Выписной эпикриз из истории болезни образец по онкологии

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.
Фамилия, имя, отчество:
Возраст (год рождения): 63 год Пол: мужской
Дата поступления в стационар:
Домашний адрес:
Место работы: Радиозавод
Должность: Сантехник
Направлен: Поликлиника радиозавода
Диагноз при поступлении: заболевание желудка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
при поступлении в клинику
При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также предъявлял жалобы на головную боль.

на момент курации
На момент курации больной предъявлял жалобы на слабость и боли в верхней половине живота, на головную боль и боль в средней трети правой голени.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи. По этому поводу к врачу не обращался. В последствии боли усилились и не стали стихать после приема пищи. Стал отмечать тошноту и слабость, которая в последующем времени нарастала.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Больной родился в городе Рязань в семье рабочих. Во время рождения больного родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, детский сад не посещал. В школу пошел с 7 лет и закончил 8 классов. Во время обучения в школе занимался футболом и лыжным спортом. После школы работал на нефтезаводе слесарем до1995 года, после оформления пенсии стал подрабатывать сантехником на радиозаводе, где в настоящее время и работает.
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире с супругой. Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, время приема основного количества пищи утро, обед и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Применяемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки.
Не курит. Спиртные напитки употребляет редко – около 1 раза в 2 месяца.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1959 года.

Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, ангина, отит, остеохондроз, варикозное расширение вен левой нижней конечности, аппендицит, паховая грыжа справа, ушиб левого коленного сустава, гипертоническая болезнь. Перенесенный заболевания – аппендэктомия, венэктомия вен левой голени, грыжесечение справа.

Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез.
Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,7C .
Телосложение: рост 176 см, вес 62 кг. Телосложение пропорциональное, астеническое.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область и бедра.

Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Мышечная система и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила нормальные. На левой голени от нижней трети до верхней трети по передней поверхности при пальпации определяется болезненная подкожная вена с гиперэмией вокруг.

Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.

Система органов кровообращения
Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 140/95 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Повышенное давление больной отмечает около года, с чем обращался к участковому терапевту и после курса лечения (с диагнозом - гипертоническая болезнь 2-ой степени) был адаптирован к артериальному давлению 140/80 мм рт. ст.
При осмотре отмечается тромбофлебит вен левой конечности.

Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык влажный. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Положительны болевые точки - эпигастральная, пилородуоденальная. Печень на 1 см выступает за край ребра.

Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств. Память хорошая. Сон хороший. Отмечает постоянные головные боли в течении последнего года. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
Реакция на ИФА отрицательная.

Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – 0(I) Резус-фактор + (положительный)

Общий анализ крови:
Эритроциты – 3,7х1012 /л
Гемоглобин – 116 г/л
Цветной показатель – 1,0
Лейкоциты – 8,0х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 73%
Лимфоциты – 12%
Моноциты – 10%
СОЭ – 20 мм/ч

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Легочные поля повышенной прозрачности, корни фиброзны. Пищевод не изменен. Кардия хорошо функционирует. Желудок пуст. От кардии до угла желудка складки извиты, отечны, с образованием дефектов наполнения.
При тугом наполнении желудок имеет форму измененной гофрированной трубки с зазубренными контурами по всем стенкам.
Подвижность желудка сохранена. Эвакуация выявляема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка.

ЛАПАРОСКОПИЯ
По обычной методики пневмолапароскопии (объем кислорода – 3л):
Печень увеличена в обеих долях до 1,5см. Желудок – в средней трети тела рак с проростом в печень.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
I. На основании жалоб больного (на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью).
II. На основаниии данных заболевания: больным себя считает с начала сентября 2003 года, когда впервые отметил ноющие боли в верхней половине живота, которые утихали после приема пищи.
III. На основании данных объективного исследования: определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области.
IV. На основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.).

Можно сформулировать окончательный клинический диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Маликов Иван Васильевич, возрастом 63 год, поступил в онкологический диспансер 19 мая 2005 г. С диагнозом - заболевание желудка. При поступлении пациент предъявлял жалобы на слабость и сильные продолжительные боли ноющего характера в верхней половине живота, которые были у него в течении месяца. Боли возникали натощак, облегчались приемом пищи, сопровождались тошнотой и нарастающей слабостью. А также на головную боль. В онкологическом диспансере было проведено обследование и на основании жалоб больного, на основании данных объективного исследования (определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной области) и на основании данных дополнительных методов исследования (рентген обследования - язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка, пневмолапароскопия - в средней трети тела рак с проростом в печень.) был выставлен следующий диагноз: инфильтративный рак тела желудка 4-ой стадии. T4 N 2M3. С сопутствующими заболеваниями: гипертоническая болезнь 2-ой степени и тромбофлебит вен левой голени. В следствии чего больной был признан не операбельным и выписан на симптоматическое лечение.

ПРОГНОЗ.
Прогноз неблагоприятный. Рекомендуется прохождение МСЭК на инвалидность первой группы по поводу настоящего заболевания.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

этапный;
посмертный;
переводной;
выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
диагноз;
основные симптомы и жалобы пациента;
этапы протекания болезни;
результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Фамилия, Имя, Отчество: Махатов Сагынгали Жангазович

Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет

Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай

Место работы:не работает.

Конт.тел:

Дата поступления: 22.10.2017 г.

Дата выписки: 29.10.2017г.

Клинический диагноз:

Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.). Дилатационная кардиомиопатия

Осл.: ХСН IIБ ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке). Постоянная Пароксизмальная Персистирующая форма фибрилляции предсердий. EHRA III. CHA₂-DS₂-VASc- 2 балла. HAS-BLED- 1 балл.

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.

Соп.: Хронический гепатит минимальной степени активности

Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II.

Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.

1. Жалобы при поступлении: одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), периодически возникающую в горизонтальном положении, сердцебиение, утомляемость, общую слабость.

2. Анамнез заболевания: Страдает АГ в течение 20 лет с максимальным подъемом САД до 210 мм.рт.ст. В течение 6-7 лет беспокоит стенокардия. В 2014г. получал стац.лечение в БСМП, где была проведена КАГ- выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, было рекомендовано АКШ, от которого пациент отказался. Явление сердечной недостаточности в течение 2-3х лет. Рекомендованные препараты принимает в полном объеме не в полном объеме (Престариум 5мг, Конкор 5 мг, Роксера 20 мг, Тромбоасс, Тригрим 5 мг). Данное ухудшение в течение 2-3х дней, когда стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, в связи с чем вызвал бригаду СМП, доставлен в п/п к/о МЦ ЗКГМУ, госпитализирован.

4. Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Положение активное вынужденное- ортопноэ. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. ИМТ- кг/м 2 . ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет асцита подкожно-жировой клетчатки. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки нижних конечностей (бедер, голеней и стоп).

Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.

Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.

ШОКС- 8 б. (III ФК).

CHA₂DS₂-VASс- 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )

HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )

MAGGIC- 8 б. (риск ).

EFFECT- 8 б. (риск ). При острой СН

ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.

6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% -10,0 мл+ р.Натрия хлорида 0,9% 10,0мл, р. Фуросемид 60 мг+ р.Натрия хлорида 0,9% - 14,0мл на перф, р. Калия хлорида 4%-30,0+р.Магния сульфат 25%-5,,0+ р.Натрия хлорида 0,9%-15,0 в/в на перфузоре, таб. Альдарон 100 мг/сут, таб. Эналаприл 2,5 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к.

Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р.Фуросемид 20 мг/сут в/в №2, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Эналаприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Карведилол 6,25 мг/сут, капс. Альдорон 100 мг/сут, таб. Тригрим 10 мг/сут.

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. Степень кровотока по TIMI- 0.

Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).

Плевральная пункция справа от 25.04.2017г.: эвакуировано 1000,0 мл жидкости светло-желтого цвета, жидкость взята на анализ.

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 10 12 /л, Ht- %, Тромбоц.- 10 9 /л, Лейкоц.- 10 9 /л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.

ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.

БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.

БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.

Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .

МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.

КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO₂- 52,2 mmHg, pO₂- 32,2 mmHg, Na + - 135 ммоль/л, K + - 4,6 ммоль/л, Ca 2+ - 1,23 ммоль/л.

Тропонин I от 19.10.2017г.: 0,01 нг/мл.

Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.

Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.

ProBNP от 23.10.2017г.:399,0 пг/мл.

Гормоны ЩЖ от 19.10.2017г.: св.Т₃-2,70 pg/ml, св.Т₄- 1,00 ng/dl, АТ-ТПО-0,68 IU/ml, ТТГ- 0,60 uIU/ml.

ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: anti-HCV-0.05 S/CO, HBsAg- 0.23 S/CO.

ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе.

ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.

СКФ CKD-ЕРI (2011)- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

СКФ MDRD- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

KK Cockcroft- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.

ЭхоКГ от 23.10.2017г.:

Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО - см
МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами.
АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см.
ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, обе створки подтянуты хордами.
Левое предсердие	см	ИММЛЖ	г/м 2
Правое предсердие	см	Скорость АК	м/с
Правый желудочек	см	Град Р	мм.рт.ст.
КДР	см	АР	степень
КСР	см	ЕМК/АМК
КДО	мл	МР	степень
КСО	мл	ЕТК/АТК
ФВ	%	ТР	степень
т. МЖПд	см	Скорость ЛК
т. МЖПс	см	Град ЛК	мм.рт.ст.
т. ЗСЛЖд	см	ЛР	степень
т. ЗСЛЖс	см	РСДЛа	мм.рт.ст.

Сегменты левого желудочка	баллы
Базальный передне-перегородочный
Базальный передний
Базальный передне-боковой
Базальный задне-боковой
Базальный задний
Базальный задне-перегородочный
Средний передне-перегородочный
Средний передний
Средний передне-боковой
Средний задне-боковой
Средний задний
Средний задне-перегородочный
Передне-верхушечный
Верхушечный боковой
Верхушечный задний
Перегородочно-верхушечный
Апикальный

Доп.особ.:ППТ- 1,82 м 2 ; ЛПИ- 3,2 см/м 2 (увел); ППИ- 3,0 см/м 2 (увел); КДИ- 3,4 см/м 2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.

Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм.рт.ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.

ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.

УЗИ плевральных полостей в динамике от 25.04.2017г.:В плевральных полостях: слева- 900 мл жидкости (фибрин), справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин).

Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.

ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.

Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течении суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм.рт.ст. Колебание САД 188-123 мм.рт.ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм.рт.ст (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм.рт.ст. Колебание САД 176-112 мм.рт.ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм.рт.ст-в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).

ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.

ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.

ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.

ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический поверхностный гастрит, в стадии обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.

УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.

КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.

Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.

R-грамма ОГП № 1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Таб. Торасемид 10 мг 07:00 ч., длительно. (IС).

5. Таб. Эплеренон 25 мг (Эспиро 25 мг или Эплистра 25 мг) по 1 таб в 08:00 в течении месяца, затем 50 мг/сут, под контролем уровня креатинина (не более 221 мкмоль/л) и калия крови (не более 4,9 моль/л), или Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч.длительно. (IA).

6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).

7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).

8. Таб. Ивабрадин 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем пульса. (IIa С).

9. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (IA).

10. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ-

Читайте также: