Узи может показать рак желчного пузыря

а) Определение:
• Злокачественное эпителиальное новообразование, возникающее в слизистой оболочке желчного пузыря

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование большого размера, полностью замещающее желчный пузырь и распространяющееся в печень
о Полиповидное образование в просвете желчного пузыря
о Асимметричное утолщение стенки желчного пузыря (диффузное или ограниченное)

2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Применимость метода ограничена, поскольку желчный пузырь обычно не визуализируется
о Позволяет обнаружить обструкцию общего печеночного протока и расширение внутрипеченочных протоков


(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется рак желчного пузыря с инвазией в печень и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Такие опухоли, если признаются резектабельными, однозначно требуют выполнения расширенной холецистэктомии и радикальной резекции.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется объемное образование в ямке желчного пузыря, прорастающее в печень. Во многих случаях, в том числе и в этом, место происхождения опухоли сложно определить.

4. МРТ признаки рака желчного пузыря:
• МР-признаки, отражающие морфологию опухоли, идентичны таковым при КТ
• Рак желчного пузыря обычно характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, и не накапливает контраст на Т1 ВИ с контрастным усилением
• МРТ имеет значение в определении стадии Т; чувствительность метода в обнаружении инвазии печени на ранних стадиях слегка выше по сравнению с КТ
• В злокачественных опухолях желчного пузыря часто обнаруживается рестрикция диффузии

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие заполнения желчного пузыря может имитировать холецистит
• ПЭТ/КТ: в большинстве случаев рак желчного пузыря накапливает ФДГ, но роль этого метода в оценке изменений перед оперативным вмешательством остается не до конца изученной:
о Позволяет выявить скрытые метастазы, что приводит к изменению тактики ведения приблизительно в 20% случаев

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ, КТ с контрастным усилением, МРТ


(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется распространенное круговое утолщение стенки желчного пузыря, которое проспективно было расценено как проявление ксантогранулематозного холецистита. Тем не менее, во время оперативного вмешательства обнаружился рак желчного пузыря.
(Справа) На сонограмме визуализируется объемное образование в ямке желчного пузыря и конкрементдающий акустическую тень. Образование не отделено от прилежащих отделов печени. На КТ (томограммы не продемонстрированы) была обнаружена локальная инвазия рака желчного пузыря в центральные отделы печени.

в) Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря:

1. Осложненный или хронический холецистит:
• Сокращенный, гиперемированный желчный пузырь с утолщенной стенкой, в котором часто обнаруживаются конкременты, возможно, в сочетании с перипузырным абсцессом
• Может быть ошибочно принят за рак желчного пузыря при лучевых методах визуализации

2. Ксантогранулематозный холецистит:
• Редкий воспалительный процесс желчного пузыря, характеризующийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и разрастанием фиброзной ткани
• Для дифференциальной диагностики с карциномой желчного пузыря требуется гистологическое исследование

3. Метастазы в желчном пузыре/ямке желчного пузыря:
• Меланома может напрямую метастазировать в слизистую оболочку желчного пузыря; метастазы меланомы выглядят как внутрипросветное объемное образование или утолщение стенки желчного пузыря на ограниченном участке
• Вторичное поражение (инвазия) желчного пузыря может быть обусловлено гепатоцеллюлярным раком и другими опухолями печени
• Некоторые опухоли, особенно злокачественные новообразования ЖКТ и лимфома, могут метастазировать в лимфатические узлы ворот печени, имитируя тем самым картину метастазов рака желчного пузыря

4. Полип желчного пузыря:
• Фиксированное объемное образование в слизистой оболочке желчного пузыря, умеренно эхогенное, в котором может обнаруживаться кровоток при допплерографии
• Риск злокачественности прямо пропорционален размеру полипа: большинство полипов размером меньше одного сантиметра характеризуются низким риском злокачественности


(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, непосредственная инвазия печени, а также перипанкреатическая/портокавальная и забрюшинная лимфаденопатия. Увеличение лимфатических узлов этих групп является типичным проявлением рака желчного пузыря.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется большое гиподенсное образование в печени. Это образование может быть опухолью печени, однако желчный камень в его центре и невозможность визуализации желчного пузыря позволяют предположить, что образование представляет собой рак желчного пузыря с инвазией печени.

г) Патология:

2. Стадирование, градации и классификация рака желчного пузыря:
• Стадирование по Невину (Nevin):
о Стадия I: рак, ограниченной слизистой оболочкой
о Стадия II: поражение слизистой и мышечной оболочки
о Стадия III: поражение серозной оболочки
о Стадия IV: поражение всех слоев стенки и лимфоузлов пузырного протока
о Стадия V: инвазия печени, метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах
• Стадирование по TNM:
о Предпочтительная система стадирования: точнее соотносится с прогнозом, особенно стадия Т (лучшая корреляция с прогнозом и лечением)
о Имеет место выраженная взаимосвязь между стадией Т и метастазами в отдаленные органы и лимфатические узлы
о Опухоли на стадии Т1 ограничены собственной пластинкой или мышечным слоем стенки желчного пузыря
о Т2: распространение опухоли в околомышечную соединительную ткань (но не в серозную оболочку)
о Т3: выход опухоли за пределы стенки желчного пузыря и распространение в серозную оболочку, печень и другие органы, расположенные поблизости
о Т4: инвазия главного ствола воротной вены, печеночной артерии или двух органов (структур) за пределами печени

3. Микроскопия:
• В 90% случаев опухоль желчного пузыря - аденокарцинома
• Реже встречаются плоскоклеточный рак, аденосквамозный рак, мелкоклеточный рак, лимфома, саркома

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов какой-либо симптоматики не возникает, а опухоль обнаруживается случайно при патоморфологическом исследовании после холецистэктомии, выполненной по поводу желчнокаменной болезни или холецистита
- До 50% рака желчного пузыря выявлено случайно
о Могут отмечаться следующие симптомы: боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение веса тела, желтуха
• Клинический профиль:
о Повышение уровня ракового эмбрионального антигена и СА 19-9 (недостаточно чувствительный и специфичный признак)
о Повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы при билиарной обструкции

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно наблюдается у пожилых (средний возраст 65 лет)
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Распространенность рака желчного пузыря варьирует в широких пределах в зависимости от местности (страны, континента) и соответствует распространенности холелитиаза и инфекций билиарного тракта:
- Самая высокая заболеваемость в Южной Америке и Азии
о Является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью билиарного тракта и шестой по распространенности раковой опухолью желудочно-кишечного тракта:
- Заболеваемость: 1-2 случая на сто тысяч человек
- 6500 летальных исходов в год (в США)
- Встречается в девять раз чаще по сравнению с холангио-карциномой внепеченочных желчных протоков

3. Течение и прогноз:
• Контактное метастазирование в печень, метастазирование в лимфоузлы ворот печени и парааортальные лимфоузлы, гематогенное распространение в печень и брюшину
• Прогноз крайне неблагоприятен: пятилетняя выживаемость - 4%:
о У 75% пациентов на момент установления диагноза имеются метастазы
о Средняя выживаемость на стадиях I-III составляет 12 месяцев
о Средняя выживаемость на стадии IV- б месяцев

4. Лечение:
• Опухоль на стадии I или II (Т1-Т2, N0, М0) можно удалить хирургически и тем самым добиться излечения, опухоль на стадии III (Т3 или Т1-Т2, N1) обычно (но не всегда) нерезектабельна; опухоли на стадии IV (Т4 или N2 или М1) практически всегда нерезектабельны
• Стадия Т является определяющей в выборе операции:
о Т1: простая холецистэктомия
о Т2: расширенная холецистэктомия (удаление желчного пузыря и участков печени вокруг ямки желчного пузыря)
- Если опухоль выявляется случайно, необходима повторная операция для оценки остаточной опухоли (Т2 и Т3)
о Т3 и Т4: расширенная холецистэктомия ± последующая резекция (печени, толстой кишки и др.) при местной инвазии
• При местной инвазии/метастазах опухоль считается нерезектабельной, лечение заключается в стентировании (при папиллярной или билиарной обструкции) и системной химиотерапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При крупном образовании, замещающем желчный пузырь и прорастающим печень, следует заподозрить рак желчного пузыря
• Увеличение лимфоузлов ворот печени и парааортальных лимфатических узлов или канцероматоз, особенно в правом верхнем квадранте, также позволяют предположить рак желчного пузыря

ж) Список использованной литературы:
1. Mitchell СН et al: Features suggestive of gallbladder malignancy: analysis of T1, T2, and T3 tumors on cross-sectional imaging. J Comput Assist Tomogr. 38(2):235-41, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2020


Рак желчного пузыря по частоте выявления опухолей ЖКТ занимает 5-е место. Чаще встречается у лиц пожилого возраста, у лиц, имеющих камни , доброкачественные опухоли в желчном пузыре. Вероятность рака у лиц с камнями в желчном пузыре в 6 раз выше чем у лиц без них. На ранних стадиях опухоль протекает без каких-либо клинических признаков или имеет симптомы желчекаменной болезни.

В более поздних стадиях пациенты начинают худеть, появляются боли в правом подреберье, желтуха. Злокачественная опухоль обычно развивается из слизистой оболочки дна или шейки желчного пузыря. Рак желчных протоков чаще располагается в месте соединения пузырного и печеночного протока, на протяжении общего желчного протока.

Главным клиническим признаком является желтуха, которая постоянно усиливается и сопровождается кожным зудом. Раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы часто сопровождается желтухой и диссеменацией опухоли. Происходит проростание опухоли в печень в месте расположения желчного пузыря так называемое его ложе. Возможно прорастание опухоли в 12 персную кишку, желудок, толстую кишку, образование фистулы или сдавление этих органов растущей опухолью.

Методами диагности рака желчного пузыря и желчных протоков являются УЗИ органов брюшной полости, РХПГ(диагностика рака желчных протоков), ФГДС( исследование желудка и 12 персной кишки), КТ органов брюшной полости с контрастированием.

При подозрении на наличие патологии желчного пузыря в том числе и рак желчного пузыря, из перечисленных выше методов начинают с УЗИ органов брюшной полости как менее дорогостоящего и неимеющего противопоказаний диагностического метода.Ультразвуковые признаки рака желчного пузыря зависят от их структуры:диффузная, узловая, папиллярная,изъязвленная.

УЗИ-признаки рака желчного пузыря делят на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие образования в виде локального или диффузного утолщения стенок желчного пузыря с полиповидным выбуханием; наличие образования, прилегающего к стенке желчного пузыря; отсутствие смещения образования при полипозиционном исследовании; отсутствие эхо-тени от образования.

К косвенным признакам относят неравномерность контуров желчного пузыря; негомогенность просвета желчного пузыря; гиперэхогенное образование при отсутствии просвета желчного пузыря в области его проекции, в сочетании с очаговыми изменениями в печени.

Наиболее трудны в дифференциально-диагностическом плане небольшие полиповидные выбухания в просвет желчного пузыря. За злокачественное образование в этих случаях можно принять холестероз или аденоматозный полип. Неровность контуров полиповидного образования может говорить о его изъязвлении.

Это говорит о том, что при маленьких размерах образования отличить его от описаных выше образований не представляется возможным; диагноз в таком случае устанавливается при гистологическом исследовании. При наличии очагового образования в желчном пузыре, а также для дифференциации доброкачественного процесса от злокачественного, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, распространение процесса на соседние органы и системы назначают КТ с контрастированием органов брюшной полости.

Радикальное лечение-хирургическое удаление желчного пузыря. Прогноз неблагоприятный так как чаще к моменту установления диагноза опухоль оказывается неоперабельной, у 50% больных к этому времени имеются отдаленные метастазы.

Международная классификация по системе TNM Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

Т0 — первичная опухоль не определяется,

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),

Т1 — опухоль прорастает слизистую оболочку или сегментный слой стенки пузыря:

Т1а — опухоль прорастает слизистую оболочку стенки пузыря, T1b — опухоль прорастает мышечный слой стенки пузыря,

Т2 — опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозной оболочки без инфильтрации в печень, ТЗ — опухоль распространяется за серозную оболочку (висцеральная брюшина) или прорастает в соседние органы (распространение на глубину до 2 см в печень),

Т4 — опухоль прорастает в печень на глубину более 2 см и/или в два и более соседних органа (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки, любое распространение на печень).

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных, чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,

N1 — метастазы в лимфатических узлах околопузырного и общего желчного протока и/или ворот печени (т. е. в печеночно-двенадцатиперстной связке),

N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки воротной вены, чревной и/или верхней мезентериальной артерий.

М — отдаленные метастазы:

М0 — нет признаков отдаленных метастазов,

M1 — имеются отдаленные метастазы.

PTNM — патогистологическая классификация. Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.

Ультразвуковые проявления рака желчного пузыря

УЗИ крайне необходимо, чтобы ускорить процесс диагностики и соответствующего лечения у больных злокачественными новообразованиями желчного пузыря, которые часто имеют неспецифические симптомы, такие как боли в правом подреберье, желтуха, потеря веса.

Первоначальная оценка больных с болью в верхнем правом квадранте должны включать обследование с помощью УЗИ. Диагностическая точность ультразвуковой диагностики составляет более 80%, но он имеет ограничения в оценке вовлеченных лимфатических узлов и постановке окончательного диагноза. Эндоскопическая ультрасонография показывает хорошие результаты для прогнозирования глубины поражения опухоли и дифференциальной диагностики с полипозным поражением.

КТ превосходит ультразвуковое исследование в оценке лимфаденопатии и распространение болезни в печени, воротную вену, или смежные структуры, и ценен тем, что в состоянии предсказать, какие пациенты могут получить пользу от хирургического лечения. Хотя МРТ не используется обычно в качестве первичного метода визуализации для желчного пузыря, оно может быть полезно в случаях очагового или диффузного утолщения стенок, чтобы отличить от рака желчного пузыря аденомиоматоз и хронический холецистит. Кроме того, МРХПГ может предоставить более подробную информацию о билиарном участия в опухоли, чем УЗИ или КТ.


Хотя прямая холангиография, такие как ЭРХПГ или чрескожная чреспеченочная холангиография, имеет мало значения в обнаружении возникшего рака желчного пузыря, но поможет в планировании хирургического подхода, поскольку он указывает рост опухоли в соседние внутрипеченочные протоки. Дифференциальный диагноз включает холангиокарциному, метастазы, синдром Мириззи, и рак поджелудочной железы.

Рак желчного пузыря имеет 3 основных модели представленных гистологически и при проведении УЗИ:

  1. очаговое или диффузное утолщение и/или неровность стенки желчного пузыря,
  2. полипозные образования, происходящих в стенке желчного пузыря и выступающую в просвет, и
  3. наиболее часто, внутрипросветные образования которые наслаиваются или полностью замещают желчный пузырь, часто вторгаясь в соседние печени.

Рак на УЗИ может проявляться сначала в виде утолщения стенок. Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря является наименее распространенной презентацией рака желчного пузыря и его наиболее трудно диагностировать, особенно на ранних стадиях. Также он может вызвать от легкого до значительного утолщения стенок в виде очаговой или диффузной картины. Это утолщение лучше всего воспринимается на УЗИ, в которых толщина стенки желчного пузыря обычно 3 мм или менее. Рак ограничивается слизистой желчного пузыря может представить нарушения как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки, которые трудно оценить эхографически. В одной из серий исследований по УЗИ, у половины пациентов с этими ранними карциномами не было никаких выступающих поражений, и меньше, чем одна треть таких отклонений были выявлены до операции. Более поздние стадии рака желчного пузыря может вызвать выраженное утолщение его стенки, часто с неправильной и смешанной эхогенности. Желчный пузырь может быть сморщен, нормального размера, или растянут, а камни в желчном пузыре обычно присутствуют.

Два фактора мешают признание сонографических критериев рака как причины утолщения стенки желчного пузыря:

  • изменения раннего рака желчного пузыря может быть только тонкой слизистой неровностью или утолщение стенки.
  • утолщение стенки желчного пузыря является неспецифической находкой, которая также может быть вызвана острым или хроническим холециститом, ожирением; портальной гипертензией; аденомиоматозом, а неадекватное растяжение желчного пузыря часто связано с гипоальбуминемией, гепатитом, печеночной, сердечной или почечной недостаточностью. Иногда эхоархитектоника стенки может помочь сузить дифференциальный диагноз.

Хотя КТ уступает УЗИ в оценке стенки желчного пузыря при неровности слизистой, утолщение стенки и желчнокаменной болезни, она превосходит в оценке толщины с той части стенки желчного пузыря, которые закрыты тенью от камней в желчном пузыре или от кальцинатов в стенке на УЗИ. На КТ, очаговая злокачественное утолщение стенки обычно увеличивается после введения внутривенно контрастного вещества. При очаговом или неравномерном утолщении стенки желчного пузыря, которые встречаются на КТ, его стенки должны быть тщательно проверены на дилатацию желчных протоков, местной инвазии, метастазирования, или лимфаденита.

Около одной четвертой случаев карцином желчного пузыря проявляются как полиповидное образование, выступающее в просвет желчного пузыря. Выявление этих новообразований является особенно важным, потому что они хорошо дифференцированы, и более вероятно, будут ограничены слизистой или мышечной оболочкой желчного пузыря при обнаружении.

Небольшая полиповидная карцинома может быть неотличима от холестеринового полипа, аденомы, или образующегося камня. Большинство доброкачественных полипов мелкие, размером менее 1 см. Если полип желчного пузыря на УЗИ больше, чем 1 см в диаметре и не ясно доброкачественный ли он, то следует рассматривать вопрос о проведении холецистэктомии. Слаж желчного пузыря или сгусток крови может имитировать полиповидную карциному. Позиционные маневры обычно помогают дифференцировать эти субъекты, так как сгустки желчи и осадок движутся, хоть и медленно, тогда как изменения при раке неподвижны.

Когда полипозный рак достаточно большой, он проявляется как гипоэхогенное объемное образование, но более плотное, чем окружающая желчь на УЗИ. Полипозный рак, как правило, усиливается однородно после введения контрастного вещества при КТ, что выделяет его на фоне утолщенных стенок. Некроз или обызвествления стенок довольно большая редкость.

Большое образование, которое скрывает или заменяет желчный пузырь является наиболее распространенной (42%-70%) презентацией карциномы желчного пузыря. Эхографически образование часто является сложной, с областями некроза, и небольшим количеством околопузырной жидкости, которая обычно присутствуют. Желчные камни не редко встречаются в неопределенного вида образовании, которое обычно поражает печеночную паренхиму.

На КТ, инфильтрирующие карциномы, которые заменяют часто ямку желчного пузыря показывают нерегулярность контрастного усиления с разбросанными районами внутреннего некроза. Если камни в желчном пузыре связаны и плотно кальцинированы, то их довольно трудно определить. Инвазия в сторону печени или гепатодуоденальной связки, спутниковые поражения, печеночной или лимфогенные метастазы, и желчных протоков расширение вен являются общими.

Результаты МРТ желчного пузыря при рак похожи на те, о которых сообщалось выше при описании КТ данных. МРТ демонстрирует при раке удлинение T1 и T2 время релаксации в желчном пузыре и поэтому он неоднородно гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях и гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях по сравнению с паренхимой печени. Сочетание МРТ и МРХПГ обладает потенциалом оценки паренхимы, сосудов, желчевыводящих. В тоже время, на основании только МРТ, часто бывает трудно отличить рак желчного пузыря от воспалительного и метастатического заболевания.

Патологические проявления неэпителиальных злокачественных опухолей ЖП не имеют специфических черт. Мнение о более агрессивном клиническом течении неэпителиальных опухолей ЖП по сравнению с раком ЖП вряд ли является правильным.

Клинико-патологические проявления и прогноз апудом ЖП в значительной степени коррелируют с эндокринными проявлениями, например синдромом Иценко-Кушинга, и со степенью гистологической дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях прогноз лучше, чем при низкодифференцированных.

Изменения в общем клиническом и биохимическом анализе крови не специфичны и отмечаются лишь в запущенной стадии заболевания. Так, повышение активности ЩФ и у-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при раке ЖП указывает на инвазию печени или ВЖП. В этом случае отмечается повышение общего билирубина за счет преимущественно прямой фракции. Анемия и лейкоцитоз при раке ЖП также характерны для запущенного рака ЖП, осложненного холециститом, холангитом и др.


Иммунохимические маркеры рака ЖП: СА 19-9 (норма до 37 Ед/мл), СА 50 (норма до 25 Е/мл). При плоскоклеточном раке ЖП определенное значение может иметь антиген плоскоклеточной карциномы (SCC) (норма до 2 нг/мл). Концентрация маркеров прямо пропорциональна массе опухоли. Специфичность иммунохимических маркеров ограничена их повышенной концентрацией в крови при других опухолях и неопухолевых заболеваниях. Это в свою очередь обусловливает их роль как метода мониторинга больных и оценки эффективности лечения. Их диагностическое значение невелико [8].

Инструментальные методы играют главную роль в диагностике рака ЖП. Применяются: УЗИ, КТ, МРТ, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), ЭРХПГ, ЧЧХП пункционная биопсия (ПБ), ангиография (АГ), лапароскопия (ЛС).

УЗИ - базовый метод диагностики рака ЖП. Эхографические признаки рака ЖП: 1) нечеткое выявление стенки ЖП в зоне опухоли, вплоть до ее анэхогенности; 2) локальное утолщение стенки с фестончатостью ее контуров в этой зоне при эндофитном росте опухоли и выявление неподвижного эхопозитивного образования с неровными контурами в полости ЖП при экзофитном росте опухоли. Неравномерность эхосигналов в ткани печени в области ложа ЖП соответствует инфильтрации печени опухолью.

Попытка проследить зависимость ультразвуковых признаков опухоли от распространенности рака ЖП выявила следующее. При I стадии можно обнаружить полиповидное образование на стенке ЖП, имеющее ровные или неровные контуры и распространяющееся в просвет пузыря. Эхоструктура опухоли гомогенна, имеет среднюю плотность. При перемене положения тела образование не смещается. Акустическая тень за его дорсальной стенкой отсутствует. Указанные признаки полностью соответствуют полипу ЖП, т.е. не являются специфичными для рака ЖП. При II стадии можно обнаружить образование с усиленной эхоструктурой, занимающее значительный объем полости ЖП.

При III стадии на месте ЖП определяется неправильной формы образование с усиленной эхоструктурой, инфильтрирующей печень на протяжении не более 2 см. От перихолецистита эхографическая картина отличается тем, что зона гетерогенной эхоструктуры распространяется на печень. При этом всегда прослеживается граница между опухолью и печенью. Возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов в ПДС и панкреатодуоденальной области. При IV стадии обнаруживаются эхографические признаки, характерные для II и III стадии, с метастазами в печени и/или в лимфатических узлах корня брыжейки, парааортальной группы или определяется инвазия печени на протяжении более 2 см. При распространении опухоли на ВЖП и развитии внепеченочного холестаза определяются расширенные внутри- и внепеченочные протоки проксимальнее места опухолевого стеноза.


Выработка желчи в организме очень важна, чтобы ускорить процесс переваривания жиров, стимулировать активность желудочно-кишечных ферментов, выводить токсические вещества. Эти функции выполняет желчный пузырь, находящийся под печенью, который активно участвует в пищеварительном процессе. Однако зачастую работа органа дает сбои, которые приводят к желчнокаменной болезни, холециститу (воспалению внутренней оболочки), дискинезии, холангиту (поражению желчевыводящих протоков). Самый тяжелый из недугов – рак желчного пузыря.

Особенности развития

Эта редкая форма онкологии встречается в основном у людей в возрасте старше 40 лет, причем женщины болеют в 4 раза чаще, чем представители сильного пола.

  • плохая экологическая обстановка;
  • повышенный радиационный фон;
  • нерациональное питание (чрезмерное употребление жирного мяса и другой животной пищи);
  • склонность к алкоголизму;
  • наличие сопутствующих хронических заболеваний;
  • ожирение;
  • женский пол;
  • наследственность;
  • сахарный диабет;
  • накопление кальция в стенках пузыря и камней в желчевыводящих протоках.

Рак желчного пузыря имеет высокий уровень метастазирования. Метастазы распространяются по лимфатическим путям в клетки печени, переходят в брюшину, поджелудочную железу. При этом медики отмечают неблагоприятный прогноз.

Если имеет место доброкачественная опухоль (аденома, папиллома, липома, фиброма), остается вероятность (хотя достаточно малая) ее озлокачествления. Такие новообразования представляют некую опасность из-за возможности перерождения. Их выявление может являться поводом для холецистэктомии.

Классификации

Рак желчного пузыря имеет ряд стадий, характеризующихся тяжестью течения болезни:

  1. Преинвазивная (предраковая, нулевая) – клетки поражают слизистую органа и далее под влиянием этиологических (способствующих развитию) факторов трансформируются в злокачественную опухоль. На указанном этапе симптомы не выражены.
  2. Начальная (первая, А, В) – процесс распространяется со слизистой на мышечную ткань. Ранние признаки рака могут проявиться, но не всегда. Если недуг диагностирован на этой стадии, есть шанс полного выздоровления.
  3. Средней тяжести (вторая) – метастазы переходят в печень, почки и другие органы. Симптомы рака могут быть приняты за признаки других недугов. Шансы выздороветь снижаются.
  4. Тяжелая (третья) – болезнь поражает региональные и отдаленные лимфатические узлы. Состояние человека резко ухудшается. В лечении используют методы снижения интенсивности симптоматики и пытаются предотвратить распространение заболевания.
  5. Осложненная (четвертая) – метастазы поражают отдаленные органы: яичники, плевру, брюшную полость, сальник. Может одновременно развиться рак печени. Доктора назначают поддерживающую терапию, чтобы на определенный период продлить жизнь больного.

Виды рака желчного пузыря по гистологии:

  • аденокарцинома (она развивается в более чем 80% случаев в железах клеток, выстилающих желчный пузырь);
  • плоскоклеточный (по частоте распространения стоит на втором месте, прорастает в периневрий или лимфатические сосуды);
  • скиррозный (с плотной соединительнотканной основой);
  • солидный (опухоль состоит из клеток, расположенных пластинами);
  • низкодифференцированный (раковые клетки имеют неправильные ядра и аномальное строение).

Самый распространенный вид – аденокарцинома желчного пузыря – обычно возникает в участке шейки или дна органа и может прогрессировать по внутрипеченочным желчным протокам.

По сосредоточению опухоли желчного пузыря рак бывает локализованный (начальная степень, когда его можно побороть оперативным путем, полностью удалив пораженную часть), неоперабельный (метастазы поражают другие органы – почки, печень) и рецидив (появление вторичной опухоли после проведенного лечения).

Почему возникает болезнь

Согласно статистическим данным, среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта рак желчного пузыря занимает пятое место. В двух случаях из трех он развивается из протекающей длительное время желчнокаменной болезни или хронического холецистита. Зачастую опухоль возникает при наличии камней, особенно опасных, если они большого размера. Перемещаясь внутри, они травмируют слизистую органа, способствуя канцерогенезу.

К сопутствующим заболеваниям, которые способствуют развитию недуга, относятся полипы и кисты, кальциноз, сальмонеллез, инфицирование бактерией Хеликобактер пилори.

Вероятность болезни увеличивают встречающиеся врожденные аномалии поджелудочной железы и желчных протоков: наросты, неправильное соединение железы и протоков.

В 50 процентах случаев наличие небольшой аденокарциномы желчного пузыря (диаметром 5-10 мм) сочетается с желчнокаменной болезнью и является дополнительным поводом для хирургического вмешательства.

Первые симптомы

Сразу после начала болезни пациента ничего не беспокоит. Специфические признаки начинают проявляться, когда клетки опухоли выходят за пределы пораженного органа.

Первые симптомы рака желчного пузыря:

  • общая слабость в теле;
  • горький привкус во рту;
  • тошнота;
  • отсутствие аппетита;
  • тянущая боль в правом боку.

Если заблокирован желчевыводящий проток, боль может быть резкой. На этом фоне пациент начинает худеть, терять килограммы.

Вторая стадия характеризуется рвотой, желтизной кожи, глазных белков, зудом. Моча становится более темной, а кал – светлеет.

Рак третьей стадии известен тем, что опухоль переходит на клетки печени, развивается печеночная недостаточность, появляются чувство апатии, сильная вялость, заторможенность. Опухоль может закупорить желчные протоки, это заканчивается скоплением жидкости в желчном пузыре, воспалением желчных протоков (холангиту), циррозом печени.

Полное истощение жизненных сил (кахексия), злокачественное поражение брюшной полости (канцероматоз), водянка (асцит), тяжелая интоксикация вплоть до сепсиса – таковы признаки рака желчного пузыря четвертой стадии.

Онкопатологические стадии

Выделение этапов заболевания позволяет доктору выбрать правильные и своевременные терапевтические процедуры.

Для дифференцирования степени распространения опухоли медики чаще всего используют систему TNM (аббревиатура от англ. Tumour (первичная опухоль), Nodes (лимфоузлы), Metastases (отдаленные метастазы), разработанную во Франции Международным противораковым союзом. T – указывает на величину и распространение опухоли; N – поражение лимфатических узлов; M – проникновение опухоли в другие органы.

  1. Tx – нельзя определить размеры и местное распространение первичной опухоли;
  2. ТО – признаки первичной опухоли не проявляются;
  3. Ta – преинвазивная папиллярная карцинома;
  4. Tis – плоская опухоль;
  5. T1-Т4 – прорастание через слои и ткани желчного пузыря;
  6. T4a – попадание в другие органы: предстательную железу, влагалище, матку;
  7. T4b – прорастание в брюшину или тазовую стенку.

  1. Nx – невозможно дать оценку региональных лимфоузлов;
  2. NO – отсутствие метастазов;
  3. N1 – наличие метастазов в единичном лимфоузле малого таза;
  4. N2 – присутствие метастазов в нескольких лимфоузлах малого таза;
  5. N3 – метастазы в подвздошных лимфоузлах.

  1. Mx – нельзя дать оценку отдаленным метастазам;
  2. MO – метастазы отсутствуют;
  3. М1 – имеются отдаленные метастазы.

Согласно другой системе, медики выделяют 4 стадии:

  1. Первая. Самая ранняя, когда злокачественный процесс еще не проник в ближайшие ткани и органы, а локализуется лишь внутри желчного пузыря. По классификации TNM, соответствует ТО, NO, MO;
  2. Вторая. Рак в желчном пузыре прорастает через мышечный слой его стенки в соединительную ткань, но остается в пределах органа. Идентичен T2, NO, MO;
  3. Третья. Подразделяется на 2 подгруппы:
    • 3A – опухоль проросла через стенки желчного пузыря, злокачественных клеток в лимфоузлах нет. Соответствует 3, NO, MO;
    • 3B – новообразование располагается в границах внешнего слоя или поразило лимфоузлы. Идентификация с T1, T2 или T3, N1 или MO;
  4. Четвертая. Метастатический рак. Делится на 4A, 4B:
    • 4A – процесс поражает ведущую к печени артерию, распространяется в нескольких органах. Затрагиваются лимфоузлы. Соответствие T4, NO или N1, MO;
    • 4B – рак, поразивший лимфоузлы и давший метастазы (T, N2, MO; T, N, M1).

Методы диагностики заболевания

В связи с бессимптомным протеканием болезни о раке желчного пузыря пациенты зачастую узнают слишком поздно – когда наступает его поздняя неоперабельная стадия. Это происходит в 70% случаев.

При обращении пациента онколог собирает анамнез, осматривает больного, прощупывает живот, чтобы определить, не увеличен ли он. Может иметь место патологическое увеличение печени – гепатомегалия; селезенки – спленомегалия; желчного пузыря, иногда – инфильтрат в брюшной полости. Особое внимание доктор обращает на белки глаз и оттенок кожи – при наличии заболевания должна присутствовать желтизна. Шейные и паховые лимфатические узлы при осмотре могут быть увеличены.

После предварительного вердикта специалист назначает дополнительные обследования:

  • специальные анализы крови – печеночные пробы (тесты, проверяющие функционирование печени и желчного пузыря), билирубин (высокий уровень которого указывает на проблемы с печенью или желчным пузырем);
  • ультразвук (УЗИ-диагностика устанавливает, не распространился ли рак на стенки желчного пузыря);
  • компьютерную томографию (КТ), которая показывает наличие или отсутствие опухоли желчного пузыря и желчных протоков, лимфоузлов и печени.

С помощью специфического лабораторного теста можно определить в крови маркер – раковый антиген 19-9.

Если в результате сканирования выявлены аномальные области в желчном пузыре или вокруг него, назначают рентген с помощью эндоскопа (обследование ЭРХПГ), которым врач обследует внутреннюю часть тонкого кишечника и берет биопсию с подозрительных участков.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) позволяет получить детальное изображение обследуемых органов. На сегодняшний день это лучший метод диагностики и определения стадии онкологического заболевания.

Определить, доброкачественная опухоль или злокачественная, поможет биопсия – взятие образцов тканей и их изучение под микроскопом. Процедуру выполняют разными способами: в момент лапароскопии, ЭРХПГ, путем тонкоигольной аспирационной биопсии.

Образцы клеток изучаются в лаборатории. Для выяснения, не распространился ли опухолевый процесс на печень или лимфоузлы, могут дополнительно взять пробы ткани.

Диагностика желчного пузыря может выявить наличие заболевания. Возникает необходимость дальнейших исследований для определения степени распространения процесса. В 80 процентах случаев диагностика показывает развитие онкологии.

Для назначения дальнейшей терапии могут быть показаны:

  • МРТ с холангиографией, которые определят, блокируется ли поток желчи новообразованием, распространяется ли опухоль на воротную вену. Этот тест имеет противопоказания для тех, у кого в организме есть металл (например, кардиостимулятор);
  • эндоскопическое УЗИ показывает рак желчного пузыря, его стадию, прорастание опухоли в стенку пузыря или печень. Это способствует облегчению планирования операции;
  • холангиография – исследование желчных протоков при помощи красителей, рентгеновских лучей и эндоскопа. Помогает выявить опухоль протока, наличие или отсутствие блокировки (если она есть, ставят стент);
  • диагностическая лапароскопия, при которой аппарат, оснащенный светом и камерой, вводят через небольшие разрезы в брюшную полость, чтобы проверить признаки онкологии. Манипуляция проводится под анестезией. В ее результате можно определиться с методом лечения.

Лечебная тактика

При начальной стадии рака проводят простую или расширенную холецистэктомию – хирургическим путем удаляют желчный пузырь. Рак желчного пузыря и печени (если имеются единичные метастазы) оперируют, подвергая резекции пораженной доли, дополнительно могут сделать резекцию правой части печени, удалить 12-перстную кишку и поджелудочную железу. Возможно удаление пораженных региональных лимфоузлов.

Альтернативный метод лечения представляет применение рентгеновского излучения (или других видов лучевой терапии), которое позволяет не только удалить пораженные части органа, но и уменьшить рост опухоли. Внешняя лучевая терапия – когда аппарат расположен в непосредственной близости к пациенту. Внутренняя – радиоактивные вещества вводятся в организм с помощью игл, трубок, катетеров. В последнее время применяют радиосенсебилизаторы, повышающие чувствительность злокачественной опухоли к лучам. Это позволит ликвидировать больше метастазированных клеток.

Если рак вошел в неоперабельную стадию, назначают паллиативные хирургические вмешательства, чтобы облегчить состояние больного и продлить ему жизнь. Для нормализации оттока желчи устанавливают трубки в желчные ходы, иногда формируют искусственный свищ для вывода желчи.

После удаления опухоли желчного пузыря и при неоперабельном раке проводят дополнительные мероприятия:

  • химиотерапию, при которой курсом вводят лекарственные препараты, уничтожающие онкологические клетки. Болевой синдром уменьшается, но появляются побочные эффекты: общее недомогание, отсутствие аппетита, рвота);
  • лучевую терапию – уничтожение патологических клеток рентгеновскими лучами и подавление их роста;
  • радиационную терапию, которая в комплексе с лучевой дает положительный результат и увеличивает продолжительность жизни пациента на несколько лет.

К вспомогательной терапии можно отнести народную медицину, средства которой не заменяют основного лечения, но в отдельных случаях могут облегчить состояние заболевшего. Популярными в народе считаются рецепты с использованием настоя рылец кукурузы (стакан кипятка на 10 г сырья, пьют в течение 45 суток); черной белены (бутылка водки на 20 г сырья, настаивают 2 недели, принимают по 2 капли однократно ежедневно перед едой); меда и сока из редьки в одинаковых пропорциях (по 50 г два раза в день перед едой).

Метастазы

При раке в желчном пузыре метастазы часто распространяются в печень, желудок, брюшную полость, желудочные, брызжеечные и забрюшинные лимфоузлы, в поясничный лимфатический ствол, ткани поджелудочной железы, селезенку, а также в плевру и яичники. Отдаленные метастазы проникают в паховые лимфоузлы и образуют вторичные злокачественные новообразования в легких.

Метастазы могут распространяться:

  • через лимфоузлы (лимфогенный путь);
  • с пораженного органа (путем прорастания в прилежащие органы – поджелудочную железу, печень, кишечник, лимфатические сосуды);
  • с кровью по сосудам (гематогенный путь).

Если метастазы имеют место, излечение от недуга невозможно. Паллиативная терапия должна быть направлена на поддержание работы жизненно важных органов, облегчение симптомов, замедление развития заболевания, улучшение (насколько это возможно) качества жизни пациента.

Прогноз выживаемости

Если на ранней стадии выявлен рак желчного пузыря, лечение в 80 процентах случаев даст благоприятный результат после удаления пораженного органа (холецистэктомии). Онкологи настаивают на операции, убеждая, что удаление опухоли – единственный шанс продлить годы существования.

Если рак проник в мышечную ткань (первая раковая стадия), общий прогноз – не очень благоприятный. По статистике, лишь 50 процентов пациентов живут после поставленного диагноза 5 и более лет. Результат напрямую зависит от прогрессирования опухоли и ее стадии. Обычно в связи с поздно поставленным диагнозом вылечить болезнь тяжело.

Третья и четвертая стадии – это проникновение метастазов в окружающие ткани и лимфоузлы. При их удалении можно получить контроль над карциномой в течение некоторого времени. На этой стадии около 5 лет живут менее 10 процентов заболевших.

Если заболевание возвращается после проведенного лечения, речь идет о рецидиве. Агрессивная форма – рецидив рака желчных протоков – быстро развивается и трудно поддается лечению. В большинстве случаев пациент с таким диагнозом живет не больше года.

Профилактические меры

Специфической профилактики заболевания не существует. Общие врачебные рекомендации включают советы по нормализации массы тела, правильному рациону с уменьшением доли животной пищи и увеличением количества витаминов и питательных элементов. Рекомендуется регулярно заниматься спортом, отказаться от пагубных пристрастий, закаливать организм.

Чтобы избежать формирования рака желчного пузыря, необходимо придерживаться правил:

  • полноценно и рационально питаться;
  • проходить регулярные медицинские осмотры, в том числе УЗИ;
  • проводить очищение печени (по назначению врача).

Помните, что своевременное обнаружение рака — залог вашего скорейшего выздоровления и возврата к обычной, полноценной жизни! При любых неприятных симптомах следует немедленно обращаться к врачу.

Читайте также: