Тампонада сердца при раке

Клинические проявления тампонады сердца- это следствие падения сердечного выброса и системного венозного застоя. Однако классическая картина, заключающаяся в падении АД, повышении венозного давления и маленьком малоподвижном сердце с глухими сердечными тонами, обычно встречается лишь при выраженной тампонаде, возникающей в течение минут, как, например, при травме сердца. Чаще тампонада развивается постепенно, клинические проявления напоминают таковые при сердечной недостаточности и включают одышку, ортопноэ, увеличение печени, венозную гипертензию в яремных венах. Следует проявлять высокую степень настороженности в отношении тампонады сердца, поскольку у многих больных отсутствуют явные признаки, могущие вызвать за болевание перикарда. Поэтому наличие тампонады следует подозревать у любого больного с гипотензией и увеличенным венозным давлением в яремных венах, когда регистрируется выраженное снижение части "х", при этом снижение части "у" может быть уменьшено или отсутствовать. Тампонаду сердца следует подозревать в случаях расширения границ абсолютной тупости сердца вдоль передней стенки грудной клетки, наличия парадоксального пульса (см. ниже), относительно чистых легочных полей, уменьшения пульсации сердечного контура при рентгеноскопии, уменьшения амплитуды комплекса QRS, электрической альтернации зубца Р, комплекса QRS, зубца Т. Положительный признак Куссмауля (см. ниже) при тампонаде сердца встречается редко, как и перикардиальный удар. Наличие этих признаков свидетельствует о начале процесса организации и констрикции эпикарда в дополнение к выпоту. Поскольку немедленно начатое лечение может сохранить жизнь больному, для установления диагноза следует незамедлительно использовать все возможные методы, включая эхокардиографию с последующей катетеризацией. Последний метод позволяет выявить повышение давления в правом предсердии с выраженной волной х, но не волной у. Перикардиальное давление повышено и становится равным давлению в правом предсердии. Наблюдается "выравнивание" давлений: давление заклинивания легочного ствола становится равным или почти равным давлению в правом предсердии, правом желудочке и диастолическому давлению в легочном стволе. Признак "квадратного корня", выявляющийся при регистрации пульсовой кривой внутрижелудочкового давления, характерный для констриктивного перикардита (см. ниже) и заключающийся в наличии выраженной волны у в предсердиях и яремных венах, обычно отсутствует.

Парадоксальный пульс при тампонаде сердца. Этот важнейший признак сердечной тампонады заключается в более выраженном, чем в норме (10 мм рт. ст.) уменьшении систолического АД при вдохе. В случае значительной выраженности этого признака его можно выявить, пальпируя ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха. Однако чаще требуется сфигмоманометрическая регистрация систолического АД во время замедленного дыхания (рис. 194-2).

Механизм парадоксального пульса при тампонаде сердца достаточно сложен.

В норме при уменьшении давления внутри грудной клетки во время вдоха улучшается наполнение левого желудочка за счет увеличения градиента давления между венами, расположенными вне грудной клетки, и полостями правой стороны сердца. Как следствие этого увеличивается диастолический объем правого желудочка и его ударный выброс. Это увеличение через несколько сердечных циклов передается на левую сторону сердца и ведет к увеличению системного АД после вдоха, вследствие чего в норме во время вдоха давление незначительно уменьшается. Кроме того, постнагрузка на левый желудочек увеличивается во время вдоха по мере падения интраперикардиального давления, поэтому ударный объем левого желудочка и .АД во время вдоха в слабой степени увеличиваются. Во время тампонады сердца, когда оба желудочка испытывают жесткое давление со стороны перикардиального мешка, увеличение объема правого желудочка, связанное со вдохом, способствует сдавлению левого желудочка и уменьшению его объема. По мере того, как во время вдоха правый желудочек увеличивается, межжелудочковая перегородка смещается влево, в результате чего полость левого желудочка еще больше уменьшается. Таким образом, при тампонаде сердца связанное с дыханием увеличение объема правого желудочка вызывает увеличение степени реципрокного уменьшения объема левого желудочка. Кроме того, нарушения дыхания увеличивают колебания внутригрудного давления, и это в еще большей степени усиливает процессы, только что описанные выше.

Тампонада с низким давлением относится к мягкой тампонаде, когда давление в полости перикарда увеличивается со значений, несколько меньших величины атмосферного давления, на 5-10 мм рт. ст.; в некоторых случаях одновременно наблюдается гиповолемия. Как следствие этого центральное венозное давление слегка повышено, в то время как АД не изменено. Больные не предъявляют никаких жалоб, либо жалуются на легкую слабость или одышку. Постановку диагноза облегчает эхокардиография. Гемодинамические и клинические нарушения уменьшаются после мягкого перикардиоцентеза.

Парадоксальный пульс возникает лишь примерно у 30 % больных с констриктивным перикардитом. Важно иметь в виду, что парадоксальный пульс не патогномоничен для заболевания перикарда, поскольку он может встречаться при различных формах рестриктивных кардиомиопатий и в некоторых случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных случаях при гиповолемическом шоке, хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей и тяжелой бронхиальной астме.

Тампонада сердца – это синдром, при котором наблюдается резкая дисфункция сердца и нарушение общей гемодинамики, спровоцированное накоплением транссудата, газа или крови в околосердечной сумке и резким изменением внутриперикардиального давления. Этот синдром часто вызывается заболеваниями и травмами перикарда и сердца: перикардитами, инфарктом миокарда, опухолями и травмами груди и сердца.

Сдавливание полостей сердца приводит к затруднению сокращения камер сердца, диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению объема сердечного выброса. Эти патологические изменения способны вызывать развитие тяжелых нарушения общей гемодинамики, микроциркуляции в органах и тканях и выраженные метаболические расстройства, которые провоцируют нарастающую сердечную недостаточность, шоковое состояние и полную остановку сердца.

Тампонада сердца может быть острой или хронической. При быстром развитии этого синдрома его клиника развивается стремительно, и исход непредсказуем.

Причины

Наиболее часто тампонада сердца вызывается такими факторами:

гемоперикардит при повреждениях целостности грудины и сердца;
разрыв расслаивающейся аневризмы аорты;
разрыв сердца при инфаркте миокарда;
кровоизлияния при кардиохирургических вмешательствах;
длительное течение хронических заболеваний (перикардитов, гемоперикардитов, лимфомы, микседемы, системной красной волчанки, раковых поражение молочной железы, легких и др.);
развивающаяся во время гемодиализа почечная недостаточность;
прием антикоагулянтов;
облучение и др.

Признаки и симптомы

Выраженность клинических проявлений тампонады сердца зависит от снижения объема сердечного выброса, насосной функции сердца и величины перикардиального давления.

У больного появляются жалобы на:

появление дискомфортных ощущений в груди;
нарастание одышки;
поверхностное дыхание;
тревожность и страх смерти;
нарастающую слабость;
головокружение и предобморочное состояние;
появление холодного пота и бледности кожных покровов;
учащение пульса.

При тампонаде, наступившей вследствие ярко выраженной причины (травмы сердца и т. п.), у пациента появляется классическая триада Бека:

резкое падение артериального давления;
снижение венозного давления;
малая подвижность сердца, проявляющаяся глухостью тонов.

В большинстве случаев развитие клинической картины тампонады сердца происходит поступательно и напоминает своим течением симптомы сердечной недостаточности:

одышка, усиливающаяся при физической нагрузке или в горизонтальном положении и вынуждающая пациента занять полусидячее или сидячее положение;
утрата аппетита;
нарастающая слабость;
боль в правом подреберье;
набухание яремных вен;
цианоз;
увеличение размеров печени;
увеличение размеров живота из-за скопления жидкости в брюшной полости.

При длительном застое в большом круге кровообращения у больного с протекающей в хронической форме тампонадой сердца может развиваться шок.

Диагностика

Для выявления тампонады сердца применяются следующие методики исследования:

физикальный осмотр больного;
ЭКГ;
рентгенография;
Эхо-КГ.

Неотложная помощь и лечение

Тампонада сердца является жизнеугрожающим состоянием, при котором показано срочное выполнение перикардиоцентеза или хирургического вмешательства для экстренной эвакуации транссудата из околосердечной сумки. При тампонаде, вызванной травмой или послеоперационными осложнениями, всегда принимается решение о проведении перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии.

Пункция перикарда выполняется под постоянным контролем Эхо-КГ или рентгенографии и мониторингом показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления. Для обезболивания этой манипуляции применяется местная анестезия. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование, а в околосердечную сумку (в зависимости от показаний) могут вводиться антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.

При необходимости в перикардиальную полость может устанавливаться специальный катетер для обеспечения нормального оттока продолжающего скапливаться транссудата. На следующем этапе больному проводится поддерживающая инфузионная терапия ноотропными препаратами или плазмозаменителями и лечение спровоцировавшего тампонаду сердца заболевания.

При высоком риске развития повторной тампонады выполняется перикардиотомия или субтотальная перикардэктомия. Также эти неотложные хирургические вмешательства выполняются при сдавлении сердца, вызванного разрывом миокарда или аорты. Во время перикардиотомии в стенке перикарда хирург делает отверстие (перикардиальное окно), которое обеспечивает отток транссудата и позволяет провести ревизию его внутренней поверхности для выявления очагов кровоизлияния или опухоли.

При выполнении субтотальной перикардэктомии, которая проводится при рубцовых изменениях, обызвествлении перикарда и хроническом прогрессирующем экссудативном перикардите осуществляется резекция перикарда и оставляется лишь прилегающий к задней поверхности сердца небольшой участок перикарда. После удаления рубцово-измененного перикарда сердце прикрывают плевральными мешками или клетчаткой средостения.

Прогнозы

Тампонада сердца без своевременной диагностики и неотложной помощи или при ее стремительном развитии приводит к смерти больного. Ближайший прогноз своевременно диагностированной тампонады и при своевременном оказании адекватной неотложной помощи в большинстве случаев благоприятный. Отдаленный прогноз зависит от тяжести основного заболевания, спровоцировавшего тампонаду сердца.

Сердечная тампонада — это клинический синдром, вызванный накоплением жидкости в перикардиальном пространстве в результате пониженного наполнения желудочков и последующего нарушения гемодинамики. Это состояние является показанием для оказания неотложной медицинской помощи, осложнения тампонады сердца — отек легких, шок и летальный исход.

Механизм развития тампонады сердца (схема)

Тампонада сердца возникает вследствие накопления крови в перикарде до объема и давления, ухудшающего наполнение сердца кровью.

Диагноз ставится на основании клинических признаков и эхокардиографии.

Жидкость, накапливающаяся в перикарде, приводит к низким сердечным выбросам, шоку и летальному исходу. Если жидкость накапливается медленно, например, из-за хронического воспаления, перикард может растягиваться вплоть до вмещения от 1 до 1,5 л жидкости, прежде чем сердечный выброс будет нарушен. Тем не менее, при быстром заполнении перикарда жидкостью, как при травматическом кровотечении, даже 150 мл жидкости могут вызвать тампонаду.

Рисунок 1. Тампонада сердца

Причины тампонады сердца

Чаще всего причиной тампонады является проникающая тупая травма с образованием медиального отверстия в районе груди или лопаток. Тупые травмы часто становятся причиной разрыва камеры сердца, оказывающегося фатальным до того, как больному окажут медицинскую помощь.

Тампонада также может быть следствием следующих заболеваний:

злокачественные опухоли, особенно рак молочной железы или рак легких;
острый инфаркт миокарда и постинфарктный синдром (синдром Дресслера);
инфекционные заболевания;
вирусные инфекции (в том числе ВИЧ-инфекция);
бактериальная инфекция (например, туберкулез);
грибковые заболевания;
системная красная волчанка;
ревматоидный артрит;
дерматомиозит;
системный склероз;
микседема;
хроническая болезнь почек;
геморрагический перикардит.

радиационная терапия;
идиопатическое происхождение;
употребление таких препаратов, как гидралазин, изониазид, миноксидил;
диагностические процедуры с сердечной перфорацией;
гастроперикардиальный свищ;
расслоение аорты;
гипотиреоз.

Частота возникновения тампонады составляет 2 человека на 10 тысяч больных с указанными выше заболеваниями.

Симптомы тампонады сердца

Основные симптомы тампонады сердца:

острая боль в груди, шее, плечах, спине или животе;
боль в груди, которая усиливается при глубоком вдохе или кашле;
дискомфорт при вдыхании, исчезающий при наклоне вперед или строго вертикальном положении спины;
обмороки;
чувство тревоги и беспокойства;
потемнение кожи губ и лица, серый или синий оттенок кожи;
отек живота;
гипотензия;
приглушенные тоны сердца из-за увеличения венозного давления;
вздутие вен на шее и животе.

Лечение тампонады сердца

Основными методами лечения тампонады сердца являются:

перикардиоцентез;
перикардиотомия или дренирование перикарда.

Жидкость, собирающуюся вокруг сердца, необходимо сливать как можно быстрее. Перикардиоцентез — это процедура, в ходе которой используется игла. Эта игла вводится в полость перикарда для откачки жидкости, которая собирается в полости.

Перикардиэктомия, то есть хирургическая процедура по удалению части перикарда или всего перикарда. Перед этой процедурой выполняют дренирование перикарда.

Медикаменты, используемые для лечения тампонады сердца:

препараты для нормализации давления;
кислород (кислородная терапия позволяет уменьшить нагрузку на сердце за счет уменьшения потребностей тканей в кислороде);
увеличение объема плазмы и крови за счет декстрана или изотонического раствора хлорида натрия;
инотропные препараты, например, добутамин. Эти препараты увеличивают сердечный выброс без увеличения системного сосудистого сопротивления.

Больным показан постельный режим: положение тела должно быть горизонтальным с приподнятыми ногами. Это положение тела увеличивает венозный возврат.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо проводить также и их лечение. Особенно это касается туберкулеза и различных бактериальных инфекций, которые вызывают хронический воспалительный процесс и способствуют развитию перикардита.

Первая жертва бубонной чумы: в Монголии скончался подросток

тампонада сердца
Синонимы	Экссудативный тампонады

Очень большой перикардит приводит к тампонаде в результате кровотечения из рака , как видно на УЗИ. Закрытая стрелка - сердце; открытая стрелка - выпот
Специальность	Операция на сердце
симптомы	Одышка , слабость, легкомысленность , кашель
Обычная наступление	Быстрое или более постепенное
причины	Рак , почечная недостаточность , травма груди , перикардит , туберкулез
диагностический метод	Симптомы и ультразвуковое исследование сердца
лечение	Дренаж ( перикард , экссудативное окно , pericardiectomy )
частота	2 на 10000 в год (США)

Тампонада сердца , также известная как перикард тампонада , когда жидкость в перикарде (мешочке вокруг сердца ) накапливается, что приводит к сжатию сердца . Наступление может быть быстрым или постепенным. Симптомы , как правило , включают в себя те из кардиогенного шока , включая одышку , слабость, головокружение и кашель. Другие симптомы могут быть связаны с основной причиной.

Общие причины сердечной тампонады включают рак , почечную недостаточность , травму груди и перикардит . Другие причины включают соединительной ткани заболевания , гипотиреоз , разрыв аорты и осложнения сердечно - сосудистой хирургии . В Африке туберкулез является относительно распространенной причиной.

Диагноз может быть заподозрен на основе низкого кровяного давления , яремную венозную растяжению , перикарда руб , или тихих звуков сердца. Диагноз может быть дополнительно поддерживается конкретным электрокардиограммы (ЭКГ) изменения, рентген грудной клетки , или УЗИ сердца . Если жидкость медленно растет перикард может расширяться , чтобы содержать более 2 -х литров; Однако, если увеличение происходит быстро всего за 200 мл могут привести к тампонаде.

Когда тампонада приводит к симптомам, дренаж необходим. Это может быть сделано путем перикарда , хирургия , чтобы создать перикард окно , или pericardiectomy . Дренаж может быть также необходимо , чтобы исключить инфекцию или рак. Другие способы лечения могут включать в себя использование добутамина или в тех с низким объемом крови , внутривенных жидкостей . Те , с несколькими симптомами и без каких - либо тревожных признаков часто можно внимательно следили. Частота тампонады неясна. По некоторым оценкам , из Соединенных Штатов ставит его на 2 на 10000 в год.

содержание

1 Признаки и симптомы
2 Причины
- 2,1 Surgery
3 Патофизиология
4 Диагностика
5 Лечение
- 5,1 ухода Догоспитальных
- 5.2 Руководство больницы
6 Эпидемиология
7 Ссылки
8 Внешние ссылки

Признаки и симптомы

Наступление может быть быстрым или более постепенным. Симптомы , как правило , включают в себя те из кардиогенного шока , включая одышку , слабость, головокружение и кашель. Другие симптомы могут быть связаны с основной причиной.

причины

Тампонада сердца вызвана большим или неконтролируемым перикарда выпот , т.е. накопления жидкости внутри перикарда. Это обычно происходит в результате травма груди (как тупой и проплавления), но также может быть вызвана инфарктом разрывом , рака , уремии , перикардит , или сердечной хирургии, и редко происходит во время ретроградного аорты , или в то время как человек принимает антикоагулянт терапия. Выпот может происходить быстро (как в случае травмы или разрыва миокарда), или в течение более постепенного периода времени (как при раке). Жидкость участвует часто кровь , но гной встречается также в некоторых обстоятельствах.

Причины повышенного перикарда выпота включают гипотиреоз, физическую травму (либо проникающая травму с участием перикарда или тупой травмы грудной клетки), перикардит (воспаление перикарда), ятрогенная травмой (во время инвазивной процедуры), и разрыв сердца.

Одним из наиболее распространенных настроек для тампонады сердца в первых 24 до 48 часов после операции на сердце. После операции на сердце, грудь трубки помещают стечь кровь. Эти трубки грудной клетки, однако, склонны к образованию сгустка. Когда грудь трубка становится окклюзией или засорена, кровь , которая должна быть слита может накапливаться вокруг сердца, что приводит к тампонаде.

патофизиология

Наружный слой сердца изготовлен из фиброзной ткани, которая не легко растягиваться, поэтому, как только жидкость начинает поступать в пространство перикарда, давление начинает возрастать.

Если жидкость продолжает накапливаться, каждый последующий период диастолического приводит к вводу меньше крови желудочков. В конечном счете, все большее давление на сердце заставляет перегородку , чтобы изгибаться в направлении левого желудочка , что приводит к уменьшению ударного объема . Это приводит к развитию обструктивного шока , который , если его не лечить , может привести к остановке сердца (часто представляя как электромеханическая диссоциация ).

диагностика

Начальный диагноз может быть сложным, поскольку существует целый ряд дифференциальных диагнозов , в том числе напряженного пневмоторакса , и острой сердечной недостаточности. У человека с травмой представления с PEA (электромеханической диссоциацией) при отсутствии гиповолемии и напряженного пневмоторакса, наиболее вероятный диагноз тампонада сердца.

Признаки классической тампонады сердца включают в себя три признака, известные как триада Бека . Низкое кровяное давление происходит из - за уменьшенным объем инсульта, яремного-венозного растяжение в связи с нарушением венозного возврата к сердцу, и приглушенные звуки сердца из - за скопление жидкости внутри перикарда.

Другие признаки тампонады включают pulsus paradoxus (капли по меньшей мере 10 мм рт.ст. в артериальном давлении с вдохом), а также сегмент ST изменения на электрокардиограмме , которые могут также показать низкие напряжения QRS комплексы , а также общие признаки и симптомы шока ( такой , как быстрый ритм сердца , одышка и снижение уровня сознания ). Тем не менее, некоторые из этих признаков не могут присутствовать в некоторых случаях. Быстрый сердечный ритм, хотя ожидается, может отсутствовать у людей с уремией и гипотиреозом.

В дополнение к диагностике осложнений, обеспечиваемой широкомасштабной дифференциальной диагностики для лечения боли в грудной клетке, диагноз может быть дополнительно осложняется тем, что люди часто будут слабыми или обморок во время презентации. Например, быстрый темп дыхания и затруднение дыхания при физической нагрузке, которая прогрессирует в воздух голод в состоянии покоя может быть ключевым диагностическим признаком, но это не может быть возможно получить такую информацию от людей, которые находятся в бессознательном состоянии, или которые имеют конвульсию во время презентации.

Тампонада часто можно диагностировать рентгенологически. Эхокардиографии , который является диагностическим тестом выбора, часто демонстрируют увеличенную перикард или свернутые желудочки. Большая тампонада сердца покажет , как увеличенное шаровидное-образную форму сердце на рентгене грудной клетки. При вдохе, отрицательное давление в грудной полости будет вызывать повышенное давление в правом желудочке. Это повышенное давление в правом желудочке вызовет межжелудочковой перегородки выпирать в направлении левого желудочка, что приводит к снижению наполнения левого желудочка. В то же время, объем правого желудочка заметно снижается , а иногда он может разрушиться.

Верхушечное ультразвуковое изображение сердца у человека с тампонадой сердца. Обратите внимание, как в правом предсердии разрушается во время систолы.

Ультразвуковое изображение нижней полой вены (НПВ) в человеке с тампонадой сердца. Обратите внимание , что IVC большой и изменяет минимально с дыханием.

лечение

Первоначальное лечение дается, как правило, поддерживают в природе, например , введение кислорода и мониторинг. Существует мало ухода , которые могут быть предоставлены догоспитальными, кроме общего лечения шока. Некоторые команды провели экстренную торакотомию , чтобы освободить свертывание в перикарде , вызванным проникающим повреждением грудной клетки.

Подскажите диагностика и лечение является ключом к выживанию с тампонадой. Некоторые поставщики догоспитальных будут иметь средства для оказания перикарда , которые могут быть спасти жизнь. Если человек уже перенес сердечный приступ , перикард не может обеспечить выживание, и поэтому быстрая эвакуация в больницу, как правило, более соответствующий курс действий.

Начальное управление в больнице от перикарда. Это включает в себя введение иглы через кожу и в перикард и аспирационной жидкости под ультразвуковым контролем предпочтительно. Это может быть сделано в поперечном направлении через межреберье, как правило , пятое, или как subxiphoid подход. Левый парастернальная подход начинается от 3 до 5 см слева от грудины , чтобы избежать левой внутренней грудной артерии, в 5 - м межреберье . Часто канюля остается на месте во время реанимации после первоначального дренажа , так что процедура может быть выполнена снова , если возникнет необходимость. Если объекты доступны, аварийное окно перикарда может быть выполнено вместо этого, в течение которого перикард разрежет , чтобы позволить жидкости стечь. После стабилизации личности, хирургическое вмешательство предусмотрено , чтобы запечатать источник кровотечения и исправить перикард.

У людей после операции на сердце медсестры контролировать количество дренажа грудной трубки. Если объем дренажа падает, а кровяное давление понижается, это может предложить тампонады из-за трубки засорение груди. В этом случае человек берется обратно в операционную для экстренной реоперации.

Если агрессивное лечение сразу же предлагаются и не возникают никаких осложнений (шок, AMI или аритмия, сердечная недостаточность, аневризма, кардит, эмболия, или разрыв), или они рассматриваются быстро и полностью содержали, то адекватное выживание по-прежнему отличная возможность.

эпидемиология

Частота тампонады неясна. По некоторым оценкам, из Соединенных Штатов ставит его на 2 на 10000 в год. По оценкам, происходит в 2% больных с ножевыми или огнестрельными ранениями в грудь.