Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Тип документа: Выписка

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 7,7 кб

Бланк документа

Скачать образец документа

Выписка из нормативного правового акта муниципального образования Московской области о бюджете на год (годы), предусматривающего долевое финансирование региональной адресной программы по проведению капитального ремонта многоквартирных домов
Выписка из нормативного правового акта, договора, соглашения, ссылка на которые дана в реестре расходных обязательств города Москвы
Выписка из нормативного правового акта муниципального образования о бюджете на год (годы), предусматривающего долевое финансирование региональной адресной программы по проведению капитального ремонта многоквартирных домов
Выписка из нормативных правовых актов о лицах, обладающих неприкосновенностью
Выписка из паспорта для назначения пенсии за выслугу лет, лицам занимавшим муниципальные должности или замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления г. Фрязино Московской области
Выписка из паспорта для назначения пенсии за выслугу лет лицам, занимавшим муниципальные должности или замещавшим должности муниципальной службы в Органах местного самоуправления Волоколамского района Московской области
Выписка из постановления о применении мер безопасности в отношении судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов и их близких в случае подтверждения сведений о наличии угрозы
Выписка из постановления о применении мер безопасности должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов
Выписка из Похозяйственной книги
Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок

Скачано документов

Занесено в базу

Внесены исправления в

Договоры
Все документы

Агентский договор
Договор аренды
Договор аренды жилого помещения
Договор аренды нежилого помещения
Договор аренды транспортного средства
Договор аренды имущества
Договор аренды земельного участка
Договор аренды предприятия
Договор банковского вклада
Договор банковского счёта
Договор банковской гарантии
Брачный договор
Договор безвозмездного пользования
Договор дарения
Договор задатка
Договор займа
Договор залога
Защита авторских прав
Защита прав собственности
Договор доверительного управления
Договор комиссии
Договор кредита
Договор купли-продажи
Договор купли-продажи транспортного средства
Договор купли-продажи имущества
Договор купли-продажи недвижимости
Договор купли-продажи земельного участка
Договор купли-продажи валюты и ценных бумаг
Договор лизинга
Договор мены
Договор на оказание услуг
Договор перевозки
Договор подряда
Договор бытового подряда
Договор строительного подряда
Договор поручения
Договор поручительства
Договор поставки
Договор бытового проката
Договор пожизненной ренты
Договор о совместной деятельности
Договор страхования
Трудовой договор
Договор уступки права требования
Учредительные договоры
Договор франчайзинга
Договор хранения

Типовые договоры
Образцы документов
Политика конфиденциальности
Обратная связь

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите "Спасибо", это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.

Форма выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием № 027-1/у утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.04.1999 г. N 135
"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований.
"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения.
Форма N 027-1/У должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.
Руководители городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения обязаны обеспечить контроль своевременности и качества заполнения выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения. Случаи незаполнения врачами выписок и недостаточного контроля руководителей медицинских учреждений за качеством и своевременностью их заполнения и высылки рассматриваются как серьезное нарушение ими функциональных обязанностей и врачебного долга. "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.
Данные из "Выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" ф. N 027-1/У в территориальных онкологических учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями, вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма N 30-6/У).
Срок хранения выписки не менее 10 лет.
Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения выписок. При нарушении правил заполнения и высылки выписок лечебно - профилактическим учреждением руководитель территориального онкологического учреждения, диспансерного онкологического отделения или онкологического кабинета должен поставить об этом в известность главного врача указанного лечебно - профилактического учреждения.
Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.
Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении выписки должны быть заполнены все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений. При кодировании сведений в квадрат, соответствующий положительному ответу, вносится знак V (L---).
1. Название и адрес медицинского учреждения, в котором заполнена выписка, вносится полностью, без сокращений.
2. Название медицинского учреждения, в которое направлена выписка, вносится полностью, без сокращений.
3. Фамилия, имя, отчество больного вносятся в выписку полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей внесенной в паспорт.
4. Дата рождения вносится полностью (день, месяц, год рождения). Недопустимо указание лишь возраста или года рождения больного.
5. Пол больного кодируется внесением знака "V" в соответствующий квадрат.
6. Название этнической группы, к которой принадлежит больной, может совпадать с данными, вносившимися ранее в графу "национальность" паспорта или определяться иначе в соответствии с мнением больного.
7. Данные о домашнем адресе больного включают полностью, без сокращений заполненные пункты: наименование области (республики, края), района, населенного пункта (города, села, поселка городского типа); улицы, номер дома, номер квартиры, шестизначный почтовый индекс, номер домашнего телефона. Вносятся сведения, касающиеся постоянного места жительства больного, но не места его временного проживания. При этом названия указываемой области, республики, края, района, населенного пункта должны соответствовать установленному перечню административно - территориального деления (система обозначения объектов административного деления и населенных пунктов Российской Федерации - СОАТО).
8. В соответствующем квадрате отмечается, является больной жителем городской или сельской местности. Больных, проживающих в поселках городского типа, следует относить к городским жителям.
9. Указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения выписки находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа "пенсионер", "инвалид" и неуточненные записи, например: "рабочий" (без указания отрасли промышленности), "служащий" (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т.п.
10. В пункте 10 указывается дата поступления в стационар применительно к данной госпитализации.
11. В пункте 11 указывается дата выписки из стационара или смерти больного.
12. Пункт 12 содержит данные о длительности пребывания больного в стационаре в период данной госпитализации в днях.
13. В пункте 13 в соответствующем квадрате указывается, установлен ли диагноз данного злокачественного новообразования впервые в жизни в течение данной госпитализации.
14. В пункт 14 вносится маркировка, определяющая цель данной госпитализации.
15. Пункт 15 содержит информацию о заключительном диагнозе.
15.1. Вписываются подробные данные о локализации (топографии) злокачественного новообразования. Необходимо точно описать локализацию опухоли в органе, степень ее распространенности (прорастание в соседние органы, метастазирование в регионарные лимфоузлы, форму роста).
15.2. В пункте 15.2. указывается подробный морфологический тип злокачественного новообразования. Крайне нежелательны неуточненные записи типа "рак", "лейкоз" и т.д. Морфологические диагнозы должны соответствовать номенклатуре МКБ-0 второго пересмотра.
15.3. В пункте 15.3. указывается стадия опухолевого процесса по системе TNM. Допустимые значения символов, желательно с уточнением буквенных индексов: T - 0, 1, 2, 3, 4Х; N - 0, 1, 2, 3, Х; М - 0, 1, Х. Должна быть использована "Классификация злокачественных опухолей по системе TNM" пятое издание.
15.4. В пункте 15.4. знаком "V" в соответствующем квадрате указывается стадия опухолевого процесса по стандартной четырехстадийной отечественной классификации.
15.5. В пункте 15.5. указывается локализация отдаленных метастазов знаком "V" в соответствующем квадрате. Пункт заполняется при диагностировании у больного IV стадии опухолевого процесса. При наличии у больного отдаленных метастазов в нескольких органах отметка ставится в соответствующем числе квадратов. Пункт "множественные" отмечается при генерализации опухолевого процесса (наличие метастазов более, чем в трех отдаленных органах).
15.6. В пункте 15.6. указывается метод подтверждения диагноза злокачественного новообразования. При заполнении пункта следует отметить каждый из перечисленных в выписке методов исследования, нашедший применение при установлении диагноза.
16. Пункт 16 содержит информацию о сопутствующих заболеваниях пациента.
17. В пункте 17 отмечается характер лечения первичной опухоли или причины, в связи с которыми лечение первичной опухоли по радикальной программе не осуществлялось. К числу отказавшихся от лечения и имевших противопоказания к проведению лечения могут быть отнесены только больные, такому лечению подлежавшие (клиническая группа IIа), независимо от того, проводилось ли после этого паллиативное или симптоматическое лечение. Если в течение отчетного года такие больные переводятся в IV клиническую группу вследствие прогрессирования опухолевого процесса, они продолжают оставаться до конца этого года в числе отказавшихся от лечения или имевших противопоказания к нему.
18. В пункте 18 для больных, которым проведено неполное радикальное лечение, указывается причина, в связи с которой не проведено специальное лечение по полной радикальной программе.
19. В пункте 19 приводятся данные о хирургическом компоненте специального лечения.
19.1. Вносится дата (число, месяц, год) проведения оперативного вмешательства.
19.2. В пункт 19.2. вписываются данные о названии оперативного вмешательства.
19.3. В пункт 19.3. вносят данные об осложнениях хирургического лечения.
20. Пункт 20 содержит информацию о лучевом лечении.
20.1. Вносится дата начала курса лучевой терапии в течение данной госпитализации.
20.2. Отмечается в соответствующем квадрате способ облучения.
20.3. Пункт 20.3. содержит информацию о виде применявшейся лучевой терапии.
20.4. Пункт 20.4. содержит данные о методах проведенной лучевой терапии.
20.5. В пункт 20.5. вносится информация о модификаторах лучевой терапии.
20.6. В пункт 20.6. вносятся данные о расположении и площади полей облучения.
20.7. Пункт содержит данные о суммарной дозе облучения на опухоль и зоны регионарного метастазирования.
20.8. Пункт содержит информацию об осложнениях лучевого лечения.
21. Пункт 21 содержит данные о химиотерапевтическом лечении.
21.1. Дата начала курса химиотерапии.
21.2. Маркируется вид химиотерапии.
21.3. Вносятся наименования применявшихся химиопрепаратов, суммарные дозы.
21.4. В пункте фиксируются осложнения химиотерапевтического лечения.
22. Пункт 22 содержит информацию о гормоноиммунотерапии, проводившейся в период стационарного лечения.
22.1. Дата начала курса гормоноиммунотерапии.
22.2. Маркируется вид гормонотерапии.
22.3. В пункт вносятся данные о гормональных и иммунотерапевтических препаратах, их дозах.
22.4. В пункте отмечаются осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения.
23. В пункт 23 вносят информацию о других (кроме вышеупомянутых) видах специального лечения.
24. В пункт 24 вносится информация об особенностях данного клинического наблюдения, не нашедших отражения в вышеперечисленных пунктах, в том числе о динамике развития заболевания (рецидивы, метастазы с указанием их локализации, генерализация процесса и т.д.).
25. В пункт 25 вносятся рекомендации по дальнейшему лечению и касающиеся возможностей трудовой деятельности пациента.
В конце выписки должны быть разборчиво указаны дата заполнения выписки, инициалы, фамилия, телефон врача, заполнившего выписку, и поставлена его подпись.
Срок хранения в организации 10 лет.

Медицинские справки имеют множество видов, и предназначение их различно. Чтобы стать официальным документом, они должны быть заполнены в соответствии с установленным образцом. Что же представляет собой справка 027/у? В каких случаях необходимо ее получить?

Определение

Если внимательный больной заметил, что справка оформлена не по правилам либо заполнена неразборчивым почерком, он имеет полное право подать свою жалобу руководству той организации, которая данный документ выдавала. К бумаге обязательно прилагается больничный лист в том случае, когда лечение длилось более одного месяца. Она вполне способна заменить его, однако тогда работодатель не станет оплачивать период, в течение которого сотрудник был нетрудоспособным.

В первом случае бумага содержит информацию, полученную из эпикриза, истории болезни и прочих документов пациента. Она необходима для того, чтобы обеспечить быстрый обмен сведениями о больных для связи отдельных стадий профилактического и лечебного характера.

Во втором случае амбулаторная форма справки представляет собой выписку о том, как протекало заболевание человека, проходившего лечение дома и посещавшего медицинское заведение с целью получения соответствующих назначений от специалистов.

Предназначение справки 027/у

Справка 027/у заполняется при необходимости направить больного на врачебную комиссию. Выписка из медицинской карты требуется, если человек умер либо для него устанавливается инвалидность.
Документ оформляется после окончания курса лечения, чтобы пациент мог предоставить его руководству образовательного заведения либо начальнику на рабочем месте. Справка может стать основанием для взятия учащимся академического отпуска в связи с состоянием здоровья. Она освобождает его от чрезмерной нагрузки на занятиях физической культурой.
Бумага нужна, если человек переводится из одной лечебной организации в другую. Тем самым врачи имеют возможность обмениваться информацией для назначения последующего лечения.

Как заполняется документ

Справка 027/у относится к категории особо важных документов, поэтому обязана включать в себя ряд основных сведений. Структура ее такова:

Данные больного, в том числе его фамилия, имя, отчество, адрес проживания, год рождения, наименование места работы либо образовательной организации.
Указание осуществляемой формы лечения - стационарной или домашней.
Название медицинского центра, в который пациент должен будет предоставить справку. Если она требуется для руководства учебного учреждения или непосредственного начальника человека, то в документе указывается "по месту требования".
Время начала и окончания недуга, если проблема с ним решена, а также полные сведения о диагнозе.
Вторая сторона содержит конкретную информацию о заболевании - анамнез, замеченные симптомы, изменения в ходе медицинских мероприятий, результаты проведенных анализов, назначенный курс лечения. Также необходимо указать состояние пациента при обращении за квалифицированной помощью и его самочувствие при выписке.

Важно помнить, что справка 027/у должна быть подтверждена тремя печатями, чтобы стать официальным документом. Так, бумага заверяется круглым врачебным штампом, треугольной печатью для больничных листов, а также прямоугольным штампом лечебного заведения.

Особенности

Справка 027/у, бланк которой установлен Министерством здравоохранения Российской Федерации, должна быть оформлена в соответствии с существующими нормативами.

Каждому человеку рекомендуется ответственно относиться к своей медицинской "биографии". Для этого ее необходимо обязательно документировать и ксерокопировать на всякий случай. Пациенты должны после каждого лечения получать от лечащего врача справку 027/у, бережно хранить ее у себя.

Наряду с обычной медицинской документацией онкологической службой используется ряд документов, раскрывающих специфические сведения об онкологических больных, что позволяет получать исчерпывающую информацию, как о самом больном, так и о практической действенности службы в отношении таких пациентов.

Прежде всего, все больные злокачественными новообразованиями учитываются онкологическими учреждениями диспансерами, кабинетами.

Важную роль в формировании канцер-регистра играют врачи общей лечебной сети. Именно их грамотные действия обеспечивают полноту учета онкологических больных, своевременное проведение им специального лечения и реабилитации.

Требования к оформлению данных документов

Основное требование к оформлению данных документов — подробное описание результатов всех методов диагностики и проведенного лечения. В случае, если выполнялось хирургическое вмешательство, должен быть подробный протокол операции (результаты ревизии, объем операции, результаты интраоперационной биопсии).

По завершении стационарного лечения больного (или после его смерти) выписку направляют по почте в онкологический диспансер, где на основании этого документа изучают результаты лечения. Если лечение проводили в онкологическом диспансере, указанную выписку направляют в лечебное учреждение по месту жительства больного.

Извещения заполняются врачами лечебных учреждений всех ведомств, выявившими новый случай рака при обращении в поликлинику, целевых и других видах профилактических осмотров, обследовании в стационарах, при установлении злокачественного новообразования на вскрытии, при развитии метахронной первичной опухоли.

Таблица 2.1. Перечень форм злокачественных новообразований, которые при установлении диагноза в III стадии требуют обязательного разбора на противораковых комиссиях.

В протоколе подробно описываются в хронологическом порядке этапы обращения больного и методы обследования на каждом до установления диагноза, указывается основная из 5 причин запущенности (длительное, более 10-15 дней, обследование; неполное обследование; ошибка в диагностике — клиническая, рентгенологическая, патогистологическая; скрытое течение; несвоевременное обращение больного).

Из диспансера протокол пересылается по месту постоянного жительства больного в онкологический кабинет лечебного учреждения, в котором были допущены ошибки.

В течение ближайших двух недель полученный протокол (случай позднего выявления злокачественнй опухоли) подлежит разбору на врачебной конференции (противораковой комиссии) с участием врачей, допустивших диагностическую ошибку и вместе с выпиской, содержащей выводы конференции, возвращается в онкологический диспансер для принятия оперативных мер.

Руководители онкологических учреждений обеспечивают контроль за своевременным поступлением извещений (форма № 090/у-03) и протоколов (форма № 027-2/у-03) и правильностью их оформления.

При взятии больного на диспансерный учет в данных картах обязательно указываются паспортные данные, диагноз, клиническая группа, а в дальнейшем — проведенные методы обследования и лечения и последующие изменения клинической группы. В контрольной карте диспансерного наблюдения отмечается противорецидивное и реабилитационное лечение.

Группа больных опухолями глаза, головного и спинного мозга, лимфатической и кроветворной ткани может наблюдаться также у окулистов, нейрохирургов и гематологов.

На больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/у.

В настоящее время широко внедрены автоматизированные системы обработки данных об онкологических больных с помощью компьютерной техники. Созданы специальные программы, с помощью которых в память ЭВМ вносят все необходимые первоначальные сведения о заболевшем. По мере лечения и диспансерного наблюдения за больным в компьютер заносятся дополнительные данные.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

Первичная документация, применяемая сейчас в медицинских учреждениях, разработана и утверждена еще в Советском Союзе. Тем не менее, она продолжает действовать и пока не заменена другими унифицированными формами. Например, и в настоящее время используется медицинская справка 027/у, образец 2020 года актуален и сейчас.

Для того, чтобы стать полноценным документом, фиксирующим определенные обстоятельства, связанные с лечением или заболеванием, любая форма должна быть правильным образом заполнена. Действующий образец справки 027/у в 2020 году представлен по ссылке. В статье расскажем о данной форме, области ее применения, статусе и порядке оформления.

Актуальность бланка, почему справка до сих пор применяется

Новая форма в 2020 году для данной справки не принята. Бланк справки 027/у утвержден Приказом Минздрава СССР №1030 от 04.10.1980г. Этим документом утверждены все формы первичной документации медицинских учреждений.

Статус справки

Форма 027/у представляет собой выписку из медкарты больного проходящего лечение в амбулаторных или стационарных условиях. По содержанию этот бланк является альтернативой больничному листу, но статус у него совершенно иной: основой для выплаты больничных справка 027/у не является.

Между тем на практике справка применяется в различных целях, например, для:

подтверждения наличия уважительной причины отсутствия (до 28 дней) на учебных занятиях в образовательных учреждениях (в этом случае она имеет силу только в комплекте со справкой 095/у);
подтверждения уважительной причины отсутствия на рабочем месте;
оформления академического отпуска (в составе пакета документации);
подтверждения уважительной причины пропуска срока по визе в других государствах;
оформления продления срока отпуска иностранным гражданам, законно находящимся на территории Российской Федерации;
для оформления инвалидности, прохождения медкомиссии;
для подтверждения проведенного лечения при переводе из одного медучреждения в другое;
при обращении в суд, для установления причинно-следственной связи, обоснования расходов.

Таким образом, справка выдается:

по месту учебы;
по месту осуществления трудовой деятельности;
по месту требования.

Вообще же медицинскими учреждениями она выдается для предоставления практически в любое учреждение.

Виды справок

Их можно определить уже по самому названию документа:

либо выписка заполняется для предоставления сведений о порядке прохождения стационарного лечения больного гражданина, то есть, в условиях медицинского учреждения;
либо для отражения информации о лечении в амбулаторных условиях, то есть, в домашних условиях.

Справка существует только в двух этих видах. Справка заполняется либо при выписке больного гражданина (окончании лечения), либо в последующем на основании медицинских документов. При прохождении лечения в стационаре источником информации служит эпикриз, история болезни и т.д. Если лечение проходило на дому, справка заполняется на основе медкарты, данных о том, как протекала болезнь и назначениях лечащего врача.

Основные функции справки 027/у – обеспечить быстрый обмен информацией между медицинскими учреждениями, подтверждение заболевания и фиксирование сведений о лечении.

Что собой представляет по содержанию медицинская справка 027/у?

Образец заполнения должен содержать следующие реквизиты (в соответствии с содержанием самого документа):

В статье описана форма справки 027/у, скачать бланк для ознакомления можно по ссылке.

14211
0

Структура выписки из медицинской карты

Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий. В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и (или) направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия.

Особенности заполнения выписки онкологических больных

В отличие от вышеописанной форма № 027-1/у гораздо более подробная как и инструкция по ее заполнению.

"Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" является одной из основных форм первичной медицинской документации, необходимой для динамического наблюдения за состоянием больного злокачественным новообразованием, изучения отдаленных результатов лечения, осуществления полного учета новых случаев злокачественных новообразований. Она заполняется лечащим врачом по окончании периода лечения каждого больного злокачественным новообразованием в стационаре, как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (carcinoma in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Выписка не заполняется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование, больных с предопухолевыми заболеваниями, больных с доброкачественными опухолями. Заполнение Выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от продолжительности, исхода последней и дальнейших планов лечения. Она должна быть заполнена в день выписки больного из стационара и выслана в онкологическое учреждение по месту постоянного жительства больного в трехдневный срок с момента заполнения.

Контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения возлагается на руководителей городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения. "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из нее вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма №30-6/У). Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты.

Паспортные данные в этом случае дополняются этнической группой, индексом и телефоном. Указывается количество дней, проведенных в стационаре, отмечается впервые ли установлен диагноз.

Цель госпитализации выбирается из следующих рубрик: первичной опухоли продолжение лечения первичной опухоли, лечение рецидива заболевания продолжение лечения рецидива заболевания, дообследование, реабилитация, лечение поздних осложнений, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

Заключительный диагноз обязательно включает в себя: топографию опухоли; морфологический тип опухоли; не только стадия по системе TNM: T (0-4х; N (0-3,х); M (0,1,х), но и стадия опухолевого процесса по существовавшей ранее в России классификации (с I по IV и а,б,с); локализация отдаленных метастазов при IV стадии заболевания (отдаленные лимфатические узлы, кости, печень и т. д.); метод подтверждения диагноза (морфологический, цитологический, эксплоративная операция, лабораторно-инструментальный). Нужно отметить, что такая классификация диагноза значительно отстает от классификаций, применяемых в других странах мира (например, в Японии), которые создавались с использованием более информативных диагностических технологий. Затем отмечаются сопутствующие заболевания.

Следующие пункты касаются проведенного за период данной госпитализации лечения: сначала оценивается его характер в целом (радикальное полное, радикальное неполное, паллиативное, симптоматическое, соматические противопоказания, отказ больного), затем анализируются причины незавершенности радикального лечения (отказ больного от продолжения лечения, осложнения лечения, отрицательная динамика заболевания на фоне проведенного лечения, запланированный перерыв). Анализируется проведенное хирургическое лечение (дата операции, название, осложнение хирургического лечения). Проведенная лучевая терапия оценивается по следующим критериям: вид лучевой терапии (фотонная, карпускулярная, сочетанная), методы (непрерывная, фракционирование, фракционирование нетрадиционное), радиомодификаторы, применявшиеся при лучевой терапии (гипербарическая оксигенация, электроакцепторные соединения, гипертермия, гипотермия, гипоксия, гипергликемия, лекарственные препараты, имммуномодуляторы, радиофармпрепараты, антиоксидантный комплекс), поля облучения, суммарная доза на опухоль и на отдаленные метастазы в Греях, осложнения лучевой терапии. При описании проведенной химиотерапии заполняются следующие пункты: дата начала курса, вид (самостоятельная, адъювантная, неоадъювантная), препараты, суммарные дозы, осложнения химиотерапевтического лечения. Те же критерии применяются при описании гормоноиммунотерапевтического лечения (дата начала курса, вид гормонотерапии — лекарственная, хирургическая, лучевая, препараты, дозы, осложнения). Другие виды специального лечения, особенности случая, лечебные и трудовые рекомендации, фамилия. Инициалы, телефон, врача, заполнившего выписку. Дата, подпись. Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

Немного о выписках в судебной практике

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена.

В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание. Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов.

Читайте также: