У кого рак решетчатого лабиринта

Актуальность проблемы обусловлена поздней обращаемостью больных злокачественными новообразованиями придаточных пазух носа (ППН) в специализированное учреждение из-за сложности диагностики на первичном уровне, что обусловлено аналогичностью общих симптомов с обычными синуситами.

Рак полости носа и ППН относится к редким злокачественным новообразованиям, на которые приходится от 3 до 5 % всех случаев рака головы и шеи [1, 2]. Пик заболеваемости приходится на 50–70 лет [3, 4]. По данным исследования И.А. Коршуновой количество лиц с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола в 2,5 раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у больных с раком слизистой оболочки полости носа и ППН мужского пола составил 54 года, женского – 68,3 года [4]. К предрасполагающим факторам развития злокачественных новообразований данных локализаций относятся хронические полипозные синуситы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками и курение [5].

Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать особенности диагностики на этапе обследования и оптимального лечения больного со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Материалы и методы исследования

Больному А., 67 лет, со злокачественным новообразованием клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту проводились мультиспиральная компьютерная томография полости носа и придаточных пазух носа, биопсия ткани из полости носа слева до операции, а также гистологическое исследование послеоперационного материала после хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Рак ППН характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью при комбинированном лечении. Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания распространенные процессы (III–IV ст.) выявляются более чем у 90 % больных. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных [4]. Отсутствие клинических симптомов, патогномоничных для того или иного вида опухоли создает значительные трудности для раннего выявления опухоли. ППН и полость носа имеют уникальную особенность с точки зрения анатомии, заключающуюся в том, что они в основном состоят из заполненных воздухом пространств. Это способствует агрессивному росту опухоли с относительно невыраженной симптоматикой, пока опухоль не достигнет соседних структур.

Клетки решетчатого лабиринта находятся в непосредственной анатомической близости от таких структур, как орбита, расположенные латерально оптический нерв, зрительная хиазма сзади и основание черепа. ППН отделены от орбиты тонкой пластинкой, что обусловливает легкий доступ к орбите и может привести к диплопии, проптозу и потере зрения при относительно небольших опухолях. Распространение вверх в переднюю черепную ямку также быстро развивается из-за недостаточного опухолевого барьера, обеспечиваемого продырявленной пластинкой. Кроме того, рак решетчатого лабиринта часто распространяется на прилегающие верхнечелюстные пазухи.

Основная пазуха представляет собой срединнорасположенную структуру, и рак, возникающий в этой пазухе, часто распространяется латерально и вовлекает близрасположенные кавернозный синус или верхушку орбиты. Скрытая природа этих опухолей часто приводит к внутричерепным осложнениям.

Вовлечение лимфатических узлов на момент постановки диагноза – редкий для большинства злокачественных новообразований ППН. Обычно удельный вес рекомендованных для избирательного лечения составляет не больше 15–20 % [6].

При злокачественных новообразованиях ППН проявляющиеся симптомы обычно неспецифичны и могут имитировать обычный синусит, пока поражение не распространится на окружающие ткани. В виде общих симптомов могут выступать затруднение носового дыхания, выделения из носа, носовое кровотечение, наличие образования в полости носа, лицевые боли или дискомфорт, или гипестезия средней части лица. Необходима тщательная дифференциальная диагностика.

Симптомами, появляющимися при распространении процесса вне пораженной пазухи, могут быть припухлость лица и боли из-за растяжения кпереди; проптоз, диплопия и глазные боли с внутриглазничной инвазией; или зубная боль, незаживающая рана в десне после удаления зуба или ороантральный свищ при распространении опухоли книзу.

Должен быть собран полный анамнез и проведено обследование с акцентом на тщательном осмотре функции черепных нервов. Высокоинформативным диагностическим методом выявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей полости носа и ППН является компьютерная томография (КТ). Однако с помощью КТ не представляется возможным судить о природе новообразований. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяжённое разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканной плотности за пределы костных границ пазухи. Ценность КТ – исследование в таких случаях состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. КТ также позволяет провести планирование и оценить эффективность хирургического и лучевого лечения, а также прогнозировать течение заболевания, что невозможно другими методами исследования [4, 7, 8].

Биопсия ткани должна производиться для окончательного патогистологического диагноза.

Одним из наиболее важных прогностических факторов для этих опухолей являются область поражения опухоли. T3 и T4a опухоли распространяются путем вторжения в близлежащие структуры, но считаются операбельными. Опухоли, классифицированные как T4b опухоли, неоперабельны, поскольку они проникают в верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, вещество мозга, среднюю черепную ямку и черепные нервы или носоглотку.

Наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей придаточных пазух носа и прилежащих анатомических областей является комбинированный, включающий хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию [9]. При этом результаты лечения находятся в прямой зависимости от радикальности выполненной операции. Оно проводится при опухолевом процессе, соответствующем I, II, III стадиям. В редких случаях, по индивидуальным показаниям, больным с IV стадией удается выполнить операцию. Вместе с тем значительную группу составляют больные с IV стадией, у которых хирургическое вмешательство практически невозможно. Это касается наблюдений с распространением опухоли в крылонебную ямку (клинически проявляется тризмом), при наличии деструкции костей основания черепа, обширной инфильтрации тканей щеки [10].

Самое большое количество сообщений о раке клеток решетчатого лабиринта было приведено при ретроспективном многоцентровом анализе во Франции, включающем 418 пациентов с аденокарциномой клеток решетчатого лабиринта в период между 1976 и 2001 г. По T-классификации T3 или T4 было у 269 пациентов (64 %). Хуже прогноз был отмечен для пациентов с поражением орбиты, твердой мозговой оболочки, вещества мозга или клиновидной пазухи. Большинству пациентов (78 %) провели хирургическое лечение с последующей лучевой терапией, и было отмечено, что у этой группы был наилучший результат. Частота рецидивов составила 51 % в среднем через 28 месяцев после лечения, и только у 3 пациентов имелись метастазы в лимфатические узлы [6].

Мы приводим клинический случай злокачественного новообразования клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Больной А., 67 лет (ист. бол. № 25550/1775) поступил в ЛОР отделение НГ МЗКР с жалобами на затруднение носового дыхания, больше слева, слизисто-гнойные выделения из носа слева, гнойные выделения из внутреннего угла левого глаза.

Из анамнеза: со слов больного считает себя больным в течение нескольких лет. Неоднократно получал консервативное лечение по поводу обострения хронического синусита. В августе 2018 г. получил лечение по месту жительства по поводу дакриоцистита, без особого эффекта. С вышеперечисленными жалобами обратился в ЛОР отделение Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Локальная картина: при внешнем осмотре кожа вокруг левого глаза гиперемированная, движение глазных яблок в полном объеме; наружный нос обычной формы. При передней риноскопии в левой половине полости носа имеется слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом, носовая перегородка искривлена вправо, нижние носовые раковины не увеличены, носовое дыхание затруднено, больше слева.

Ото- и фарингоскопически без особенностей.

КТ полости носа и придаточных пазух носа (рис. 1, а–б): Во всех околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке, определяется гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью от +16,2 ед.Н. до +34,4 ед.Н. Через дефект медиальной стенки орбиты слева гетерогенное патологическое содержимое, КТ-плотностью до +55,0 ед.Н. пролябирует в передне-медиальные отделы орбиты, размером до 22,8х17,5 мм в поперечнике.

Рис. 1. КТ-срез, выполненный: а) в аксиальной плоскости на уровне верхнечелюстных пазух; б) в коронарной плоскости на уровне средних отделов полости носа

Полости придаточных пазух носа справа воздухоносны, обычных размеров и формы, с четкими контурами, обычной формы, без дополнительных очаговых патологических образований. Глоточно-базиллярная фасция прослеживается. Носовая перегородка искривлена вправо. Нижние и средние носовые раковины с четкими контурами, обычной формы, без деформации. Слизистая их не утолщена, без дополнительных патологических образований.

Заключение: РКТ-данные за гетерогенное патологическое содержимое в околоносовых пазухах слева, а также в верхних отделах полости носа и носоглотке (левосторонний геминсинусит, не исключено с полипообразованием?), гетерогенное патологическое содержимое в передне-медиальных отделах левой орбиты (полипы? новообразование? иной генез менее вероятен). КТ-данные за искривление носовой перегородки.

ЭхоКг: Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

УЗИ шеи: Патологически измененные, увеличенные верхнеяремные, среднеяремные и нижнеяремные лимфатические узлы с обеих сторон не визуализируются.

Консультация окулиста: Хронический гнойный дакриоцистит слева.

Консультация терапевта: КБС. Атеросклеротический и постинфарктный кардилсклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых сосудов. СН ФК II.

Больному в стационаре была произведена биопсия из полости носа слева для верификации диагноза.

Патогистологическое исследование биоптата из полости носа № 102307-8: обнаружен недифференцированный cancer с преобладанием распада – обширные поля некроза, в том числе и межбалочном пространстве костной ткани (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Гистологическая картина недифференцированного рака ППН (окраска гематоксилин-эозином, х 100) при исследовании: а) биоптата из полости носа; б) операционного материала

Клинический диагноз: Cancer клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи слева с пенетрацией в полость носа и левую орбиту.

Лечение. Произведен разрез кожи по переднему краю кивательной мышцы вскрыта подкожножировая клетчатка, платизма, обнажен сосудисто-нервный пучок шеи, выделена общая сонная артерия, мобилизирована наружная сонная артерия, последняя взята на лигатуру и перевязана кетгутовой нитью. Послойно на рану наложены швы из лески на кожу. Подобная операция по перевязке артерии также произведена справа.

Далее больного перевели на общий интубационный наркоз. Намечены границы рассечения кожи на лице. 1. От медиального угла глаза и переходной складки носа с пересечением верхней губы. 2. Перпендикулярный разрез по нижнему краю глазницы длиною ≈4 см. Мягкие ткани лица отсепарованы кверху и латерально. Обнажена передняя стенка левой верхнечелюстной пазухи. Затем распатором отодвинуты мягкие ткани лица и средней носовой раковины от медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Передняя и медиальная стенки полностью удалены. В полости пазухи оказалось большое количество полипозной ткани без признаков малигнизации. Последнее вместе со слизистой оболочкой удалено. Нижняя носовая раковина удалена до здоровой ткани. Неоплазма распространена на все клетки решетчатого лабиринта слева и основную пазуху. Опухоль под визуальным контролем полностью удалена вместе с клетками решетчатого лабиринта. Также иссечена и подвергнута гальванокаустике слизистая оболочка носовой перегородки слева. Имеет место дефект верхней стенки верхнечелюстной пазухи слева размером 2*2 см. Бульбарная клетчатка интактна. По ходу операции произведен гемостаз. Раневая полость промыта 1 %-ным раствором новокаина и перекисью водорода. В раневую полость в зону основной пазухи введена гемостатическая губка. Полость раны затампонирована мазе-марлевым тампоном. На рану лица послойно наложены швы из кетгута. Швы из лески на кожу. Асептическая повязка. Материал отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Производились ежедневные перевязки, тампон из полости раны удален на 3-й день после операции. Проведена антибактериальная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия.

Патогистологическое исследование № 107690-4: в материале крупноклеточная опухоль.

Патогистологическое исследование № 107695-9: в материале железистый полип с образованием кист. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация с отеком.

На 10-ый день с рекомендациями больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Больной прошел химио- и лучевую терапию в Национальном центре онкологии при МЗ КР. Больной периодически наблюдается, рецидив не отмечался.

Выводы

Таким образом, из-за отсутствия патогномоничных признаков злокачественного новообразования ППН и схожести общих симптомов с обычными синуситами больные обращаются к врачам первичного уровня и, будучи недообследованными, получают консервативное лечение по поводу воспалительного процесса. Только при поражении соседних структур и соответствующей клинике больных направляют в специализированное учреждение, но уже на III–IV стадии злокачественного процесса. Поэтому для раннего выявления данного заболевания необходимо провести больному компьютерную томографию, которая поможет заподозрить новообразование и определить дальнейшую тактику ведения больного.

опухоль решетчатого лабиринта

С лета 2003г сестру мучали очень сильные головные боли. В Мурманске ее лечили от гайморита и т.п, делали увч, грели, в ноябре даже вырезали кисту в пазухе носа, заявив, что все в порядке. В начале января она уже сама поехала в Питер, мы нашли возможности провести консультации в НИИ онкологии им.Петрова. Была сделана биопсия. В результате поставлен диагноз: опухоль решетчатого лабиринта с распространением на лобные пазухи (как нам объяснили, достаточно редкий случай)
с вторичными изменениями в печени. Состояние неважное. Прошла 1 курс химии, через несколько дней должны начать 2-й курс. Прочитали книгу И.Филипповой "Грибы против рака", получили рекомендации к использованию препаратов из грибов шиитаке, веселки, миитаке от докторов из центра фунготерапии в Питере. 3 недели сестра принимает эти препараты.
Какое Ваше отношение к данным препаратам? Не сделаем ли мы хуже, поскольку больная чувствует себя неважно. Для снятия болей начали колоть промедол.
Сейчас 3 дня у нее поднимается t-ра до 39, пьет парацетамол и помогают снизить t-ру обтирания водкой. После жаропонижающего укола в нее резко упало давление (80 на 40). В Питер на 2 курс выехать не может, вынуждена будет обращаться опять в Мурманск (живет в Апатитах под Мурманском), где нет доверия врачам. Посоветуйте, как нам быть?

Похоже, Вы задали тот самый вопрос, который является ответом: не делаем ли мы хуже? После 1 курса химиотерапии сильного ухудшения состояния быть не должно.
Опухоль решетчатого лабиринта - не такая уж редкая опухоль в профильных учреждениях. Учитывая, что есть вторичное поражение печени, хирургическое лечение не проводят, остается химио-лучевое лечение, которое лучше довести до конца. К несчастью, сейчас Вы делаете все для того, чтобы лечение было прервано.
Повышение температуры тела связано, скорее всего, с поражением печени, для ее снижения попробуйте Вольтарен (Ортофен, Диклофенак). Для уменьшения головных болей применяют гормоны (Дексаметазон в таблетках как минимум по 5 мг\сут для начала, всю дозу с утра, или половину утром, половину днем, при необходимости дозу доводят до 20 мг\сут, обратите внимание - именно таблетки, при введении внутримышечно или внутривенно дозы совершенно другие), он снимет отек в прилежащих отделах головного мозга.
Если приехать на второй курс нет возможности, попробуйте организовать проведение его по месту жительства, хитрость небольшая, в любом онкологическом учреждении проводят химиотерапию, схема ведь расписана.

re: опухоль решетчатого лабиринта

Спасибо за ответ. Но дело в том, что после первого курса головные боли уже уменьшились, а сейчас болит сильно левый! бок. Раньше он тоже немного болел, но если это печень, то почему слева? Правда, когда перед самой химией делали узи, появилось предположение, что в легком появился узел. Питерские врачи сказали, что после 2 курса сделаем полное обследование, чтобы разобраться с этим, и выписали ее на 10 дней отдохнуть перед 2 курсом. Она уехала в Апатиты, чтобы выбить квоту на лечение и встать на учет, чтобы лекарства могли выписывать как онкобольной, и вот зависла с t-рой.
Сейчас мы договариваемся в местными врачами, чтобы провести 2 курс дома, но пока t-ра его не будут проводить, как я понимаю. Мы с ней постоянно висим на телефонах, я в Москве, она в Апатитах, чтобы составить какой-то план лечения, поскольку местные врачи ничего не предпринимают сами. Второй день пытаемся заставить взять анализ крови, надо же понять от чего t-ра. У нее 2-й день болит горло, может это инфекция какая? Ведь врачи должны знать, какие тут могут быть варианты.
Очень важно узнать все-таки ваше мнение по поводу препаратов шиитаке и миитаки. Вы считаете, что их надо отменить? Врачи из центра фунготерапии утверждают, что они начинают действовать после 3 недель приема, а она их примерно 3 недели и пьет. Мы в таком положении сейчас, что не знаем кому верить. Информация разноречивая, а непосредственно местные доктора настроены очень скептически.
Меня волнует, что начали делать наркотические уколы. Нет больше препаратов для уменьшения болей, или им так проще? Ведь слезть с этих уколов бедет уже нереально, как я понимаю. Или я не права?

Поверьте, онкологическое заболевание вылечить грибами нельзя. Конечно, в Вашем случае и традиционная медицина много шансов не даст, учитывая генерализацию процесса, но здесь хотя бы проверенное и доказанное лечение, и уж точно не сомнительные грибы. Я такие методы не поддерживаю. Многие спекулируют на безвыходной ситуации, в которой оказываются онкологические пациенты, однако, в результате все эти целители сами лечатся у традиционных онкологов (у нас в заведении однажды целый нетрадиционный медицинский центр лечился по очереди, причем все от рака, хотя у себя направо и налево этот самый рак лечат). Вот и делайте выводы сами.
Анализ крови сделайте обязательно, может быть, причина повышения температуры в этом. Но у всех больных с метастазами в печень практически всегда повышается температура.
Отказаться от наркотиков вполне реально, но на сегодняшнем этапе - стоит ли? Если Вы считаете, что в данной ситуации наркотики лишние, попробуйте обойтись тем же вольтареном. Можно усилить его действие реланиумом, реладормом.

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах — неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними — опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз, как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование — опухоль лобной пазухи — следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Прогноз пессимистический.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Больным с нерадикальной операцией на первом этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.

В случае если на этапе обследования выполнялось КТ/МРТ исследование, нерадикальная операция может быть дополнена одной радикальной ЛТ - при отсутствии распространения процесса на основание черепа, т.е. только при формальной T1 стадии. Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигает краниофациальных резекций различного объема для обеспечения "чистых" краев резекции. Системная лекарственная терапия не является обязательной частью общего лечения для пациентов с плоскоклеточным раком решетчатого лабиринта.

- При T1 - T2, первично выявленном, рекомендовано хирургическое лечение или ЛТ в самостоятельном режиме. После операции рекомендована ЛТ или конкурентная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение). Наблюдение рекомендовано только при стадии T1 и благоприятных прогностических признаках ("чистые" края резекции, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли)