Туберкулома это доброкачественная опухоль

По мере прогрессирования размеры периферического рака достигают значительной величины (6—8—10 см). Подрастая к корню легкого, он нередко теряет шаровидную форму и принимает характер центрально расположенной опухоли. При этом он сравнительно редко распространяется в соседнюю долю легкого, хотя край тени опухоли может образовать прогибающуюся книзу линию (симптом Ленка).

У 20—30% больных в раковом узле отмечаются мелкие полости распада. У 10—13% образуются более крупные полости, характерные для так называемого кавернозного рака. В этих случаях мелкие или щелевидные полости постепенно объединяются и превращаются в единую обширную полость, иногда достигающую 6—8 см в диаметре. Она имеет неправильные ландкартообразные очертания и содержит обычно небольшое количество жидкости. Наружные контуры распавшегося периферического рака сохраняют характерные для него признаки, а стенка остается довольно толстой (более 5 мм). При этом в окружающей легочной ткапи отсутствуют очаги обсеменения. К важным диагностическим признакам прогрессирования раковой опухоли относятся появление ее метастазов в лимфатических узлах корня легкого и средостения, развитие плеврита, прорастание тканей грудной стенки, диафрагмы и т. д.

Определенное значение приобретают результаты бронхографии, при которой удается установить симптомы, характерные для рака: признак культи (ампутации) бронха в зоне опухоли, деструкцию и перавномерное сужение мелких бронхов. При опухолях больших размеров, кроме того, может наблюдаться оттеснение и смещение соседних бронхов. При ангиопульмонографии определяются характерные изменения в виде обеднения сосудов вокруг опухоли или симптом культи на границе с нею. Скиалогическая картина периферического рака легкого, таким образом, заметно отличается от таковой при туберкуломе.

При бронхоскопии у большинства больных периферическим раком легкого не удается обнаружить патологические изменения из-за недоступности непосредственному осмотру субсегментарных и мелких бронхов. Только в части случаев можно отметить гиперемию и отечность слизистой оболочки сегментарных, долевых и главных бронхов или косвенные признаки бластоматозного процесса. У больных туберкулезом нередко выявляется специфический эндобронхит в виде инфильтрации или язвенного поражения слизистой оболочки сегментарных и более крупных бронхов.


Важную роль в дифференциальной диагностике рака и туберкуломы играют лабораторные методы исследования. Более чем у 1/2 больных периферическим раком легких в мокроте или в промывных водах бронхов при цитологическом исследовании находят опухолевые клетки, а у 3/4 — эритроциты. Обнаруживаемые иногда при этом бациллы являются кислотоустойчивыми сапрофитами, реже микобактериями туберкулеза. В последнем случае их обнаруживают в мокроте однократно, и выделяются они обычно в результате обострения и распада латентного туберкулезного очага в зоне опухоли.

Такой же случайной находкой становятся в свою очередь атипичные клетки цилиндрического эпителия у больных туберкулезом легких, страдающих одновременно хроническим бронхитом, пневмосклерозом.

Обращают на себя внимание некоторые отличия в гемограмме: тенденция к лейкоцитозу и лимфопении при раке и к лимфоцитозу при туберкулезе. При раке в большей мере снижено содержание в сыворотке крови альбуминов и повышен уровень глобулинов, главным образом за счет фракций. При туберкул омах состав белков в этих случаях обычно мало изменен.

После впрыскивания под кожу туберкулина у части больных туберкулезом (у 43% —по данным И. П. Жингеля, 1974) уменьшается содержание альбуминов и увеличивается уровень глобулиновых фракций. При раке таких сдвигов не наблюдается. Этот феномен является отображением более высокой чувствительности организма больных туберкулезом к данному аллергену, чем у страдающих раком. Среди последних у 1/3 мы отмечали отрицательные реакции на 1 ТЕ, а среди больных туберкуломой легких—у 19%.

Однако даже с помощью всех указанных методов исследования не всегда удается дифференцировать периферический рак и туберкулому легких. В таких случаях производят катетеризацию периферических бронхов с аспирационной биопсией и цитологическим исследованием извлеченного аспирата. С помощью этого метода удается верифицировать диагноз в среднем у 60—70% больных раком. Однако при расположении опухоли в кортикальных отделах легкого разрешающая диагностическая способность данного способа исследования уменьшается. Более эффективной в этих случаях может оказаться игловая биопсия леткого, посредством которой удается не только установить наличие опухоли, но и определить ее гистологический характер. При отрицательных результатах всех этих методов исследования или невозможности применить их по каким-либо причинам следует прибегать к торакотомии, если для этого нет противопоказаний.

Необходимо подчеркнуть, что весь объем диагностических приемов должен выполняться по определенному плану и по возможности в ограниченные сроки. В связи с этим нельзя считать оправданным длительное применение туберкулостатических средств как метода дифференциальной диагностики ex juvantibus. При такой тактике могут быть упущены возможности для эффективного хирургического вмешательства при периферическом раке легкого.

Среди опухолевых процессов, которые могут походить на туберкулому, следует иметь в виду узловатую форму бронхиоло-альвеолярного ракач или аденоматоза. В отличие от первичного рака бронхов адсноматоз сравнительно часто встречается у людей более молодого возраста и нередко у женщин. Так, из 29 таких больных, которых наблюдали на протяжении 1947 — 1970 гг. Galy и Marcq (1973), было 12 женщин и 17 мужчин. Их средний возраст составлял 50 лет, а некоторым было 25—30 лет Клинико-рентгенологическая картина болезни, по данным указанных авторов, протекает в виде 3 типов. У части больных в одной из долей легких, преимущественно нижней, появляется крупнофокусное образование, напоминающее туберкулезный инфильтрат или туберкулому.

В этих случаях обычно нет признаков метастазирования в плевру и лимфатические узлы. В других случаях в пределах доли обнаруживают несколько изолированных или сливающихся между собой очагов, причем у части больных при этом выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов и плевры. Третью группу составляют больные с более распространенными очаговыми и сливными фокусными изменениями в одном или обоих легких обычно уже с признаками метастазирования.

Сразу немного о себе: мне полных 24 года, последний раз проходил флюорографию 3-4 года назад на комиссии в военкомате, тогда все было чисто. Имею хронический Гепатит-B (носитель). Других каких-либо серьезных заболеваний пока не выявлено :) Жалоб на самочувствие нет. Известных контактов с больными Туберкулезом нет.

Месяц назад, в связи с беременностью жены, меня отправили на флюорографию, где в легких заметили небольшое уплотнение, предположили очаг туберкулеза и дали направление в ближайший тубдиспансер. Тубдиспансере опасения подтвердились, причем судя по рентген снимкам врачи опасались за то, что это туберкулома в стадии распада. Далее сдал анализы и сделал КТ. Описание КТ звучит следующим образом:

Итого: как я понимаю, диагноз не точен, лечение не проводилось. И у меня возник следующий вопрос: правильно ли решение врачей? То есть найдя что-то постороннее и до конца не разобравшись в том что это, не полечив и не по наблюдав, сразу направлять на довольно сложную операцию?

Я внимательно изучал данный форум на предмет похожих случаев, и видел что некоторые люди оставляют подобные образования под наблюдением и пробуют лечение, после результатов которых принимаются дальнейшие решения о судьбе больного. Хотелось бы попросить у вас консультации по поводу насколько подобные действия применимы ко мне и стоит ли мне обсуждать со своим лечащим врачом вопрос наблюдения и лечения до принятия решения об операции?

Заранее спасибо за помощь!

Сегодня сделал обзорные снимки. Их попросили сделать для консультации с хирургом. Врач делавший снимки сказал, что это образование не очень похоже на туберкулому, так как он не увидел сопутствующих ей деталей, сказал что нужно смотреть КТ. Завтра консультация с хирургом. Если завтра удастся забрать КТ у фтизиатра, то обязательно выложу его здесь.

Ссылка на сегодняшние рентген снимки: _[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здравствуйте! Сегодня состоялась консультация с хирургом, в целом ничего конкретного по диагнозу не прояснилось. Объяснили что никак не выяснить что это за образование не сделав операцию по удалению. Я предлагал свою точку зрения с наблюдением, но хирург говорит, что время тянуть не стоит так как оно будет разрастаться и потом будет только хуже. В общем хирург настоял на несложной операции по удалению, после которой можно изучить удаленный участок и сделать выводы из которых решать что делать дальше. Выдвинули три разных предположения, причем мнения врачей разошлись :)

Туберкулома - если это так то после удаления еще необходимо пройти курс лечения;
Злокачественная опухоль - если это так то после операции будет более сложная операция по удалению 1/5 части легкого (как сказал хирург);
Доброкачественная опухоль - после операции в принципе лечение закончится.

Надеюсь я все правильно понял.

В целом все те врачи с которыми я общался за последние два дня согласились с тем что это не похоже на туберкулому. Хирург сказал что это скорее всего злокачественная опухоль так как для нее характерна такая форма. Фтизиатр сказал что это скорее доброкачественная опухоль так как организм еще молодой и вроде как злокачественного ничего там еще нарасти не должно. В общем мне уже самому интересно что это за такой не опознанный объект :)

Забрал КТ и сделал его фото, к сожалению качество фото получились не очень хорошее, не знаю насколько этого будет достаточно чтобы что-то увидеть. Но было бы здорово если вы, Анна Сергеевна, посмотрите этот снимок и напишите свое мнение, если конечно оно у вас изменится :)

Ссылка на КТ: _[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ЗЫ: Если операция состоится и удастся выяснить что это такое, то я обязательно здесь отпишусь по этому поводу. И еще раз огромное спасибо, что Вы уделили немного времени моему вопросу! :)

И на будущее - просьба, выкладывайте фалы там, где не нужно всякие цифры вводить, хорошо? Очень неудобно.

Хорошо, в следующий раз буду иметь в виду.

Посвящавшись в семейном кругу появилось мнение, что если есть такое подозрение на то что это какая-то опухоль, может стоит обратится к врачам онкологам? Как вы считаете, стоит на это тратить время и силы? Спасибо.

Здравствуйте! Прошел ровно год, операцию я так и не сделал, так же не принимал никакого лечения. В связи с отсутствием прописки и страхового полиса по месту проживания. А так же в связи с рождением ребенка я просто прекратил обследование и консультации по поводу своей болячки. Уже осенью когда я наконец сделал все документы для получения бесплатной мед.помощи я вновь пошел в туб.диспансер к фтизиатрам и начал обследование снова.

Фтизиатры конечно рады были меня видеть, поскольку при первом нашем знакомстве они неправильно записали мой адрес и когда я пропал, они не смогли меня найти :) Сдал все анализы повторно - все анализы хорошие, туберкулез подтвердить не смогли. Сделали повторно рентген - по рентгену заключили, что никакой динамики не наблюдается, диагноз под вопросом. Меня стали направлять по выданному хирургом направлению на операцию, но от операции я отказался и пошел на консультацию к онкологу. Онколог посмотрев снимки в целом отклонил вероятность онкологии и попросил сделать повторно КТ, не размениваясь на рентген. И после КТ в случае необходимости повторно прийти к нему. Об этом я сообщил своему врачу и записался на КТ.

Не успев сделать еще КТ меня вызвали в туб.диспансер и известили о том, что поставили наконец на учет, а так же предложили пройти курс лечения (8 месяцев, 2 из них в стационаре). Судя по словам врача я уже год хожу и мы все никак не можем определится что это. Пора уже попробовать перейти от рассуждений и догадок к действию и полечить. Аргументы были весьма убедительные: "попьете таблетки, поставим укольчики посмотрим как образование отреагирует", при этом врач прямо говорит, что скорее всего это и не поможет. А если вдруг поможет, то возможно вообще рассосется и никакой операции не понадобится. Но в любом случае перед операцией лишний раз пропить курс будет не лишним - "убить микро бактерии" туберкулеза которые там могут быть (такие вообще бывают?). Поскольку я отказался от операции в туберкулезном учреждении куда меня направляли в связи с его ужасным состоянием - теперь не понятно когда и где я смогу прооперерироваться в ближайшее время. Хотя я сам уже настроился не оперироваться пока и занять выжидательную тактику.

На этой недели я сделал повторно КТ и судя по заключению динамики за год нет вообще. Описание КТ выглядит так: "На серии кт в верхней доле легкого / на границе S3-S4 / субплеврально сохраняется овальной формы образование размерами около 17*13мм, с втяжением плевры, кальцинированное, без зон деструкции. В остальных отделах без очаговых и инфильтративных изменений. Просвет трахеи и крупных бронхов не сужен. Увеличенных лимфатических узлов в средостроении нет. Жидкости в плевральных полостях нет. Очагов деструкции нет. Заключение: кальцинированная туберкулома в верхней доле левого легкого, без динамики."

Собственно у меня теперь такой вопрос, имеет ли смысл проходить подобный курс лечения который скорее всего ничего не даст? Насколько я понял, курс этот не витаминки пить, а очень серьезное воздействие на организм химией, которое очень вредно само по себе. К тому же я спрашивал у врача делавшего КТ, есть ли необходимость в лечении этого образования? На что он ответил: "Лечить не нужно, динамики нет." А на вопрос почему фтизиатры настаивают, ответил: "Покажите им КТ возможно они изменят тактику."

Кроме этого, несмотря на то, что мне мой врач нравится, меня настораживает тот факт, что она так и не может определится с диагнозом: "Может у вас очаг", "А может быть это опухоль", "Мы тут с вами только рассуждаем и не можем определить что это точно" - как то так. Скажите, насколько точно можно идентифицировать туберкулому на КТ учитывая хорошие результаты анализов и отсутствие других признаков (динамику и прочее)? Ведь судя по заключению КТ, специалисты делавшие его, ничуть не сомневаются в наличии туберкуломы в отличии от моего фтизиатра. Вы сможете посмотреть снимки и сказать что-то более конкретное если я выложу копию КТ с диска?


Туберкулёз на сегодняшний день является одной из самых опасных болезней, которую хоть и можно залечивать медикаментозно, но избавиться полностью от неё невозможно. Существует большое количество форм туберкулёза и одна из них - это туберкулёма. Фактически это аналогичное заболевание, но оно отличается развитием, симптоматикой и другим уровнем опасности для окружающих.

  • Что собой представляет туберкулёма лёгких?
    • Формы туберкулёмы лёгких
  • Причины заболевания туберкулемой
  • Симптомы при туберкуломе
  • Хирургическое вмешательство
    • Виды операций
    • Показания и осложнения после операции
  • Народные средства при лечении туберкулемы
    • Каланхоэ
    • Чистотел
    • Медведка
  • Заключение

Что собой представляет туберкулёма лёгких?

Это клиническая форма, которая проявляется только в казеозно-некротическом образовании. Если говорить простым языком, то на тканях лёгких появляется образование размерами, не превышающими 2 см. Внешний вид туберкулёмы напоминает опухоль, но её развитие не сопровождается какими-либо симптомами. В итоге человек получает двухслойную капсулу на тканях лёгких, которую можно обнаружить только во время флюорографии или когда болезнь перейдёт в острую стадию. Период острого заболевания сопровождается болями, а также нарушается изолированность фокуса в тканях лёгких.

Течение заболевания подразделяют на три формы.

  1. Прогрессирующая форма туберкулёмы отличается наличием перефокального воспаления за пределами фокуса. Кроме того, при распаде опухоли в лёгочных тканях могут образовываться каверны или диссеминации.
  2. В стабильном состоянии увидеть изменения туберкулемы нельзя даже с помощью рентгена. В этот период заболевание сопровождается мокрым кашлем с кровопусканием или затуханием симптоматики с полным её исчезновением.
  3. Регрессирующая форма туберкулёмы отличается уменьшением опухоли на тканях лёгких.

Существуют не только различные формы туберкулёмы, но и её виды.

  1. Солитарный вид отличается окружной двухслойной гранулой и образованием некротического фокуса.
  2. Конгломератный вид туберкуломы характеризуется несколькими аналогичными образованиями некротического фокуса.

Один из самых важных вопросов, это заразность заболевания. Туберкулома опасна, только если болезнь протекает совместно с туберкулёзом. Во всех остальных случаях опухоль безопасна для других людей.

Причины заболевания туберкулемой


Образование опухоли туберкуломы на тканях лёгких может носить разный характер. В основном развитие болезни начинается после возникновения туберкулёза различных форм. Это могут быть формы инфильтративного характера, болезни, связанные с бронхами или кавернозный туберкулёз, который есть только у носителей.

Начало образования опухоли туберкуломы при этом связано с некачественным лечением вышеописанных заболеваний. В этом случае из-за остаточной популяции возбудителей туберкулёза, образуются некротические процессы на стенках тканей лёгких. Дальнейшая стадия это возобновление процесса воспаления, рассасывания и формирования инфильтрата, которые свойственны туберкулёзу.

Опухоль туберкуломы лёгких может образоваться и при нарушении обмена веществ или во время неправильного лечения сахарного диабета. Последнее заболевание довольно часто становиться причиной формирования некротических процессов, но в этом случае туберкулому можно побороть пока её размеры не превышают 20 мм. При своевременном и правильном лечении, можно спровоцировать процесс рассасывания опухоли, перефикального воспаления и образуется своего рода инфильтрат некротических масс. Через некоторое время слой грануляции покрывает казеозный очаг и фиброзируется. Это окончательная стадия борьбы с болезнью.

Симптомы при туберкуломе

Как правило, формирование опухоли туберкуломы на тканях лёгких протекает бессимптомно. Это самое тяжёлое в этом заболевании, ведь при своевременном лечении опасной опухоли легко избежать. Иногда помогают определить болезнь, некоторые незначительные признаки, из которых выделяют:

  • потливость конечностей;
  • сухой кашель;
  • утомляемость;
  • снижение и полная потеря аппетита;
  • субфебрильная температура.

Туберкулома в стадии прогрессии, проявляет симптомы, которые связаны с ноющими или тянущими болями в области лёгких. Появляется кашель с небольшим отделением мокроты или крови. В дальнейшем происходит повышение температуры из-за распада туберкуломы и попадания токсинов в организм человека.

Хирургическое вмешательство


Естественно при туберкуломе рекомендуют медикаментозное лечение, но таблетки и уколы помогут только приглушить симптомы заболевания. Полностью избавиться от сформировавшейся опухоли можно только с помощью хирургического вмешательства. Вылечить туберкулому с помощью таблеток трудно, ведь антибактериальные компоненты просто не могут в достаточном количестве проникнуть в зону очага. Именно поэтому хирургическое вмешательство считается не только действенным, но и быстрым способом избавиться от болезни.

В тех случаях, когда антибиотики не дают должного эффекта и болезнь продолжает прогрессировать, требуется срочное хирургическое вмешательство. Существует несколько видов операций, которые помогают раз и навсегда избавиться от образования туберкуломы.

  1. Сегментарная резекция — это самый частый вид операций, которые проводят только в тех случаях, когда нет точного диагноза, ведь отличить туберкулому от новообразования трудно. То есть удаляется незначительная часть поражённых тканей лёгкого и потом проводятся все необходимые анализы.
  2. Бесегментарная операция проводится при точном установлении диагноза. В этой ситуации проводиться удаление значительной части повреждённых тканей лёгких. После этой операции, пациент должен пройти несколько курсов санаторного лечения, а при тяжёлой форме туберкуломы ещё и химиотерапию.
  3. Лобоэктомия применяется только в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого. Грудная клетка вскрывается и врачом проводиться ампутация поражённой части лёгкого. Лобоэктомия проводиться как в закрытой, так и в открытой форме. При закрытой форме операции, удаление поражённых тканей проводиться через специальное отверстие.

Как правило, все операции носят плановый, а не срочный характер. Пациентов помещают в сон при помощи общей анестезии и дальше проводят удаление тканей лёгкого. Для этого делают надрез между рёбрами и раздвигают их. Этого достаточно для того, чтобы хирург смог визуально увидеть поражённые части лёгких и удалить их.


Чаще всего срочное вмешательство требуется, только если образование туберкуломы протекает вместе с туберкулёзом и пациент представляет угрозу для всех окружающих. Кроме того, операция проводится в таких ситуациях, как:

  • размер опухоли более 2 см;
  • поражение бронхов;
  • сформировалось несколько очагов;
  • обострение;
  • туберкулёзная интоксикация.

Хирургическое вмешательство практически в 95% случаев даёт положительный эффект, вплоть до полного выздоровления больного без видимых последствий. Правда, есть небольшой шанс послеоперационных осложнений. В 5% всех ситуаций могут возникнуть осложнения в виде:

  • пневмонии;
  • развития сердечной или дыхательной недостаточности;
  • ателектаз;
  • кровотечение, которое будет требовать повторного хирургического вмешательства.

Народные средства при лечении туберкулемы

Существует большое количество народных средств, которые могут помочь в лечении туберкулемы, но пользоваться только этими методами нельзя. Народные средства без хирургического вмешательства или медикаментозного лечения не принесут должного эффекта. Как правило, травы могут только ослабить боли в лёгких или приглушить некоторые симптомы, но полностью избавить от болезни не могут. Положительного эффекта можно добиться только при совмещении трав и медикаментов. Это не только уменьшит дискомфорт от некоторых симптомов, но и поможет снизить скорость формирования опухоли, поднимет иммунитет и очистит лёгкие.

Лекарственное растение каланхоэ используется для лечения многих заболеваний. Оно помогает и при туберкулеме в разных стадиях. Существует много рецептов на основе этого растения.


  1. Один из самых знаменитых рецептов, является смешивание растёртых листьев каланхоэ и мёда. Лечебное средство применяется утром и вечером по одной чайной ложке. Такое народное средство помогает в борьбе со всеми заболеваниями, которые связаны с лёгкими или бронхами.
  2. Второй рецепт помогает поднять иммунитет и восстановить обмен веществ после принятия большого количества медикаментов во время лечения туберкулемы. Нужно смешать 15 мл сока каланхоэ с простой водой и принимать настой перед едой в течение 4 месяцев.

Чистотел в отличие от каланхоэ, реже употребляется для лечения, так как это ядовитое растение и его неправильное использование может пагубно сказаться на здоровье. Для лечения лёгких из чистотела готовят квас. Вначале измельчают 70 г листьев и всё это смешивают с 1 л воды и 70 г сахара. Все ингредиенты перемешиваются, и только потом добавляется небольшое количество сметаны. Полученное средство употребляют один раз в день перед обедом. Стоит отметить, что зафиксированы случаи, когда чистотел помогал полностью избавиться от образований туберкулемы и тем самым избежать операции.


Растение медведка является одним из самых эффективных средств для выведения мокроты из бронхов или лёгких. Кроме того, вместе со слизью она выводит и другие болезнетворные компоненты, что оказывает положительное влияние при туберкулёзе или формировании туберкулемы лёгких. Это народное средство применяется также для лечения почек, желудка или сердца. Противопоказаний к употреблению медведки нет, кроме тех ситуаций, когда у людей появляется аллергическая реакция.

Как правило, растение употребляется три раза в день в измельчённом виде, но могут использоваться и комбинированные рецепты. Например, медведку часто смешивают с ирландским мхом. Для приготовления смеси понадобится:

  • 50 г ячменя;
  • 20 г мха;
  • 100 г измельчённой медведки;
  • 50 г овса.

Все ингредиенты перемешиваются, заливаются водой и настаиваются на бане в течение 20 минут. Полученный отвар процеживают, остужают, и пьют по одной столовой ложке 5 раз в день. При этом нет особых правил к применению этого отвара.

Заключение

Что такое туберкулёма лёгких? Заразна или нет? Как обезопасить себя от этого заболевания? Эти и многие другие вопросы волнуют многих людей, но беспокоиться не о чём. Если следовать необходимым правилам, то можно своевременно предупредить болезнь или обезопасить себя от заражения. Главное это соблюдать нормы гигиены, долечивать болезни, которые связаны с лёгкими или бронхами и тогда не появится даже шанса для развития туберкулёмы в лёгких.


Ануфриев Игорь Иванович – ведущий специалист по лечению туберкуломы

Ануфриев Игорь ИвановичКандидат Медицинских наук, врач-пульмонолог высшей квалификационной категории


Горблянский Юрий Юрьевич – ведущий специалист по лечению туберкуломы


Боханова Елена Григорьевна – ведущий специалист по лечению туберкуломы

Боханова Елена Григорьевна Кандидат медицинских наук, Заведующая терапевтическим отделением ФМБА России, Ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ



Книга: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Туберкулома (дифференциация от туберкулезного инфильтрата)

Если туберкулома — осумкованный очаг казеоза, то инфильтрат — это специфическая пневмония с казеозным центром. Инфильтрат чаще развивается как перифокальное воспаление вокруг старых и свежих туберкулезных очагов. Экссудативно-пневмонический процесс может начинаться остро или подостро.

В ряде случаев этот процесс отличается скудной симптоматикой с постепенным началом и может выявиться при профилактическом осмотре, тогда его приходится дифференцировать от периферического рака легкого, туберкуломы и доброкачественной опухоли.

Рентгенологически инфильтративный туберкулез определяется в виде округлого фокуса или сегментарной, бисегментарной, долевой либо двудолевой специфической пневмонии. Округлые и реже наблюдающиеся облаковидные инфильтраты обычно располагаются в задних сегментах верхних долей и отличается своей динамичностью.

Под влиянием адекватного лечения они довольно быстро уменьшаются в размерах вплоть до почти полного рассасывания, но при неблагоприятных условиях могут быстро распадаться.

Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкуломой легкого. Поэтому следует считать оправданной тактику лечения больных с выявленными округлыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероятностью могут оказаться и круглым туберкулезным инфильтратом и туберкуломой, в течение 6 мес.

В отличие от инфильтрата туберкулома, как правило, не претерпевает существенных изменений под влиянием лечения. Круглый инфильтрат может иметь довольно четкие контуры, что затрудняет его отличие от туберкуломы, периферического рака и в ряде случаев — от доброкачественных опухолей. Когда круглый фокус затемнения обладает четкими контурами, а рядом отмечаются очаговые изменения и рубцы, можно считать, что речь идет о туберкулезном инфильтрате.

Под влиянием лечения инфильтрат может осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтративно-пневмонического типа. Для инфильтрата, как и для туберкуломы, не характерны бугристые контуры, типичные для рака.

Дифференциация туберкуломы и острой пневмонии

При стертой клинической картине острой пневмонии или эозинофильного инфильтрата округлой формы необходимо прежде всего исключить туберкулому или туберкулезный инфильтрат у лиц 30—40 лет и периферический рак легкого у больных старших возрастных групп.

При благоприятном течении заболевания патологическая тень через несколько дней уменьшается, при неблагоприятном течении, нагноении, абсцедировании появляется типичная симптоматика, позволяющая исключить туберкулому или инфильтрат с распадом и установить неспецифический деструктивный воспалительный процесс. Округлая пневмония чаще встречается в молодом возрасте.

Дифференциация туберкуломы и доброкачественной опухоли или кисты легкого

В большинстве случаев удается уверенно отличить туберкулому от доброкачественной опухоли. Следует подчеркнуть прежде всего, что распад не характерен для доброкачественных опухолей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как правило, встречается при гамартохондромах.

Единичные включения извести возможны как при гамартохондромах, так и при туберкуломах. Если патологическое образование имеет четкие контуры и локализуется на неизмененном фоне, речь идет обычно о гамартохондроме. Если же контуры не совсем четкие и патологическая тень расположена на измененном фоне (склероз, туберкулезные очаги), приходится думать скорее о туберкуломе в фазе стабилизации.

Затруднения встречаются в тех относительно редких случаях, когда у туберкуломы (или чаще заполненной каверны) отмечаются резкие контуры и вокруг нее не видно других туберкулезных изменений (рис. 10.43), а также в тех ситуациях, когда доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне. При затруднениях следует применить рентгенохирургические методы исследования.

Разграничить туберкулому и ретенционную кисту удается обычно с большей уверенностью, поскольку ретенционные кисты имеют форму растянутого бронха. Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада.

Нередко уже по рентгенограммам и томограммам можно уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеозным содержимым. Для этого необходимо выявление двух признаков: 1) патологического образования неправильной формы, соответствующего растянутому бронху с его ветвями, и 2) обызвествления по краю или в толще тени (рис. 10.44). При отсутствии обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не может считаться доказанным.

Не возникает обычно трудностей и при отграничении туберкуломы от секвестрации легкого, которая нередко представляет собой ретенционную кисту в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг такой кисты разрежен, а бронхи, которые должны вентилировать пораженную область, не контрастируются (рис. 10.45).

Редко приходится дифференцировать туберкулому от эхинококковой кисты, стенки которой очень тонкие, в жидкости пла-


вает хитиновая оболочка. Не характерны для туберкуломы просветление у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в перикистозную оболочку, а также симптом двойной арки, обусловленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвавшиеся эхинококки размером более 5—6 см, так как туберкуломы таких размеров встречаются редко и еще реже не распадаются. Эхинококковые кисты таких размеров следует отличать от доброкачественных опухолей и периферического рака, а не туберкулом.

Что касается нечасто встречающихся, особенно в неэндемичных районах, эхинококковых кист величиной 3—4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика может представить трудности прежде всего при отсутствии обызвествления по контуру.

У части больных эхинококкозом при направленной бронхографии удается ввести контрастное вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что не характерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака легкого.

При наличии туберкулезного фона, дорожки к корню, парной полоски бронха следует думать в первую очередь о туберкулезе.


Дифференциация туберкуломы и аспергилломы легкого

Аспергиллез легких может быть первичным и вторичным. При вторичном аспергиллезе колонии гриба развиваются в сообщающихся с бронхами легочных полостях (кавернах, бронхоэктазах, бронхиальных и легочных кистах, эмфизематозных буллах), которые под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными.

Не менее чем у 2/3 больных аспергиллез развивается на фоне туберкулеза легких или в остаточных посттуберкулезных полостях. Гриб может поселиться не только в санированной туберкулезной каверне, но и в активной каверне и в туберкуломе с распадом. Описан аспергиллез в полости распавшегося периферического рака легкого [Krumhaar D., 1981] и на фоне саркоидозного фиброза [Israel Н. et al., 1982].

Рентгенологическая и томографическая картина довольно характерна. В легком на малоизмененном фоне определяется негомогенное затемнение различной величины, округлой или овальной формы.

На обзорной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден характерный признак аспергилломы — серповидное просветление у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). Этот воздушный ободок между стенками полости и грибковым шариком (клубком мицелия) может быть различной формы и протяженности. На томограммах, произве-


денных в горизонтальном положении больного (рис. 10.46), отчетливо видно, что воздушный ободок в большей или меньшей степени окружает грибковый шарик почти со всех сторон. Иногда отмечается перемещение клубка мицелия внутри полости. Чаще при сравнении снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном положении больного, выявляется перемещение не самого клубка мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

У части больных воздушный ободок выявляется только на томограммах, что связано с большими фиброзными изменениями вокруг мицетомы либо с малыми размерами ободка.

Известны случаи, когда клубок мицелия целиком заполнял полость и воздух в ней не определялся. В этих случаях рентгенологическая диагностика аспергилломы невозможна.

Толщина стенок полости может быть различной; внутренние контуры стенок более четкие и гладкие, чем наружные, что связано с наличием вокруг полости склеротических изменений. Вместе с тем причиной нечеткости наружных контуров могут быть и активные воспалительные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть однородной и неоднородной. Неоднородность обусловлена очаговоподобными обызвествлениями либо мелкими просветлениями (рис. 10.47) за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвествляется отмерший мицелий. Т. Matsushima и соавт. (1982) в течение 7 лет наблюдали больных с аспергилломами.

На сериях рентгенограмм удалось проследить за стадиями формирования аспергилломы: вначале это утолщение стенки полостей, затем отпадение внутренней выстилки каверн, скопление отпавших масс в нижних отделах полости с образованием неравномерного по плотности грибкового шара, который в дальнейшем становится больше, плотнее и гомогеннее с более гладкими контурами.

Прогрессирование аспергилломы порой проявляется одновременно с увеличением объема полости; мицетома в некоторых случаях может достичь внушительных размеров (7 см и более).

В подавляющем большинстве случаев дифференциальный диагноз не представляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются типичной картиной распада. Дифференцировать аспергилломы приходится от туберкулом, в которых имеется секвестр.

Лишь очень редко, когда на томограммах возникает сходная картина при относительно небольших (диаметр 2—3 см) образованиях, приходится в заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагностический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, туберкулома или каверна с аспергилломой).

При бронхографии, особенно направленной, можно довольно легко контрастировать полость с аспергилломой; при этом контрастное вещество полностью окутывает грибковый шарик.

Отличить периферический рак с распадом от аспергилломы, как правило, нетрудно. Помогает наличие бугристых и лучистых контуров при раке и полости распада, что лишь на первый взгляд напоминает аспергиллому. Щелевидная полость распада, отмечаемая иногда при периферическом раке, не простирается по всему периметру патологического образования, а располагается у одного из краев опухоли.

Лишь очень редко встречаются однородные округлые тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловленные аспергилломами.

Это особая форма аспергиллеза, которую W. Rzepecti (1978) называет опухолеподобной блокированной кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным аспергилломами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися секвестрами тоже могут напоминать аспергиллому (рис. 10.48), тем более что мицелий гриба нередко определяется в полости, очистившейся от секвестра.

Против аспергилломы свидетельствуют:

  • 1) симптомы нагноения,
  • 2) быстрая динамика изменения секвестра,
  • 3) отсутствие перемещения воздуха вокруг него.


Дифференциация туберкуломы и неспецифических деструктивных процессов

Неспецифические деструктивные процессы в легких приходится отграничивать от туберкуломы и туберкулезных инфильтратов сравнительно редко, поскольку гнойные воспалительные заболевания характеризуются вполне определенной и довольно выраженной клинической картиной.

Кроме того, при шаровидном образовании диаметром не более 1—3 см фокус неспецифического воспаления и нагноения можно исключить (неспецифическим деструктивным процессам шаровидной формы такие малые размеры, как правило, несвойственны).

Фокусы неспецифического воспалительного процесса отличаются и неправильной формой; на фоне подобного фокуса можно видеть полость с уровнем жидкости или без него или несколько мелких полостей. Контуры этих фокусов размытые, легочная ткань вокруг них резко изменена.

Округлая форма хронического неспецифического воспаления сохраняется лишь в одной проекции; в другой проекции фокус теряет, как правило, округлую форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных проекциях имеет одну и ту же форму.

Для туберкуломы характерны определенная локализация полости распада (в частности, у нижнего и медиального полюса) и небольшие секвестры, но нетипичен горизонтальный уровень жид-


кости, что часто можно наблюдать при абсцессах наряду с большими секвестрами. В то же время при хроническом абсцессе не выявляется обызвествление, что довольно часто отмечается при туберкуломах. Неспецифические воспалительные процессы, как правило, более динамичные образования, чем туберкулома, и могут заметно увеличиваться или уменьшаться в течение довольно короткого времени. То же относится к их отсевам, которые довольно быстро распадаются или рассасываются.

В затруднительных ситуациях большую диагностическую помощь оказывает бронхография (преимущественно направленная); при этом удается не только контрастировать полости распада, дренируемые несколькими бронхами, но и установить резкую деформацию бронхов вокруг фокуса поражения (рис. 10.49). Трансторакальную пункцию и катетеризационную биопсию применяют редко.

Читайте также: