Тазовая лимфаденэктомия при раке шейки матки

Операция по удалению лимфатических узлов – лимфодиссекция, или лимфаденэктомия – это полноценное хирургическое вмешательство, которое часто применяется при наличии опухолевых процессов. В настоящее время лапаротомная тазовая лимфодиссекция и другие виды операций по удалению лимфатических узлов считаются простыми и редко вызывают осложнения в ходе хирургического вмешательства.

Показания для удаления лимфоузлов

Лимфатические узлы – это округлые образования, расположенные по ходу лимфатической системы. Они находятся в тесном контакте с кровеносными сосудами, могут быть единичными или групповыми, по виду напоминая гроздь винограда. Структура лимфатического узла мягкая, но упругая.

Показанием для удаления системы выступает наличие раковой опухоли в месте расположения узла либо при диагностике рака лимфы. Еще одно показание – сохранение невыносимых болезненных ощущений, провоцируемых этой системой, а также отсутствие эффективности консервативных методов лечения.

Методику удаления лимфатических узлов часто используют при гинекологической операции по удалению матки у женщин – радикальной гистерэктомии. В ходе этой процедуры врачи получают отличный шанс взять материал для гистологического исследования.

Операция парааортальной лимфаденэктомии проводится, если в тазовых узлах присутствуют метастазы. В ходе процедуры иссекают парааортальные узлы, которые находятся рядом с аортой.

Противопоказания к тазовой операции


Среди противопоказаний к проведению тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, а также к лапароскопическим вмешательствам выделяют:

  • нарушения свертываемости крови;
  • болезненное ожирение.

Следует проводить операцию по методике Хассана, если ранее было хирургическое вмешательств на органах брюшной полости. Абсолютных противопоказаний к проведению лапаротомных и лимфаденэктомических операций нет.

Подготовка к процедуре

Подготовка к операции проходит в несколько этапов, обязательных для всех пациентов:

  1. Сначала нужно получить консультацию хирурга-онколога, а затем согласовать с ним дату проведения операции.
  2. Пациент проходит обследование: сдает анализы, делает УЗИ, у женщин обязательно изучают состояние матки, шейки и других половых органов. В некоторых случаях требуется тонкоигольная биопсия лимфоузлов.
  3. После получения результатов анализов пациента направляют к терапевту. Далее врач выписывает допуск к операции.
  4. Перед операцией необходимо проконсультироваться с анестезиологом, а также пройти дополнительные обследования у этого врача: указать рост, вес, принимаемые медикаменты, показать анализы.

Если все этапы преодолены, за несколько дней или за 1 сутки пациента кладут в палату для предоперационной подготовки.

Процесс операции


Вид оперативного вмешательства определяют, исходя из особенностей болезни пациента, состояния организма, наличия опухолей и метастазов. Основные этапы выполнения операции по удалению лимфоузлов таза:

  1. Хирург рассказывает пациенту о том, как будет проводиться операция. Затем его привозят в операционную, выбирают метод обезболивания.
  2. Длительность и сложность операции напрямую зависят от того, где именно находятся лимфатические узлы, которые нужно удалить. Если операция выбрана более радикальная, то удаляют окружающие ткани.
  3. После окончания операции в большинстве случаев на месте разреза ставят дренажную систему. Это необходимый этап выполнения любой лимфодиссекции, так как неправильный лимфоток способен приводить к неприятным осложнениям. Дренаж сопровождается установкой тонкой трубки, через которую отводится лимфа. Через 4-15 суток снимают дренаж и швы.

Врачи стараются назначать пациентам лапароскопические вмешательства, которые проводят с помощью эндоскопических устройств. Подобное вмешательство сопровождается применением больших мониторов и 3D очков. Однако современное оборудование доступно далеко не всем клиникам.

Для выполнения радикальной простатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией есть одно показание – наличие локализованного рака предстательной железы. Врач путем такого вмешательства помогает пациенту избавиться от осложнений, при этом сокращает количество рецидивов. Полное удаление предстательной железы и лимфатических узлов показано далеко не всем пациентам: только на стадии Т1-Т2а при индексе Глисона 2-6 и уровне ПСА менее 10 нг/мл.

Особенности реабилитации


Реабилитация необходима всем пациентам, прошедшим через тазовую лимфаденэктомию:

  • помогает предотвратить развитие психологической нестабильности;
  • устраняет болезненные ощущения;
  • избавляет от осложнений;
  • позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни.

К методам реабилитации относят: лечебную гимнастику и физкультуру, а также физиотерапевтические процедуры, курсовое лечение НПВС при болевом синдроме, витаминотерапия для укрепления иммунитета.

Особенно эффективны для предотвращения последствий удаления тазовых лимфоузлов массаж, импульсная и магнитная терапия, электрофорез. Эти методы усиливают кровообращение и ускоряют процесс заживления тканей. Лечебный массаж помогает восстановлению питания тканей и лимфотока.

Возможные осложнения

Наиболее распространенное последствие по отзывам о тазовой лимфаденэктомии при раке тела матки и по наблюдениям врачей из других сфер — сильная отечность. Чаще всего возникает она при нарушении лимфотока, слишком быстром устранении трубок и дренажа.

Врачи также выделяют другие последствия хирургического вмешательства:

  • упадок сил и слабость, которые сохраняются длительное время после операции;
  • покалывание и онемение нижних конечностей;
  • воспаление на венозных стенках;
  • инфицирование организма через операционную рану, сопровождаемое жжением, болью, зудом и нагноением швов.

Осложнения и последствия радикальной лимфаденэктомии характерны как для мужчин, так и для женщин. Полноценные отзывы о проведении операции отсутствуют, так как часто ее включают в целый комплекс подобных процедур при лечении серьезных заболеваний.


Наличие метастазов в лимфатических узлах является одним из наиболее важных прогностических факторов для рака эндометрия [34] и рака яичников [16,44], но подход к оценке лимфатических узлов остается одним из самых спорных вопросов в диагностике и лечении рака этой локализации [8,12,35,48,17]. Однако эффективность и объем лимфаденэктомии как при раке эндометрия [49], так и при раке яичников [10] многими исследователями ставятся под сомнение, а ее принятие в качестве рутинной процедуры зависит от страны. Важность факторов риска и метастазов была признана в 1988 году, когда система постановки диагноза рака эндометрия и рака яичников была изменена с клинической на хирургическую [43]. Текущие руководящие принципы, установленные Международной федерацией гинекологиии и акушерства (FIGO) в 1988 и 2009 годах, рекомендуют тазовую и парааортальную лимфаденэктомию как часть хирургической постановки диагноза всем пациентам с раком эндометрия [13] и раком яичников [39, 22].

Сторонники лимфаденэктомии утверждают, что процедура предоставляет важную диагностическую информацию, которая имеет решающее значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимальной адъювантной терапии [30]. Несколько исследований изучали терапевтический потенциал лимфаденэктомии и ее влияние на выживаемость больных раком эндометрия и раком яичников. Мета-анализ девяти исследований [16], а также другие данные [44] показали, что системная лимфаденэктомия может привести к улучшению общей выживаемости у пациентов с распространенным раком яичников. При раке эндометрия результаты также свидетельствуют о том, что выживаемость повышается у женщин, которым выполнена лимфаденэктомия в большем объеме [18,46], однако результаты двух рандомизированых исследований [7,4] не показали преимуществ в выживаемости для лимфаденэктомии при раке эндометрия, похожие результаты получены и другими исследователями [27,46].

В некоторых исследованиях сообщается о небольшом, но статистически существенном увеличении частоты послеоперационных осложнений при лимфаденэктомии у больных раком эндометрия [7,4]. Дополнительный риск осложнений, связанных с лимфаденэктомией, по мнению противников этой стратегии, не оправдывает ее выполнение у пациентов с низким риском рецидива [36]. В связи с этим Американское общество гинекологической онкологии рекомендует лимфаденэктомию для хирургического лечения всех, за исключением молодых женщин или женщин в пременопаузе с атипичной гиперплазией эндометрия при низком риске, и у женщин с повышенным риском смертности от сопутствующих заболеваний [3].

В настоящее время продолжается спор относительно роли лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия [32]. Результаты крупных рандомизированных исследований (ASTEC) предполагают, что нет терапевтических преимуществ лимфаденэктомии у больных на ранних стадиях рака эндометрия [27,14] для общей или безрецидивной выживаемости [7,4], однако большинство пациентов имели низкий риск развития рецидива болезни. Кроме того, критики указали на несколько методологических упущений, в том числе - отсутствие контроля за качеством лимфаденэктомии. Эти данные отличаются от результатов японского ретроспективного исследования больных раком эндометрия, в котором оценили результаты тазовой лимфаденэктомии самостоятельно против тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (до уровня почечных сосудов). Исследователи показали, что общая выживаемость была значительно выше у больных с более полным объемом лимфаденэктомии. Хотя терапевтическая ценность лимфаденэктомии достоверно не была подтверждена, безусловно, она имеет большое значение у женщин с более высоким риском, чтобы точно определить прогноз и принять решение о необходимости адъювантной терапии [46].

Хотя в рандомизированных исследованиях тазовая лимфаденэктомия не продемонстрировала влияние на повышение выживаемости больных с раком эндометрия [7,27], последняя классификация FIGO (2009) подтвердила различие 5-летней выживаемости между пациентами с метастатическим поражением тазовых лимфатических узлов (IIIC1) - 57 % и парааортальных (IIIC2) - 49 % [31]. В других исследованиях не отмечено значительного повышения общей выживаемости при лимфаденэктомии у пациентов низкого риска, но у больных среднего или высокого риска выживаемость повышалась [36]. Аналогичные данные получены и при раке яичников. В исследовании [10] выполнение лимфаденэктомии стало статистически значимым и независимым предиктором улучшения общей выживаемости в дополнение к статусу остаточной опухоли и радикальной циторедуктивной операции (отношение рисков 0,34; [95 % ДИ 0.23-0.52]; pb0.01). Авторы пришли к выводу, что системная лимфаденэктомия имеет терапевтическое значение и в значительной степени связана с улучшением выживаемости при IIIC стадии рака яичников [10], подобные результаты представлены и другими исследователями [21]. В мета-анализе девяти исследований [16] у 21 919 пациентов с раком яичников оценили роль системной лимфаденэктомии и обнаружили, что выполнение системной лимфаденэктомии было связано с улучшением общей выживаемости у пациентов с поздними стадиями заболевания (H (ОР 0,70;95 % ДИ 0.67-0.75), в отличие от пациентов с ранними стадиями.

Учитывая, что метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенными менее чем у 10 % больных раком эндометрия и достоверно не определяются у больных раком яичников [45,42,22], их пальпация не может заменить селективную лимфаденэктомию. В связи с этим на сегодняшний день некоторые онкогинекологи выполняют селективную лимфаденэктомию для выявления женщин с высоким риском метастазов в лимфоузлах, тогда как другие рекомендуют рутинное выполнение системной лимфаденэктомии у всех пациентов [9,49]. Тем не менее многие исследователи ставят под сомнение терапевтическую эффективность системной лимфаденэктомии [48]. В контролируемых рандомизированных исследованиях сравнения системной лимфаденэктомии с тазовой и парааортальной показано, что системная лимфаденэктомия не улучшает общую выживаемость при раке яичников [38].

В последние годы была разработана методика обнаружения дозорного лимфатического узла (SLN) как альтернатива системной лимфаденэктомии. Тем не менее до сих пор нет единого мнения о наиболее точном методе для идентификации SLN у пациентов с раком эндометрия [33,5,26]. В связи с тем, что чувствительность и техника выполнения методики для выявления метастазов существенно различается, на сегодняшний день техника обнаружения дозорного лимфатического узла при раке тела матки считается экспериментальной [25].

Хотя большинство онкогинекологов согласны с пользой лимфаденэктомии у больных с распространенными стадиями заболевания и даже при ранних стадиях заболевания в группе больных с высоким риском, широко обсуждается вопрос о необходимости поиска более оптимального хирургического лечения больных раком эндометрия [32] и раком яичников [10,50].

На сегодняшний день, в связи с отсутствием более эффективных стратегий для выявления риска поражения лимфатических узлов у пациентов с локализованным раком эндометрия, золотым стандартом во многих учреждениях стало хирургическое лечение каждой пациентки с раком тела матки [29]. Такой подход несет в себе повышение количества осложнений от лимфаденэктомии [19] у пациентов, которые имеют низкий риск поражения лимфоузлов метастазами [12]. Альтернативная стратегия состоит из выполнения у всех пациентов с низким риском только гистерэктомии, исключая лимфаденэктомию [40,41]. Это позволит избежать заболеваемости в результате лимфаденэктомии, однако такой альтернативный подход может привести к недостаточному или избыточному лечению облучением или химиотерапией, или применению обоих методов, и, соответственно, увеличит связанные с ними неблагоприятные эффекты и затраты на лечение [28]. Более того, такой подход не позволяет получить адекватную информацию для решения вопроса о региональной лучевой терапии лимфоузлов. Промежуточная стратегия предполагает необходимость повышения вероятности обнаружения метастазов на основе различных интраоперационных факторов риска. Поэтому пациентам даже с незначительным риском наличия метастазов в лимфоузлах будет выполнена лимфаденэктомия [3,7,27,20,24,29].

Таким образом, сегодня экстрафасциальная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков с тазовой и парааортальной лимфодиссекцией являются стандартной процедурой лечения рака эндометрия и рака яичников [6,43]. Примерами различных стратегий для лечения рака этих локализаций является продолжающийся спор о роли лимфаденэктомии (LND) в хирургическом лечении пациентов с раком яичников [48] и раком эндометрия в группе низкого риска [3,7,23,27,20,11,24,15]. В последние годы лимфаденэктомии и лапаротомии у пациентов низкого риска очень ограничены и регулярно осуществляются через малоинвазивную хирургию (MIS), включая вагинальную гистерэктомию [15]. Будущие исследования по выполнению LND должны быть ориентированы при раке эндометрия на пациентов, которые не отвечают критериям низкого риска [15], поиск альтернативной стратификации риска с учетом биомаркеров, а также выполнение селективной лимфаденэктомии у пациентов вышеуказанных локализаций рака с высоким риском послеоперационных осложнений [37].

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, главный врач ЧООД, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, г. Челябинск;

Лимфаденэктомия – это операция, во время которой удаляются лимфатические узлы. Данный вид хирургического вмешательства не является самостоятельной операцией и проводится в рамках хирургического противоопухолевого лечения. Собственно лимфаденэктомия является одним из главных критериев, который отличает обычную хирургическую операцию от онкологической.

  • Показания к лимфаденэктомии
  • Противопоказания к лимфаденэктомии
  • Виды операции
  • Подготовка к операции
  • Методика проведения лимфаденэктомии
  • Реабилитация после лимфаденэктомии
  • После лимфаденэктомии
  • Прогноз

Показания к лимфаденэктомии

Особенностью злокачественной опухоли является способность к метастазированию – распространению за пределы очага первичной локализации. Большинство злокачественных опухолей эпителиального происхождения распространяются с током лимфы, перемещаясь по лимфатическим сосудам. Сначала поражаются близлежащие узлы, их называют лимфоузлами первого порядка. Затем процесс распространяется дальше, захватывая более отдаленные коллекторы.

Удаление лимфатических узлов позволяет сдержать или даже предотвратить метастатическое распространение рака, поэтому такие вмешательства проводятся в рамках радикальных хирургических операций. Это очень кропотливая и скурпулезная работа, которая может занять больше времени, чем непосредственное удаление первичного опухолевого очага.

Все удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию, где подвергаются морфологическому исследованию на предмет наличия метастазов. Эти данные необходимы для окончательного определения стадии заболевания, поскольку от этого может зависеть план дальнейшего лечения.

Противопоказания к лимфаденэктомии

Лимфаденэктомия – это обширная травматичная операция, которая может привести к тяжелым осложнениям. Поэтому ведутся исследования, которые позволят более избирательно подходить к отбору пациентов, которым она показана в обязательном порядке.

Одной из таких разработок является биопсия сторожевого лимфатического узла. Сторожевой узел – это лимфатический узел, который первым оказывается на пути распространения опухоли. Его определяют с помощью процедуры картирования, например, вводя пораженные ткани красящее вещество или меченные изотопы. Выявленный сторожевой узел удаляют и отправляют на морфологическое исследование. Если данных о его злокачественном поражении не обнаружено,
то вероятность наличия метастазов минимальна, и лимфодисекция не показана. В противном случае проводят операцию в полном объеме.

Виды операции

Лимфаденэктомии классифицируются в зависимости от локализации первичного опухолевого очага:

  • При раке молочной железы проводится подмышечная лимфодиссекция.
  • При раке половых органов удаляют тазовые лимфоузлы.
  • При раке наружных половых органов удаляют паховые.
  • Медиастинальные ЛУ удаляются при раке легких или раке пищевода.
  • Парааортальные лимфоузлы удаляются при раке кишечника и половых органов.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомии редко проводятся как самостоятельное хирургическое вмешательство, традиционно она является этапом радикального хирургического удаления опухоли. В рамках подготовки к операции пациент проходит обследование, направленное на определение стадии заболевания. Как правило, для этого используются лучевые методы визуализации — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ КТ. Также может применяться биопсия сторожевого лимфоузла. Кроме того, необходимо стандартное обследование, как перед любой операцией — анализы, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Методика проведения лимфаденэктомии

Лимфаденэктомии могут выполняться открытым и эндоскопическим доступом. При открытом способе рассекаются ткани, удаляются лимфоузлы с окружающей их жировой клетчаткой, и полученный материал отправляется для морфологического исследования. Рану послойно ушивают. При эндоскопической технике все манипуляции производятся через небольшие проколы, в которые вставляются видеокамера и манипуляционные инструменты.

При удалении лимфоузлов используются следующие принципы:

  • Принцип зональности — лимфатические узлы удаляются в пределах одной анатомической зоны.
  • Принцип футлярности — узлы удаляются в пределах анатомических футляров. Это предотвращает метастазирование.
  • Принцип моноблочности — лимфоузлы удаляются совместно с окружающими тканями. Это предотвращает интраоперационное метастазирование.

Реабилитация после лимфаденэктомии

Главными функциями лимфатической системы является борьба с чужеродными для организма агентами и выведение лишней жидкости. При удалении лимфатических узлов могут возникнуть проблемы с удалением жидкости, что приводит к развитию лимфедемы — лимфатическому отеку или лимфостазу.

Чтобы этого избежать, пациентам дается ряд рекомендаций, которых следует неукоснительно придерживаться:

  • Выполнять лечебную гимнастику в соответствии с полученными инструкциями.
  • Приподнимать конечность со стороны которой была выполнена лимфаденэктомия во время сна.
  • Избегать повреждения кожи.
  • Возвращаться к повседневной активности постепенно, по мере восстановления работоспособности.

После лимфаденэктомии

Главным осложнением после удаления лимфатических узлов является лимфедема — лимфатический отек. Он может образоваться на конечностях или туловище с той стороны, где выполнялось удаление лимфатических узлов.

При этом в пораженном сегменте возникает чувство тяжести, ломота, нарушение подвижности, изменение кожи (отечность, появление вдавлений и ямок). В тяжелых случаях возможно образование слоновости конечности.

К сожалению, не существует правил, которые могли бы полностью предотвратить развитие лимфедемы, но есть рекомендации, которые уменьшают такую вероятность:

  • Предотвращение развития инфекций. При инфекционных процессах происходит активация иммунной системы и увеличение продуцирования лейкоцитов и лимфатической жидкости, соответственно важно не допускать развития таких событий. Нужно следить за состоянием кожи, избегать порезов, проколов, ожогов, не использовать обрезной маникюр, травматичные методы эпиляции.
  • Регулярное выполнение физических упражнений.
  • Поддержание здорового веса тела.
  • Отказ от использования ювелирных украшений на стороне поражения, часов и других предметов, которые могут повредить кожу.

При развитии отечности, покраснения и локальном повышении температуры необходимо обратиться к врачу.

Прогноз

Удаление лимфатических узлов проводится по жизненным показаниям. Это позволяет снизить вероятность распространения злокачественной опухоли и провести радикальное хирургическое вмешательство. Для многих пациентов это единственный способ избавиться от рака.

Врачи Европейской клиники проводят лимфаденэктомию в соответствии с современными стандартами лечения с учетом особенностей конкретного клинического случая.

В гинекологии операция выполняется при раке тела матки, раке шейки матки и раке яичников.

Операция выполняется как лапароскопическим так и лапаротомическим доступом.

Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключается в следующем. Операция выполняется в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст. с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагаются в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота. При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии, как правило, не используется маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдают раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора может способствовать диссеминации опухолевого процесса. Париетальная брюшина рассекается над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровываются тупо. Проводится обязательная визуализация мочеточников. Атравматичными зажимами захватывается периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивается от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов. Далее скелетируется запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удаляется клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов. Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекается под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещается в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполняется диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены. Цепочка лимфатических узлов удаляется, по возможности, единым блоком. Завершающий этап тазовой лимфаденэктомии - удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон малого таза отправляютя на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводится частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполняетя селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия используется только на этом этапе операции.

Круглосуточная экстренная и плановая помощь по комплексному обследованию и лечению больных с острыми и хроническими заболеваниями. Выполняется более сорока видов оперативных вмешательств.

Нет сомнений в том, что хирургическое определение стадии позволяет более точно идентифицировать истинное распространение заболевания. Среди пациенток с клинической I стадией рака эндометрия (РЭ) примерно у 25% выявляют распространение заболевания за пределы органа; среди пациенток с предполагаемой II стадией не менее чем у 75 % будет установлена либо более низкая стадия, либо выход процесса за пределы матки.

Важно не только подобрать адекватное лечение (например, с учетом поражения лимфоузлов), но и предотвратить необоснованную терапию. Высказывалось мнение о возможном увеличении осложнений, связанных с более широким использованием хирургического стадирования. По данным Moore и Larson и соавт., уровень послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств с лимфаденэктомией и без нее был одинаковым.

На примере 80 пациенток Fanning и Firestein проанализировали объем кровопотери и осложнения, обусловленные лимфаденэктомией. Среднее количество удаленных тазовых лимфоузлов равнялось 21, парааортальных — 7. Средняя продолжительность лимфаденэктомии составляла 24 мин, средний объем кровопотери — 25 мл. Процент осложнений был низким и был обусловлен абдоминальной гистерэктомией с двусторонней аднексэктомией.

Childers и соавт. рекомендовали лапароскопический метод удаления лимфоузлов в сочетании с влагалищной гистерэктомией и двусторонней аднексэктомией. В руках специалистов, владеющих данной хирургической техникой, исходы заболевания сопоставимы с результатами после стандартных абдоминальных операций.


Имеются некоторые преимущества предлагаемого метода: короткий срок госпитализации и быстрая реабилитация после операции. Приближается к завершению крупное исследование GOG, сравнивающее лапароскопические и абдоминальные операции при раке эндометрия (РЭ).

Вопрос о влиянии метода хирургического стадирования рака эндометрия (РЭ) на выживаемость постоянно в поле зрения исследователей, т. к. информация об истинной распространенности заболевания существенным образом влияет па исход отдельных случаев. Kilgore и соавт. (шт. Алабама) опубликовали данные, свидетельствующие о том, что лимфаденэктомия не только обеспечивает терапевтический эффект, но и улучшает выживаемость больных раком эндометрия (РЭ).

Они обследовали и лечили 649 больных раком эндометрия (РЭ); у 212 пациенток выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, у 205 — селективную, у 208 — лимфоузлы не удаляли. Выживаемость больных, которым выполнили полную тазовую лимфаденэктомию, была выше, чем у пациенток, которым эта операция не проводилась (р = 0,0002). Выживаемость больных из группы низкого риска (опухоль ограничена маткой) после лимфаденэктомии была более высокой по сравнению с теми, кому лимфаденэктомия не проведена (р = 0,026).


Больные раком эндометрия (РЭ) из группы высокого риска (распространение заболевания на шейку, придатки и серозную оболочку матки, положительные результаты смывов из брюшной полости), которым была выполнена лимфаденэктомия, также имели более высокий показатель выживаемости (р = 0,0006). Даже при оценке отдельных подгрупп больных терапевтическое преимущество лимфаденэктомии было очевидным.

Выживаемость больных из групп как низкого, так и высокого риска, которым была выполнена лимфаденэктомия, но они не получили послеоперационную ЛТ, была выше по сравнению с выживаемостью пациенток из тех же групп, которым лимфаденэктомию не выполнили, но провели облучение. Авторы не сомневаются в терапевтической ценности лимфаденэктомии и отмечают, что объем этого вмешательства зависит от количества пораженных метастазами лимфоузлов.

По данным Chung, при раке эндометрия (РЭ) существует взаимосвязь между ретроперитонеальным рецидивом и состоянием лимфоузлов на момент первичного хирургического вмешательства. Если они поражены метастазами, то забрюшинный рецидив не представляется необычным. И наоборот, рецидивы в забрюшинном пространстве не возникают, если и тазовые, и парааортальные лимфоузлы интактные.

По данным многофакторного анализа, только наличие метастазов в ретроперитонеальных лимфоузлах было значимым для прогноза выживаемости.

Читайте также: