Врожденные срединные свищи и кисты шеи

Киста — это патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. Кисты могут быть в различных органах человека и имеют разнообразную классификацию. Бывают истинные кисты, имеющие эпителиальную выстилку и ложные — не имеющие специальной выстилки, а также врожденные и приобретенные.

ретенционные, образующиеся при возникновении препятствия к выделению секрета железы;

рамоляционные образуются в результате размягчения, распада тканей вследствие кровоизлияния, например в головном мозге;

паразитарные — стенка и содержимое сформированы продуктами жизнедеятельности различных паразитов.

Врожденные, появившиеся в результате нарушения эмбриогенеза, кисты лица и шеи относятся к врожденным порокам развития, они имеют эпителиальную выстилку на собственной стенке и жидкостное содержимое.

Свищ — это патологический канал, который открывается на поверхности тела или соединяет полые органы между собой.

Свищи также бывают врожденными и приобретенными. Приобретенные возникают при течении воспалительного процесса или в результате медицинского вмешательства.

Врожденные кисты и свищи в области шеи и лица

Появление кист и свищей в мягких тканях шеи связывают с аномалией развития, нарушением формирования этой области в эмбриональный период (в течение 2-х месяцев с момента оплодотворения яйцеклетки). В этот период происходит закладка органов человека, поэтому, любое негативное воздействие на эмбрион в течение первых двух месяцев может вызвать появление различных пороков развития.

Кисты и свищи шеи отличаются между собой локализацией и происхождением.

Срединные кисты и свищи в области шеи являются аномалией развития щитовидно-язычного протока. В эмбриональный период зачаток щитовидной железы спускается на шею, формируя при этом эмбриональный тяж, который в норме должен закрыться. Если эмбриональный тяж частично закрывается — получается срединная киста, если не полностью — срединный свищ.

Боковые кисты и свищи — это аномалия развития жаберных дуг, из которых происходит формирование органов человека, расположенных в области шеи и головы. Боковые кисты и свищи располагаются на шее и на лице. Другое название боковых кист и свищей — бранхиогенные. При аномальном развитии первой жаберной дуги развиваются кисты и свищи околоушной области, при аномальном развитии второй жаберной дуги развиваются боковые кисты и свищи.

Диагноз кисты или свища в области шеи и лица обычно не представляет затруднений. Устанавливается во время осмотра ребенка и подтверждается исследованиями: ультразвуковым и рентгеноконтрастным.

Срединная киста — округлой формы образование различных размеров, расположенное по средней линии, безболезненное. При глотании отмечается подвижность кисты, рост ее обычно медленный, малозаметный.

Срединный свищ — трубчатый канал, расположенный в области шеи, имеющий точечное наружное отверстие чаще всего по средней линии. При длительно протекающем заболевании вокруг свища отмечается воспаление и рубцовые изменения кожи. Наружное отверстие свища может быть локализовано нетипично, т.е. отклоняться от средней линии. Из свища возможны выделения.

Боковая киста шеи — безболезненное, округлой формы образование различных размеров, расположенное по переднему краю средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. на боковой поверхности шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными. Полный свищ имеет непрерывный ход от кожи шеи до миндалины. Неполный свищ имеет наружное устье на коже шеи, но заканчивается слепо в мягких тканях. Наружное устье расположено на коже перед передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее ход идет вверх, внутрь к боковым стенкам глотки.

Макропрепарат. Киста и свищевой ход

Кисты и свищи околоушной области — это предушные свищи, кисты и свищи позадичелюстной области. Впереди основания завитка ушной раковины, чаще с двух сторон имеется микроскопическое отверстие с салоподобным отделяемым — это предушный свищ. Округлое, безболезненное, плотноэластической консистенции образование, расположенной в области околоушной слюнной железой — киста околоушной области.

Дифференциальный диагноз проводят чаще всего с лимфаденитом, специфическими заболеваниями — туберкулезом, актиномикозом, различными опухолевидными процессами.

В затруднительных случаях проводится контрастная рентгенография — введение через свищ препаратов, видимых на рентгеновских снимках.

На фоне острой респираторной, вирусной инфекции у ребенка, снижении иммунитета, травмах этой области отмечаются воспалительные изменения в области кист и свищей. В области кисты появляется отек, покраснение, болезненность при пальпации, киста становится плотной, напряженной и неподвижной; воспалительные изменения распространяются также на окружающие кисту мягкие ткани. В области свища появляется гнойное отделяемое, покраснение кожи в области наружного устья, болезненность. Подобные воспаления сопровождаются общей реакцией ребенка: повышается температура тела, отмечается беспокойство, отсутствие аппетита и сна. В таких случаях ребенок госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится экстренное оперативное вмешательство — вскрытие и дренирование гнойного очага, с назначением в послеоперационном периоде антибактериальной терапии. Данное вмешательство не приводит к окончательному выздоровлению ребенка.

Лечение кист и свищей исключительно хирургическое. Цель оперативного вмешательства состоит в тщательном, полном удалении оболочек кисты, стенок свищевого хода. Это вмешательство плановое, к которому ребенок тщательно готовится и обследуется.

Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных (щитовидная и загрудинная железы). По ₀ф_ИЦиальной статистике, врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одно­го из 3000 новорожденных. Клинически проявляются в 4-7-летнем возрасте (2/3 больных) или в возрасте 10-14 лет, что может быть связано с гормональной пе­рестройкой организма.

Срединные (щито-язычные) свищи шеи являются следствием незаращения щито-язычного протока, о чем свидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы. Такие свищи первичные. Вторичные формируются вследствие нагноения срединной кисты.

Жалоб при срединных кистах немного. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного, длительно существующего шарика по средней ли­нии шеи, иногда постепенно увеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаи­ваться, и тогда возникают жалобы, как и при абсцессах; при срединных свищах — на наличие "точки", через которую выделяется слизистое содержимое.

* ема Ю. Классификация свищей лица и шеи

Клиника. Ненагноившаяся срединная киста определяется в проекции перед­ней поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы, с чет­кими границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое

Газдел б

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

Рис.177. Срединный свищ шеи Рис.178. Зонд введен в срединный свиШ шеи

смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости (рис. 175, 176). Это происходит за счет тяжа, соединяющего кисту с телом подъязычной кости.

Если киста посредством тяжа соединяется с ротовой полостью, то ее размеры могут периодически уменьшаться после выделения содержимого в рот.

Довольно часто (в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это проявляется болью при глотании, воспалительным инфильтратом на перед­ней поверхности шеи с гиперемированной кожей над ним. Такие кисты по клини­ческому течению напоминают абсцесс.

Срединный свищ шеи открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь которое выделяется прозрачное слизистое содержимое (рис. 177, 178). Зондиро­вание обнаруживает ход свища, ведущий чаще к подъязычной кости. При нагно­ении свища появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гной­ными. Если отверстие свища закрывается, то гной накапливается в нем, что при­водит к формированию абсцесса и требует немедленного вскрытия и проведения противовоспалительной терапии. Для постановки диагноза применяют такие до­полнительные методы обследования: зондирование или фистулографию с рент-генконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункцию кисты — получают слизистую прозрачную жидкость желтого цвета.

Рис. 175. Срединная киста шеи Рис.176. После выделения верхнего по люса кисты

Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной кистой и хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами подъ-

[чной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой, "холодными" абсцес-_саМ„ подподбородочной области.

Лечение кист хирургическое. Кистэктомию проводят под внутривенным аокозом. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно ■кладкам шеи или вертикально по срединной линии шеи. Тупо и остро выделяют i удаляют кисту вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвра­щения рецидива необходимо резецировать и часть тела подъязычной кости. Хи-пурги часто не делают этого, забывая, что именно с внутренней стороны тело подъязычной кости пронизывает тяж, связывающий ее с кистой.

При нагноении кисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным тренированием. Явления воспаления в кисте и хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызвать рубцевание ее полости. Но если киста "восстановилась", то удалять ее надо лишь через 2-3 мес после ликвидации воспалительного процесса.

Определенные трудности возникают у хирурга при удалении свищей, пос­кольку стенка их очень тонкая. Кроме того, эпителиальный ход свища может быть не один и дополнительные тоненькие свищи визуально не выявляются, чем, кстати, и объясняются частые их рецидивы. При нагноении свища стенки его ста­новятся толще, что в последующем облегчает работу хирурга. Перед началом уда­ления свища по ходу его вводят зонд или окрашивающее вещество (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), что позволяет исследовать его ход. Обязатель­ным этапом операции является резекция тела подъязычной кости или выделение свища до слепого отверстия языка, где он заканчивается, и тщательное обследо­вание раны с целью выявления дополнительных тяжей.

Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полны­ми и неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые остаются соединенными с поверхностью шеи. Внутренние свищи фор­мируются очень редко. Наружные открываются у края грудино-ключично-сосце­видной мышцы в средней трети шеи, внутренние — на нёбно-глоточной дужке у основания нёбных миндалин.

Жалобы. Дети или их родители жалуются на наличие давно существующей оезболезненной деформации в боковом участке шеи, которая может увеличи­ваться, иногда воспаляться.

Клиника. В верхнем боковом отделе шеи определяется округлое новообразо­вание, безболезненное, ограниченно подвижное, мягкоэластической консистен­ции. Кожа над новообразованием в цвете не изменена. Если киста нагнаивается, Т( > появляются все клинические признаки абсцесса.

Для подтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое розрачное содержимое) или контрастную рентгенографию.

Боковые свищи шеи клинически проявляют себя как небольшие в виде точки тяжения кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными лизистьши прозрачными выделениями. При закупорке свища он может на-

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевои ииичи

Рис. 179. Врожденные свищи мочки уха (в ходы свища введены катетеры для опреде­ления их направления)

гнаиваться. Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирова­ние и фистулографию.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим специфичес­ким и неспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями слюнных желез, мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо- и ре-тикулосаркомами шеи, срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовид­ной железы.

Лечение боковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте оно предус­матривает удаление новообразования вместе с оболочкой, при свище — иссече­ние его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят к заболеваниям челюст-но-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводят общие детские хирурги.

Околоушные свищи

Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже­нии жизни; прослеживается наследственность.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверс­тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них сли­зистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезнен­ность в этом участке и повышение температуры тела.

Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в ди­аметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из сте­нок наружного слухового хода (рис. 179). При надавливании на эту область из от­верстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения диаг­ноза используют фистулографию и зон­дирование свищей.

Дифференциальную диагнос­тику проводят с хроническим лимфаде­нитом, в стадии нагноения — с абсцесса­ми.

Лечение — хирургическое: радикаль­ное удаление свища, ведущего к стенке наружного слухового хода. Если при уда­лении свища часть его "теряется", она мо­жет стать источником образования ретен-ционных кист. Для предотвращения ре­цидивов в таких случаях удаляют приле­гающие ткани по ходу свища.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ

Нейрофиброматоз, болезнь Реклингаузена, невриноматоз, врожденный ней-оофиброматозный эленфантиаз Брунса, петлистий нейрофиброматоз, волокнис­тый моллюск, нейромезодерматодистрофия — это все синонимы одной болезни.

Нейрофиброматоз — тяжелое врожденное заболевание, для которого харак­терно развитие в подкожной жировой клетчатке множественных нейрофибром, неврином черепных и спинномозговых нервов.

В последнее время под нейрофиброматозом понимают полисистемное, поли­органное наследственное заболевание, которое относится к факоматозам (от греч. phakos — пятно). Последние представляют группу наследственных заболе­ваний, при которых общим фактором является поражение нервной системы и ко­жи, реже — костной ткани, глаз, иногда — внутренних органов.

В научной литературе описаны случаи семейного заболевания, поэтому ней­рофиброматоз относят к наследственным заболеваниям по аутосомно-доминант­ному моногенному типу.

Распространенными теориями возникновения нейрофиброматоза являются эндокринная, дизонтогенетическая и неврогенная. В развитии нейрофиброматоз-ной ткани принимают участие как сами нервные волокна, так и соединительно­тканные элементы эндо- и периневрия. Лучше всего обоснована дизэмбриогене-тическая теория, в соответствии с которой доказательством участия в развитии нейрофиброматоза эктодермы является поражение нервной системы кожи, а ме­зодермы — костной ткани.

Первые клинические симптомы могут быть выявлены сразу после рождения ребенка или в первые годы его жизни: это увеличение объема тканей одной поло­вины лица. Мягкие ткани по структуре и цвету ничем не отличаются от непо­врежденных нормальных тканей. С возрастом у детей постепенно появляются ха­рактерные жалобы.

Ж а л о бы. Дети или их родители указывают на увеличивающуюся с возрастом безболезненную деформацию мягких тканей лица, челюстей, подвижность зубов, пигментные пятна. Возможно нарушение зрения на стороне поражения.

Клиника. Постоянными клиническими признаками нейрофиброматоза яв­ляются пигментные пятна, опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, нер­вов, физические и психические нарушения, которые в 34 % случаев появляются с рождения и в 66 % — с возрастом.

Первый симптом нейрофиброматоза — пигментные пятна. Они имеют светло-кофейный цвет, излюбленная локализация — внутренняя поверхность конечнос­тей, область спины, паха. Над поверхностью кожи не возвышаются. Рядом с пиг­ментными пятнами могут быть депигментированные участки кожи.

Вторым симптомом нейрофиброматоза являются опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, которые выявляются у 64 % больных и проявляются в трех Формах:

1) элефантиаза (слоновость);

2) узловатых образований (узловатые формы нейрофиброматоза);

3) массивных пигментированных кожных разрастаний (пигментирован­ные нейрофибромы).

Для элефантиаза характерна дефор­
мация лица за счет опухоли, охватываю­
щей несколько областей. Чаще это ви­
сочная, околоушная, щечная области
(рис. 180). Такая опухоль выявляется
сразу после рождения, увеличивается до
2-3 лет. Кожа над ней не изменена в
цвете, сохраняет свой тургор и эластич-
Рис. 180. Ребенок с нейрофиброматозом ность, однако с возрастом темнеет, атро-
правой лобной, височной и скуловой об- фируется и свисает складками,
ластей, брови и верхнего века правого При узловатой форме нейрофибромато-

за наблюдается большое количество ново­образований в виде разных размеров узлов, которые локализуются на лице и туловище. Для нее характерны увеличение отдель­ных узлов и образование новых в определенный промежуток времени (от 2-3 мес до 2-3 лет). Затем наступает период ремиссии, когда опухоли не изменяются ни коли­чественно, ни качественно. Пигментные пятна на коже чаще сопровождают узлова­тую форму нейрофиброматоза.

Пигментированные нейрофибромы чаще располагаются на волосистой части головы. Кожа здесь плотно связана с опухолью, пигментированная — темно-ко­ричневого цвета, постепенно волосы в этом участке могут выпадать. Если опу­холь локализуется на лице, она также темно-коричневого цвета. Функция кож­ных желез повышена, поэтому их секрет накапливается в складках опухоли, что затрудняет гигиену лица. Следует отметить, что для этой группы поражений дру­гие признаки нейрофиброматоза не характерны.

Опухоли нервов — следующий признак болезни. При этом поражается пери­ферическая нервная система; опухоли представляют собой узлы веретенообраз­ной или неправильной формы, охватывающие нервные волокна. Клинически опухоли нервов могут не проявляться, лишь при хирургическом вмешательстве можно увидеть их в виде белых (без капсулы) новообразований и удалить. В не­которых случаях наблюдается парестезия, анестезия или гиперестезия окружаю­щих тканей.

Четвертым признаком нейрофиброматоза являются физические и психичес­кие нарушения (позднее развитие вторичных половых признаков, акромегалия и т.п.). Нарушения деятельности высшей нервной системы (псевдопсихо-органический синдром), проявляюшиеся умственной отсталостью, задержкой развития речи и познавательной функции (отмечается у 81 % больных). Приве­денный выше симптомокомплекс входит в так называемую тетраду Дарнье, впер­вые описанную в 1930 г.

Нейрофиброматоз челюстно-лицевой области сопровождается поражением носа, ушных раковин, век. Наблюдаются различные аномалии зубо-челюстной системы, проявляющиеся деформациями альвеолярного отростка (увеличени-

ДОириКсЗЧеи венные HUbUUUfjdJuttdHnn мж гчил ичанеи -itrjiiut. i nu-j тцсиии uujidLikn

нарушениями прикуса, адентией, гипоплазией эмали, флюорозом зубов, мак-

Чиагностика нейрофиброматоза основывается на жалобах, данных клини-

ского обследования и рентгенографии. Все рентгенопризнаки, сопровождаю­щие эту болезнь, можно разделить на три группы.

Первая группа - общие изменения скелета, имеющие врождённый характер. К ним относят утолщение, дисплазию и удлинение костей конечностей, черепа и лицевого скелета.

Вторая группа - местные изменения, возникающие вследствие развития и тавления опухоли на подлежащие кости. Проявляются они в виде дефектов, дест­рукции, экзостозов, периостальных наслоений.

Третья группа — "гипертензионные" изменения, возникающие вследствие по­вышенного внутричерепного давления на кости черепа при окклюзии ликворных путей опухолевыми узлами.

При нейрофиброматозе в крови можно обнаружить эозинофилию и лейкоци­тоз — сопутствующие, но не постоянные признаки. Генетический анализ опреде­ления мутации гена НФ1 при нейрофибоматозе обоснованным является в случа­ях первичного определения заболевания в семье. Это помогает четко определить прогноз передачи его потомству.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с опухолями мяг­ких тканей — лимфангиомами, гемангиомами, фиброматозом, липоматозом, мно­жественными фибромами, пигментным невусом, а также синдромом Олбрайта по таким признакам:

— лимфангиомы — тестообразная консистенция опухоли, при пункции
получение светло-желтой или грязно-вишневой липкой жидкости, отсутствует
поражение костей и органа зрения;

— гемангиомы — повышение местной температуры тканей, наличие симптома наполиения-запустевания, получение крови при пункции;

— фиброматоз десен — не сопровождается опухолями мягких тканей, пиг­ментными пятнами, поражением костей и органа зрения;

— липоматоз — консистенция образований мягкая, узлы не имеют связи с нервными волокнами, при биопсии получают жировую ткань;

— синдром Олбрайта — характерна дисплазия костей (на рентгенограмме — участки просветления костной ткани овальной и круглой формы с ободком скле­роза по периферии, истончение кортикального слоя кости) и отсутствие опухо­лей по ходу нервных волокон.

Лечение направлено на восстановление нарушенных функций жевания, гло­тания, дыхания, зрения, устранение деформаций мягких тканей и костей.

Поскольку опухолевые ткани хорошо кровоснабжаются, во время операции возможно значительное кровотечение. Поэтому перед хирургическим вмеша­тельством следует предусмотреть возможность переливания крови или кровеза­менителей. Перед операцией обязательно определяют участок и объем тканей, которые будут удаляться, и тех, которые будут использованы с целью замещения Дефекта (рис. 181-183). Обычно для замещения дефекта используют местные ткани. Если кости деформированы, суть операции состоит в нивелировании де-

Рис. 182.На этапе частичного удаления новообразования

Рис. 181.Ребенок с нейрофиброматозом правой височной и околоорбитальной об­ластей

Рис. 183.Макропрепарат новообразова­ния

формированной части. Для коррекции деформации прикуса и зубных рядов применяют хирургические методы (осу­ществляют разные виды остеотомии в зависимости от типа деформации и воз­раста ребенка) и ортодонтическое лече­ние. Лечение детей с нейрофиброматозом многоэтапное, длительное, требует вме­шательства разных специалистов (окулиста, нейрохирурга, педиатра).

Следствиями этого заболевания могут быть разные виды вторичных деформа­ций мягких тканей, челюстей и зубных рядов.

Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia - жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное - на коже, внутреннее - на слизистой оболочке полости рта, и неполными - с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %).

Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным .Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается малоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации - эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону . Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45о направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение - полное иссечение кисты с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, связанными с топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной слюнной железы.

"Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва "Медицина" 2010

СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ