Внутрикостная гемангиома нижней челюсти

Неостеогенные опухоли и опухолеподобные образования челюстей

Миксома

Миксома челюсти встречается редко и составляет около 1% всех первичных опухолей и опухолеподобных образований костей лицевого скелета. На нижней челюсти миксомы встречаются чаше, чем на верхней. Опухоль может развиться в любом возрасте. Имеются различные точки зрения на происхождение миксом. Некоторые авторы считают, что миксомы костей первоначально возникают из хряща. По последним данным, источником развития миксом в челюстных костях являются недифференцированные клетки мезенхимы.

Гистологически миксома состоит из основного вещества муцина, в котором находятся круглые, веретенообразные и звездчатые клетки, образующие своими отростками нежную сеть. Основное вещество опухоли пронизано мелкими сосудами.

Клинические проявления опухоли начинаются с утолщения пораженного участка челюсти. Опухоль растет медленно и, как правило, безболезненно. На ощупь опухоль плотная, с гладкой поверхностью. При расположении опухоли на нижней челюсти возможно сдавление сосудисто-нервного пучка и онемение половины нижней губы (симптом Венсана). Зубы при миксоме смещены и расшатаны.

Рентгенологическая картина при миксоме челюстей не характерна. Рентгенограмма показывает кистозные образования, разделенные перегородками. Кортикальный слой челюсти истончен, местами полностью разрушен. Сохранившаяся костная ткань в зоне опухоли напоминает пчелиные соты.

Чаще всего миксому челюстей приходится дифференцировать с адамантиномой и остеобластокластомой. Пункция при адамантиноме (кистозная форма) позволяет получить светлую жидкость. При миксоме пункция не дает результатов. Окончательный диагноз можно установить после гистологического исследования.

Лечение миксом хирургическое — резекция челюсти с участками здоровой ткани.

Фиброма

Внутрикостная фиброма челюстей относится к редким опухолям. Гистологически она состоит из соединительнотканных элементов и костной ткани не продуцирует. Фиброма в процессе роста подвергается обызвествлению (петрификации), но этот процесс не имеет ничего общего с костеобразованием. Нередко бывают миксоматозные изменения с накоплением слизеподобного вещества. В этих случаях речь должна идти уже о фибромиксоме.

Клинические проявления внутрикостных фибром не имеют характерных признаков. Опухоль развивается медленно, безболезненно. Иногда рост опухоли сопровождается незначительными ноющими болями в челюсти. Как правило, больные обращаются к врачу через несколько лет от начала заболевания, когда опухоль деформирует челюсть. Возможно инфицирование опухоли со стороны кариозных зубов. В этих случаях заболевание может протекать по типу хронического остеомиелита челюсти.

На рентгенограмме внутрикостная фиброма выявляется в виде очага разрушения кости округлой формы с четкими границами. В центре опухоли могут быть хорошо видны участки петрификации. В отличие от адамантиномы и фиброзной дисплазии ячеистого рисунка нет.

Лечение сводится к полному вылущиванию опухоли вместе с капсулой.

Симметричные фибромы. Эти фибромы располагаются симметрично на небной поверхности альвеолярного отростка в его заднем отделе. Реже они располагаются на альвеолярном отростке нижней челюсти в области последних моляров. Как правило, симметричные фибромы растут медленно и безболезненно. На ощупь они плотные, поверхность их гладкая, окраска ничем не отличается от цвета окружающей слизистой оболочки полости рта.

Лечение хирургическое — иссечение опухоли вместе с надкостницей.

Гемангиома

Изолированная внутрикостная гемангиома челюсти встречается довольно редко. Чаще гемангиома развивается в мягких тканях лица. Внутрикостная гемангиома челюсти протекает бессимптомно или сопровождается постоянными ноющими болями в зубах. Иногда больные обращаются к врачу по поводу упорных, повторных кровотечений из десен. В. А. Дунаевский описал случай гемангиомы нижней челюсти, где после удаления зуба началось сильнейшее кровотечение из луночки, потребовавшее перевязки наружной сонной артерии. Опухоль может прорастать из кости в окружающие мягкие ткани. В этих случаях оболочка полости рта становится цианотичной. Возможно расшатывание зубов вплоть до их выталкивания из луночки давлением крови. Иногда бывает симптом пульсации опухоли, усиливающийся при наклоне головы, а также при горизонтальном положении больного.

На рентгенограмме челюстная кость несколько раздута, костный рисунок нарушен, видны ячеисто-кистозные полости. Кавернозные гемангиомы на рентгенограмме могут быть в виде единичного очага деструкции костной ткани. Иногда видны округлые тени, представляющие собой обызвествленные тромбы (флеболиты).

Изолированную внутричелюстную гемангиому приходится дифференцировать с адамантиномой и фиброзной дисплазией. Большим подспорьем в диагностике служит пункция опухоли. В пунктате гемангиомы обнаруживают свежую кровь. Иногда ангиомы состоят из различных комбинаций сосудистых элементов с другими тканями. Наиболее частая комбинация—фиброангиома.

Лечение. Небольшие гемангиомы можно лечить введением в опухоль склерозируюших средств (96° спирт, 2% раствор салициловой кислоты на 80° спирте, спиртовой раствор уретана с хинином, варикоцид и др.). Более обширные гемангиомы

челюстей подвергаются хирургическому лечению. На верхней челюсти производят частичную резекцию и тугую тампонаду раны йодоформной марлей. На нижней челюсти удаляют наружный компактный слой, перевязывают кровоточащие сосуды (под контролем зрения), а затем изъян нижней челюсти тампонируют лоскутом из жевательной мышцы и йодоформной марлей. Снаружи накладывают давящую повязку.

Неврофиброма

Доброкачественная опухоль, происходящая из элементов эндо-и периневрия. Опухоль гистологически отличается от других фибром связью с нервным волокном. В толще челюстных костей неврофиброма развивается из разветвлений тройничного нерва.

Возникновение опухоли сопровождается постоянными разлитыми ноющими болями в челюсти. При увеличении опухоли боль сменяется парестезией, а затем полным онемением той ткани, которая иннервируется пораженным нервом.

Локализация неврофибром в челюстных костях представляет большую редкость. Клиническая картина неврофибром челюстей не имеет особенностей. Диагноз устанавливается только после гистологического исследования.

Лечение хирургическое удаление опухоли.

Холестеатома

Внутричелюстное полое образование, очень сходное по клинической и рентгенологической картине с обычной зубной кистой. Холестеатома развивается в результате дизонтогенеза и относится к врожденным заболеваниям. Возможно образование холестеатомы и в результате травмы. Внутренняя поверхность холестеатомы выстлана многослойным плоским эпителием, очень похожим на эпителий кожи. Внутри полости находится кашицеобразная масса, состоящая из элементов распавшегося эпителия и множества кристаллов холестерина. По мнению А. И. Евдокимова, холестеатома занимает промежуточное место между дермоидом и зубной кистой.

Лечение — полное вылущивание холестеатомы.

Эозинофильна я гранулема (болезнь Таратынова)

Впервые эозинофильная гранулема была выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1913 г. русским врачом Н. И. Таратыновым как псевдотуберкулезная гранулема. В дальнейшем это заболевание получило название эозинофильной гранулемы из-за обилия эозинофильных лейкоцитов в патологической ткани.

Сущность процесса при эозинофильной гранулеме заключается в усилении пролиферации ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга с наличием эозинофильных лейкоцитов. Костная ткань постепенно рассасывается и замещается ретикулярной тканью.

Этиология эозинофильных гранулем изучена недостаточно. Среди причин возникновения указывают на травму и инфекцию. Т. П. Виноградова относит эозинофильную гранулему к доброкачественным опухолям. Однако большинство авторов считают, что эозинофильная гранулема занимает промежуточное место между гиперпластическими и опухолевыми процессами.

Эозинофильная гранулема челюстных костей подразделяется на три формы: очаговую, диффузную и множественную.

Очаговая форма развивается вдали от альвеолярного отростка и не сопровождается изменениями полости рта. Больные обращаются с жалобами на небольшую болезненную припухлость на поверхности челюстной кости. На рентгенограмме определяется остеолитический дефект округлой формы с четкими краями.

Диффузная форма протекает с более выраженными клиническими проявлениями. В начале заболевания больные жалуются на зуд или боли в интактных зубах, кровоточивость десен и гнилостный запах изо рта. В связи с разрушением межзубных костных перегородок зубы расшатываются. Деструкция костной ткани альвеолярного отростка постепенно распространяется на тело челюсти. Иногда заболевание имеет вид язвенного стоматита. В это время у больных может повышаться температура тела и ухудшаться общее состояние. При исследовании крови определяется лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Иногда бывают более высокие показатели эозинофилов — до 10%. На рентгенограмме при диффузной форме эозинофильной гранулемы выявляются дефекты кости округлой или овальной формы. Возможна секвестрация зачатков молочных и постоянных зубов. При множественной форме в процесс вовлекаются другие кости скелета. При этом изменения в челюстных костях могут проходить по типу как очагового, так и диффузного поражения.

При генерализованной форме во рту чаще всего определяют язвенно-некротические изменения.

Диагностика эозинофильной гранулемы связана со значительными трудностями, так как клинические проявления и рентгенологическая картина не характерны. Диагноз решает гистологическое исследование.

Лечение зависит от формы заболевания. При очаговой форме патологический очаг с успехом выскабливают. При диффузной форме лучшие результаты дает сочетание выскабливания с последующей рентгенотерапией. При генерализованной форме показана рентгенотерапия.

Фиброматоз десен

Фиброматоз десен в литературе называют слоновостью десен. При фиброматозе наблюдается обширное разрастание соедини-' тельной ткани десны, приводящее к значительной деформации альвеолярного отростка и нарушению функции жевания. Фиброматоз десен чаще развивается у лиц молодого и среднего возраста и относится к довольно редким заболеваниям. Этиология фиброматоза десен не совсем ясна. В литературе есть указания на возникновение фиброматоза десен в результате хронического воспаления или травмы. Описаны также семейные случаи заболевания; фиброматоз десен относят к своеобразным разрастаниям типа фибромы.

Микроскопически разрастание представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань с небольшим числом клеток. Пучки волокон располагаются в различных направлениях. Ткань бедна сосудами. Нередко среди фиброзной ткани встречаются костные балочки. Поверхностный слой эпителия, обращенный к жевательной поверхности ровный, точно срезан бритвой. Фиброматоз десен развивается постепенно и начинается исподволь с незначительного увеличения ровный, точно срезан бритвой. Фиброматоз десен развивается постепенно и начинается исподволь с незначительного увеличения межзубных сосочков. В дальнейшем происходит тотальное увеличение десен, постепенно захватывающее весь альвеолярный отросток вместе с зубами. При значительно выраженном фиброматозе альвеолярные отростки деформированы и напоминают валики с притертыми жевательными плоскостями (рис. 152).

Разрастания десен обычно настолько плотные, что позволяют разжевывать грубую пишу. Поверхность таких разрастаний в большинстве случаев бугристая, слизистая оболочка над ними неподвижна. Фиброматоз десен протекает совершенно безболезненно.

Лечение хирургическое. Удаление разрастаний должно быть щадящим, но включать надкостницу альвеолярных отростков. Удалять зубы не следует, так как при фиброматозе они в хорошем состоянии. Рецидивы фиброматоза десен при таком щадящем хирургическом вмешательстве, безусловно, возможны. Однако если и наступает рецидив, то он развивается настолько медленно, что оправдывает эту паллиативную операцию.

Доброкачественные опухоли

Гемангиомы костей лицевого черепа в соответствии с их происхождением можно разделить на первичные и вторичные.

К первичным относятся те гемангиомы, которые возникают непосредственно в самой челюсти из сосудистых элементов, заложенных в кости.

Вторичные — это гемангиомы, развивающиеся вне кости из сосудов надкостницы или окружающих кость мягких тканей и поражающие ее вторично.

И. Г. Логунова (1962) предложила по отношению к пораженным тканям подразделять гемангиомы на собственно костные (или преимущественно костные), смешанные и преимущественно мягкотканные. При собственно костных гемангиомах преобладают изменения костной структуры; нарушения в мягких тканях слабо выражены или отсутствуют.

Смешанные формы характеризуются поражением как кости, так и окружающих мягких тканей. При преимущественно мягкотканных гемангиомах изменения кости выражены незначительно или носят вторичный характер. Такое подразделение клинически оправдано, поскольку разновидности гемангиом имеют различное клиническое проявление и требуют неодинаковой лечебной тактики.

Исходную точку роста опухоли обычно удается определить на основании клинико-рентгенологических данных и анамнеза заболевания. Если же опухоль прилегает к кости, то отмечается деформация челюсти за счет вдавления компактной пластинки.

При первичном возникновении опухоли внутри кости преобладают изменения костной структуры челюсти.

Костная гемангиома челюстных костей, изолированно локализующаяся в кости, встречается редко [Кондрашин Н. И., 1963; Криволуцкая Е. Г., 1963; Горбушина П. М., 1978; Колесов А. А. и др., 1981].

За 23 года работы нашей кафедры на лечении в клинике находилось свыше 400 детей с гемангиомой лица различной локализации. Из них у 52 отмечены костные формы поражения, у 36 — смешанные и только у 16 новообразования изолированно локализовались в челюстных костях (у 3 в левой половине верхней челюсти, у 13 в нижнечелюстной кости).

Капиллярные гемангиомы альвеолярного отростка наблюдались нами только у больных (девочки 6 и 7 лет, мальчики 9 и 14 лет). По внешнему проявлению гемангиома альвеолярного отростка напоминает гипертрофический гингивит с кровоточащими десневыми сосочками.

Костные полостные гемангиомы верхней челюсти, имеющиеся у 3 больных, характеризовались типичной клинической картиной (деформация верхней челюсти вследствие вздутия кости, подчеркнутый сосудистый рисунок слизистой оболочки рта, резко выраженная пульсация, легко определяемая пальпацией; цвет и структура кожи лица были не изменены).

Полостные костные гемангиомы нижней челюсти долгое время оставались недиагностированными. Первым симптомом заболевания было кровотечение из лунки подвижного зуба или возникшее при попытке удаления зуба. У 4 наблюдавшихся нами больных симптомом гемангиомы было вздутие нижнечелюстной кости при неизмененной слизистой оболочке рта и коже лица. У 2 детей, помимо деформации нижней челюсти, был слабо выражен мягкотканный компонент опухоли, главным образом в тканях подъязычной области.

При капиллярной гемангиоме альвеолярного отростка обнаруживалась резорбция кости альвеолярного края и обнажение корней зубов. Картина очень напоминала рентгенологическое проявление эозинофильной гранулемы или синдрома Папийона-Лефевра.

При капиллярных гемангиомах челюстных костей картина напоминала таковую при фиброзной дисплазии: участки разрежения кости чередовались с мелкими участками склероза. В целом рентгенологически патологический участок был плотнее здоровой кости.

При костной полостной гемангиоме верхней челюсти отмечались участки разрежения кости с размытыми границами. В кости альвеолярного отростка выявлялись мелкие округлой формы полости (от 0,5 до 2 мм в диаметре).

При костных полостных гемангиомах нижней челюсти на рентгенограмме определялись множественные полости округлой формы с четкими границами, 1-2 из которых достигали размеров до 2-3 см (рис. 42, а).

Рис. 42. Внутрикостная полостная гемангиома нижней челюсти у больной С., 13 лет. а — рентгенограмма до операции; б — через 6 лет после операции, выполненной методом биологической пластической тампонады.

Микроскопически в капиллярных гемангиомах выявляются многочисленные сосуды капиллярного типа. Они беспорядочно заложены в волокнистой строме. Строение кавернозной гемангиомы в костях такое же, как и в мягких тканях. Кавернозные полости занимают ряд соседствующих костномозговых пространств и зияют на разрезе. Костные структуры в области расположения новообразования частично подвергаются рассасыванию.

Гемангиому кости челюсти следует дифференцировать от гемангиоэндотелиомы (ангиосаркомы) при микроскопическом изучении препаратов с одновременным учетом клинико-рентгенологических данных. В нашей практике гемангиому кости по течению напоминали остеобластокластома, миксома, эозинофильная гранулема.

Лечение гемангиом верхней челюсти проводилось различными методами. Одной девочке проведена полная резекция верхней челюсти (не в нашей клинике), другой больной — склерозирующая терапия опухоли сначала раствором хинина и уретана, затем 70% этиловым спиртом с тримекаином.

Третья девочка оперирована: введен спирт в верхнечелюстную артерию, затем выполнена резекция альвеолярного отростка с последующим введением спирта в костную ткань, в нижнеглазничный и крылонебный каналы. После этого проведены еще три курса склерозирующей терапии спиртом.

Лечение первичных изолированных костных гемангиом нижней челюсти осуществлялось нами путем:

1) резекции челюсти с одномоментной костной пластикой;
2) биологической пластической тампонады костных полостей. У одной девочки 12 лет эта методика применена в комбинации с предварительной лучевой терапией.

Резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой аллотрансплантатом выполнена в 4 случаях. Приводим характерное наблюдение.

Больная Г., 13 лет. Поступила в клинику с жалобами на припухлость в области нижней челюсти слева, появившуюся 5 мес назад. Имелась деформация в области угла, тела и ветви челюсти плотной консистенции, безболезненная. Альвеолярная часть нижней челюсти в области 567 зубов утолщена, зубы подвижны. Рентгенологическая картина представлена на рис. 43, а. Диагноз: гемангиоэндотелиома нижней челюсти слева.

5.11.68 г. операция: резекция нижней челюсти с экзартикуляцией и одномоментной костной пластикой. Гистологическое исследование: внутрикостная гемангиома. В течение 11 лет находилась под диспансерным наблюдением (рис. 43,б). В динамике роста изготавливались съемные протезы. Окончила медицинский институт, работает врачом.

Рис. 43. Костная гемангиома нижней челюсти у больной Г., 13 лет. а — рентгенограмма до операции: б — через 11 лет после резекции нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

С 1965 г. биологическая пластическая тампонада костных полостей при гемангиоме нижней челюсти применена у 7 больных. Сходную методику тампонады кровоточащих раневых полостей после удаления гемангиомы конечностей предлагают и другие хирурги [Краковский Н. И., Таранович В. А., 1965, 1974].

Методика операции заключается в следующем. Предварительно рекомендуется наложить временную лигатуру или перевязать наружную сонную артерию. После разреза в поднижне-челюстной области от поверхности челюсти осторожно отслаивают мягкие ткани на всем протяжении патологического очага. Разрез слизистой оболочки рта производят по переходной складке и вдоль тела челюсти с язычной стороны.

В рану вводят лоскут консервированной (замораживание или лиофилизация) фасции или твердой мозговой оболочки. Затем удаляют 1-2 зуба, расположенных над костной полостью, и через лунку в костную полость быстро вводят тампон из йодоформной марли. Удаляют все зубы, расположенные в очаге поражения челюсти. Слизистую оболочку десневого края и альвеолярной части нижней челюсти в пределах зубов иссекают.

После этого осторожно и быстро заменяют йодоформный тампон вторым лоскутом консервированной ткани, который по возможности плотно вводят в костную полость. Тело челюсти на всем протяжении плотно обшивают ранее подведенным консервированным лоскутом. Этот лоскут позволяет после ушивания удержать лоскут, введенный в костную полость, и тем остановить кровотечение.

Слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта мобилизуют с помощью дополнительных разрезов, являющихся продолжением ранее проведенного разреза и направленных под прямым или тупым углом к линии переходной складки. Операцию завершают глухим послойным ушиванием слизистой оболочки полости рта и мягких тканей поднижнечелюстной области. При капиллярной форме новообразования производят частичное удаление измененной кости и обшивают тело челюсти лиофилизированной фасцией.

Во время операции у 2 больных возникли осложнения, не позволившие провести, биологическую тампонаду костных полостей. У обоих больных при отслаивании надкостницы на поверхности тела челюсти выявлена обширная костная узура коркового слоя кости, через которую открылось сильное профузное кровотечение. У одной больной 13 лет операция завершена тампонадой раны йодоформным тампоном.

На 6-е сутки после операции перевязаны обе наружные сонные артерии. В течение 8 лет рентгенологически выявлялась перестройка кости с полным восстановлением структуры кости тела и угла нижней челюсти. Через 8 лет при прорезывании 81 зуба открылось профузное кровотечение из-под десневого капюшона. Больная скорой помощью доставлена в клинику госпитальной хирургической стоматологии ММСИ, где была произведена резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

У мальчика 8 лет была выявлена обширная костная узура с язычной поверхности тела нижней челюсти. Ребенок умер во время операции от обильной кровопотери, несмотря на своевременное возмещение крови.

У остальных больных результаты лечения прослежены от 9 до 22 лет. На основании проведенных наблюдений мы пришли к следующим выводам.

В месте тампонады и обшивания тела челюсти на протяжении первых 2-3 лет происходит перестройка кости с восстановлением нормальной структуры или с развитием участка склероза. При определении объема операции очень важно установить границы вмешательства на подбородочном отделе тела челюсти, так как с ростом ребенка в этой области гемангиома может продолжать развиваться и потребуется повторное лечение. Такое течение заболевания наблюдалось у первой оперированной нами больной.

Больная Я., 9 лет, оперирована описанным методом в 1965 г. Через 3-4 года в области неудаленных премоляров рентгенологически стали выявляться увеличивающиеся очаги разрежения кости. Через 5 лет появилась патологическая подвижность премоляров. После трех курсов внутрикостной склерозирующей терапии премоляры удалены. Однако в возрасте около 16 лет в альвеолярном отростке подбородочного отдела челюсти вновь стали выявляться очаги разрежения. На слизистой оболочке десневого края и в подъязычной области появились участки с выраженным сосудистым рисунком. Проведен курс рентгенотерапии в суммарной очаговой дозе 12 Гр. Больная находится под наблюдением 22 года (рис. 44).

Рис. 44. Костная гемангиома нижней челюсти у больной Я., 9 лет. а — рентгенограмма до операции; б — панорамная рентгенограмма через 22 года после биологической тампонады.

В возрасте 22 и 25 лет успешно перенесла беременности и родила 2 детей. У второго ребенка на коже предплечья и бедра элементы капиллярной гемангиомы, которые к 2 годам подверглись самостоятельной регрессии.

Наш опыт позволяет рекомендовать описанную методику операции при костной полостной гемангиоме, протекающей без. нарушения целостности коркового слоя кости. Методика биологической пластической тампонады костной гемангиомы позволяет избежать резекции челюсти, сохранить непрерывность нижнечелюстной кости и добиться стойкой перестройки костной ткани, т. е. выздоровления больного. При наличии даже слабовыраженного мягкотканного компонента опухоли детям необходимо провести один — два курса предоперационной лучевой терапии независимо от метода хирургического лечения.

Промежуточные, или неопределенные, опухоли

Известно крылатое выражение, что диагноз эндотелиамы — это диагноз незнания. «По существу, эту фразу, — указывает Т. П. Виноградова, — следовало бы продолжить: . незнания других опухолей, кроме эндотелиомы, которые давали бы подобные картины. Рациональное зерно в этом изречении заключается в том, что в тех случаях, когда опухоль непохожа ни на одну из опухолей или похожа на рак, надо подумать об эндотелиоме: не сразу ставить этот диагноз, а изучить всю опухоль с точки зрения, включая и клинические данные (возраст больного, локализация опухоли, течение процесса и т. д.).

Эта опухоль называется еще гемангиосаркомой. В челюстных костях она наблюдается очень редко; одни авторы считают гемангиоэндотелиомы костей злокачественными, другие признают наличие доброкачественных форм. Гемангиоэндотелиома исходит из сосудов кости, проявляет выраженные остеокластические свойства, костного вещества не производит, имеет наклонность к множественности в скелете.

Ряд авторов полагают, что одиночные опухоли дают рецидивы, но не склонны к метастазированию, множественные отличаются злокачественным течением. Однако и среди одиночных опухолей челюстных костей обнаруживаются гемангиоэндотелиомы различной биологической активности. Наряду с довольно длительными и медленно растущими формами приходится наблюдать и крайне злокачественное, быстро прогрессирующее течение этой опухоли. Излюбленная локализация ее в области нижней челюсти — угол и ветвь.

Рентгенодиагностика гемангиоэндотелиом — задача трудная. Иногда опухоль имеет узловатую форму с разрушением кости, но чаще вызывает изолированные округлые дефекты, не отличимые от миелом.

Гистологически гемангиоэндотелиомы характеризуются крупными светлыми округлыми или полиэдрическими клетками, располагающимися большими скоплениями, а также в виде альвеол или тяжей. В клеточных тяжах образуются просветы. Они выстланы одним или несколькими рядами опухолевых клеток различной формы. Такие образования сходны с эпителиальными (аденоматозные структуры) и нередко являются причиной ошибочного диагноза рака или аденомы [Виноградова Т. П., 1962].

Ведущее значение в лечении этих опухолей имеет оперативное удаление их. В нашей клинике оперированы 2 ребенка (4 и 6 лет) с хорошими отдаленными результатами.

Гемангиоперицитомы в костях редки [Stout А. Р., 1957]. Нами эта опухоль в челюстных костях у детей и взрослых не была выявлена. Б. П. Тарасов (1947) относит к злокачественным гемангиоперицитомам опухоль Юинга.

Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.

28.3. СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Гемангиома - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. В челюсти встречается редко. Согласно данным нашей клиники — в 0,5 % случаев. Может быть обнаружена в любом возрасте. Одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин. Раз­личают изолированную гемангиому челюстей и сочетанную, т.е. когда опухолевым процессом поражаются одновременно мягкие ткани и кость. Таким образом, наличие гемангиомы в мягких тканях лица (на коже или слизистой оболочке) позволяет косвенно предположить о возможно­сти присутствия этой сосудистой опухоли и в челюстях.

Проведение стоматологических хирургических вмешательств у этой категории больных (удаление зубов, вскрытие абсцессов и т.п.) может представлять большую опасность для жизни пациента. Поэтому, у таких больных, перед проведением оперативных вмешательств необхо­димо сделать рентгенограммы челюсти с целью выявления наличия внутрикостных гемангиом, что позволяет предотвратить профузное кровотечение из костной ткани. В некоторых случаях, чтобы иметь полное представление распространенности сосудистой опухоли в костной ткани приходится делать ангиографию.

Патоморфология. По происхождению гемангиомы могут быть отнесены не только к ис­тинным опухолям, но и к дизонтогенетическим образованиям — гамартомам (возникают в ре­зультате нарушения эмбрионального развития тканей). В некоторых случаях трудно провести строгую грань между гемангиомой, которая является гамартомой или истинной опухолью. Ге­мангиомы челюстей чаще бывают связанными с патологией венозных сосудов.

Внутрикостные гемангиомы, в зависимости от строения, могут быть кавернозными (пеще­ристыми), рацемозными (ветвистыми), капиллярными или смешанными. В зависимости от особенностей гистологического строения и независимо от их локализации все опухоли, разви­вающиеся из кровеносных сосудов также различают: гемангиома склерозирующая (гистиоцитома — сосудисто-соединительнотканная опухоль); гемангиоперицитома (образована мно­жеством капилляров, окруженных веретенообразными и округлыми клетками — перицитами); гемангиофиброма (состоит из кровеносных сосудов и волокнистой соединительной ткани); гемангиоэндотелиома (развивается из эндотелия кровеносных сосудов).

Клиника. В зависимости от размеров гемангиомы в челюсти она может быть локализо­ванной и распространенной. Внутрикостная гемангиома длительное время, чаще всего, ничем себя не проявляет. Обычно обнаруживается случайно при рентгенографическом обследовании челюстей по поводу каких-либо заболеваний (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и т.д.) или при возникновении кровотечения из костной раны во время проведения хирургического вмешательства (удаления зуба).

Клинические симптомы чаще всего сводятся к деформации челюсти из-за ее вздутия. При локализации ее в области альвеолярного отростка появляется подвижность зубов, а также ги­пертрофия и упорная (повторная) кровоточивость десен. Последние могут иметь синюшную или сине-багровую окраску. При пальпации, в данном случае, можно определить изменения плот­ности кости, т.е. челюсть имеет тестоватую консистенцию.

На рентгенограмме челюсти гемангиома выглядит в виде мелко- или среднеячеистых структур разрежения костной ткани. Форма ячеек неправильная. Может иметься деформация челюсти. На фоне пенистой структуры патологического очага можно увидеть ячейки и более больших размеров (рис. 28.3.1). Края ячеек окружены склеротической каймой. Это является патогномоничным симптомом сосудистой опухоли. Напоминает внутричелюстное поликистозное образование, но форма ячеек не округлая, а неправильная. Могут быть периостальные наслоения, что напоминает злокачественную опухоль.

Диагноз уточняется на основании клинико-рентгенологической симптоматики, а при раз­рушении кортикальной поверхности кости челюсти возможно провести пункцию патологического очага. При этом в пунктате мы получаем кровь.

Рис. 28.3.1. Рентгенографичес-кая картина изолированной (а) и сочетанной (б) внутрикостной гемангиомы нижней челюсти.

Лечение внутрикостных гемангиом челюстей необходимо проводить только в том случае, если опухоль вызывает деформацию челюсти и повторные кровотечения из десен. Л. В. Харь­ков и соавт. (1995) для заполнения костных полостей при гемангиомах использовали полиуретановый клей КЛ-3, который вводится через толстую иглу с помощью шприца. Наиболее ради­кальным является хирургический метод лечения, но он может быть травматичным и вызвать обильное кровотечение. Поэтому хирургическому методу должна предшествовать двусторон­няя перевязка наружных сонных артерий. Следует помнить, что во время операции может воз­никнуть необходимость в адекватном восполнении кровопотери. Учитывая техническую слож­ность хирургического лечения, до настоящего времени применяется склерозирующая терапия (95% этиловым спиртом или 2% раствором салициловой кислоты на 80% спирте), электрокоа­гуляция, криодеструкция небольших внутрикостных гемангиом.