Врачи онкологии по сибирскому тракту

Лучше диагностика — выше летальность?

Свой доклад по реализации майских указов Путина на совещании в Казани Игорь Комаров начал с медицины и привел цифры Минздрава России, согласно которым в республике резко выросла смертность от онкологических заболеваний.

— В Татарстане отмечается рост смертности от новообразований на 4%. Это серьезные, самые большие показатели роста в округе — Минздрав обращает внимание на этот факт, при том что серьезные средства вкладываются в здравоохранение и закупку оборудования, — заявил Игорь Комаров.

Эти слова многие расценили как предупреждение. Ведь на этом же совещании президент РТ Рустам Минниханов поднял вопрос о необходимости более четко прописать условия софинансирования нацпроектов федеральным центром и регионами. А полпред, по сути, напомнил, что в развитие татарстанской медицины, в частности онкологии, в прошлые годы из федерального бюджета уже были вложены баснословные суммы, которые не обеспечили ожидаемой отдачи.

— Люди сейчас живут дольше, и вероятность заболеть увеличивается, особенно после 70—75 лет, — пояснил он. — Диагностика онкозаболеваний у нас на высоком уровне, и если такой диагноз поставлен, то и получается, что умирает человек от рака. Кстати, в 12 странах Европы, где продолжительность жизни высока и средний возраст населения высок, среди причин смертности на первом месте стоит именно онкология.

Однако Рустем Хасанов заострил внимание еще на одном обстоятельстве — на том, что данные, на которые ссылался полпред ПФО, — промежуточные, а не итоговые:

— По итогам года, после пересчета абсолютных показателей в относительные [на 100 тысяч населения], цифры могут кардинально измениться. Ведь в прошлом году Татарстан по смертности был где-то четвертым-пятым с конца в списке регионов ПФО! А смертность от онкологии в Татарстане среди трудоспособного населения по сравнению с аналогичным периодом прошлого года снизилась. Выводы надо делать по итогам года, а промежуточные данные нужны, чтобы ориентироваться, в каком направлении нацеливаться в работе.

Оценивать же результаты работы онкологов Рустем Хасанов предлагает скорее по соотношению между показателями смертности и заболеваемости. В идеале рак следует выявлять как можно раньше, а умирать от него пациенты должны как можно реже.

Рустем Хасанов предлагает оценивать результаты работы онкологов скорее по соотношению между показателями смертности и заболеваемости. Фото Олега Тихонова

Татарстан — и впереди, и сзади

Однако уже в отчете о состоянии онкопомощи в 2017 году обнаруживается тревожный для Татарстана звоночек: показатель запущенности (несвоевременной диагностики) новообразований желудка у нас достигает 53,8 % на фоне среднероссийского 39,9 %. И обидное первенство Татарстан по этому показателю уступил лишь Орловской области (54,8 %), Хакасии (54,8 %), Тульской и Астраханской областям (по 53,9%)…

Рустем Хасанов объясняет это тем, что рак желудка и поджелудочной железы трудно поддается ранней диагностике и зачастую выявляется лишь, когда метастазы проникли уже в печень и другие органы:

— Сам человек на начальных стадиях не ощущает, что болен, маркеры в таких случаях бессильны, а гастроскопию мы пока не готовы проводить в рамках всеобщей диспансеризации, да и на сегодняшний день это реализовано лишь в Японии и Корее. В то же время пятилетняя выживаемость при раке желудка и поджелудочной железы в Татарстане высоки. И я призываю всех проходить диспансеризацию и дополнительно самим проходить профилактические обследования, особенно после 40 лет.

Скорость постановки диагноза от оснащения онкодиспансера не зависит

— Неправильно было бы принимать стратегические решения в отношении всей онкологической службы Республики Татарстан или, скажем, проводить кадровые перестановки (только) на основании тех оперативных данных, которые мы ежемесячно получаем от Республиканского медицинского информационно-аналитического центра. Оперативная информация нам необходима для того, чтобы на ее основании осуществлять какие-то микроизменения. К примеру, мы видим, что за 9 месяцев этого года выросла смертность по определенным нозологиям или в определенных районах РТ, это дает нам возможность обратить внимание на особенности диагностики того или иного вида рака, внести в нее коррективы, а также обратить внимание главных врачей районных больниц на новые данные и помочь им в организационно-методической работе по оперативному исправлению ситуации, — согласен в оценке ситуации с Рустемом Хасановым главный внештатный специалист-онколог Минздрава РТ, заместитель главного врача Республиканского онкодиспансера Владимир Жаворонков. — Смертность по итогам девяти месяцев действительно выросла, но итоговая цифра за 2018 год наверняка будет другой, и она складывается из многих компонентов…

— Оснащение онкодиспансера за последние годы было действительно кардинально улучшено, однако нельзя забывать, что в нем ведется борьба за тех пациентов, которым диагноз уже поставлен. И ядерная медицина, и химиотерапия, которые у нас развивались в последние годы, направлены на увеличение выживаемости пациентов, но результат во многом зависит от того, на какой стадии заболевания пациенты к нам приходят. А диагноз ставится в первичном звене, в поликлинике, где работают терапевты.

— Но многие пациенты жалуются, что диагноз им или их близким был поставлен поздно. Такого рода жалоб очень много, к примеру, на портале prodoctorov.ru…

— Эти жалобы не имеют отношения к нормативной доступности помощи. Существуют нормативные сроки, и они в основном выдерживаются. И признавая, что с доступностью у нас все же есть проблемы, мы должны понимать, что и в развитых странах они есть. К примеру, в одной из поездок за рубеж специалисты онкологического центра свидетельствовали, что в их стране от подозрения на онкозаболевание до начала лечения проходит от 4 до 6 месяцев, и это считается нормальным. По меркам Российской Федерации это очень много. Но и начать лечение в течение двух недель, как зачастую хотели бы пациенты, мы не можем. По объективным причинам — на гистологию и другие исследования требуется время.

— Но некоторые пациенты утверждают, что месяцами ждут исследований либо вынуждены платно проходить дорогостоящие обследования, на которые имеют право в рамках ОМС.

— У нас нет данных, подтверждающих, что подобные случаи имели место в отношении так называемых первичных пациентов и тем более становились причиной их летального исхода.

— Есть и проблема регулярно выходящего из строя оборудования для лучевой терапии…

— Да, оно уже достаточно изношено, аппараты ломаются, и мы вынуждены проводить лучевую терапию пациентам на других аппаратах.

— Но в результате лечение затягивается, вместо месяца на процедуры приходится ездить два месяца, к примеру. Это на качество лечения влияет?

— У нас нет данных в настоящий момент о прямой корреляции качества лечения и потенциальной задержки лечения, но, пожалуй, это стоит проанализировать. А вообще, мы возлагаем большие надежды на открытие новых центров лучевой терапии в Альметьевске и Набережных Челнах в ближайшее время. Тогда нагрузку на оборудование РКОД удастся снизить.

Летальность глазами пациентов

Владимир Жаворонков оказался не готов комментировать этот случай с ходу — резонно указал, что вначале надо во всем разобраться:

— Для нас жалобы такого характера — повод поработать над своими ошибками, если они были. У нас есть отдел качества, и мы такие вопросы прорабатываем с пациентами и их родственниками. Здесь, в этом конкретном случае, надо искать, кто просмотрел…

Пациенты, по свидетельству Жаворонкова, вообще не особенно склонны в открытую жаловаться на врачей, и это понятно, когда от доверительности в отношениях с доктором напрямую зависит жизнь. Фото Максима Платонова

На том же портале висят описания и других историй болезней в том же духе — которые тоже, на первый взгляд, выглядят серьезными поводами для разбирательства.

От грубости не умирают?

Остро, как выяснилось, в татарстанской онкологии стоит и еще одна проблема, которая на продолжительность жизни пациентов не влияет, но резко ухудшает, как принято говорить, качество их жизни. На некоторых интернет-ресурсах имеются жалобы на грубость медицинского персонала.

Перечень претензий таков: охранники, кастелянши, регистраторы, медсестры, а нередко и доктора разговаривают с посетителями грубо, а нередко откровенно хамят, помощи у них не допросишься, среднего персонала вечно нет на месте — чтобы поставить капельницу, укол, измерить давление, медсестру приходится искать.

На некоторых интернет-ресурсах имеются жалобы на грубость медицинского персонала. Фото Максима Платонова

По заверениям Владимира Жаворонкова, сейчас меры для того, чтобы оградить онкобольных и их родственников от хамства, в РКОД начали принимать:

— Все справедливо подмечено, есть такая проблема, и мы ею занимаемся. Мы понимаем, что к нам приходят люди в состоянии шока и стресса от диагноза, который они только что узнали. Поэтому для медперсонала, особенно для тех, кто первыми контактирует с пациентами (медицинские регистраторы, медицинский персонал поликлиники, сотрудники охраны), проводим сейчас ситуационные тренинги, мастер-классы по обучению персонала этике, деонтологии, искусству общения с пациентами, даже разработали для сотрудников специальные речевые модули на разные случаи, раздали им эти тексты, чтобы они их использовали в общении с посетителями.

Поможет скрининг

До 2024 года в Новосибирске и районах области по нацпроекту "Здравоохранение" планируют открыть шестнадцать центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

Первый в текущем году межрайонный ЦАОП начал работать на базе поликлиники Ордынской центральной районной больнице. Здесь оборудованы кабинеты ультразвуковой диагностики, эндоскопии, фиброколоноскопии, фибробронхоскопии. В центре работают два онколога, для больных проводится химиотерапия. Здесь смогут получить помощь не только жители Ордынского района, но и соседних - Кочковского и Доволенского.

А в конце 2019 года было открыто сразу четыре центра амбулаторной онкопомощи, в том числе самый первый в регионе - при Городской клинической больнице N 1 Новосибирска. Как сообщила заместитель министра здравоохранения Новосибирской области Елена Аксенова, в этом году ЦАОПы также появятся в Татарском, Карасукском районах и в городе Искитиме. Для работы в них подготовят шестьдесят врачей. По мнению специалистов минздрава, на тридцать-сорок тысяч жителей должен приходиться минимум один врач-онколог. Но пока до этого далеко.

- В центрах в максимально короткие сроки проводятся дополнительные исследования, а также противоопухолевая лекарственная терапия. Основная их роль - приблизить медицинскую помощь к населению, сделать ее доступнее, - отметил главный онколог Новосибирской области Вадим Захаров.

Минздрав РФ согласовал медицинско-техническое задание для проекта регионального онкоцентра, но сроки его строительства пока не определены. Поэтому в областном онкологическом диспансере на улице Плахотного возводят модульные корпуса. Это позволит повысить доступность обследований и сократить время ожидания пациентов. В первом таком здании модульного типа в этом году будет установлен аппарат МРТ. Предполагается, что модульных корпусов на территории онкодиспансера будет несколько, в том числе для поликлинического отделения и проведения химиотерапии. В течение 2020 года планируется построить здание для эндоскопического отделения.

За десять лет рост выявляемости онкозаболеваний в регионе составил 12,8 процента. В Новосибирской области данный показатель выше среднего по Сибирскому федеральному округу. При этом основная доля заболевших приходится на людей в возрасте шестидесяти лет и старше.

- Мы можем изменить ситуацию к лучшему благодаря диспансеризации и онкоскринингу. Врач-терапевт и фельдшер в первую очередь должны заподозрить неладное. Я говорю своим студентам: специалист должен быть, по сути, следователем, ставить правильные вопросы, осматривать, пальпировать, оценивать кожные покровы и активно выявлять патологический процесс. Потом уже больного подхватывают в амбулаторном онкоцентре, делают биопсию и другие исследования, - отметил Вадим Захаров.

Миллион для врача

В Кузбассе, где принята программа "Борьба с онкологическими заболеваниями на 2019-2024 годы", на создание современных онкоцентров уже направлено более двух миллиардов рублей из федерального, регионального бюджетов и средств ОМС. В частности, на эти средства закуплено новое оборудование для двух диспансеров - кемеровского и новокузнецкого, а также для детской клинической больницы N 4 в южной столице области, где создается центр детской онкологии и гематологии.

К слову, показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей в Кузбассе -12,4 случая на сто тысяч (по РФ - 12,6). В регионе поставили задачу - в целом снизить смертность от онкологии на 22 процента: с 231,4 случая на сто тысяч в 2017 году до 185 случаев на 100 тысяч населения к 2024 году.

В кемеровский областной онкодиспансер в 2019 году по нацпроекту "Здравоохранение" поступило более ста единиц медицинского оборудования. В том числе на смену старым аналоговым аппаратам, заставлявших врачей тратить время на проявку снимков, пришли два новых цифровых маммографа - для скрининга и биопсии. Они дают рентгеновское изображение высокого качества, а значит, помогают выявлять рак молочной железы на ранней стадии. Именно он больше всего влияет на показатели заболеваемости и смертности в регионе. Кроме того, на отдаленных территориях Кузбасса начали работать три передвижных маммографа, благодаря чему удалось обследовать почти 5,7 тысячи женщин. Злокачественные новообразования обнаружили у девятнадцати.

Решается и кадровый вопрос. Сегодня в онкологическую службу Кузбасса активно привлекают выпускников медицинских вузов, а также врачей дефицитных специальностей (например, в сфере молекулярной диагностики). При трудоустройстве в медучреждения Кемеровской области им решено выплачивать по одному миллиону рублей.

Выявить как можно раньше

В Алтайском крае за девять месяцев 2019 года было выявлено свыше 12 тысяч случаев злокачественных новообразований.

- К сожалению, заболеваемость раком в Алтайском крае растет. Онкология чаще выявляется у возрастных пациентов, а наш регион входит в число активно стареющих территорий России, - пояснила заместитель главврача Алтайского краевого онкодиспансера Алла Федоскина.

Благодаря своевременной диагностике медикам все чаще удается выявлять рак на ранних стадиях, когда он лучше поддается лечению. Доля таких случаев в прошлом году в крае достигла 59,7 процента.

Раннему выявлению способствовало изменение режима работы трех онкологических диспансеров края. Поликлиники онкоцентров в Барнауле, Бийске и Рубцовске теперь работают с 08:00 до 18:00 в будние дни и до 16:00 по субботам.

- В Алтайском краевом онкодиспансере сегодня активно внедряют практику малоинвазивной эндоскопической хирургии в борьбе онкологией, - отметила Алла Федоскина. - В прошлом году впервые в регионе были проведены торакоскопические операции при раке легкого. Открылся четвертый дневной стационар на тридцать коек, что позволило увеличить число пациентов, получающих лекарственное лечение. В 2019 году на противораковые медикаменты Алтайский край получил из федерального бюджета 1,1 миллиарда рублей, что в три раза больше, чем годом ранее.

Кроме того, на Алтае впервые начали проводить иммуногистохимические исследования для уточняющей диагностики рака, чтобы определять чувствительность онкологических клеток к иммунотерапии. А также оснастили краевой онкодиспансер гипертермической установкой, которая позволяет повышать эффективность лучевой терапии. Для региона это принципиально новый метод.

Напомним, что, согласно федеральному проекту "Борьба с онкологическими заболеваниями", Алтайскому краю необходимо снизить смертность от новообразований к 2024 году до 201,4 случая на 100 тысяч населения (сейчас это показатель достигает 233,2 случая). Чтобы добиться снижения смертности, в регионе создают централизованную информационную систему по оказанию медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, а также организуют сеть амбулаторных центров, чтобы приблизить эту помощь к пациентам. Первый амбулаторный центр был открыт в конце 2019 году в городе Камне-на-Оби.

- Здесь пациенты будут проходить полное обследование и получать необходимую химиотерапевтическую помощь, - пояснил министр края Дмитрий Попов. - Мы планируем организовать такие подразделения в каждом межрайонном центре. В ближайшее время центр амбулаторной онкологической помощи откроем в Алейске, затем - в Заринске, Славгороде, Бийске, Рубцовске, Барнауле. Пока их запланировано семь, но, возможно, будет и больше.

Между тем

Но открытие новых центров потребует дополнительных кадров, а в Алтайском крае и так наблюдается острый дефицит медиков. Сегодня нехватка врачей-онкологов в регионе составляет свыше 48 процентов, среднего персонала в онкослужбе - почти 50 процентов.

Коечный фонд диспансера – около 900 коек. Развернуто 23 клинических отделения. На 24-х операционных столах ежедневно проводится более 60-ти операций больным с опухолевой патологией. Ежегодно в стационаре диспансера специализированную стационарную медицинскую помощь получают более 23 000 онкологических больных.

Диагностический отдел включает:

отделение лучевой диагностики,

патологоанатомическое отделение (в том числе, Республиканскую централизованную лабораторию иммуногистохимической диагностики опухолей),

централизованную цитологическую лабораторию,

В филиале активно ведется научно-исследовательская работа. Основная тема научных исследований в филиале: высокие технологии в диагностике, лечении и реабилитации больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Целью данной работы является разработка перспективных направлений диагностики, лечения и реабилитации больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями с использованием высоких технологий, подразумевающая решение таких задач, как:

Разработка и внедрение в клиническую практику новых вариантов реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы, костно-суставной системы, мягких тканей, органов брюшной полости, головы и шеи

Усовершенствование методов миниинвазивной диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных новообразований легких, средостения, пищевода, желудка и мочевого пузыря

Изучение в эксперименте эффективности прогениторных клеток и наночастиц для диагностики и лечения злокачественных новообразований и предраковых состояний

Внедрение технологии тканевых матриц для иммуногистохимических исследований.

Совершенствование хирургического и комбинированного лечения колоректального рака с учетом клинико-морфологических факторов прогноза.

Данная работа обеспечит стабилизацию и снижение смертности от злокачественных новообразований, повышение сроков выживаемости больных со злокачественными новообразованиями, снижение экономических потерь, связанных со смертностью и инвалидизацией населения от злокачественных новообразований.

На данный момент в филиале трудятся 30 научных сотрудников, в том числе - 11 профессоров и докторов наук, 15 кандидатов наук.

Директор филиала – Главный онколог Приволжского федерального округа и МЗ РТ, главный врач Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, заведующий кафедрой онкологии и хирургии КГМА, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, лауреат Государственной Премии Республики Татарстан, заслуженный врач РТ и РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Хасанов Рустем Шамильевич