Видно ли лимфому на рентгене


Рентген легких Лимфома – группа злокачественных гематологических лимфопролиферативных заболеваний, первичное развитие которых происходит в лимфоидной ткани, расположенной вне костного мозга. К группе лимфом относятся болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и так называемые неходжкинские лимфомы.

Лимфомы сопровождаются следующей симптоматикой: усиленное ночное потоотделение, повышение температуры тела, кожный зуд, резкое снижение массы тела. При обследовании у пациента отмечается увеличение периферических лимфоузлов (надключичные, подмышечные, паховые, шейные, подчелюстные), характерно поражение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства, вилочковой железы, селезенки. Также могут возникать нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нервной системы, поражения костной ткани, кожи. Характерный рентгенологический признак лимфомы – увеличение лимфоузлов средостения – медиастинальная лимфоаденопатия, которая обнаруживается при рентгенологической диагностике органов грудной клетки.


Рисунок 1. Лимфома (схематическое изображение рентгенологической картины)


Лимфома

Рисунок 2. Лимфома. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение тени средостения в верхнем этаже (см стрелки), контуры тени неровные (бугристые). Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: патологический процесс локализован в центральном и переднем средостении (см стрелки)


При лимфомах могут увеличиваться бронхопульмональные лимфатические узлы (лимфоузлы корней легких). В этом случае рентгенологическая картина характеризуется расширением корней легких с потерей их структурности (контуры тени становятся неровными, бугристыми) (рисунок 4, 5).


Лимфома

Рисунок 4. Увеличение лимфоузлов при лимфоме. На снимке определяется расширение тени средостения в обе стороны, полициклический контур тени, обусловленный увеличением трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелки). Корень слева расширен и бесструктурен за счет увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов. также в нижнем и среднем отделе легочного поля слева определяются инфильтративные изменения, в легком справа отмечается усиление легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней, что может быть обусловлено как основной патологией, так и инфекционным осложнением


Лимфома

Рисунок 5. Лимфома. А – рентгенограмма в прямой проекции: отмечается расширение тени средостения (преимущественно вправо) с полициклическим контуром из-за увеличения трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелки). Корень справа бесструктурный, имеет нечеткие контуры. В S 6 определяется инфильтрация легочной ткани. В правом легком отмечается усиление легочного рисунка с образованием линейных и ретикулярных теней в прикорневой зоне. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции: визуализируются бугристые контуры корней легких, обусловленные увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов (см указатели)

Отметим, что достоверно диагностировать увеличение разных групп лимфатических узлов средостения позволяет рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

При лимфомах на рентгенограмме могут обнаруживаться следующие изменения в легких:

Болезнь Ходжкина при поражении легких обычно характеризуется увеличением лимфатических узлов средостения. При неходжкинских лимфомах изменения в легких могут определяться при отсутствии медиастинальной лимфоаденопатии. Отметим, что неходжкинские лимфомы с преимущественным поражением легочной ткани, а не лимфатических узлов средостения (!), могут обнаруживаться у ВИЧ-инфицированных больных.

Лимфатическая система играет важную роль в нормальном функционировании человеческого организма, поскольку она ответственна за отвод белковой жидкости от кровяных капилляров. В системе сосредоточено большое количество сосудов, вокруг которых группируются лимфатические узлы. Всего в теле человека более шестисот лимфоузлов, они представляют собой округлые образования розововато-серого оттенка. Их основное предназначение – выступать в роли барьера для разнообразных вирусных инфекций.


Лимфатическая бронхо-легочная система

Причины увеличения лимфоузлов

Стандартный размер лимфатического узла от 0,5 до 50 миллиметров, увеличение лимфоузла средостения означает начало воспалительного процесса в легких. Также причиной изменения размера лимфатического узла могут стать новообразования в щитовидной железе, гортани или ЖКТ.

Увеличенные лимфоузлы очень часто встречаются в корне легких, это самая распространенная патология, вызываемая туберкулезным бронхоаденитом, раком. В группу риска попадают заядлые курильщики. Также патология выявляется при переохлаждении и после длительного острого вирусного заболевания, сопровождающегося снижением иммунитета (например, бронхопневмония).


Лимфоузлы на шее

Увеличение лимфатических узлов при раке легких

Раковое заболевание проявляется в форме образования злокачественных опухолей, метастазы могут поразить абсолютно любой орган. Рак легких в 95% случаях поражает плевру и вспомогательные ткани, такие как лимфоузлы. Именно это заболевание чаще всего приводит к летальному исходу.


Симптомы увеличенных лимфатических узлов

Первыми симптомами заболевания становится острая боль в области грудной клетки, голос становится сиплым, возникает кашель, пациента часто мучают головные боли и шумы в ушах.

Становится проблематично принимать еду, на шее можно рассмотреть набухшие вены. На хронической стадии возможно появление отечности, учащенного сердцебиения, повышается потливость и ухудшается общее самочувствие.

Выделяют три основные фазы увеличения лимфатических узлов средостения:

  • Острая;
  • Хроническая;
  • Рецивидная.

Последняя стадия связана с рецидивом заболевания.

Диагностика недуга

Для диагностики заболевания используют лабораторные анализы, бронхоскопию и рентгеноскопию, рентгенографию. Но видны ли лимфоузлы на рентгене? В нормальном состоянии нет, то стоит им увеличиться в размерах и рентгенолог без труда рассмотрит их на снимке.

Увеличение лимфоузлов средостения

Увеличенные лимфоузлы на рентгене часто изображены в форме уплотнений, часто патология сопровождается увеличением корней легких.

Как лечить?

Рентген легких и лимфоузлов позволяет обнаружить патологию и начать своевременное лечение, пока болезнь не перешла в хроническую стадию. Тип терапии зависит от того, какой окончательный диагноз поставит доктор.

Саркоидоз лечится с помощью стероидных ингаляций. Для лечения туберкулеза потребуется много времени, в течение шести месяцев пациент проходит терапию в стационаре, а затем на протяжении восемнадцати месяцев лечится амбулаторно. Обычно для лечения туберкулеза, как взрослым, так и детям назначается изониазид. При обнаружении новообразований доктор обычно назначает химиотерапию. При лимфоме средостения чаще всего помогает только консервативная терапия.


Рентген при туберкулезе

Широко используется антибиотик рифампицин, его пьют в течение месяца. Взрослым рекомендовано в сутки выпивать 0,45 грамм, детям – десять миллиграммов.

Увеличение лимфатических узлов средостения — это вторичный признак, поэтому окончательное лечение, как и последствия, зависят от поставленного диагноза. Бесспорно, современная медицина творит чудеса, но даже она не всегда может помочь избавиться от болезни, если она запущена. По этой причине при малейших подозрениях на проблемы со здоровьем следует обратиться в медицинское учреждение для прохождения комплексного обследования.

а) Синонимы:
• Также известна, как болезнь Ходжкина и лимфогранулематоз

б) Определение:
• Лимфоидное новообразование, развивающееся из В-клеток герминативного центра или В-клеток постгерминативного происхождения

в) Лучевые признаки лимфомы Ходжкина средостения:

1. Основные особенности:
• Локализация:
о Средостение: в опухолевый процесс может вовлекаться несколько групп лимфатических узлов

2. Рентгенография при лимфоме Ходжкина средостения:
• Лимфаденопатия корней легких и средостения (ЛАП):
о Объемное образование в переднем средостении (наиболее частая находка)
о В 85% случаев при лимфоме Ходжкина с поражением органов грудной клетки в опухолевый процесс вовлекается множество групп лимфатических узлов
о Преваскулярная, паратрахеальная и аортопульмональная ЛАП (в 85% случаев ЛХ и в 98% случаев ЛХ с поражением органов грудной клетки)
о Другие группы лимфатических узлов: корней легких (35%), бифуркационные (25%), паракардиальные (10%), внутренние грудные (5%), паравертебральные/парааортальные/ретрокруральные (5%)
• Первичное поражение легких наблюдается редко, в отличие от инвазии легких из прилежащих лимфатических узлов (1 5-40%)
• Признаки поражения легких при лимфоме Ходжкина (ЛХ)
о Единичные или множественные узелки в легких
о Участок (участки) консолидации легочной ткани
• Плевральный выпот


(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется расширение тени средостения и симптом наложения корня легкого.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в переднем средостении визуализируется объемное образование гомогенной структуры с наибольшим размером > 10 см, что соответствует массивной форме опухоли.
В настоящее время массивной при КТ считают лимфому Ходжкина размером > 10 см или >1/3 поперечного размера грудной клетки. Данная лучевая картина является типичной для медиастинальной лимфомы Ходжкина.

(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется большой плевральный выпот справа, на фоне которого не визуализируется крупное объемное образование средостения.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в правых отделах переднего средостения визуализируется крупное объемное образование негомогенной структуры, смещающее сосуды средостения.
Также справа обнаруживается плевральный выпот. Несмотря на большие размеры данного образования, при рентгенографии оно выявляется с трудом из-за прилежащего к нему плеврального выпота.

3. КТ при лимфоме Ходжкина средостения:
• Первичная оценка: для планирования лучевой терапии предпочтительнее использовать данный метод диагностики
• Лимфаденопатия (ЛАП):
о При КТ> 1,0 см по короткой оси
о Массивная лимфаденопатия (ЛАП):
- Объемное образование средостения размером > 1 /3 максимального поперечного размера грудной клетки или > 10 см
- Повышенный риск прогрессирования и рецидивирования заболевания при локализованной лимфоме Ходжкина (ЛХ) (не при распространенной лимфоме Ходжкина (ЛХ))
о Гомогенная (чаще всего) или гетерогенная мягкотканная плотность
о Поражение лимфатических узлов, особенно бифуркационных, внутренних грудных и аортопульмональных
о Очаговая, сливная или диффузная инфильтрация средостения с четким или нечетким контуром
о Типичным является распространение по группам прилежащих лимфатических узлов
о Кальцификация выявляется редко, может определяться перед началом лечения; после лечения диффузная, скорлуповидная или неравномерная
о Инвазия прилежащих отделов легкого часто характеризуется нечетким их контуром
о Не представляется возможным обнаружить активность резидуальной опухоли во время лечения или после его окончания о Участки пониженной плотности часто соответствуют зонам некроза (10-20%)
о Слабое или умеренное накопление контрастного вещества
• Вовлечение в опухолевый процесс тимуса (30-40%) сложно дифференцировать с лимфаденопатией (ЛАП)
• Патологические очаги в костях: литические, бластические, смешанные

4. МРТ при лимфоме Ходжкина средостения:
• Лимфаденопатия (ЛАП):
о Обычно сигнал гомогенной интенсивности; гетерогенной при наличии зон некроза
о Т1ВИ: низкая интенсивность сигнала, сходна с таковой у мышц
о Т2ВИ: высокая интенсивность сигнала, сходна с таковой у жировой ткани или превышает ее
• Многообещающие исследования применения диффузно-взвешенных изображений (МР-ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД):
о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал при значениях b-градиентного фактора 500 и 1 000 с/мм 2
о Карта ИКД: низкие значения по сравнению с участками некроза
• Для выявления вовлечения в опухолевый процесс сердца, сосудов и ЦНС предпочтительнее использовать данный метод диагностики

5. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для первичного стадирования, промежуточной оценки и оценки в конце лечения
о Лимфома Ходжкина (ЛХ) интенсивно накапливает ФДГ:
о Оценка в конце лечения:
- Полный ответ: отсутствие накопления ФДГ даже при сохранении размеров опухоли
- Резидуальная метаболически активная опухоль: понижается уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью
- Прогрессирование заболевания: повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное понижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов
о Признаком вовлечения в опухолевый процесс костного мозга является наличие в нем очагов повышенного накопления ФДГ; исключает необходимость выполнения биопсии

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ФДГ-ПЭТ/КТ является методом выбора для стадирования, динамического наблюдения и оценки в конце лечения

г) Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина средостения:

1. Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) средостения:
• Неотличимы от лимфомы Ходжкина (ЛХ)

2. Злокачественные герминативно-клеточные новообразования:
• Неотличимы от первичных неходжкиновских лимфом (НХЛ)
• Биомаркеры опухолей (например, βХГЧ, аФП)

4. Медиастинальный зоб:
• Образование исходит из щитовидной железы
• Шейногрудной симптом
• Выраженное накопление контрастного вещества
• Гетерогенная структура за счет наличия участков повышенной плотности, кистозной перестройки и грубых кальцификатов

д) Патоморфология лимфомы Ходжкина средостения. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В целях стадирования лимфатические узлы делят по анатомическим областям, которые могут быть охвачены одной зоной облучения:
о Кольцо Пирогова-Вальдейера: миндалины, основание языка, носоглотка
о Гомолатеральные шейные, надключичные, затылочные и пре-душные лимфатические узлы
о Подключичные, подмышечные и грудные
о Медиастинальные: тимус, преваскулярные, аортопульмональные, паратрахеальные, претрахеальные, бифуркационные и задние медиастинальные
о Корней легких, парааортальные, селезеночные, подвздошные о Гомолатеральные паховые и бедренные
о Надблоковые и плечевые

• Гистологические подтипы (классификации ВОЗ/R.E.A.L): отсутствие экспрессии генов и генных продуктов, характерных для нормальных В-клеток герминативного центра:
о Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) (90-95%): наличие клеток Березовского-Штернберга:
- Нодулярный склероз при классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (70%)
- Смешанно-клеточный вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (20-25%)
- Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным преобладанием (5%)
- Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным истощением ( 50 лет на момент выявления
СОЭ > 50 мм/ч при отсутствии В-симптомов, СОЭ > 30 мм/ч при наличии В-симптомов
Массивная форма заболевания
Вовлечение в опухолевый процесс>4 областей лимфатических узлов
- При распространенном заболевании (стадии III—IV):
Возраст > 45 лет на момент выявления
Мужской пол
Стадия IV
Уровень гемоглобина 9 /л или 15x10 9 /л
о При отсутствии неблагоприятных факторов у пациентов с ЛХ на стадии I и II объем химиотерапии и лучевой терапии снижается

• Международная прогностическая балльная система (IPS) для лимфомы Ходжкина (ЛХ): О Один балл за каждый пункт (сумма от 0 до 7 баллов):
Уровень сывороточного альбумина 45 лет
Стадия IV
Количество лейкоцитов > 1 5000/мкл
Количество лимфоцитов 5 показатели пятилетней выживаемости составляют соответственно 88%, 84%, 80%, 74%, 67% и 62%; показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют соответственно 98%, 97%, 91%, 88%, 85% и 67%

4. Лечение:
• Стадии I-II (локализованное заболевание): химиотерапия и лучевая терапия
• III-IV (распространенноезаболевание): комбинированная химиотерапия; в некоторых случаях лучевая терапия

ж) Диагностические пункты. Следует подозревать:
• Лимфому Ходжкина при наличии лимфаденопатии (ЛАП) средостения и корней легких

з) Список литературы:
1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014
3. Moccia AA et al: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol. 30(27)3383-8, 2012
4. Das P et al: ACR Appropriateness Criteria® on Hodgkin's lymphomaunfavorable clinical stage I and II. J Am Coll Radiol. 8(5)302-8, 2011

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Лимфома что это за болезнь?

  • Отсутствие признаков экстраторакальных поражений и симптомоы лимфомы в течение по меньшей мере 3 мес.
  • Лимфома – это онкологическое заболевание, которое поражает лимфатическую ткань с увеличением лимфоузлов и поражением других органов
  • Лимфома, ограниченная грудной клеткой и легкими, в сочетании с медиа­стинальной лимфаденопатией или без нее
  • Встречается реже вторичной лимфомы, развивающейся в результате ге­матогенного заноса опухолевых клеток или прямого прорастания из при­корневой области или средостения.

Лимфома с лимфаленопатией внутригрудных узлов

  • Составляет 10-15% всех лимфом
  • Чаще бывает проявлением лимфогранулематоза, реже - неходжкннской лимфомы.

Первичная лимфома легкого (возможно лишь минимальное вовлече­ние лимфатических узлов)

  • Встречается редко и составляет менее 1% всех лимфом
  • Симптомы лимфомы проявляются в виде лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы
  • При первичной нехолжкинской лимфоме легкого дифференциальный диагноз включает В-клеточную MALT-лимфому. недифференцированную В-клеточную неходжкннскую лимфому (обыч­но составляют 2/3 лимфом и ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр; группу риска составляют ВИЧ-инфицированные и больные с трансплан­тированным органом) и Т-клеточные ангиоиммунобластные лимфомы.

Какой метод диагностики лимфомы легких выбрать: МРТ или КТ

  • Рентгенография.
  • КТ (более предпочтительна).


Низкодифференцированная В-клеточная неходжкинская лимфома, ассоциированная 5 с вирусом Эпштейна-Барр, у ВИЧ-инфицированного мужчины 39 лет. За 2 нед. до обращения повысилась температура тела, появился непродуктивный кашель, ухудшилось общее состояние.

а На обзорной рентгенограмме грудной клетки видна обшир­ная, относительно гомогенная инфильтрация нижней доли правого легкого, в которой имеется небольшая зона про­светления, соответствующая очагу расплавления.

Клинические проявления

Лимфома имеет такие симптомы:

  • Высокодифференцированная лимфома: в 50% случаев симптомы лимфомы клинически не проявляется,
  • В остальных случаях отмечается легкая неспецифические симптомы лимфомы (кашель, легкая одышка, боль в груди)
  • Низкодифферен­цированная лимфома: генерализованные симптомы лимфомы (обычно проявля­ется симптомами гепатита В).

Подтверждение диагноза

  • Биопсия.


MALT-лимфома у ВИЧ- инфицированного мужчины 40 лет с жалобами на похудание и повы­шенную утомляемость. В обоих легких имеются крупные округлые инфильтраты, склонные к слиянию, особенно в базальных сегментах, в которых имеют вид пневмониепо­добной консолидации. Проходящие здесь бронховаскулярные структу­ры не поражены (отсутствуют сме­щение, сдавление или обструкция). Представленная картина характер­на для лимфоматозных инфильтра­тов. Справа, возможно, имеет место прикорневая лимфаденопатия.

Тактика лечения

  • активно-выжидательная тактика,
  • резекция легкого
  • консервативное лечение лимфомы химиотерапией каким-либо одним мето­дом

  • лечение лимфомы химиотерапией зависит от особен­ностей поражения и включает иммуномодуляцию и им­муносупрессию.

Течение и прогноз лимфомы

  • При высокодифференцированной лимфоме прогноз благоприятный (5-летняя выживаемость превышает 80%)
  • При низкодифференцированной лимфоме прогноз неблагоприятный и зависит от фонового заболевания или состояния (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации органа).

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Стадию лимфомы после подтверждения диагноза с помощью биопсии.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с лимфомой легкого

Узелковые поражения

Участки консолидации

- Анамнез, клиническая картина и особенности течения

Изменения интерстициального компонента

- Интерстициальные заболевания легких

Саркома Капоши

- Рентгенологически различить эти заболевания невозможно

Полезные советы и предостережения

Поскольку лимфомы легких встречаются редко, при рентгенологическом исследовании их можно принять за пневмонию, злокачественную эпители­альную опухоль (например, рак легкого, метастазы) или интерстициальное заболевание легких.

а) Синонимы:
• Также известна, как болезнь Ходжкина и лимфогранулематоз

б) Определение:
• Лимфоидное новообразование, развивающееся из В-клеток герминативного центра или В-клеток постгерминативного происхождения

в) Лучевые признаки лимфомы Ходжкина средостения:

1. Основные особенности:
• Локализация:
о Средостение: в опухолевый процесс может вовлекаться несколько групп лимфатических узлов

2. Рентгенография при лимфоме Ходжкина средостения:
• Лимфаденопатия корней легких и средостения (ЛАП):
о Объемное образование в переднем средостении (наиболее частая находка)
о В 85% случаев при лимфоме Ходжкина с поражением органов грудной клетки в опухолевый процесс вовлекается множество групп лимфатических узлов
о Преваскулярная, паратрахеальная и аортопульмональная ЛАП (в 85% случаев ЛХ и в 98% случаев ЛХ с поражением органов грудной клетки)
о Другие группы лимфатических узлов: корней легких (35%), бифуркационные (25%), паракардиальные (10%), внутренние грудные (5%), паравертебральные/парааортальные/ретрокруральные (5%)
• Первичное поражение легких наблюдается редко, в отличие от инвазии легких из прилежащих лимфатических узлов (1 5-40%)
• Признаки поражения легких при лимфоме Ходжкина (ЛХ)
о Единичные или множественные узелки в легких
о Участок (участки) консолидации легочной ткани
• Плевральный выпот


(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется расширение тени средостения и симптом наложения корня легкого.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в переднем средостении визуализируется объемное образование гомогенной структуры с наибольшим размером > 10 см, что соответствует массивной форме опухоли.
В настоящее время массивной при КТ считают лимфому Ходжкина размером > 10 см или >1/3 поперечного размера грудной клетки. Данная лучевая картина является типичной для медиастинальной лимфомы Ходжкина.

(а) Молодая женщина с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется большой плевральный выпот справа, на фоне которого не визуализируется крупное объемное образование средостения.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в правых отделах переднего средостения визуализируется крупное объемное образование негомогенной структуры, смещающее сосуды средостения.
Также справа обнаруживается плевральный выпот. Несмотря на большие размеры данного образования, при рентгенографии оно выявляется с трудом из-за прилежащего к нему плеврального выпота.

3. КТ при лимфоме Ходжкина средостения:
• Первичная оценка: для планирования лучевой терапии предпочтительнее использовать данный метод диагностики
• Лимфаденопатия (ЛАП):
о При КТ> 1,0 см по короткой оси
о Массивная лимфаденопатия (ЛАП):
- Объемное образование средостения размером > 1 /3 максимального поперечного размера грудной клетки или > 10 см
- Повышенный риск прогрессирования и рецидивирования заболевания при локализованной лимфоме Ходжкина (ЛХ) (не при распространенной лимфоме Ходжкина (ЛХ))
о Гомогенная (чаще всего) или гетерогенная мягкотканная плотность
о Поражение лимфатических узлов, особенно бифуркационных, внутренних грудных и аортопульмональных
о Очаговая, сливная или диффузная инфильтрация средостения с четким или нечетким контуром
о Типичным является распространение по группам прилежащих лимфатических узлов
о Кальцификация выявляется редко, может определяться перед началом лечения; после лечения диффузная, скорлуповидная или неравномерная
о Инвазия прилежащих отделов легкого часто характеризуется нечетким их контуром
о Не представляется возможным обнаружить активность резидуальной опухоли во время лечения или после его окончания о Участки пониженной плотности часто соответствуют зонам некроза (10-20%)
о Слабое или умеренное накопление контрастного вещества
• Вовлечение в опухолевый процесс тимуса (30-40%) сложно дифференцировать с лимфаденопатией (ЛАП)
• Патологические очаги в костях: литические, бластические, смешанные

4. МРТ при лимфоме Ходжкина средостения:
• Лимфаденопатия (ЛАП):
о Обычно сигнал гомогенной интенсивности; гетерогенной при наличии зон некроза
о Т1ВИ: низкая интенсивность сигнала, сходна с таковой у мышц
о Т2ВИ: высокая интенсивность сигнала, сходна с таковой у жировой ткани или превышает ее
• Многообещающие исследования применения диффузно-взвешенных изображений (МР-ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД):
о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал при значениях b-градиентного фактора 500 и 1 000 с/мм 2
о Карта ИКД: низкие значения по сравнению с участками некроза
• Для выявления вовлечения в опухолевый процесс сердца, сосудов и ЦНС предпочтительнее использовать данный метод диагностики

5. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для первичного стадирования, промежуточной оценки и оценки в конце лечения
о Лимфома Ходжкина (ЛХ) интенсивно накапливает ФДГ:
о Оценка в конце лечения:
- Полный ответ: отсутствие накопления ФДГ даже при сохранении размеров опухоли
- Резидуальная метаболически активная опухоль: понижается уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью
- Прогрессирование заболевания: повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное понижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов
о Признаком вовлечения в опухолевый процесс костного мозга является наличие в нем очагов повышенного накопления ФДГ; исключает необходимость выполнения биопсии

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ФДГ-ПЭТ/КТ является методом выбора для стадирования, динамического наблюдения и оценки в конце лечения

г) Дифференциальная диагностика лимфомы Ходжкина средостения:

1. Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) средостения:
• Неотличимы от лимфомы Ходжкина (ЛХ)

2. Злокачественные герминативно-клеточные новообразования:
• Неотличимы от первичных неходжкиновских лимфом (НХЛ)
• Биомаркеры опухолей (например, βХГЧ, аФП)

4. Медиастинальный зоб:
• Образование исходит из щитовидной железы
• Шейногрудной симптом
• Выраженное накопление контрастного вещества
• Гетерогенная структура за счет наличия участков повышенной плотности, кистозной перестройки и грубых кальцификатов

д) Патоморфология лимфомы Ходжкина средостения. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• В целях стадирования лимфатические узлы делят по анатомическим областям, которые могут быть охвачены одной зоной облучения:
о Кольцо Пирогова-Вальдейера: миндалины, основание языка, носоглотка
о Гомолатеральные шейные, надключичные, затылочные и пре-душные лимфатические узлы
о Подключичные, подмышечные и грудные
о Медиастинальные: тимус, преваскулярные, аортопульмональные, паратрахеальные, претрахеальные, бифуркационные и задние медиастинальные
о Корней легких, парааортальные, селезеночные, подвздошные о Гомолатеральные паховые и бедренные
о Надблоковые и плечевые

• Гистологические подтипы (классификации ВОЗ/R.E.A.L): отсутствие экспрессии генов и генных продуктов, характерных для нормальных В-клеток герминативного центра:
о Классическая лимфома Ходжкина (ЛХ) (90-95%): наличие клеток Березовского-Штернберга:
- Нодулярный склероз при классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (70%)
- Смешанно-клеточный вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) (20-25%)
- Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным преобладанием (5%)
- Вариант классической лимфоме Ходжкина (ЛХ) с лимфоцитарным истощением ( 50 лет на момент выявления
СОЭ > 50 мм/ч при отсутствии В-симптомов, СОЭ > 30 мм/ч при наличии В-симптомов
Массивная форма заболевания
Вовлечение в опухолевый процесс>4 областей лимфатических узлов
- При распространенном заболевании (стадии III—IV):
Возраст > 45 лет на момент выявления
Мужской пол
Стадия IV
Уровень гемоглобина 9 /л или 15x10 9 /л
о При отсутствии неблагоприятных факторов у пациентов с ЛХ на стадии I и II объем химиотерапии и лучевой терапии снижается

• Международная прогностическая балльная система (IPS) для лимфомы Ходжкина (ЛХ): О Один балл за каждый пункт (сумма от 0 до 7 баллов):
Уровень сывороточного альбумина 45 лет
Стадия IV
Количество лейкоцитов > 1 5000/мкл
Количество лимфоцитов 5 показатели пятилетней выживаемости составляют соответственно 88%, 84%, 80%, 74%, 67% и 62%; показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют соответственно 98%, 97%, 91%, 88%, 85% и 67%

4. Лечение:
• Стадии I-II (локализованное заболевание): химиотерапия и лучевая терапия
• III-IV (распространенноезаболевание): комбинированная химиотерапия; в некоторых случаях лучевая терапия

ж) Диагностические пункты. Следует подозревать:
• Лимфому Ходжкина при наличии лимфаденопатии (ЛАП) средостения и корней легких

з) Список литературы:
1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014
3. Moccia AA et al: International Prognostic Score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: altered utility in the modern era. J Clin Oncol. 30(27)3383-8, 2012
4. Das P et al: ACR Appropriateness Criteria® on Hodgkin's lymphomaunfavorable clinical stage I and II. J Am Coll Radiol. 8(5)302-8, 2011

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.