной миеломе почка бывает часто затронута. Наиболее важные поражения встречаются на уровне канальцев. Дистальные канальцы расширены, с уплощенным эпителием и просветами заполненными эозинофильными и полихроматофильными цилиндрами. На периферии этих цилиндров встречаются многоядерные синцитин эпителиальных клеток. Цилиндры состоят из цельного миеломатозного Ig или из цепей L (протеин Бенс-Джонса). На электронном микроскопе, эти цилиндры имеют фибрилярную, амилоидную структуру (Abrahams и сотр.). Не удалось установить несомненную связь между наличием амилоида и протеинурией Бенс-Джонса. Несмотря на это, Glenner и сотр. показали in vitro образование амилоидных волокон путем протеолитической дигестии человеческого протеина Бенс-Джонса. Возможно, что подобный процесс происходит и на уровне почечных канальцев (Zlotnick).

В тубулярных эпителиальных клетках часто встречаются отложения кальция. Также на уровне почечных канальцев было отмечено наличие кристаллов, находящихся как в просвете, так и в эпителии. Их химическая структура не была установлена.

Почечные гломерулы бывают реже затронутыми при множественной миеломе. Отмечается утолщение базальной мембраны и мезангиомы, которое выступает с особенной ясностью на электронном микроскопе. Встречается также и гипертрофия эндотелиальных и эпителиальных клеток. В развитых фазах болезни появляются гиалиноз и склероз. Иногда в гломерулах можно найти отложения амилоида, что приводит к его гомогенизации.

Впервые ученый мир замахнулся на невозможное: победить неизлечимое заболевание — рак крови

02.06.2011 в 15:20, просмотров: 72536

Страх смерти рано или поздно, пожалуй, посещает каждого. Но еще страшнее умирать молодым. Миелома, хотя и поражает в основном пожилых, в последние годы нередко настигает тех, кому бы жить и жить. Увы, болезнь считается неизлечимой. Коварство миеломы еще и в том, что она чаще преследует мужчин. Почему? И что это за напасть такая — миелома? Не путать с меланомой (рак кожи)! Хотя обе болезни не подарок, миелома (рак крови) особенно опасна, так как против этого “лома” пока нет стопроцентно эффективного приема. Но ученым уже кое-что удалось.

И это “кое-что” мировые знатоки болезни в течение трех дней обсуждали в Париже. И не где-нибудь, а в самом Лувре, на специальном международном конгрессе по миеломе, где впервые были представлены уникальные исследования и инновационные методы терапии этого тяжелого и пока неизлечимого онкогематологического заболевания. Число заболеваний миеломой в мире неуклонно растет, и, вместе взятые, они приводят к смерти чаще, чем все другие виды рака, за исключением рака легких. Увы, уровень пятилетней выживаемости для людей, больных множественной миеломой (ММ), как было заявлено на конгрессе, составляет около 35%.

Миелома — буквально это oma, то есть опухоль, поражающая myelo, то есть кроветворные клетки костного мозга. Миелому обычно называют множественной, т.к. зачастую в костях обнаруживается сразу несколько очагов новообразований, которые могут приводить к переломам. А именно: в костях позвоночника, таза, грудной клетки, плечевого и тазобедренного пояса и даже черепа. К счастью, при этом не поражаются конечности: кости кистей рук и стоп, предплечий и голеней. Множественная миелома (ММ) — один из видов рака крови, при котором плазматические клетки, являющиеся важным компонентом иммунной системы, начинают бесконтрольно размножаться и накапливаться в костном мозге.

Отсчет начинается в тот момент, когда клетка становится злокачественной (раковой) — обычно из-за нарушений в клеточном генетическом материале (хромосомах). По мере того как появляется все больше злокачественных клеток, они накапливаются и вытесняют здоровые, ослабляя иммунитет.

“Официальная медицина пока не всем дает надежду”

Бедные, бедные российские мужчины. Их и так-то осталось только на развод, то есть на восполнение популяции. А тут еще и пожирающая коварная “дама” — миелома. Но на мой вопрос, почему миелома чаще своей жертвой выбирает представителей сильного пола, не смогли ответить даже исследователи из Америки, организовавшие конгресс в Париже. Наверное, потому, что наука об этом заболевании тоже сравнительно молодая. Хотя ученым уже давно — с середины XIX века — известны симптомы, признаки этой формы рака. В этом году исполняется 150 лет со времени первого ее описания.

С одним из представителей “мужского братства” — Евгением Витальевичем Гольбергом, председателем правления Общества пациентов с онкогематологическими и онкологическими заболеваниями, — удалось встретиться. Евгений Витальевич сам инвалид II группы по онкогематологическому заболеванию и один из самых активных защитников прав пациентов с множественной миеломой. Он живет в Питере, но лечиться ездит… в Смоленск: “Там есть хороший гематологический центр, причем очень многое делается бесплатно”. Вообще разговор с ним многое объясняет относительно проблем с лечением миеломы в России.

— Я начал заниматься онкогематологией на общественных началах по одной простой причине: понял, что иначе не буду иметь никаких шансов лечиться, а значит, и жить, — сказал Евгений Витальевич. — Специалистов данного профиля недостаточно, и с лекарствами для раковых больных — огромная проблема. Нет постоянства в поставке препаратов. И пока официальная медицина не всем больным с миеломой дает надежду. Зачастую им выписывают не те лекарства, которые нужны, и не столько, сколько их нужно для постоянного лечения. Выписывают только то, что есть в льготной аптеке или на аптечном складе. Как это ни нелепо звучит, но врачи решают, кому нужно лекарство, а кому нет. По сути, решают, кому жить, а кому умирать. А все дело в том, что в нашей стране нет единой федеральной программы для лечения таких тяжелых больных. Поэтому в регионах лечат ровно на столько, на сколько хватает денег. По-хорошему должен быть единый федеральный документ по лекарствам, который пройдет экспертизу в Минюсте и будет гарантировать лекарственное обеспечение всех без исключения больных с миеломой. А пока жизнь человека зависит от чего угодно, но только не от логики лечения.

У России есть свой шанс

Удалось встретиться и с одним из российских знатоков множественной миеломы — Ольгой Михайловной ВОТЯКОВОЙ, принимавшей участие в международном конгрессе по миеломе в Париже.

— Продолжительность жизни россиян с миеломой можно увеличить, — сказала при встрече Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

Действительно, история лечения миеломы в России насчитывает более полувека. Уже на первом этапе лечения этого редкого и тяжелого заболевания, который относят к 1953 году, именно в России, в онкоцентре на Каширке, в это время был синтезирован препарат сарколизин, одновременно, кстати, с англичанами. Он широко применялся в России, использовался для лечения больных с множественной миеломой в том числе и давал хорошие результаты. В России же в 1953 году был синтезирован и алкеран (аналог мелфалана). Он до сих пор в сочетании с преднизолоном и новыми лекарствами используется для лечения первичных больных. Вторым важным этапом в лечении множественной миеломы стало введение высокодозного лечения с одновременным применением стволовых клеток. Но мировые ученые, выделяя три важных этапа в лечении множественной миеломы, Россию даже не упоминают.

А вот третьим важным этапом в лечении миеломы и стало использование в клинической практике новых лекарственных средств — ингибиторов апоптоза и иммуномодулирующих препаратов, о которых и шла речь на международном конгрессе в Париже. Американские исследователи, основываясь на данных регистров по смертности и заболеваемости в США, доказали, что смертность от миеломы больных моложе 65 лет стала отчетливо снижаться в 90-е годы. И это связано с введением в клиническую практику высокодозного лечения. Для больных же более пожилого возраста, старше 65 лет, отмечено снижение смертности с 2000 года, что произошло благодаря введению новых лекарственных препаратов.

Принципиально новым на конгрессе было то, что впервые на мировом уровне обсуждалось реальное увеличение продолжительности жизни больных с миеломой. 5-летняя выживаемость пациентов с впервые выявленной болезнью в разных возрастных группах увеличилась от 5–6% до 38%. То есть в 70-е годы 5-летняя выживаемость составляла 27%, а с 1999 года по 2006 год она увеличилась почти до 40%. Впервые были представлены данные о снижении смертности больных по этому заболеванию.

Надо отдать должное ученым из США — они проанализировали данные лечения таких больных с 1969 года по 2002 год. И предлагают лечение миеломы препаратами новейшего поколения. Правда, это лечение относится к высокозатратным видам терапии, и во всех странах Европы и США его компенсирует государство или страховые фонды, в зависимости от устройства системы здравоохранения. На конгрессе обсуждалась идея целенаправленного воздействия на миелому, шел поиск мишени для воздействия химиопрепаратов на опухоль. Были представлены фундаментальные исследования. Но пока еще не выявлена та мишень, которая позволила бы остановить рост опухоли при миеломе. Такого еще нет нигде в мире.

А что касается России…

Должна быть государственная программа по разработке новых подходов к лечению миеломы и в нашей стране. Надо привлечь внимание людей к симптоматике болезни, чтобы они знали, под какими масками прячется миелома. В онкоцентре им. Блохина первичный прием гематологи ведут в день обращения. Люди об этом должны знать. Если у вас обнаружились симптомы, указывающие на миелому, надо идти к специалисту. При себе нужно иметь страховой полис и выписку из истории болезни. В этом центре можно лечиться и амбулаторно: врач распишет пациенту лечение, а на контроль придется приезжать каждые три месяца или один раз в полгода. По мнению специалистов, Москва нормально обеспечена гематологической службой.

Но главное — у больных появились перспективы и они стали жить чуть дольше.

Свет в конце тоннеля

“Как вылечить множественную миелому, еще неизвестно. Хотя болезнь и поддается терапии, полное излечение пока невозможно”, — констатировали на конгрессе самые продвинутые в этой области мировые светила. Но первый шаг сделан. “При поддерживающей терапии, например леналидомидом, после трансплантации собственных клеток увеличивается выживаемость пациентов”, — подтвердили в ходе исследования американские ученые по изучению рака и лейкозов. Профессор Туринского университета (Италия) Антонио Паломбо ожидает таких же результатов в двух других исследованиях этого лечебного средства. Профессор университета Саламанки (Испания) Виктория Матеос также считает результаты исследования такой терапии многообещающими, так как они демонстрируют существенное увеличение времени до развития онкозаболевания — вдвое по сравнению с плацебо.

Еще более важным открытием ученые считают увеличение продолжительности жизни. “Мы думаем, что полученные данные могут изменить стандарты терапии миеломы, — заявил Филипп Маккарти, профессор Института рака Росвелл-Парк (США), возглавляющий это исследование. — Длительное лечение препаратами нового поколения эффективно сдерживает развитие болезни. Наблюдаемое при этом увеличение продолжительности жизни пациентов является самым значимым результатом как для пациентов, так и для врачей”. Правда, пока уровень пятилетней выживаемости для людей, больных миеломой, составляет около 35%.

Существующие стандарты терапии миеломы, принятые в странах с развитой системой онкогематологической помощи, предусматривают применение препаратов нового поколения, что и гарантирует такие обнадеживающие результаты. Что касается отечественной практики, то выбор терапии в большей степени зависит от квалификации специалиста, от его информированности о препаратах новейшего поколения и, конечно, от наличия этих препаратов. В то время как для прогноза эффективности лечения важно, насколько тщательно были уничтожены миеломные клетки и велся контроль за течением болезни, чтобы предотвратить дальнейшее развитие болезни. А также был ли обеспечен контроль за ростом опухолей. Иными словами, пациентам с миеломой должны быть доступны все терапевтические опции. И тогда российские пациенты с миеломой обретут надежду…

Симптомы миеломы

Одними из первых симптомов могут быть утомляемость, боли в пояснице, костях, частые инфекции, реже — повышенная кровоточивость из носа, из десен — при чистке зубов… Если такие симптомы появились, надо срочно обратиться к терапевту, который может заподозрить болезнь и направить к гематологу. В анализах — признаки анемии, ускоренная скорость оседания эритроцитов, высокое содержание белка в сыворотке крови или в моче, кальция — в крови, в костном мозге — повышенное содержание плазматических клеток. Аномально высокая вязкость крови. Нарушение функции почек. Но только гематолог может корректно поставить диагноз множественной миеломы.

Как вовремя заподозрить миелому?

К сожалению, на практике от момента появления первого недомогания до постановки диагноза проходят месяцы и консультации не у одного, а у 4–5 врачей разного профиля. Чтобы как можно раньше был поставлен диагноз, необходимо помнить, что:

— у 80% больных с миеломой наблюдаются патологические изменения в костях, переломы или остеопороз, которые сопровождаются болями;

— и примерно у 40% пациентов развивается почечная недостаточность.

Факторы риска

У афроамериканцев множественная миелома встречается в два раза чаще, чем, например, у европейцев. И чаще наблюдается у больных, имеющих близких родственников, страдающих данным заболеванием, а это дает право предположить, что определенную роль здесь играют генетические факторы.

Точная причина возникновения миеломы неизвестна, однако есть ряд факторов риска, которые способствуют развитию этой болезни. Среди причин, которые специалисты выдвигают в качестве потенциальных, названо частое воздействие химикатов (например, пестицидов, бензола, красителей, аэрозольных красок, контакт с химическим оружием). Отмечено увеличение риска развития миеломы у пожарных, работников сельского хозяйства, парикмахеров, участников относительно недавних войн. В ряде исследований была установлена связь между развитием миеломы и вирусными инфекциями… И наследственное нарушение обмена веществ увеличивает риск развития миеломы.

Но… Большинство людей, у которых выявлена миелома, не сталкиваются ни с какими факторами риска, кроме возраста. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет примерно 65–70 лет, в США большинство из заболевших ММ — в возрасте за 40, причем более высокая заболеваемость у мужчин.

Как удержать рак под контролем?

К счастью, сегодня в клинической практике есть немало способов, чтобы помочь больным перенести этот тяжелый недуг.

Трансплантация костного мозга. В лечении рака крови, в частности миеломы, сегодня используются и стволовые клетки, чаще свои, реже — взятые у здорового донора. Трансплантация донорских клеток чаще дает осложнения, бывает более высокой смертность (от 30 до 50%) и требуется более длительный период восстановления, чем при трансплантации собственных стволовых клеток. Как показывает опыт, трансплантация стволовых клеток делается после того, как пациент пройдет курс высокодозной химиотерапии, которая разрушает раковые клетки гораздо эффективнее, чем традиционные методы лечения, но одновременно убивает нормальные клетки крови. Такую процедуру чаще проводят молодым пациентам и тем, у кого хорошее здоровье. При этом бывают и серьезные побочные эффекты, так как высокодозная химиотерапия токсична. Трансплантация костного мозга проводится в специализированных высокотехнологичных центрах, относится к высокозатратным методам лечения. В России трансплантация проводится 5% пациентов с миеломой.

Основным методом лечения ММ остается все же химиотерапия. Хотя примерно от 10 до 30% больных, у кого впервые диагностирована миелома, не отвечают и на стандартную химиотерапию (то есть не поддаются лечению). Более того, почти все пациенты, страдающие миеломой и получившие хороший результат, подвержены рецидивам. Поэтому очень важно держать рак под контролем как можно дольше без прогрессирования болезни. Это возможно с помощью иммуномодуляторов нового поколения. Конечно, если они имеются в наличии. Для пациентов, не отвечающих на “химию”, также применяются препараты новейшего поколения, в том числе иммуномодуляторы.

Симптоматическая терапия. Врачи научились воздействовать на осложнения, которые дает это заболевание (боли в костях, анемия, частые инфекции); уже есть препараты, которые снижают активность клеток, вызывающих разрушение костей, уменьшают боль в костях, образование новых очагов. В тяжелых случаях прибегают к хирургии — она показана в тех случаях, когда опухоль давит на позвоночный столб. Тогда, чтобы снять боль и укрепить позвоночник, в позвонки закачивают костный цемент. Некоторым пациентам может быть назначена лучевая терапия, помогающая снять боли, предупредить переломы костей. Больным с хронической анемией показаны гормоны, стимулирующие выработку и созревание красных кровяных телец. А больным с анемией тяжелой степени проводят переливание крови. В арсенале этого метода лечения есть антибиотики, болеутоляющие средства и ортопедические аппараты — бандажи, корсеты и др.

Врага надо знать в лицо

По классификации ВОЗ, есть более 20 видов рака, поражающих один или сразу несколько компонентов крови. Множественная миелома, занимая третье место среди наиболее часто встречающихся видов рака крови после неходжкинской лимфомы и всех видов лейкозов, каждый год уносит жизнь примерно 11 000 американцев. В России эта цифра в разы меньше, потому что в разы меньше и обследуется больных, но известно, что в первый год от постановки диагноза умирают 25% больных. Поэтому важно помнить о симптомах миеломы, чтобы вовремя был поставлен диагноз и начато лечение, тем более что для этого появились эффективные лекарственные средства.

Опубликован в газете "Московский комсомолец" №25658 от 3 июня 2011